Chương 1 TỔNG QUAN 1. Vai trò của giảm đau trong phẫu thuật tim hở: Đặc điểm phẫu thuật tim hở là đường rạch da dài, giữa xương ức qua nhiều lớp cơ, có cưa và banh xương ức hoặc banh sườn (nếu phẫu thuật tim hở ít xâm lấn) khiến bệnh nhân đau nhiều làm ảnh hưởng đến hô hấp sau mổ. Do đó, giảm đau sau mổ hiệu quả sẽ giúp người bệnh thoải mái, có thể hít thở sâu, ho khạc đàm tốt, vận động sớm, từ đó tránh được các biến chứng hô hấp, tăng cường hồi phục sớm sau mổ. Ngoài ra, trên 75% trường hợp phẫu thuật tim hở có đau vùng xương vai hai bên sau mổ do tư thế nằm lâu ưỡn ngực và kê gối dưới vai [72].
Kiểu đau này thường tương đối ít đáp ứng với các thuốc giảm đau nhóm thuốc phiện và chỉ đáp ứng phần nào với thuốc giảm đau nhóm kháng viêm không steroid, thường gây khó chịu cho bệnh nhân và trở thành đau mạn tính, dai dẳng nếu không điều trị đúng cách. Cơ chế được cho là dây chằng bị kéo căng hoặc di chuyển xương vai trong mổ, kích thích màng phổi do ống dẫn lưu hoặc đau lan từ các kích thích của màng ngoài tim hoặc trung thất và màng phổi vùng hoành. Tần suất đau mạn tính dai dẳng trong phẫu thuật tim hở dao động từ 21%- 55% [31]. Sở dĩ có biên độ dao động cao bởi vì sự không đồng nhất trong đánh giá mức độ đau, dân số nghiên cứu và các hạn chế của những thang điểm đánh giá đau riêng biệt giữa các nghiên cứu.
Trong khi đó, với bệnh nhân phẫu thuật tim hở, nếu được điều trị giảm đau đa mô thức theo đường tĩnh mạch, đau luôn là trở ngại lớn khi bệnh nhân còn thở máy ở hậu phẫu, đòi hỏi phải có một lượng thuốc opioids lớn mới đủ kiểm soát đau. Khi bệnh nhân thức tỉnh ở hậu phẫu, cảm giác đau và khó chịu do kích thích bởi ống nội khí quản, ống dẫn lưu… sẽ làm người bệnh phản ứng nhiều hơn, làm tăng sự tiêu thụ morphin. Vì vậy, để khắc phục những nhược điểm này, nhiều nghiên cứu kết hợp giữa các phương pháp giảm đau gây tê vùng và gây mê NKQ cho phẫu thuật tim hở như gây tê NMC đoạn ngực, gây tê cạnh sống đoạn ngực, tê xương cùng, tê cơ răng cưa, tê thấm tại vết mổ… nhằm hạn chế những tác dụng phụ của việc sử dụng quá nhiều morphin như tăng đau, đau mãn tính, dai dẳng, nôn ói, ngứa, suy hô hấp…càng ngày càng được báo cáo nhiều hơn trong các y văn trên thế giới. Các phương thức giảm đau trong phẫu thuật tim hở: Hiện nay, các trung tâm phẫu thuật tim hở đều sử dụng các phác đồ giảm đau tĩnh mạch bằng cách kết hợp nhiều loại thuốc tiêm truyền để có thể tăng tác dụng giảm đau đồng thời hạn chế bớt các tác dụng phụ do các thuốc này gây ra [73][47][66].
Một trong những kết hợp thường thấy là giữa nhóm morphine với nhóm acetaminophen hoặc với nhóm giảm đau không steroid. Các thuốc giảm đau toàn thân 1. Nhóm opiods Đại diện nhóm này trong phẫu thuật tim hở thường dùng là sufentanil, fentanyl, morphin…đây là thuốc giảm đau mạnh, hoạt động dựa trên tác động lên hệ thần kinh trung ương bằng cách kết hợp với các thụ thể morphiniques. Trong phẫu thuật tim hở, để giữ ổn định huyết động suốt cuộc mổ dài, người ta thường truyền liên tục.
Khi bệnh nhân ở hồi sức, đã rút NKQ và tỉnh táo, có thể sử dụng đường tĩnh mạch với máy PCA. Nhược điểm chính của việc sử dụng thuốc phiện vẫn là tác dụng phụ của chúng như nôn, buồn nôn, liệt ruột, co thắt đường mật, ức chế hô hấp, và khả năng bị lạm dụng thuốc đã được ghi nhận rất nhiều ở những bệnh nhân sau mổ một năm. Thuốc kháng viêm không steroid Thuốc kháng viêm không steroid phát huy tác dụng bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin và ức chế cyclooxygenase. Thuốc này đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị đau từ nhẹ đến vừa.
Tuy nhiên chúng thường được phối hợp với thuốc phiện hoặc tê vùng để điều trị đau cấp độ vừa và nặng [66] NSAIDs có thể được cho bằng đường uống hoặc đường tiêm và là thành phần quan trọng trong chiến lược điều trị đau đa mô thức với cơ chế tác dụng giảm đau khác với thuốc phiện và thuốc tê. Phối hợp sử dụng các thuốc giảm đau bao gồm NSAIDs giúp giảm điểm đau sau mổ và giảm lượng thuốc phiện tiêu thụ sau mổ, từ đó làm giảm các tác dụng phụ liên quan đến thuốc phiện. Tuy nhiên, nên thận trọng khi sử dụng trên một số đối tượng suy giảm chức năng thận hay nguy cơ chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, tiền căn hen suyễn. Thường không khuyến cáo trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ vành vì tác dụng hiệp đồng với các thuốc kháng đông gây xuất huyết tiêu hóa.
