Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CÁC KHÁI NIỆM Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Sự cố y khoa không mong muốn là tổn thương làm cho người bệnh mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện hoặc chết. Nguyên nhân do công tác quản lý khám chữa bệnh hơn là do biến chứng bệnh của người bệnh [37]. Theo tiêu chuẩn quốc tế Joint Commission International (JCI): Sự cố y khoa là sự việc không mong muốn, xảy ra bất ngờ và có thể dẫn tới tử vong hay chấn thương vật lý hoặc tâm lý nghiêm trọng đối với người bệnh [23].
Hiện tại Bộ Y tế đang xây dựng Thông tư hướng dẫn quản lý sự cố y khoa trong các cơ sở khám chữa bệnh nhưng chưa được ban hành chính thức. PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA Tùy theo mục đích sử dụng mà có các cách phân loại sự cố y khoa khác nhau. Các cách phân loại hiện tại bao gồm: Phân loại theo nguy cơ đối với người bệnh, phân loại theo báo cáo bắt buộc và phân loại theo đặc điểm chuyên môn [2]. Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại đối với người bệnh Bảng 1.
Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại Mức độ Mô tả Mức độ nguy hại A Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót Không nguy hại cho người bệnh B Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên người bệnh C Sự cố đã xảy ra trên người bệnh nhưng không gây hại D Sự cố đã xảy ra trên người bệnh đòi hỏi phải theo dõi E Sự cố xảy ra trên người bệnh gây tổn hại sức khỏe tạm thời đòi hỏi can thiệp chuyên môn Nguy hại cho F Sự cố xảy ra trên người bệnh ảnh hưởng tới sức người bệnh khỏe hoặc kéo dài ngày nằm viện G Sự cố xảy ra trên người bệnh dẫn đến tàn tật vĩnh viễn H Sự cố xảy ra trên người bệnh phải can thiệp để cứu sống người bệnh I Sự cố xảy ra trên người bệnh gây tử vong 1. Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm sự cố gồm: (1) sự cố y khoa do nhầm tên người bệnh, (2) sự cố y khoa do thông tin bàn giao của cán bộ y tế không đầy đủ, (3) do sai sót trong sử dụng thuốc, có thể xảy ra trong tất cả các công đoạn từ kê đơn, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, sử dụng thuốc và theo dõi sau dùng thuốc, (4) sự cố y khoa do nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật (nhầm vị trí, nhầm phương pháp, nhầm người bệnh), (5) do nhiễm khuẩn bệnh viện và (6) là sự cố y khoa do người bệnh bị té ngã trong khi đang điều trị tại các cơ sở y tế [2]. Phân loại theo báo cáo bắt buộc Các sự cố y khoa nghiêm trọng bắt buộc phải báo cáo: (1) sự cố do phẫu thuật, thủ thuật, (2) sự cố do môi trường, (3) sự cố liên quan tới chăm sóc, (4) sự cố liên quan tới quản lý người bệnh, (5) sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị và (6) sự cố liên quan tới tội phạm [2]. Danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo [16] 1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật - Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh - Phẫu thuật nhầm người bệnh - Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh - Sót gạc dụng cụ - Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy 2) Sự cố do môi trường - Bị shock do điện giật - Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện - Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại 3) Sự cố liên quan tới chăm sóc - Dùng nhầm thuốc (sự cố liên quan 5 đúng) - Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu - Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp - Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện - Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện - Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng hoặc nhầm trứng - Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời - Hạ đường huyết 7 - Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu - Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống 4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh - Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện - Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế - Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại 5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị - Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, thiết bị và chất sinh học - Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc - Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí 6) Sự cố liên quan tới tội phạm - Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm - Bắt cóc người bệnh - Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế 1.
MÔ HÌNH PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ Y KHOA Theo tài liệu đào tạo An toàn người bệnh của Bộ Y tế có hướng dẫn cách thức phân tích nguyên nhân gây ra sự cố bằng phân tích nguyên nhân gốc với mô hình phân tích nguyên nhân sự cố theo Reason J. Theo tác giả Reason JT và công sự (2001) mô tả về mô hình pho mát Thụy Sĩ giải thích cách thức các sự cố xảy ra trong hệ thống. Mô hình cho thấy lỗi ở một tầng của hệ thống chăm sóc sức khỏe thường chưa đủ để gây sự cố, nó là kết quả của nhiều tầng lớp bảo vệ khác nhau trong đó phân thành lỗi cá nhân và lỗi hệ thống [32]. Lỗi cá nhân hay còn gọi là lỗi hoạt động, là những người thuộc tầng phòng thủ cuối cùng trực tiếp chăm sóc, tiếp xúc người bệnh, và khi sự cố xảy ra họ thường bị đổ lỗi.
