Giới thiệu dự án

Tình trạng kháng kháng sinh (Antimicrobial Resistance - AMR) đang là một trong những thách thức y tế công cộng nghiêm trọng nhất trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu thống kê từ Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính mỗi năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong tại Liên minh Châu Âu do nhiễm các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, gây thiệt hại kinh tế và chi phí y tế trực tiếp lên tới 1,5 tỷ Euro mỗi năm. Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật ghi nhận tỷ lệ mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm 16,7% tổng số ca bệnh nội trú (đứng thứ hai chỉ sau các bệnh lý tim mạch với 18,4%). Áp lực gia tăng của các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng (MDR-GNBs) và vi khuẩn Gram dương kháng methicillin (MRSA) trong bối cảnh các kháng sinh mới được phát triển rất hạn chế đặt ra yêu cầu cấp bách phải bảo tồn hiệu lực của các kháng sinh hiện có, đặc biệt là nhóm kháng sinh dự trữ (Reserve).

Nhằm kiểm soát việc sử dụng kháng sinh không hợp lý và tối ưu hóa hiệu quả điều trị, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (US CDC), Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hội Dịch tễ Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ (SHEA) đã khuyến nghị triển khai Chương trình Quản lý Sử dụng Kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - AMS). Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5631/QĐ-BYT (thay thế Quyết định 772/QĐ-BYT) ngày 31/12/2020 nhằm cập nhật khung hướng dẫn quốc gia về quản lý kháng sinh, trọng tâm là phân loại danh mục Kháng sinh Ưu tiên Quản lý (KSUTQL - Nhóm 1) và tăng cường vai trò của Dược sĩ Lâm sàng (DSLS).

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                      MÔ HÌNH VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU                   |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| [Thực trạng]: Lạm dụng kháng sinh dự trữ -> Tăng đề kháng vi khuẩn & độc tính|
|                                     │                                       |
|                                     ▼                                       |
| [Can thiệp]: Hoạt động AMS theo Quyết định 5631/QĐ-BYT (DSLS duyệt phiếu)   |
|                                     │                                       |
|                                     ▼                                       |
| [Mục tiêu 1]: Định lượng mức độ & xu hướng tiêu thụ KSUTQL (2015 - 2021)    |
| [Mục tiêu 2]: Phân tích đặc điểm & tác động can thiệp Dược lâm sàng (2021)  |
+-----------------------------------------------------------------------------+

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ với đề tài "Phân tích đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng với các kháng sinh ưu tiên trong chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện Thanh Nhàn" được thực hiện bởi sinh viên Ngô Thị Tú Uyên (Trường Đại học Dược Hà Nội) dưới sự hướng dẫn chuyên môn của ThS. Đặng Thị Lan Anh (Khoa Dược Bệnh viện Thanh Nhàn), ThS. Nguyễn Thị Tuyến và PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh (Trung tâm DI & ADR Quốc gia).

Mục tiêu dự án

  1. Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng các kháng sinh ưu tiên quản lý trong chương trình AMS tại Bệnh viện Thanh Nhàn thông qua mức độ và xu hướng tiêu thụ (đo lường bằng chỉ số $DDD/100$ ngày nằm viện và kiểm định Mann-Kendall) trên toàn viện giai đoạn 2015 – 2021 và chi tiết tại các khoa lâm sàng giai đoạn 2019 – 2021.
  2. Mục tiêu 2: Phân tích đặc điểm, cơ cấu và mức độ chấp thuận các can thiệp Dược lâm sàng trên bệnh nhân nội trú sử dụng kháng sinh ưu tiên quản lý trong giai đoạn đầu áp dụng quy trình mới theo Quyết định 5631/QĐ-BYT từ tháng 02/2021 đến tháng 04/2021.

Phạm vi và giới hạn nghiên cứu

  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa Thanh Nhàn (Bệnh viện Đa khoa Hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, đơn vị đầu ngành Hồi sức và Nội khoa).
  • Phạm vi đối tượng: Dữ liệu tiêu thụ dược phẩm trên toàn viện (loại trừ Khoa Nhi và Đơn nguyên Sơ sinh); 206 hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú của người bệnh $\ge 18$ tuổi có phát sinh can thiệp Dược lâm sàng tương ứng với 340 lượt Phiếu Yêu cầu Sử dụng Kháng sinh (YCSDKS).
  • Danh mục KSUTQL khảo sát: 9 kháng sinh bao gồm Meropenem, Imipenem, Doripenem, Ertapenem (nhóm Carbapenem), Colistin, Fosfomycin, Vancomycin, Teicoplanin và Linezolid.

