ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp là bệnh phổ biến có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở trẻ em, khoảng 13 triệu trẻ em dƣới 5 tuổi chết mỗi năm trên thế giới, 95% trong số đó ở các nƣớc đang phát triển và một phần ba tổng số ca tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp, đặc biệt do viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi [28], [36], [66]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi trẻ trung bình trong 1 năm mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 5 - 7 lần, ƣớc tính trên toàn cầu mỗi năm có khoảng 2 tỷ lƣợt trẻ em mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp, trong đó khoảng 40 triệu lƣợt là viêm phổi [18], [22], [24]. Tại Việt Nam, hiện nay có khoảng hơn 8 triệu trẻ dƣới 5 tuổi. Nhƣ vậy ƣớc tính mỗi năm sẽ có từ 32 đến 40 triệu lƣợt trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp và từ 22 đến 24 nghìn trẻ tử vong do viêm phổi [56].
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em tại cộng đồng chiếm khoảng 40,7 %, bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể mắc nhiều lần trong 1 năm, vì vậy nó còn là nguyên nhân chủ yếu ảnh hƣởng đến ngày công lao động của các bà mẹ [60]. Ở khu vực miền núi viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở trẻ em, khoảng 90 % trƣờng hợp tử vong do viêm phổi là ở nhóm trẻ dƣới 2 tháng tuổi [22]. Bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể đƣợc phân loại theo các cách khác nhau và biểu hiện bệnh cũng ở các mức độ khác nhau. Mức độ nhẹ, chăm sóc trẻ tại nhà, nếu nặng cần phải đƣợc điều trị tại cơ sở y tế, nếu không đƣa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời có thể sẽ dẫn đến tử vong [47].
Tỷ lệ tử vong của trẻ dƣới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở các nƣớc đang phát triển cao gấp 10 lần so với các nƣớc công nghiệp phát triển. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp nói chung và viêm phổi nói riêng ở các nƣớc đang phát triển chủ yếu do virus, vi khuẩn, lao phổi trẻ em, nấm. Ngoài ra do tác động của các yếu tố nguy cơ nhƣ ô nhiễm môi trƣờng, nhà ở chật trội, khói bếp, khói thuốc lá, trẻ đẻ nhẹ cân, suy dinh dƣỡng, tiêu chảy, thay đổi khí hậu đều làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và mức độ nặng của bệnh. 2 Cán bộ y tế chƣa thực hiện đúng cách xử trí khi trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp theo phác đồ quy định, đặc biệt là sử dụng thuốc kháng sinh.
Hiểu biết về các dấu hiệu, cách chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của cộng đồng nói chung và bà mẹ có con nhỏ dƣới 5 tuổi nói riêng còn hạn chế, đặc biệt là khu vực miền núi [56]. Tỷ lệ NKHHCT ở trẻ em miền núi theo báo cáo của các cơ sở y tế cho thấy không giảm, nhƣng thực trạng tỷ lệ này hiện nay là bao nhiêu, nguy cơ gây NKHHCT trẻ em khu vực miền núi là gì? Nhất là vùng mà tỷ lệ hộ đói nghèo còn cao, có nhiều các dân tộc thiểu số sinh sống, trình độ nhận thức của ngƣời dân không đồng đều, khả năng tiếp cận đƣợc với các dịch vụ y tế còn hạn chế [20], [27]. Do đó để giảm thiểu NKHHCT cho trẻ em, trƣớc hết cần tìm hiểu thực trạng và các yếu tố nguy cơ đến NKHHCT ở trẻ, làm cơ sở cho việc xây dựng các kế hoạch can thiệp nhằm nâng cao chăm sóc và phòng chống NKHHCT cho trẻ tại cộng đồng. Hiệp Hòa là một huyện trung du miền núi nằm ở phía tây của tỉnh Bắc Giang, cuộc sống của ngƣời dân ở đây còn gặp nhiều khó khăn, công tác chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân còn hạn chế.
Bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ nhỏ vẫn đƣợc các cơ sở y tế địa phƣơng báo cáo là một vấn đề sức khỏe cần đƣợc ƣu tiên giải quyết. Vậy, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của trẻ ở đây là bao nhiêu, yếu tố nguy cơ nào đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ? Để trả lời vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Thực trạng và một số nguy cơ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của trẻ dƣới 5 tuổi tại một số xã huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại 2 xã huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến nhiễm khuẫn hô hấp cấp tính ở trẻ dưới 5 tuổi tại địa điểm nghiên cứu.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 1. Đặc điểm và phân loại bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp 1. Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp * Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là tình trạng viêm nhiễm đƣờng hô hấp cấp, chỉ tất cả các trƣờng hợp nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc vi rút) ở đƣờng hô hấp từ mũi họng đến phế nang ở trẻ em có thể có nhiều dấu hiệu lâm sàng nhƣ là sốt, ho, chảy mũi, thở khò khè, nhịp thở nhanh, thở rít, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực, tím tái.Tình trạng nặng hơn làm trẻ có thể không uống đƣợc, bỏ bú hoặc bú kém, co giật, ngủ li bì hoặc khó đánh thức và các dấu hiệu khác.
Phần lớn NKHHCT ở trẻ em là nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên (2/3 trƣờng hợp) nhƣ ho - cảm lạnh, viêm họng, viêm V.A, viêm Amiđan, viêm xoang, viêm tai giữa. NKHHC trên thƣờng là nhẹ, còn NKHH dƣới tỷ lệ gặp ít hơn (1/3 trƣờng hợp) nhƣng thƣờng là nặng và dễ tử vong. Đó là các bệnh viêm thanh quản, viêm thanh khí phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi cấp tính ở trẻ nhỏ có tỷ lệ tử vong cao nhất. Vì vậy phải theo dõi và phát hiện sớm để điều trị kịp thời [13], [58].