Tuy nhiên thực tế cho thấy có nhiều lỗi cá nhân do hệ thống gây ra, và 80% sự cố do lỗi hệ thống. Lỗi hệ thống liên quan đến các qui trình, qui định của tổ 8 chức, các chính sách không phù hợp, và các yếu tố này không được chú ý khi xem xét phân tích nguyên nhân sự cố, do đó các lỗi tương tự tiếp tục xảy ra. Trong y tế, lỗi hoạt động liên quan trực tiếp tới người hành nghề vì họ ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh. Khi sự cố xảy ra người làm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh…) dễ bị gán lỗi.
Tuy nhiên, các yếu tố hệ thống có vai trò rất quan trọng liên quan tới các sự cố đó là công tác quản lý, tổ chức lao động, môi trường làm việc, và thường ít được chú ý xem xét về sự liên quan. Các nhà nghiên cứu nhận định cứ có một lỗi hoạt động thường có 3 – 4 yếu tố liên quan tới lỗi hệ thống. Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố Việc phân tích xác định nguyên nhân gốc không chỉ đơn giản là tìm kiếm lỗi cá nhân mang tính triệu chứng mà phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gián tiếp thúc đẩy sự cố xảy ra. Việc phân tích nguyên nhân gốc và thực hiện các hành động khắc phục được coi là quá trình cải tiến liên tục của cơ sở y tế.
BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Báo cáo sự cố y khoa là việc thu thập các thông tin từ bất kỳ sự việc nào đó có nguy cơ gây hại hoặc đã gây hại cho người bệnh. Hệ thống báo cáo sự cố y khoa đóng vai trò cơ bản trong việc rút kinh nghiệm từ thực tiễn các sai sót, thất bại được ghi nhận lại trong các báo cáo sự cố, tăng cường an toàn người bệnh, ngăn chặn tình 9 trạng lặp lại cũng như giảm thiểu được nguy cơ xảy ra các sự cố tương tự trong tương lai. Sự cố y khoa được báo cáo dưới hình thức văn bản giấy, thông tin điện tử (mail, website) hoặc điện thoại để ghi nhận những nguy cơ tiềm tàng hay thật sự xảy ra cho người bệnh. Nhân viên tự giác tuân thủ qui trình báo cáo sự cố tại đơn vị công tác.
Để nâng cao nhận thức của nhân viên về các sự cố, sai sót, hoặc những nguy cơ tiềm ẩn có rủi ro cao, Lãnh đạo bệnh viện cần xây dựng và duy trì môi trường khuyến khích mọi người báo cáo những sai sót, thừa nhận sai phạm, đưa ra ý kiến và trao đổi ý kiến. Khi nhân viên lo sợ bị trách phạt, họ ít khi báo cáo sai sót và như vậy cơ sở y tế mất một nguồn thông tin giá trị về an toàn cho người bệnh. Và để tăng số lượng và chất lượng báo cáo sự cố, bệnh viện nên có phương cách bảo vệ người có liên quan khỏi các hình thức xử lý kỷ luật, cho phép báo cáo bí mật hoặc giấu tên người báo cáo, tách cơ quan thu thập, phân tích các báo cáo ra khỏi cơ quan có thẩm quyền xử lý kỷ luật, cung cấp cho người báo cáo những thông tin phản hồi nhanh chóng, hữu ích, dễ hiểu; và đơn giản hóa qui trình báo cáo [9]. HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ Y KHOA Hậu quả của các sự cố y khoa không mong muốn làm tăng gánh nặng bệnh tật, tăng ngày nằm viện trung bình, tăng chi phí điều trị, làm giảm chất lượng chăm sóc y tế và ảnh hưởng đến uy tín, niềm tin đối với cán bộ y tế và cơ sở cung cấp dịch vụ [2].
Theo tài liệu đào tạo liên tục an toàn người bệnh – Bộ Y tế do Nhà xuất bản Y học Hà Nội ban hành vào năm 2014 có thống kê tổng hợp về hậu quả của sự cố y khoa của các nghiên cứu trên thế giới [2]: Tại Mỹ (Utah – Colorado): Các sự cố y khoa không mong muốn đã làm tăng chi phí bình quân cho việc giải quyết sự cố cho một người bệnh là 2262 USD và tăng 1,9 ngày điều trị/người bệnh. Theo một nghiên cứu khác của Viện Y học Mỹ chi phí tăng 2595 USD và thời gian nằm viện kéo dài hơn 2,2 ngày/người bệnh [36]. 10 Ở Australia hàng năm: 470 000 người bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa, tăng 8% ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị) do sự cố y khoa, 18000 tử vong, 17000 tàn tật vĩnh viễn và 280000 người bệnh mất khả năng tạm thời [33], [34], [26]. Tại Anh: Bộ Y tế Anh ước tính có 850.