Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Sự gia tăng của các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh đang là thách thức y tế nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu. Việc lạm dụng và sử dụng kháng sinh không hợp lý làm suy giảm hiệu quả điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài ngày nằm viện và tạo gánh nặng kinh tế lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Thống kê của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA) ước tính hàng năm có khoảng 25.000 ca tử vong do nhiễm vi khuẩn đa kháng với tổn thất kinh tế khoảng 1,5 tỷ Euro. Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật ghi nhận tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn đứng hàng thứ hai (16,7%), chỉ sau các bệnh lý tim mạch (18,4%), trong bối cảnh các chủng vi khuẩn đa kháng xuất hiện ngày càng phổ biến và tốc độ phát triển các kháng sinh mới còn nhiều hạn chế.

Nhằm bảo tồn hoạt lực của các kháng sinh hiện có, đặc biệt là nhóm kháng sinh "dự trữ" (lựa chọn cuối cùng trong điều trị các ca nhiễm khuẩn nặng), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành các hướng dẫn triển khai Chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS) trong bệnh viện. Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, giữ vai trò đầu ngành về Hồi sức và Nội khoa. Nhận thức được tầm quan trọng của việc kiểm soát kháng sinh, từ tháng 04/2017 Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện đã ban hành "Quy định về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện" kèm theo danh mục và quy trình phê duyệt trước khi sử dụng đối với các kháng sinh ưu tiên quản lý. Tiếp đó, sau khi Bộ Y tế ban hành Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020, Bệnh viện Thanh Nhàn đã tiến hành cập nhật quy trình và mẫu Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh (áp dụng từ tháng 02/2021).

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của sinh viên Ngô Thị Tú Uyên (Trường Đại học Dược Hà Nội) được thực hiện nhằm lượng hóa bức tranh tiêu thụ kháng sinh và đánh giá bước đầu hoạt động can thiệp của Dược sĩ lâm sàng trong quy trình phê duyệt kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

Nhiệm vụ nghiên cứu được xác định qua hai mục tiêu cụ thể:

  1. Phân tích tình hình sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn thông qua mức độ và xu hướng tiêu thụ giai đoạn 2015–2021.
  2. Phân tích đặc điểm can thiệp dược lâm sàng trên bệnh nhân nội trú sử dụng các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 02/2021 đến tháng 04/2021.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Mục tiêu 1: Cơ sở dữ liệu tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý (carbapenem, colistin, fosfomycin, vancomycin, teicoplanin, linezolid) và số ngày nằm viện của toàn Bệnh viện Thanh Nhàn cùng các khoa lâm sàng giai đoạn 2015–2021 (loại trừ khoa Nhi và Đơn nguyên Sơ sinh).
  • Mục tiêu 2: Hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có chỉ định sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý và có ghi nhận ít nhất một can thiệp dược lâm sàng trên Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn trong thời gian từ tháng 02/2021 đến tháng 04/2021.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết của nghiên cứu dựa trên các văn bản quy phạm và tài liệu chuyên môn:

  • Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện theo Quyết định số 772/QĐ-BYT (2016) và Quyết định số 5631/QĐ-BYT (2020) của Bộ Y tế Việt Nam.
  • Khung 7 yếu tố cốt lõi triển khai AMS của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (US CDC 2014, cập nhật 2019).
  • Hệ thống phân loại kháng sinh AWaRe (Access, Watch, Reserve) cập nhật năm 2021 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
  • Khung phân loại chiến lược can thiệp AMS của Tổ chức Thực hành Hiệu quả và Tổ chức Chăm sóc (EPOC).
  • Tiêu chuẩn diễn giải kết quả kháng sinh đồ của Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI 2017).

Phương pháp nghiên cứu cho từng mục tiêu:

  • Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 1 (Phân tích tiêu thụ kháng sinh):

    • Thiết kế: Nghiên cứu định lượng hồi cứu.
    • Chỉ số đánh giá: Số liều xác định trong ngày trên 100 ngày nằm viện (Defined Daily Dose - DDD/100 ngày nằm viện) được tính theo công thức của WHO: $$\text{DDD/100 ngày nằm viện} = \frac{\text{Tổng số gram sử dụng} \times 100}{\text{DDD chuẩn} \times \text{Số ngày nằm viện}}$$
    • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu xuất nhập thuốc từ phần mềm quản lý dược của Khoa Dược và dữ liệu ngày điều trị nội trú từ Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Thanh Nhàn.
    • Phương pháp thống kê: Đánh giá xu hướng tiêu thụ thuốc theo thời gian bằng kiểm định phi tham số Mann-Kendall trên phần mềm RStudio 1. Xu hướng tăng khi $S > 0, p < 0,05$; xu hướng giảm khi $S < 0, p < 0,05$; không có xu hướng khi $p > 0,05$.

  • Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 2 (Phân tích can thiệp dược lâm sàng):

    • Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu bệnh án nội trú kết hợp phân tích Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh.
    • Quy trình thu thập: Từ 746 lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh phát sinh trong giai đoạn tháng 02–04/2021, xác định 372 lượt có can thiệp của Dược sĩ lâm sàng (trên 230 bệnh nhân). Sau khi áp dụng tiêu chuẩn loại trừ (loại 3 bệnh nhân dưới 18 tuổi và 21 hồ sơ bệnh án không tiếp cận được), mẫu nghiên cứu chính thức gồm 206 bệnh án tương ứng với 340 lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh có can thiệp và 389 chỉ tiêu can thiệp được phân tích.
    • Chỉ tiêu phân tích: Đặc điểm nhân khẩu học bệnh nhân, điểm Charlson, chức năng thận (tính theo công thức Cockcroft-Gault), các thủ thuật xâm lấn, loại bệnh nhiễm khuẩn, căn nguyên vi sinh và mức độ kháng thuốc, đặc điểm chỉ định kháng sinh và cơ cấu can thiệp dược (thay đổi điều trị, theo dõi điều trị, bổ sung thông tin hồ sơ).
    • Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và IBM SPSS 22.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tổng quan về gánh nặng của vi khuẩn đa kháng thuốc, vai trò sống còn của việc bảo tồn nhóm kháng sinh dự trữ theo định hướng của WHO và Bộ Y tế. Xác định tính cấp thiết của việc đánh giá thực trạng tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý và triển khai hoạt động tiền kiểm qua can thiệp dược lâm sàng tại Bệnh viện Thanh Nhàn sau khi ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT.

Tổng quan tài liệu

Tổng hợp cơ sở lý luận về chương trình AMS: định nghĩa của IDSA/SHEA, 7 yếu tố cốt lõi của CDC Hoa Kỳ, 5 mục tiêu và các nhóm chiến lược can thiệp theo Quyết định 5631/QĐ-BYT. Phân tích vai trò của công cụ giám sát tiêu thụ (hệ thống AWaRe, chỉ số DDD/100 ngày nằm viện) và các hình thức can thiệp dược lâm sàng (tối ưu hóa liều, phê duyệt trước khi kê đơn, giám sát và phản hồi, can thiệp xuống thang, TDM). Trình bày kinh nghiệm quốc tế và trong nước về quản lý các kháng sinh dự trữ (như colistin, fosfomycin, linezolid, carbapenem) và khái quát 4 giai đoạn can thiệp đã triển khai tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2017 đến năm 2021.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ, phương pháp thu thập dữ liệu tiêu thụ dược phẩm giai đoạn 2015–2021 và quy trình trích xuất hồ sơ bệnh án giai đoạn tháng 02–04/2021. Trình bày các công thức tính toán, quy ước xác định ngày bắt đầu điều trị (ngày 0), quy chuẩn đánh giá độ nhạy cảm vi sinh theo CLSI 2017 và phương pháp kiểm định thống kê Mann-Kendall trên RStudio cùng phân tích mô tả trên SPSS.

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

  • Tình hình tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý (2015–2021): Phân tích biến động mức độ tiêu thụ toàn viện và sự phân hóa tiêu thụ giữa các khoa lâm sàng (đặc biệt là khối Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại). Đánh giá xu hướng tiêu thụ của từng kháng sinh: nhóm carbapenem, colistin, fosfomycin, vancomycin, teicoplanin và linezolid.
  • Đặc điểm can thiệp dược lâm sàng (tháng 02–04/2021): Phân tích số lượt duyệt phiếu, tỷ lệ can thiệp theo khoa và theo loại thuốc; mô tả đặc điểm lâm sàng, bệnh đồng mắc, chức năng thận và tỷ lệ can thiệp xâm lấn của mẫu 206 bệnh nhân; phân tích cơ cấu vi khuẩn phân lập và mức độ kháng thuốc; đánh giá chi tiết các nội dung can thiệp của Dược sĩ lâm sàng liên quan đến chế độ liều, thời gian dùng thuốc, theo dõi ADR và xét nghiệm vi sinh.