* Ho Ho là triệu chứng thƣờng gặp nhất trong nhiễm khuẩn hô hấp [56].Trên quan điểm sinh lý bệnh học thì ho đƣợc coi là một cơ chế bảo vệ quan trọng cho đƣờng hô hấp. Ho làm sạch đờm từ phế quản phổi. Do đó trong trƣờng hợp trẻ em bị NKHHC dƣới, ho làm cho bệnh mau khỏi hơn vì vậy không nên dùng thuốc giảm ho cho các trẻ này [56]. 4 * Thở nhanh Thở nhanh là một phản ứng sinh lý đối với hiện tƣợng thiếu ôxy trong viêm phổi, đồng thời khi phổi bị viêm sẽ làm mất tính mềm mại và sự giãn nở của phổi kém, vì vậy buộc phải tăng nhịp thở.
Muốn xác định ngƣỡng thở nhanh phải dựa trên cơ sở nhịp thở bình thƣờng của trẻ tuỳ theo lứa tuổi. Trẻ càng nhỏ nhịp thở càng nhanh, lúc thức trẻ thở nhanh hơn lúc ngủ [56]. 1: Nhịp thở bình thƣờng của trẻ theo độ tuổi Nguồn: Tài liệu hấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện [56] Từ nhịp thở bình thƣờng của trẻ tuỳ theo lứa tuổi cộng thêm 10 nhịp, chúng ta sẽ có ngƣỡng thở nhanh của 3 độ tuổi theo quy định nhƣ sau: - Trẻ dƣới 2 tháng: Từ 60 lần/ phút trở lên - Trẻ từ 2 - 11 tháng tuổi: Từ 50 lần/ phút trở lên - Trẻ từ 1- 4 tuổi: Từ 40 lần/ phút trở lên Thở nhanh là dấu hiệu quan trọng và có giá trị để phát hiện sớm các trƣờng hợp viêm phổi ở cộng đồng cũng nhƣ ở bệnh viện [27], [56]. 5 * Rút lõm lồng ngực Là lồng ngực phía dƣới bờ sƣờn hoặc phần dƣới xƣơng ức rút lõm vào khi trẻ hít vào.
Nếu chỉ phần mềm giữa xƣơng sƣờn hoặc vùng trên xƣơng đòn rút lõm thì đó không phải là rút lõm lồng ngực. Ở trẻ dƣới 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm lồng ngực nhẹ thì chƣa có giá trị chẩn đoán vì lồng ngực của trẻ nhỏ còn mềm, khi thở bình thƣờng cũng có thể hơi bị rút lõm.Vì vậy ở những trẻ này rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị. Để nhận định dấu hiệu rút lõm lồng ngực cần đặt trẻ ở tƣ thế nằm thẳng và nên thay đổi tƣ thế để quan sát kỹ. Vì vậy, khi xuất hiện dấu hiệu này chứng tỏ trẻ bị viêm phổi nặng phải chuyển ngay đến bệnh viện để điều trị [27], [56].
* Các dấu hiệu nguy kịch Ngoài các dấu hiệu chính để phát hiện viêm phổi nói trên, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) còn hƣớng dẫn cán bộ y tế cơ sở phát hiện một số dấu hiệu nguy kịch khác. Nếu trẻ có một trong các dấu hiệu đó thì chứng tỏ trẻ bị bệnh rất nặng và cần phải đƣa trẻ đến bệnh viện để chẩn đoán xác định và xử trí ngay. - Ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, các dấu hiệu nguy kịch là: Không uống đƣợc, co giật, ngủ li bì hoặc khó đánh thức, thở rít khi nằm yên và suy dinh dƣỡng nặng. Ở trẻ dƣới 2 tháng các dấu hiệu nguy kịch là: Bỏ bú hoặc bú kém, co giật, ngủ li bì, khó đánh thức, thở rít khi nằm yên, sốt hoặc hạ nhiệt độ, thở khò khè.
Ý nghĩa và tầm quan trọng của việc phát hiện các dấu hiệu nguy kịch nói trên là để giúp cán bộ y tế cơ sở và các bà mẹ biết theo dõi và phát hiện kịp thời đƣa trẻ đến bệnh viện ngay để xử trí [15], [56]. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp Phân loại theo vị trí tổn thương (vị trí giải phẫu) Ranh giới để phân chia là nắp thanh quản 6 Bộ phận hô hấp bao gồm từ mũi - họng đến thanh quản, khí quản, tiểu phế quản và phổi. Dựa vào vị trí các đoạn của bộ phận hô hấp ngƣời ta chia ra đƣờng hô hấp trên và đƣờng hô hấp dƣới. Ranh giới để phân chia là nắp thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đƣờng hô hấp trên, đoạn dƣới nắp thanh quản là hô hấp dƣới).
Nếu tổn thƣơng phía trên nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp trên, tổn thƣơng dƣới nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp dƣới [11], [13]. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ. Đây là phân loại thực tế hay dùng Dựa vào phân loại này cán bộ y tế cơ sở và các bà mẹ có thể đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân để xếp loại và có xu hƣớng xử trí đúng và kịp thời [64]. - Không viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ): Ho - cảm lạnh.
Trẻ chỉ có dấu hiệu ho, chảy mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực. Không cần dùng kháng sinh, chỉ cần chăm sóc tại nhà là đủ [13], [15], [47].