ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý sỏi đường mật, đặc biệt sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp trong các bệnh lý gan mật, thường gây nên các biến chứng nặng nề như nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật, sốc mật và suy tạng. Về chẩn đoán đã có những tiến bộ đáng kể nhờ sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giá trị như siêu âm, siêu âm- nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,. nhưng việc điều trị vẫn còn là thách thức đối với y học thế giới nói chung và y học Việt Nam nói riêng [3], [4], [5]. Đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi mật như: thuốc tan sỏi, phẫu thuật (mở, nội soi), tán sỏi và lấy sỏi qua nội soi mật- tụy ngược dòng [1], [2], [6].
Trong đó phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi và dẫn lưu Kehr là phương pháp kinh điển nhưng có hiệu quả cao, được coi là triệt để nhất vẫn đang được áp dụng rộng rãi [7], [8]. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp, thời gian nằm viện dài, hậu phẫu nặng nề, chi phí tốn kém, tỉ lệ tai biến, tử vong còn cao, vấn đề sót sỏi và tái phát sỏi làm ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý bệnh nhân cũng như người nhà [9], [10]. Nội soi mật- tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ được coi là phương pháp ưu việt nhất hiện nay, vì can thiệp qua đường tự nhiên, ít xâm phạm, thời gian can thiệp và nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao, chăm sóc nhẹ nhàng, hồi phục nhanh và chi phí thấp [1], [11]. Đặc biệt là sỏi sót, sỏi tái phát và sỏi ở người cao tuổi hoặc người có bệnh lý mạn tính nặng kết hợp [12], [13].
Nghiên cứu thành phần hóa học của sỏi mật không chỉ đóng vai trò quan trọng trong tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14], [15]. Đồng thời còn giúp thầy thuốc lâm sàng lựa chọn phương pháp can thiệp cũng như các phương án dự phòng sỏi sót và tái phát sỏi, một vấn đề đang được nhiều bác sĩ can thiệp gan mật quan tâm [16], [17]. Người cao tuổi là người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên, hiện chiếm 10% dân số và ngày càng tăng cao, là đối tượng đang được quan tâm đặc biệt của 2 toàn xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng bởi người cao tuổi có nhiều biến đổi tâm sinh lý, chức năng các cơ quan suy giảm hoặc rối loạn và thường mắc nhiều bệnh mạn tính nặng, trong đó có bệnh lý đường mật, đặc biệt là sỏi ống mật chủ [18], [19], [20]. Triệu chứng thường không điển hình, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nặng, hay tái phát, chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn, thời gian can thiệp không cho phép kéo dài, tai biến và tử vong tăng cao sau can thiệp [21], [22].
Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, thành phần hóa học cũng như hiệu quả và tính an toàn của nội soi mật- tụy ngược dòng trong chẩn đoán, điều trị sỏi ống mật chủ nhưng với đối tượng là người cao tuổi còn ít được quan tâm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật tụy ngược dòng” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi. Đánh giá kết quả điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi bằng nội soi mật- tụy ngược dòng.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ngƣời cao tuổi và một số vấn đề liên quan đến can thiệp nội soi mật tụy ngƣợc dòng 1. Đại cương Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), người cao tuổi (NCT) là người đủ 65 tuổi trở lên và người già là người > 80 tuổi. Luật NCT [23] của nước ta (2009) qui định NCT được hiểu là những người Việt Nam đủ 60 tuổi trở lên và người già là > 80 tuổi.
Ngày nay, chúng ta đang chứng kiến một cuộc cách mạng về tăng tuổi thọ trên phạm vi toàn cầu, ước tính tỉ lệ NCT sẽ tăng lên 10-15% vào năm 2025 và sẽ có khoảng 2 tỉ NCT trên toàn thế giới. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, chi trả chăm sóc y tế cho NCT chiếm tới 60%, 35% số ra viện và 47% số ngày nằm viện, bình quân chi phí chăm sóc y tế cho một NCT gấp 11 lần so với một trẻ em [22]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Quĩ dân số Liên hợp quốc (UNFPA, 2011) tỉ lệ NCT chạm ngưỡng 10% vào năm 2017, tức là chúng ta chính thức bước vào giai đoạn "già hóa dân số" với khoảng 10 triệu NCT và khoảng 2 triệu người già, trong đó sức khỏe là tiêu chí quan trọng nhất khi phân tích thực trạng về phúc lợi của NCT, xét về chi phí khám chữa bệnh, thống kê cũng chỉ ra chi phí trung bình chăm sóc sức khỏe cho một NCT bằng 7- 8 lần một trẻ em [20]. Vì vậy, quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho NCT là một chính sách lớn của Đảng, nhà nước và ngành y tế.