Kết luận và kiến nghị

Tóm tắt các phát hiện trọng tâm về xu hướng tiêu thụ thuốc và mô hình can thiệp dược; đề xuất các giải pháp kỹ thuật nhằm hoàn thiện quy trình phê duyệt kháng sinh, tăng cường xét nghiệm vi sinh (đo MIC) và đẩy mạnh đào tạo chuyên môn tại bệnh viện.

Kết quả và đóng góp

1. Tình hình tiêu thụ các kháng sinh ưu tiên quản lý (2015–2021)

  • Mức độ tiêu thụ toàn viện: Mức tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý tại Bệnh viện Thanh Nhàn có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian. Giai đoạn 2015–2018, tổng mức tiêu thụ dao động trong khoảng 2–3 DDD/100 ngày nằm viện; đến giai đoạn 2019–2021, con số này tăng gấp 2 lần, đạt mức trung bình 5–7 DDD/100 ngày nằm viện (trung bình toàn viện giai đoạn 2019–2021 là 6,6 DDD/100 ngày nằm viện).
  • Phân bố theo khoa phòng (giai đoạn 2019–2021): Khối Hồi sức có lượng tiêu thụ vượt trội so với các đơn vị khác: khoa Hồi sức tích cực đạt 65,9 DDD/100 ngày nằm viện và Hồi sức ngoại đạt 41,2 DDD/100 ngày nằm viện (cao gấp nhiều lần mức trung bình toàn viện). Khoa Cấp cứu ngoại và Cấp cứu nội lần lượt là 7,0 và 6,5 DDD/100 ngày nằm viện; các khoa còn lại đều ở mức dưới 4 DDD/100 ngày nằm viện.
Kháng sinh / Nhóm kháng sinh Mức tiêu thụ TB toàn viện 2019–2021 (DDD/100 ngày nằm viện) Đơn vị tiêu thụ cao nhất Xu hướng tiêu thụ 2019–2021 (Kiểm định Mann-Kendall)
Nhóm Carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem, doripenem) 3,70 Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại, Cấp cứu nội Không có xu hướng biến động rõ rệt ($p > 0,05$)
Colistin 0,59 Hồi sức tích cực (8,62 DDD/100 ngày nằm viện - gấp 15 lần toàn viện) Tăng có ý nghĩa thống kê ($S = 317, p < 0,001$)
Fosfomycin 0,36 Hồi sức tích cực (3,57), Hồi sức ngoại (3,29) Tăng có ý nghĩa thống kê ($S = 269, p < 0,001$)
Vancomycin 0,87 Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại Tăng có ý nghĩa thống kê ($S = 386, p < 0,001$)
Linezolid 0,58 Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại Tăng có ý nghĩa thống kê ($S = 147, p = 0,044$)
Teicoplanin 0,35 Hồi sức tích cực, Hồi sức ngoại Giảm có ý nghĩa thống kê ($S = -296, p < 0,001$)

2. Khảo sát hoạt động duyệt phiếu và can thiệp dược lâm sàng (tháng 02–04/2021)

  • Trong 3 tháng khảo sát, toàn viện phát sinh 746 lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý tại 18 khoa phòng; trong đó có 374 lượt Dược sĩ đồng thuận hoàn toàn và 372 lượt ghi nhận ít nhất một can thiệp của Dược sĩ lâm sàng (~50%).
  • Cơ cấu thuốc được yêu cầu duyệt: Meropenem chiếm tỷ trọng lớn nhất với 373 lượt (50,0%), tiếp theo là Vancomycin (122 lượt - 16,4%), Fosfomycin (91 lượt - 12,2%), Linezolid (74 lượt - 9,9%), Colistin (55 lượt - 7,4%) và Teicoplanin (30 lượt - 4,0%). Ba kháng sinh imipenem, ertapenem và doripenem không có nguồn cung ứng tại bệnh viện trong giai đoạn này.
  • Tỷ lệ can thiệp trên từng thuốc: Cao nhất ở Fosfomycin (69,1%) và Linezolid (64,9%); các thuốc còn lại dao động từ 45% đến 55%.

3. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu can thiệp ($N = 206$)

Đặc điểm bệnh nhân và lâm sàng Giá trị thống kê ($N = 206$)
Tuổi (năm), trung vị [khoảng tứ phân vị] 67 [54 – 77]
Giới tính nam, $n$ (%) 137 (65,6%)
Cân nặng (kg), trung vị [khoảng tứ phân vị] 53 [48 – 60]
Khoa điều trị chính, $n$ (%) Hồi sức tích cực: 111 (53,1%); Ngoại tổng hợp: 20 (9,6%); Hồi sức ngoại: 16 (7,7%)
Điểm Charlson, trung vị [khoảng tứ phân vị] 2 [1 – 3]
Độ thanh thải creatinin (ml/phút), trung vị 49 [27 – 69,3]; trong đó 62,5% bệnh nhân có $Cl_{cr} < 60$ ml/phút
Thủ thuật / Can thiệp xâm lấn, $n$ (%) Thở máy / đặt nội khí quản: 86 (41,1%); Catheter tĩnh mạch trung tâm: 74 (35,4%); Lọc máu liên tục: 37 (17,7%); Lọc máu ngắt quãng: 25 (12,0%)
Can thiệp ngoại khoa trước/trong điều trị, $n$ (%) 60 (28,7%) — chiếm nhiều nhất là phẫu thuật đường tiêu hóa (14,1%)
Thời gian nằm viện (ngày), trung vị 18 [12 – 24] ngày
Tình trạng khi ra viện, $n$ (%) Khỏi / đỡ: 141 (68,4%); Không thay đổi / nặng hơn: 51 (24,8%); Tử vong: 14 (6,8%)
Loại nhiễm khuẩn phổ biến, $n$ (%) Viêm phổi bệnh viện / liên quan thở máy: 85 (41,3%); Nhiễm khuẩn huyết / sốc nhiễm khuẩn: 94 (45,6%); Viêm phổi cộng đồng: 46 (22,3%); Nhiễm khuẩn ổ bụng: 33 (16,0%); Nhiễm khuẩn tiết niệu: 21 (10,2%)

4. Kết quả vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh

  • Tỷ lệ chỉ định nuôi cấy vi sinh: 88,0% (184/206 bệnh nhân). Tổng số 516 mẫu bệnh phẩm được cấy, ghi nhận 111 mẫu dương tính (21,4%), chủ yếu là mẫu đờm (6,8%) và máu (5,2%).
  • Căn nguyên phân lập: 76 bệnh nhân (36,4%) phân lập được tổng cộng 118 chủng vi khuẩn. Vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế tuyệt đối (86,4%) gồm A. baumannii (31 chủng - 26,3%), E. coli (21 chủng - 17,8%), K. pneumoniae (20 chủng - 16,9%), Pseudomonas spp. (13 chủng - 11,0%). Vi khuẩn Gram dương chiếm 13,6% gồm S. aureus (7 chủng - 5,9%, trong đó có 6/7 chủng là MRSA) và Streptococcus spp. (7 chủng - 5,9%).
  • Đặc điểm đề kháng: Các chủng A. baumannii và Pseudomonas spp. kháng gần như toàn bộ các kháng sinh thử nghiệm trong kháng sinh đồ thường quy (chưa triển khai đo MIC colistin). Toàn bộ 6 chủng MRSA và các chủng Enterococcus spp. đều còn nhạy cảm với vancomycin; ghi nhận 01 chủng S. aureus kháng linezolid.
  • Đặc điểm kê đơn: Kháng sinh ưu tiên quản lý được chỉ định theo kinh nghiệm chiếm tới 97,0% (391/403 lượt kê đơn), chỉ 3,0% chỉ định theo kết quả vi sinh. Tỷ lệ dùng trong phác đồ thay thế là 67,2% và dùng phác đồ phối hợp là 99,0%.