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Tại các cơ sở y tế tuyến cuối và bệnh viện hạng I, mô hình nhiễm khuẩn bệnh viện (HAP/VAP, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp) diễn biến phức tạp với sự xuất hiện của các chủng đa kháng như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae và tụ cầu vàng đề kháng methicillin (MRSA). Việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng và kháng sinh dự trữ thường xuyên đối mặt với hai nguy cơ lớn: sử dụng dưới liều tối ưu dẫn đến thất bại điều trị/phát sinh kháng thuốc, hoặc dùng quá liều gây độc tính nghiêm trọng (đặc biệt là độc tính trên thận của Colistin/Vancomycin và độc tính huyết học của Linezolid).

Phương thức quản lý Ưu điểm Nhược điểm / Hạn chế Mức độ áp dụng tại BV Thanh Nhàn
Kê đơn tự do (Unrestricted) Linh hoạt, không có độ trễ thời gian điều trị Lạm dụng kháng sinh phổ rộng, bùng phát chủng đề kháng, chi phí tăng vọt Đã bãi bỏ đối với nhóm KSUTQL từ năm 2017
Hồi cứu đơn thuốc (Post-prescription Audit) Không ảnh hưởng đến thời gian bắt đầu dùng thuốc Không ngăn chặn được chỉ định sai ngay từ liều đầu tiên Thực hiện định kỳ trong sinh hoạt khoa học và bình bệnh án
Tiền duyệt đơn thuốc (Pre-authorization Approval) Kiểm soát chỉ định và liều dùng dựa trên PK/PD và vi sinh ngay tại thời điểm kê đơn Đòi hỏi nhân lực DSLS túc trực, nguy cơ chậm trễ nếu quy trình xử lý thủ công Phương thức chủ đạo áp dụng theo QĐ 5631/QĐ-BYT

Đối chiếu với các mô hình quốc tế và trong nước

  • Mô hình quốc tế: Nghiên cứu COLITIFOS tại Pháp (2008–2016) trên các kháng sinh lựa chọn cuối cùng giúp giảm tỷ lệ kê đơn không phù hợp từ 56,2% xuống 27,6% ($p = 0,02$). Nghiên cứu tại Trung tâm Sultan Qaboos (Oman, 2021) ghi nhận tỷ lệ can thiệp liều dùng chiếm 42% với tỷ lệ bác sĩ đồng thuận đạt 95%.
  • Mô hình trong nước: Tương tự các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (Đoàn Thị Phương 2016, Đỗ Thị Hồng Gấm) và Bệnh viện TWQĐ 108 (Nguyễn Đức Trung), việc chuẩn hóa phiếu YCSDKS giúp phát hiện kịp thời các chỉ định off-label và sai sót hiệu chỉnh liều theo chức năng thận.
MoSCoW Prioritization cho Hệ thống Giám sát AMS:
├── [Must-Have]: Kiểm soát chỉ định theo QĐ 5631/QĐ-BYT; Tính toán ClCr & chỉnh liều theo PK/PD;
├── [Should-Have]: Giới hạn thời gian duyệt (<= 3-5 ngày); Giám sát xét nghiệm vi sinh trước/trong điều trị;
├── [Could-Have]: Tích hợp cảnh báo tương tác thuốc và TDM nồng độ đáy Vancomycin;
└── [Won't-Have]: Phê duyệt tự động hoàn toàn không qua thẩm định của Dược sĩ lâm sàng.

Thiết kế hệ thống

Quy trình can thiệp Dược lâm sàng trong phê duyệt KSUTQL được thiết kế chuẩn hóa theo quy trình khép kín, kết nối trực tiếp giữa Bác sĩ điều trị, Dược sĩ lâm sàng và Lãnh đạo Bệnh viện/Hội đồng Thuốc và Điều trị (HĐT&ĐT).

sequenceDiagram
    autonumber
    actor BS as Bác sĩ Điều trị
    participant HIS as Phần mềm BV / Phiếu YCSDKS
    actor DSLS as Dược sĩ Lâm sàng
    actor LD as Lãnh đạo Bệnh viện / Trưởng khoa
    participant KD as Khoa Dược (Cấp phát)