Acetaminophen Một loại giảm đau khác cũng tác động lên hệ thần kinh trung ương bằng cách ức chế men cyclooxygenase nhưng hiệu quả kém hơn NSAIDs là acetaminophen (thường dùng hiện nay là paracetamol) cũng được sử dụng điều trị đau mức độ từ nhẹ đến trung bình hoặc sử dụng phối hợp với các thuốc trên để điều trị đau nặng [31]. Có thể sử dụng paracetamol bằng đường tĩnh mạch, uống, hay tọa dược. Khi tăng liều thuốc không làm tăng hiệu quả giảm đau mà chỉ tăng ngộ độc thuốc. Các thuốc giảm đau qua ngã gây tê vùng: 1.
Ropivacaine: [45] Dược động học Ropivacaine có một trung tâm quay cực và tồn tại dưới dạng đồng phân S. Tan tốt trong dầu, pKa =8, 1, hệ số phân bố dầu nước là 141(ở 25 độ C, n- octanol /đệm phosphate với PH = 7, 4) tất cả các chất chuyển hóa của nó đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng có hoạt tính kém hơn và có thời gian ngắn hơn đáng kể so với ropivacaine. Hấp thu: Nồng độ ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm, ropivacaine có dược lực học tuyến tính: nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều. Ropivacaine hấp thu hai pha từ khoang ngoài màng cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ.
Pha hấp thu chậm là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thải trừ của ropivacaine, giải thích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch. Phân bố: Trong huyết tương, ropivacaine liên kết chủ yếu với α1-acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng thái hằng định là 47 lít. Nồng độ của huyết tương toàn phần và PPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1-acid glycoprotein sau phẫu thuật.
Sự tăng của ropivacaine tự do hoạt hóa dược lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng của ropivacaine toàn phần. Nồng độ trung bình của PPX tự do cao gấp 7-9 lần so với nồng độ trung bình của ropivacaine tự do sau khi truyền ngoài màng cứng liên tục trong 72 giờ. Ropivacaine có thể đi qua nhau thai với nồng độ cân bằng giữa mẹ và thai nhi. Lượng protein liên kết trong máu của thai nhi thấp hơn trong máu mẹ nên nồng độ huyết tương trong máu toàn phần của thai nhi sẽ thấp hơn của mẹ.
Chuyển hóa: Được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân thơm tạo. thành 3-hydroxyl ropivacaine (được chuyển hóa bởi CYP1A2) và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4) PPX là một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX trên thần kinh trung ương của chuột cao gấp 20 lần so với ropivacaine tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một liều nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi dùng truyền ngoài màng cứng liên tục.
Thải trừ: Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận, khoảng 1% ropivacaine đơn liều được thải trừ dưới dạng chất chưa chuyển hóa. Ropivacaine có nồng độ thanh thải trong huyết tương toàn phần trung bình 440 mL/phút, độ thanh thải ropivacaine không gắn liên kết là 8 L/phút và độ thanh thải ở thận là 1 mL/phút. Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch và tỉ lệ chiết xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4. Cơ chế và sự lan thuốc tê Tiêm thuốc tê vào khoang mặt phẳng cơ dựng sống đoạn ngực giúp phong bế thần kinh bản thể và giao cảm cùng bên của nhiều khoanh da đoạn ngực liền kề.
Các dây thần kinh gai sống trong khoang này không có myelin bao bọc nên chúng nhạy cảm khác thường với thuốc tê. Các thuốc tê khác: Cơ chế hoạt động tương tự ropivacaine bằng cách chặn đứng đường dẫn truyền của hoạt động điện thế kích thích ngoài màng tế bào. Gồm hai nhóm: có cấu trúc ester (cocaine, procaine, amethocaine) và nhóm cấu trúc amides (lidocaine, bupivacaine, prilocaine). Các nhóm này đều có tác dụng phụ khi ức chế giao cảm hệ thần kinh trung ương sẽ làm tụt huyết áp do dãn mạch, liệt chi khi ức chế vận động, đặc biệt dễ gây ngộ độc (triệu chứng thần kinh trung ương: co giật, mất ý thức) và rối loạn nhịp tim.
Ngày nay, người ta có khuynh. hướng lựa chọn những loại thuốc tê ít độc tính trên tim để thực hiện các phương pháp vô cảm gây tê tại chổ, gây tê vùng. Hấp thu: nhanh nhất và đạt nồng độ cao nhất khi đi vào mạch máu, khi kết hợp adrenalin sẽ làm co mạch, chậm hấp thu hơn. Thải trừ: cả hai nhóm đều chuyển hoá và thải trừ qua gan, một số ít thải qua nước tiểu.
Các kỹ thuật tê vùng trong phẫu thuật lồng ngực: 1. Tê ngoài màng cứng đoạn ngực (TNMC) Tê ngoài màng cứng đoạn ngực là kỹ thuật trong đó thuốc tê được tiêm vào khoang ngoài màng cứng [25], [26]. Ngoài ra, để đạt được mục tiêu giảm đau kéo dài, người ta có thể truyền thuốc tê liên tục qua catheter luồn vào khoang ngoài màng cứng [59]. Do đặc điểm giải phẫu của cột sống vùng ngực với độ xiên của mấu gai nhiều hơn và khe liên đốt sống hẹp nên việc thực hiện TNMC khó hơn so với đoạn thắt lưng.
Có thể tiếp cận khoang ngoài màng cứng bằng cách đi đường giữa hoặc đường bên, kỹ thuật này khó thực hiện dưới siêu âm và do đó độ an toàn kém trên những bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc có sử dụng thuốc kháng đông, đặc biệt có thể ứng dụng ở bệnh nhân có nguy cơ cao về hô hấp như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.