Đến nay, chúng ta đã có nhiều công trình, mô hình quản lý, chăm sóc sức khỏe, điều trị riêng cho NCT được nghiên cứu, triển khai ứng dụng, nhưng việc áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của từng địa phương, từng đơn vị y tế hay từng chuyên khoa còn chưa được quan tâm đúng mức [19], [20], [24]. Đặc điểm bệnh lý của người cao tuổi Một thực tế cho thấy, quá trình già hóa không chỉ liên quan tới rủi ro tử vong ngày càng cao do những biến đổi về mặt sinh học mà còn liên quan đến 4 hạn chế về mặt chức năng hoặc nguy cơ đau ốm kinh niên ngày càng tăng. NCT có một số đặc điểm sinh bệnh lý sau: + Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh và phát triển; + Người già ít khi chỉ mắc một bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời (tính đa bệnh lý), nhất là bệnh mạn tính làm tăng yếu tố nguy cơ, gây tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau các can thiệp lớn; + Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít điển hình do đó dễ bỏ qua hoặc làm sai lệch chẩn đoán; + Bệnh người già thường kém khả năng hồi phục, hay sử dụng nhiều thuốc và dễ bị tác dụng phụ, vì vậy chữa bệnh ở người già phải hết sức chú trọng công tác phục hồi chức năng [24]. Theo thống kê của Phạm Khuê [18], các bệnh nội khoa ở người già thường gặp là hô hấp (19,63%), tiêu hóa (18,25%), tim mạch (13,3%) và cơ xương khớp (57,69%).
Phân loại tình trạng sức khỏe cho thấy NCT có sức khỏe kém (62,71%), trung bình (36,52%) và tốt rất hiếm (0,75%). Nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng [19] về tình hình bệnh tật, nhu cầu chăm sóc y tế và xã hội của NCT Việt Nam cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh mạn tính khá cao, NCT thường mắc đồng thời nhiều bệnh, trung bình mỗi người mắc 2,69 bệnh. Một thống kê của UNFPA (2011), NCT của Việt Nam mắc 1 bệnh là 75,57%, 2 bệnh là 14,14% [20]. Theo các thống kê của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [22], [25] cho thấy các bệnh lý tiêu hóa tăng lên theo tuổi, ngoài các bệnh lý thực quản, dạ dày, thì các bệnh lý đường mật trong đó hay gặp nhất sỏi mật và biến chứng của chúng cũng tăng lên, ước tính khoảng 1/3 người trên 70 tuổi mắc bệnh lý đường mật, trong đó sỏi ống mật chủ (SOMC) là hay gặp nhất, 50% NCT sau cắt túi mật có sự hiện diện của SOMC.
Một số vấn đề về vô cảm trong can thiệp ở người cao tuổi 1. Phân loại tình trạng sức khỏe Có nhiều tiêu chí đánh giá tình trạng sức khỏe, năm 1963 Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist- ASA) đã thống nhất cách phân loại và là tiêu chí để lựa chọn phương pháp vô cảm, phương pháp can thiệp, tiên lượng tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến và tử vong của một can thiệp, hiện nay vẫn đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong các can thiệp y tế, đặc biệt ở NCT và người có bệnh lý mạn tính nặng. Theo phân loại này tình trạng sức khỏe của một người được phân theo các mức độ: + ASA I: người khỏe mạnh bình thường. + ASA II: người có bệnh toàn thân nhẹ không giới hạn hoạt động (như tăng huyết áp kiểm soát, tiểu đường có kiểm soát chưa biến chứng).
+ ASA III: người có bệnh toàn thân vừa hoặc nặng ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt (như đau thắt ngực ổn định, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính ổn định, tiểu đường có biến chứng). + ASA IV: người có bệnh lý toàn thân nặng nghiêm trọng thường xuyên đe dọa đến tính mạng (như suy thận giai đoạn cuối, suy tim xung huyết). + ASA V: tình trạng sức khỏe nguy kịch, tiên lượng không sống quá 24 giờ, có hoặc không liên quan đến phẫu thuật. Theo thống kê của Daabiss M.
và CS, tỉ lệ tai biến của một can thiệp liên quan mật thiết với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, với ASA I là 0,41/1000 và tăng lên ASA IV hoặc V: 9,6/1000 ca, nếu can thiệp cấp cứu với ASA I: 1/1000 và tăng lên 26,5/1000ca với ASA IV hoặc V, tỉ lệ tử vong cũng tăng lên với ASAI là 0- 0,3%, ASAII là 0,3- 1,4%, ASAIII là 1,8- 4,5%, ASAIV là 7,8- 25,9% và 9,5- 57,8 với ASA V [27]. Vấn đề vô cảm trong can thiệp nội soi mật- tụy ngược dòng ở người cao tuổi Do NCT tăng nhạy cảm với thuốc khi dùng ở liều chuẩn, giảm bão hòa ô-xy máu, giảm sự thải độc của gan, thận nên làm giảm sinh khả dụng của 6 thuốc dẫn tới tăng nguy cơ tai biến trong khi can thiệp. Vì thế thuốc vô cảm phải đảm bảo các yêu cầu: thời gian bán hủy ngắn, ít tác dụng phụ, tác dụng ở liều thấp và giảm liều chung [28]. Theo Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ (ASGE- 2008) [26] trong khi midazolam và narcotics được ưu tiên dùng cho bệnh nhân trẻ, thì propofol được coi là thuốc gây mê an toàn nhất cho bệnh nhân cao tuổi, bởi thời gian tác dụng ngắn, hiệu quả tức thì, chống nôn nhẹ, hồi tỉnh nhanh và ít độc… nhưng thuốc này cũng có một số nhược điểm như tác dụng toàn thân, gây rối loạn huyết động, hô hấp và không có thuốc đối kháng.
Đánh giá hiệu quả của vô cảm trong can thiệp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), Raymondos K.