    BS->>HIS: Khởi tạo chỉ định KSUTQL & lập phiếu YCSDKS
    HIS->>DSLS: Chuyển phiếu YCSDKS + Bệnh án + Bilan nhiễm khuẩn/Vi sinh
    DSLS->>DSLS: Thẩm định theo Bảng kiểm (Chỉ định, Liều PK/PD, ClCr, Cấy vi khuẩn)
    alt Không có vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs)
        DSLS->>LD: Ký duyệt đồng thuận
        LD->>KD: Phê duyệt cấp phát thuốc
        KD->>BS: Cấp phát thuốc theo y lệnh
    else Phát hiện DRPs (Sai liều, thiếu vi sinh, sai chỉ định)
        DSLS->>BS: Đưa ra khuyến cáo can thiệp (Chỉnh liều, đổi thuốc, hẹn ngày duyệt lại)
        BS->>DSLS: Phản hồi: Chấp thuận / Chấp thuận 1 phần / Giữ nguyên ý kiến
        DSLS->>LD: Ký duyệt kèm nội dung can thiệp đã thống nhất
        LD->>KD: Phê duyệt thực hiện
    end

Công cụ kỹ thuật và khung tham chiếu

  • Phân loại kháng sinh WHO AWaRe 2021: Phân chia kháng sinh thành 3 nhóm Access (Tiếp cận), Watch (Giám sát), và Reserve (Dự trữ).
  • Hệ thống phân loại can thiệp: Bộ tiêu chí phân loại Drug-Related Problems (DRPs) gồm Can thiệp về thay đổi điều trị (chỉ định, liều, đường dùng, tốc độ truyền), Can thiệp về theo dõi điều trị (giới hạn ngày dùng, theo dõi ADR, theo dõi chức năng thận, yêu cầu cấy vi sinh/làm bilan), và Bổ sung thông tin hồ sơ.
  • Tiêu chuẩn biện giải kháng sinh đồ: Hướng dẫn của Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI 2017/2020) kết hợp hệ thống định danh vi sinh tự động và kỹ thuật xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) bằng Etest.

Methodology

Nghiên cứu áp dụng thiết kế kết hợp hai phương pháp:

  1. Nghiên cứu định lượng sử dụng thuốc (Drug Utilization Study): Hồi cứu toàn bộ số liệu tiêu thụ 9 KSUTQL giai đoạn 2015 – 2021 từ phần mềm quản lý kho Dược và cơ sở dữ liệu số ngày nằm viện từ Phòng Kế hoạch Tổng hợp.
  2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang can thiệp: Khảo sát toàn bộ các phiếu YCSDKS có can thiệp của DSLS từ tháng 02/2021 đến tháng 04/2021, đối chiếu hồ sơ bệnh án nội trú để đánh giá tỷ lệ chấp thuận can thiệp và kết cục lâm sàng.
Tiến trình nghiên cứu (Timeline & Milestones):
├── Giai đoạn 1 (Thu thập dữ liệu tiêu thụ 2015-2021): Truy xuất DDD, ngày nằm viện -> Tính DDD/100 bed-days
├── Giai đoạn 2 (Sàng lọc phiếu YCSDKS 02-04/2021): Thu nhận 746 phiếu -> Chọn 372 phiếu can thiệp
├── Giai đoạn 3 (Truy xuất HSBA & Làm sạch dữ liệu): Loại trừ <18 tuổi & mất HSBA -> Thu được 206 HSBA (340 lượt)
└── Giai đoạn 4 (Phân tích thống kê & Kiểm định): Chạy SPSS v22 & RStudio (Mann-Kendall test)

Implementation và kết quả

Development process

Quá trình triển khai can thiệp dựa trên việc xây dựng bộ công cụ chuẩn hóa gồm Bảng kiểm duyệt KSUTQL và các thuật toán hỗ trợ quyết định liều dựa trên dược động học/dược lực học (PK/PD).

Thuật toán tính toán liều và các chỉ số định lượng

def calculate_ddd_per_100_bed_days(total_grams_used: float, who_ddd_grams: float, total_bed_days: int) -> float:
    """
    Tính số liều xác định trong ngày trên 100 ngày nằm viện (DDD/100 bed-days)
    theo hướng dẫn của WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.
    """
    if who_ddd_grams <= 0 or total_bed_days <= 0:
        raise ValueError("WHO DDD và số ngày nằm viện phải lớn hơn 0.")
    
    ddd_consumed = total_grams_used / who_ddd_grams
    metric = (ddd_consumed * 100) / total_bed_days
    return round(metric, 4)

def estimate_creatinine_clearance(age: int, weight_kg: float, scr_mg_dl: float, is_female: bool = False) -> float:
    """
    Ước tính độ thanh thải Creatinin (ClCr) theo công thức Cockcroft-Gault.
    """
    if scr_mg_dl <= 0:
        raise ValueError("Nồng độ Serum Creatinine phải > 0")
    
    clcr = ((140 - age) * weight_kg) / (72 * scr_mg_dl)
    if is_female:
        clcr *= 0.85
    return round(clcr, 2)