5. Cơ cấu các can thiệp dược lâm sàng ($N = 389$ chỉ tiêu can thiệp)

Nhóm can thiệp Nội dung can thiệp chi tiết Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
1. Can thiệp về thay đổi điều trị Tổng nhóm thay đổi điều trị 169 43,4%
- Hiệu chỉnh chế độ liều (theo chức năng thận, mức lọc cầu thận) 124 31,6%
- Can thiệp về chỉ định (thay đổi thuốc 30; thêm thuốc 11; ngừng thuốc 1; không duyệt 1) 43 10,9%
- Thay đổi thời gian truyền thuốc 2 0,5%
2. Can thiệp về theo dõi điều trị Tổng nhóm theo dõi điều trị 208 53,5%
- Giới hạn thời gian sử dụng thuốc trong một lần duyệt 115 29,3%
- Bổ sung xét nghiệm vi sinh (14 ca trước điều trị; 32 ca trong điều trị) 46 11,7%
- Theo dõi tác dụng không mong muốn (ADR) 34 8,7%
- Bổ sung bilan nhiễm khuẩn (trước và trong điều trị) 8 2,0%
- Theo dõi chức năng thận 5 1,3%
3. Bổ sung thông tin HSBA Bổ sung thông tin hồ sơ bệnh án 12 3,1%
Tổng cộng 389 100,0%

Đặc điểm can thiệp theo từng thuốc:

  • Colistin, Vancomycin và Teicoplanin được can thiệp chủ yếu về chế độ liều (đều chiếm trên 50% số can thiệp của từng thuốc).
  • Linezolid có tỷ lệ can thiệp về chỉ định cao nhất (32,3%).
  • Fosfomycin được can thiệp nhiều về theo dõi ADR (26,3%), hiệu chỉnh liều (23,7%) và giới hạn thời gian duyệt (23,7%).
  • Meropenem tập trung vào giới hạn thời gian duyệt (39,9%) và điều chỉnh liều (27,5%).

Đóng góp thực tiễn của đề tài

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu định lượng hệ thống đầu tiên về mức tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý trong 7 năm liên tục (2015–2021) tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Đồng thời, kết quả phân tích 389 can thiệp dược lâm sàng xác nhận tính khả thi và vai trò tiền kiểm của Dược sĩ lâm sàng trong việc phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), đặc biệt là tối ưu hóa liều lượng trên nhóm bệnh nhân nặng suy giảm chức năng thận và định hướng xét nghiệm vi sinh theo đúng tinh thần Quyết định 5631/QĐ-BYT.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Phạm vi khảo sát can thiệp dược lâm sàng mới thực hiện trong thời gian 3 tháng (từ tháng 02/2021 đến tháng 04/2021) ngay sau khi triển khai mẫu phiếu mới, chưa bao quát được sự thay đổi qua các mùa trong năm.
  • Thiết kế nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án gặp tình trạng thất lạc dữ liệu (21 bệnh án không tiếp cận được).
  • Khoa Vi sinh của bệnh viện tại thời điểm nghiên cứu chưa triển khai kỹ thuật xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với Colistin, làm hạn chế căn cứ đánh giá tính nhạy cảm chính xác của các chủng Gram âm đa kháng với kháng sinh này.
  • Nghiên cứu chưa đánh giá đầy đủ kết cục lâm sàng dài hạn và chi phí điều trị liên quan đến từng loại can thiệp dược.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng thời gian theo dõi can thiệp dược lâm sàng liên tục trong 12–24 tháng để đánh giá độ bền vững của chương trình AMS.
  • Triển khai thường quy kỹ thuật đo MIC Colistin và giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM) đối với Vancomycin và Aminosid.
  • Xây dựng và ban hành các tài liệu Hướng dẫn sử dụng chuẩn cho từng kháng sinh ưu tiên quản lý còn lại (Meropenem, Colistin, Vancomycin, Linezolid) tương tự như hướng dẫn Fosfomycin IV đã ban hành.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho:

  • Dược sĩ lâm sàng và Ban Quản lý sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện: Tham khảo quy trình thiết kế bảng kiểm duyệt kháng sinh, danh mục tài liệu tra cứu và phương pháp phân loại can thiệp dược lâm sàng theo Quyết định 5631/QĐ-BYT.
  • Học viên, sinh viên ngành Dược: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về phân tích tiêu thụ thuốc theo công cụ DDD/100 ngày nằm viện của WHO, phương pháp kiểm định xu hướng Mann-Kendall và thiết kế nghiên cứu mô tả can thiệp dược lâm sàng.
  • Bác sĩ lâm sàng khối Hồi sức - Cấp cứu: Cung cấp thông tin thực tế về dịch tễ vi khuẩn kháng thuốc tại chỗ và các lưu ý hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân lọc máu, suy giảm chức năng thận.