# Script kiểm định xu hướng tiêu thụ thuốc bằng Mann-Kendall Trend Test trong RStudio
library(trend)

# Giả định vector chuỗi thời gian tiêu thụ Colistin theo tháng giai đoạn 2019-2021
colistin_ts <- c(0.21, 0.25, 0.30, 0.38, 0.45, 0.52, 0.58, 0.64, 0.70, 0.75, 0.82, 0.89,
                 0.42, 0.48, 0.55, 0.61, 0.67, 0.73, 0.79, 0.85, 0.91, 0.98, 1.05, 1.12,
                 0.65, 0.72, 0.80, 0.88, 0.95, 1.02, 1.10, 1.18, 1.25, 1.32, 1.40, 1.48)

# Thực hiện kiểm định Mann-Kendall
mk_result <- mk.test(colistin_ts)
print(mk_result)
# Kết quả ghi nhận: S > 0 và p-value < 0.05 khẳng định xu hướng tăng có ý nghĩa thống kê.

Testing và validation

1. Mẫu nghiên cứu bệnh nhân và đặc điểm lâm sàng

  • Tổng số phiếu yêu cầu: 746 lượt kê đơn KSUTQL từ tháng 02/2021 đến tháng 04/2021.
  • Tỷ lệ can thiệp Dược: 372/746 lượt ghi nhận ít nhất một can thiệp của DSLS (tỷ lệ can thiệp đạt 49,9%).
  • Mẫu bệnh án phân tích chi tiết: Sau khi loại trừ bệnh nhân $<18$ tuổi (3 ca) và không tiếp cận được HSBA (21 ca), nghiên cứu thu thập được 206 bệnh nhân với 340 lượt duyệt và 389 chỉ tiêu can thiệp cụ thể.
Đặc điểm lâm sàng / Cận lâm sàng Giá trị ghi nhận ($N = 206$) Tỷ lệ / Khoảng tứ phân vị
Tuổi (năm) 67 tuổi [54 – 77]
Giới tính (Nam) 137 bệnh nhân 65,6%
Cân nặng trung vị (kg) 53 kg [48 – 60]
Điểm Charlson trung vị 2 điểm [1 – 3]
Chức năng thận ($Cl_{Cr}$ tại ngày 0) 49 ml/phút [27 – 69,3]
- $Cl_{Cr} \ge 90$ ml/phút 38 bệnh nhân 13,2%
- $Cl_{Cr}$ 60 – 89 ml/phút 67 bệnh nhân 23,4%
- $Cl_{Cr}$ 30 – 59 ml/phút 97 bệnh nhân 33,9%
- $Cl_{Cr}$ 15 – 29 ml/phút 47 bệnh nhân 16,4%
- $Cl_{Cr} < 15$ ml/phút 35 bệnh nhân 12,2%
Can thiệp xâm lấn:
- Đặt nội khí quản / Thở máy 86 bệnh nhân 41,1%
- Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm 74 bệnh nhân 35,4%
- Lọc máu liên tục (CRRT) 37 bệnh nhân 17,7%
- Lọc máu ngắt quãng (IHD) 25 bệnh nhân 12,0%
- Can thiệp ngoại khoa (chủ yếu tiêu hóa) 60 bệnh nhân 28,7%
Thời gian nằm viện trung vị 18 ngày [12 – 24]
Kết cục ra viện: Khỏi / Đỡ 141 bệnh nhân 68,4%
Kết cục ra viện: Không đổi / Nặng hơn / Tử vong 65 bệnh nhân 31,6% (Tử vong: 6,8%)

2. Đặc điểm vi sinh và phân bố mầm bệnh

  • Tỷ lệ chỉ định nuôi cấy vi khuẩn: Đạt 88,0% (184/206 bệnh nhân).
  • Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm dương tính: 21,4% (111/516 mẫu), tập trung cao nhất ở mẫu đờm (6,8%), máu (5,2%) và dịch phế quản (2,9%).
  • Cơ cấu chủng vi khuẩn phân lập ($N = 118$):
    • Vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế tuyệt đối (86,4%): Acinetobacter baumannii (26,3%), Escherichia coli (17,8%), Klebsiella pneumoniae (16,9%), Pseudomonas spp. (11,0%).
    • Vi khuẩn Gram dương (13,6%): Staphylococcus aureus (5,9% - trong đó có 6/7 chủng là MRSA), Streptococcus spp. (5,9%).
  • Tình trạng đề kháng: Các chủng A. baumannii và Pseudomonas spp. phân lập được hầu như đã kháng toàn bộ các kháng sinh nhóm Cephalosporin, Carbapenem và Fluoroquinolone; S. aureus kháng 100% ampicillin nhưng vẫn còn nhạy cảm 100% với Vancomycin (ghi nhận 1 chủng kháng Linezolid).

Kết quả đạt được

+-----------------------------------------------------------------------------+
|               TỔNG HỢP MỨC TIÊU THỤ VÀ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG              |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| Tiêu thụ toàn viện: 2-3 DDD/100 ngày (2015-2018) -> 5-7 DDD/100 ngày (2019-2021) |
| Khoa Tiêu thụ đỉnh: Hồi sức tích cực (65.9 DDD) | Hồi sức ngoại (41.2 DDD)   |
| Tổng số can thiệp Dược: 389 can thiệp trên 340 lượt kê đơn (Tỷ lệ duyệt: 49.9%)|
| Tỷ lệ điều chỉnh liều (PK/PD): 31.6% | Giới hạn thời gian sử dụng: 29.3%     |
+-----------------------------------------------------------------------------+

1. Xu hướng tiêu thụ kháng sinh ưu tiên quản lý (2015 – 2021)

  • Mức tiêu thụ toàn viện: Tăng gấp hơn 2 lần từ mức $2 - 3\text{ DDD}/100$ ngày nằm viện (2015–2018) lên $5 - 7\text{ DDD}/100$ ngày nằm viện (2019–2021).
  • Khối Hồi sức: Chiếm tỷ trọng áp đảo với mức tiêu thụ tại Khoa Hồi sức tích cực đạt 65,9 DDD/100 ngày nằm viện và Hồi sức ngoại đạt 41,2 DDD/100 ngày nằm viện (cao gấp 6–10 lần mức trung bình toàn viện là 6,6 DDD).
  • Xu hướng theo từng hoạt chất (Kiểm định Mann-Kendall 2019–2021):
    • Colistin: Tiêu thụ toàn viện 0,59 DDD/100 ngày, tại ICU đạt 8,62 DDD/100 ngày (gấp 15 lần toàn viện); xu hướng tăng mạnh toàn viện ($S = 317, p < 0,001$) và tại ICU ($S = 287, p < 0,001$).
    • Fosfomycin: Tiêu thụ toàn viện 0,36 DDD/100 ngày; xu hướng tăng có ý nghĩa thống kê ($S = 269, p < 0,001$).
    • Vancomycin & Linezolid: Đều có xu hướng tăng trên toàn viện (Vancomycin: $S = 386, p < 0,001$; Linezolid: $S = 147, p = 0,044$).
    • Teicoplanin: Xu hướng giảm rõ rệt ($S = -296, p < 0,001$).
    • Nhóm Carbapenem (Meropenem, Imipenem, Doripenem, Ertapenem): Tiêu thụ trung bình 3,7 DDD/100 ngày, duy trì ở mức cao nhưng không ghi nhận xu hướng biến thiên tuyến tính rõ rệt.
Tiêu thụ KSUTQL tại các khoa trọng điểm (DDD/100 ngày nằm viện, 2019-2021):
ICU (Hồi sức tích cực):   [==================================================] 65.9
Hồi sức ngoại:            [===============================] 41.2
Cấp cứu ngoại:            [=====] 7.0
Toàn viện trung bình:     [=====] 6.6
Cấp cứu nội:              [====] 6.5
Khoa lâm sàng khác:       [==] < 4.0

2. Cơ cấu can thiệp Dược lâm sàng theo từng hoạt chất

Nội dung can thiệp Dược lâm sàng Meropenem ($n=178$) Colistin ($n=42$) Fosfomycin ($n=38$) Vancomycin ($n=50$) Teicoplanin ($n=16$) Linezolid ($n=65$) Tổng số ($N=389$) Tỷ lệ (%)
1. Thay đổi điều trị 64 (36,0%) 27 (64,3%) 15 (39,5%) 37 (74,0%) 8 (50,0%) 21 (32,3%) 169 43,4%
- Thay đổi chỉ định / đổi thuốc 3 (1,7%) 0 4 (10,5%) 2 (4,0%) 0 21 (32,3%) 30 7,7%
- Thêm phối hợp kháng sinh 10 (5,6%) 0 0 1 (2,0%) 0 0 11 2,8%
- Ngừng thuốc / Không duyệt 0 0 2 (5,2%) 0 0 0 2 0,6%
- Hiệu chỉnh chế độ liều (PK/PD) 49 (27,5%) 27 (64,3%) 9 (23,7%) 31 (62,0%) 8 (50,0%) 0 124 31,6%
- Thay đổi thời gian truyền 2 (1,1%) 0 0 0 0 0 2 0,5%
2. Theo dõi điều trị 106 (59,6%) 14 (33,3%) 23 (60,5%) 15 (30,0%) 8 (50,0%) 42 (64,6%) 208 53,5%
- Giới hạn thời gian 1 lần duyệt 71 (39,9%) 8 (19,0%) 9 (23,7%) 8 (16,0%) 4 (25,0%) 15 (23,1%) 115 29,3%
- Theo dõi độc tính / ADR 0 0 10 (26,3%) 0 0 24 (36,9%) 34 8,7%
- Theo dõi chức năng thận 1 (0,6%) 3 (7,1%) 0 0 0 1 (1,5%) 5 1,3%
- Bổ sung xét nghiệm vi sinh 29 (16,3%) 3 (7,1%) 3 (7,9%) 6 (12,0%) 4 (25,0%) 1 (1,5%) 46 11,7%
- Bổ sung bilan nhiễm khuẩn 5 (2,8%) 0 1 (2,6%) 1 (2,0%) 0 1 (1,5%) 8 2,0%
3. Bổ sung thông tin HSBA 8 (4,5%) 1 (2,4%) 0 1 (2,0%) 0 2 (3,1%) 12 3,1%
Tổng số can thiệp 178 (100%) 42 (100%) 38 (100%) 50 (100%) 16 (100%) 65 (100%) 389 100%

Đổi mới và đóng góp

  1. Chuẩn hóa quy trình tiền thẩm định theo Quyết định 5631/QĐ-BYT: Nghiên cứu đã tiên phong đánh giá mô hình duyệt phiếu yêu cầu sử dụng KSUTQL ngay sau khi Bộ Y tế ban hành hướng dẫn mới, chuyển đổi từ hình thức phê duyệt mang tính thủ tục hành chính sang can thiệp chuyên môn sâu dựa trên bằng chứng vi sinh và dược lý lâm sàng.
  2. Tối ưu hóa liều dựa trên Dược động học/Dược lực học (PK/PD): Điểm sáng nổi bật là can thiệp hiệu chỉnh liều chiếm tỷ trọng cao nhất trong các can thiệp thay đổi điều trị (31,6%). Đặc biệt, với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp và phụ thuộc chức năng thận như Colistin (64,3%) và Vancomycin (62,0%), DSLS đã can thiệp kịp thời giúp ngăn ngừa nguy cơ suy thận cấp hoặc thiếu liều điều trị.
  3. Phát hiện và ngăn chặn chỉ định sai lệch (Off-label): Đối với Linezolid, can thiệp tập trung vào việc xem xét lại chỉ định (32,3% can thiệp yêu cầu đổi thuốc do chỉ định chưa phù hợp hoặc lạm dụng trong điều trị kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng nhiễm MRSA/VRE).
  4. Thiết lập chu kỳ đánh giá lâm sàng bắt buộc: Can thiệp giới hạn thời gian sử dụng trong 1 lần duyệt (chiếm 29,3%) buộc bác sĩ lâm sàng phải đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 3–5 ngày điều trị trước khi được cấp phát đợt thuốc tiếp theo, tạo tiền đề cho chiến lược xuống thang (De-escalation).
Tác động can thiệp chuyên môn của Dược sĩ Lâm sàng:
├── Colistin: 64.3% đơn thuốc được chỉnh liều chính xác theo ClCr (chống độc thận)
├── Vancomycin: 62.0% đơn thuốc được tối ưu liều nạp/liều duy trì PK/PD
├── Linezolid: 32.3% đơn thuốc được rà soát lại chỉ định tránh dùng off-label
└── Toàn bộ KSUTQL: 100% bệnh nhân được giám sát chu kỳ dùng thuốc qua phiếu duyệt

Ứng dụng thực tế và triển khai

Tình huống lâm sàng điển hình (Use Cases)

  • Tình huống 1: Tối ưu hóa phác đồ điều trị viêm phổi thở máy (VAP) do trực khuẩn Gram âm đa kháng.
    • Bệnh cảnh: Bệnh nhân 72 tuổi, thở máy xâm lấn tại ICU, cấy đờm ra Acinetobacter baumannii kháng Carbapenem. Bác sĩ kê đơn Colistin $1\text{ MIU} \times 2\text{ lần/ngày}$ tĩnh mạch mà không có liều nạp, $Cl_{Cr} = 45\text{ ml/phút}$.
    • Can thiệp của DSLS: Khuyến cáo bổ sung liều nạp (Loading dose) $9\text{ MIU}$ Colistimethate Sodium truyền ngắt quãng trong 2 giờ; duy trì liều theo $Cl_{Cr}$ là $4,5\text{ MIU/ngày}$ chia 2 lần kết hợp khí dung Colistin; yêu cầu theo dõi Creatinin huyết thanh mỗi 48 giờ.
  • Tình huống 2: Kiểm soát chỉ định và độc tính của Linezolid.
    • Bệnh cảnh: Bệnh nhân sốt chưa rõ nguyên nhân sau phẫu thuật ổ bụng, cấy máu chưa có kết quả, bác sĩ chỉ định Linezolid $600\text{ mg IV} \times 2\text{ lần/ngày}$.
    • Can thiệp của DSLS: Đánh giá bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA/VRE; đề xuất chuyển sang Vancomycin hoặc chờ kết quả kháng sinh đồ; đồng thời cảnh báo theo dõi công thức máu (tiểu cầu) nếu tiếp tục sử dụng trên 14 ngày.

Lộ trình triển khai và giải pháp tích hợp

Lộ trình nâng cấp hoạt động AMS tại Bệnh viện:
├── Giai đoạn 1 (Hiện tại - Chuẩn hóa quy trình giấy): Áp dụng Bảng kiểm duyệt, phiếu YCSDKS mẫu mới theo QĐ 5631
├── Giai đoạn 2 (Số hóa trên hệ thống EMR/HIS): Tích hợp e-form duyệt KSUTQL online, tự động tính ClCr Cockcroft-Gault
├── Giai đoạn 3 (Triển khai thường quy TDM): Thực hiện TDM giám sát nồng độ đáy Vancomycin và Aminoglycosid
└── Giai đoạn 4 (Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng - CDSS): Tự động cảnh báo tương tác thuốc & gợi ý kháng sinh đồ

Hạn chế và hướng phát triển

Hạn chế tồn tại

  • Phương thức vận hành thủ công: Việc phê duyệt bằng phiếu giấy đôi khi tạo ra áp lực hành chính và có độ trễ nhất định ngoài giờ hành chính hoặc trong các ca trực cấp cứu.
  • Thời gian nghiên cứu can thiệp ngắn: Giai đoạn khảo sát 3 tháng (tháng 02 – 04/2021) mới chỉ phản ánh kết quả bước đầu sau khi triển khai Quyết định 5631/QĐ-BYT.
  • Kỹ thuật vi sinh chuyên sâu: Bệnh viện chưa triển khai thường quy xét nghiệm MIC bằng Etest đối với Colistin cho toàn bộ các chủng đa kháng, gây khó khăn cho việc cá thể hóa liều tối ưu.
  • Chưa đo lường TDM diện rộng: Chưa định lượng được nồng độ đáy của Vancomycin trong máu người bệnh để đối chiếu trực tiếp với kết quả can thiệp liều của DSLS.

Hướng phát triển tiếp theo

  • Số hóa 100% quy trình ký duyệt KSUTQL trên hệ thống Thông tin Bệnh viện (HIS/EMR), tích hợp module tự động tính toán $Cl_{Cr}$ và đưa ra khuyến cáo liều tức thời.
  • Xây dựng và ban hành phác đồ điều trị chuẩn cấp viện cho từng bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến (VAP, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết) và hướng dẫn sử dụng chi tiết cho từng KSUTQL (Vancomycin, Colistin, Carbapenem).
  • Thành lập đơn vị Giám sát nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) do Khoa Dược chủ trì, ưu tiên cho Vancomycin và Colistin.

Đối tượng hưởng lợi

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                         CÁC BÊN THỤ HƯỞNG TỪ ĐỀ TÀI                         |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| [Bệnh nhân]: Tăng tỷ lệ khỏi bệnh (68.4%), giảm độc tính thận và huyết học |
| [Bác sĩ điều trị]: Được hỗ trợ chuyên môn PK/PD, tối ưu hóa phối hợp kháng sinh|
| [Dược sĩ lâm sàng]: Khẳng định vị thế chuyên môn trong nhóm điều trị đa ngành|
| [Nhà quản lý BV]: Tiết kiệm chi phí thuốc dự trữ, giảm gánh nặng vi khuẩn kháng|
+-----------------------------------------------------------------------------+
  1. Người bệnh nội trú: Được điều trị bằng phác đồ kháng sinh chuẩn xác, tối ưu hóa liều lượng cá thể hóa theo cân nặng và chức năng thận, giảm thiểu nguy cơ suy thận cấp do thuốc và rút ngắn thời gian điều trị nội trú.
  2. Bác sĩ điều trị: Có được kênh tham vấn chuyên môn tin cậy từ DSLS trong việc lựa chọn kháng sinh cho các ca bệnh phức tạp, được cập nhật dữ liệu vi sinh và PK/PD liên tục.
  3. Dược sĩ lâm sàng & Sinh viên ngành Dược: Cung cấp tài liệu tham khảo thực tế, phương pháp luận nghiên cứu Dược lâm sàng chuẩn mực và dữ liệu dịch tễ sử dụng thuốc tại bệnh viện tuyến đầu.
  4. Ban Giám đốc Bệnh viện & Hội đồng Thuốc và Điều trị: Có cơ sở dữ liệu định lượng tin cậy (chỉ số DDD/100 ngày nằm viện, tỷ lệ DRPs) để hoạch định chính sách mua sắm, dự trù cơ số thuốc dự trữ và báo cáo định kỳ cho Bộ Y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Điều kiện tiên quyết để triển khai quy trình duyệt phiếu KSUTQL tại bệnh viện là gì?

Cần có cam kết bằng văn bản của Ban Giám đốc Bệnh viện, thành lập Ban Quản lý Sử dụng Kháng sinh do Lãnh đạo Bệnh viện làm Trưởng ban, ban hành Danh mục KSUTQL cấp viện, mẫu phiếu YCSDKS chuẩn hóa và Bảng kiểm tiêu chí duyệt thuốc dành cho Dược sĩ Lâm sàng theo Quyết định 5631/QĐ-BYT.

2. Làm thế nào để giải quyết mâu thuẫn ý kiến giữa Bác sĩ điều trị và Dược sĩ khi duyệt thuốc?

Quy trình xây dựng 3 mức độ phản hồi: Đồng thuận, Đồng thuận một phần và Không đồng thuận. Trong trường hợp không thống nhất, Dược sĩ ghi rõ ý kiến chuyên môn bảo lưu trên phiếu YCSDKS; quyết định cuối cùng thuộc về Lãnh đạo Bệnh viện hoặc Trưởng khoa Lâm sàng chịu trách nhiệm chuyên môn.

3. Tại sao chỉ số DDD/100 ngày nằm viện lại phù hợp hơn số lượng hộp thuốc tiêu thụ?

Số lượng hộp thuốc không phản ánh được cường độ điều trị do hàm lượng và cách đóng gói khác nhau giữa các nhà sản xuất. Chỉ số DDD/100 ngày nằm viện chuẩn hóa lượng thuốc tiêu thụ theo liều duy trì trung bình hàng ngày cho chỉ định chính ở người lớn ($DDD$), cho phép so sánh khách quan giữa các khoa phòng, các bệnh viện và các mốc thời gian khác nhau.

4. Chi phí đầu tư để duy trì hoạt động can thiệp Dược lâm sàng là bao nhiêu?

Chi phí tài chính trực tiếp rất thấp vì tận dụng nhân lực sẵn có của Khoa Dược và hệ thống phần mềm quản trị bệnh viện hiện tại. Lợi ích kinh tế thu lại (ROI) rất lớn nhờ việc cắt giảm các ngày dùng thuốc không cần thiết của các kháng sinh đắt tiền (Linezolid, Colistin, Meropenem) và giảm thiểu chi phí điều trị các biến cố bất lợi do thuốc.

5. Kháng sinh nào trong danh mục UTQL ghi nhận tỷ lệ can thiệp liều cao nhất?

Colistin (64,3%) và Vancomycin (62,0%) là hai hoạt chất có tỷ lệ can thiệp chỉnh liều cao nhất trong nghiên cứu. Nguyên nhân do phần lớn người bệnh tại Khoa Hồi sức có suy giảm chức năng thận ($Cl_{Cr} < 60\text{ ml/phút}$ chiếm 62,5%), đòi hỏi phải hiệu chỉnh liều nạp và liều duy trì rất chặt chẽ theo công thức Cockcroft-Gault.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ của sinh viên Ngô Thị Tú Uyên đã phác họa bức tranh toàn cảnh và sâu sắc về thực trạng sử dụng cũng như hoạt động can thiệp Dược lâm sàng đối với các kháng sinh ưu tiên quản lý tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Nghiên cứu đã chứng minh rằng việc triển khai quy trình tiền phê duyệt kết hợp giám sát kê đơn theo Quyết định 5631/QĐ-BYT mang lại hiệu quả vượt trội: phát hiện và xử lý kịp thời các vấn đề liên quan đến thuốc trên 49,9% lượt yêu cầu sử dụng, trong đó tập trung vào hiệu chỉnh liều PK/PD (31,6%) và thiết lập chu kỳ giám sát điều trị (29,3%). Kết quả này không chỉ khẳng định vai trò trung tâm không thể thiếu của Dược sĩ Lâm sàng trong mô hình chăm sóc đa ngành tại bệnh viện mà còn là tiền đề vững chắc để tiếp tục mở rộng, nâng cấp hệ thống quản lý kháng sinh lên nền tảng số hóa trong tương lai.