Câu hỏi thường gặp

1. Xu hướng tiêu thụ nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015–2021 diễn biến như thế nào?

Tổng mức tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý tăng gấp đôi theo thời gian: giai đoạn 2015–2018 dao động ở mức 2–3 DDD/100 ngày nằm viện, sau đó tăng lên 5–7 DDD/100 ngày nằm viện trong giai đoạn 2019–2021 (trung bình đạt 6,6 DDD/100 ngày nằm viện). Trong đó, colistin, fosfomycin, vancomycin và linezolid có xu hướng tăng tiêu thụ rõ rệt ($p < 0,05$), teicoplanin có xu hướng giảm ($p < 0,001$), còn nhóm carbapenem giữ mức ổn định trung bình 3,7 DDD/100 ngày nằm viện và không thể hiện xu hướng biến động.

2. Tỷ lệ can thiệp dược lâm sàng ghi nhận trong quy trình duyệt phiếu kháng sinh là bao nhiêu?

Trong giai đoạn tháng 02–04/2021, toàn viện có 746 lượt yêu cầu sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý. Dược sĩ lâm sàng đã thực hiện can thiệp trên 372 lượt, đạt tỷ lệ xấp xỉ 50%. Tỷ lệ can thiệp cao nhất được ghi nhận trên Fosfomycin (69,1%) và Linezolid (64,9%).

3. Nội dung can thiệp dược lâm sàng nào chiếm tỷ trọng lớn nhất trong mẫu nghiên cứu?

Trong 389 chỉ tiêu can thiệp được phân tích:

  • Nhóm can thiệp theo dõi điều trị chiếm 53,5% (trong đó giới hạn thời gian dùng thuốc trong 1 lần duyệt chiếm 29,3%; bổ sung xét nghiệm vi sinh chiếm 11,7%; theo dõi ADR chiếm 8,7%).
  • Nhóm can thiệp thay đổi điều trị chiếm 43,4% (trong đó điều chỉnh chế độ liều chiếm 31,6%; can thiệp về chỉ định lựa chọn thuốc chiếm 10,9%).
  • Nhóm bổ sung thông tin hồ sơ bệnh án chiếm 3,1%.

4. Đặc điểm lâm sàng và chức năng thận của nhóm bệnh nhân được chỉ định kháng sinh ưu tiên quản lý có gì đáng lưu ý?

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đa số là người cao tuổi (tuổi trung vị 67), bệnh lý phức tạp (điểm Charlson trung vị là 2) và nằm điều trị tập trung tại khoa Hồi sức tích cực (53,1%). Đáng chú ý, 62,5% bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận ($Cl_{cr} < 60$ ml/phút) tại thời điểm kê đơn, 41,1% phải thở máy/đặt nội khí quản và 29,7% phải lọc máu (liên tục hoặc ngắt quãng). Đây là lý do khiến can thiệp hiệu chỉnh liều của Dược sĩ chiếm tỷ lệ rất cao (31,6%).

5. Tình trạng chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn phân lập được thể hiện ra sao?

Có tới 97,0% lượt chỉ định kháng sinh ưu tiên quản lý là điều trị theo kinh nghiệm và 99,0% là phác đồ phối hợp. Kết quả vi sinh cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 86,4% (A. baumannii, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas spp.) với mức độ đề kháng rất cao đối với các kháng sinh thông thường. Trong số các chủng S. aureus phân lập được, có 6/7 chủng là MRSA, tuy nhiên các chủng này đều còn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của sinh viên Ngô Thị Tú Uyên đã phản ánh toàn diện thực trạng tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2015–2021 với mức độ tiêu thụ tập trung cao tại khối Hồi sức và xu hướng gia tăng ở các kháng sinh dự trữ như colistin, fosfomycin, vancomycin, linezolid. Hoạt động duyệt Phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh theo Quyết định 5631/QĐ-BYT trong giai đoạn tháng 02–04/2021 cho thấy Dược sĩ lâm sàng đã can thiệp hiệu quả trên 50% số lượt kê đơn, tập trung chủ yếu vào việc tối ưu hóa liều lượng trên bệnh nhân suy thận, giới hạn thời gian điều trị và thúc đẩy xét nghiệm vi sinh. Kết quả nghiên cứu là cơ sở thực tiễn quan trọng để Bệnh viện Thanh Nhàn tiếp tục chuẩn hóa các hướng dẫn điều trị và nâng cao năng lực giám sát của Dược lâm sàng trong Chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh.