đặt vấn đề giải quyết sớm vữa xơ. Thiếu máu cục bộ não thoáng qua chiếm 30% trong tiền sử bệnh nhân mắc TBMMN. Ở giai đoạn sau có thêm hồng cầu với sợi tơ huyết bám vào nên cục tắc có độ kết dính cao không tự tan và lúc này thiếu máu cục bộ não hình thành [139], [141]. Nhiều thể lâm sàng thiếu máu cục bộ não tùy thuộc mạch bị tắc đã được mô tả như tắc động mạch cảnh trong, tắc hệ thống ĐM cảnh - ĐM đốt sống, hội chứng tắc động mạch não giữa, não trước, não sau…Các hội chứng này bao gồm các dấu hiệu thần kinh cổ điển, thần kinh cao cấp phức tạp.
Một thể lâm sàng hay gặp ở người tăng huyết áp là hội chứng lỗ khuyết não chiếm 25% các thiếu máu cục bộ não do tổn thương các mạch não đường kính nhỏ 0,2 mm rải rác nhiều vị trí thấy rõ trên chụp cộng hưởng từ. Nguyên nhân của hội chứng lỗ khuyết não là do bong mãng vữa xơ ở các động mạch lớn làm tắc các nhánh sâu và các nhánh tận gây nên nhồi máu não lỗ khuyết với các ổ nhồi máu kích thước nhỏ 1,5 mm. Thể này hay tái phát, các di 9 chứng lúc đầu ít nhưng tích lũy sau nhiều đợt tái phát dẫn đến sa sút trí tuệ do mạch máu vì vậy cần điều trị dự phòng và nếu có sa sút trí tuệ thì phải tích cực điều trị. Trong các loại sa sút trí tuệ chỉ có sa sút trí tuệ do mạch máu là có thể điều trị có kết quả [4], [40], [78], [139], [141].
- Cơ chế lấp mạch: Do cục huyết khối có nguồn gốc từ tim, gặp trong những bệnh lý về tim như rung nhĩ, thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - Cơ chế co mạch: Làm cản trở lưu thông máu, xuất hiện khi lòng mạch hẹp trên 50% ở phim chụp động mạch não. Gặp trong các trường hợp co mạch sau xuất huyết dưới nhện hoặc co mạch hồi phục nguyên nhân không rõ sau bán đầu thống, sau sản giật và sau tụt hay tăng huyết áp quá mức [17], [76]. Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não 1.
Nhóm không thay đổi được - Tuổi: Tuổi càng lớn thì bệnh càng tăng, tử suất càng cao và ngay cả tái phát bệnh cũng nhiều hơn [160]. Không chỉ lớn tuổi, mà ngày nay cả tuổi trẻ và trung niên tỷ lệ bị TBMMN cũng tăng dần, trước hết là do vữa xơ động mạch, một bệnh lý tương đối phổ biến, đây là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh [136]. - Giới: Giới tính có liên quan đến tần suất bị bệnh. Các nghiên cứu đã cho thấy giới nam bị bệnh cao hơn giới nữ từ 1,5 đến 2 lần.
- Chủng tộc: Các chủng tộc khác nhau có nguy cơ tai biến khác nhau. Người Mỹ gốc Phi có tần suất đột quỵ cao gấp 2,3 lần so với người da trắng [115]. - Yếu tố gia đình: + Di truyền: Tiền sử gia đình có cùng các yếu tố nguy cơ (YTNC), lối sống như nhau có tần suất bệnh gần tương đương nhau. Tuy có ít những công trình nghiên cứu trên những cặp song sinh, nhưng kết quả thật đáng ngạc nhiên, tỷ lệ cùng bị tai biến mạch máu não là 3,6% ở song sinh dị hợp tử và tăng đến 17,7% ở song sinh đồng hợp tử.
+ Tiền sử gia đình: Có thể coi tuổi, giới, chủng tộc, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng mặc dù không thể nào thay đổi được nhưng nó sẽ giúp cho chúng ta tầm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác, để có thái độ khắc chế bù trừ [9], [18]. Nhóm có thể thay đổi được - Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) được xem là YTNC hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não. THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mãng vữa xơ, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não dễ gây trạng thái nhồi máu lỗ khuyết, xuất huyết não và các rối loạn khác [2], [19], [20], [115]. - Các bệnh lý tim như hẹp van 2 lá, rung nhĩ, là YTNC quan trọng gây tai biến mạch máu não thể nhồi máu ở các nước đang phát triển [115].
- Rối loạn lipid máu: Tăng lipid máu thông qua vữa xơ động mạch làm tăng các nguy cơ về bệnh lý tim cũng như TBMMN. Giảm lipid máu dưới 160 mmg/dl cũng có liên quan đến gia tăng nguy cơ xuất huyết não nhất là khi kết hợp với THA tâm trương [64], [78], [115]. - Kháng insulin: Nhiều công trình nghiên cứu đã xác định có tình trạng kháng insulin và cường insulin trong bệnh TBMMN với những cơ chế tác động trực tiếp hay gián tiếp khác nhau đặc biệt trong nhồi máu não [77], [88]. - Béo phì: Nhất là béo phì trung tâm là một YTNC không trực tiếp gây TBMMN mà có lẽ thông qua các bệnh lý tim mạch.
Cho dù nhiều nghiên cứu chưa đồng thuận nhưng đều cho thấy là nguy cơ đột quỵ của nhóm BMI cao vẫn nhiều hơn nhóm có BMI thấp [78], [84], [115]. - Đái tháo đường: Ở các nước Âu Châu và Bắc Mỹ, nơi được nghiên cứu nhiều nhất về đái tháo đường, đã chứng minh đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của TBMMN [115]. - Nghiện thuốc lá: Gần 25% những bệnh nhân TBMMN có liên quan trực tiếp đến hút thuốc lá, làm gia tăng độc lập tỷ lệ TBMMN gấp 3 lần. Yếu tố nguy cơ này phụ thuộc vào số lượng thuốc lá được hút, ảnh hưởng đến tất cả các thể TBMMN, nặng nhất là chảy máu dưới nhện và nhồi máu não do nguyên nhân vữa xơ và huyết khối động mạch [115], [129], [156].
- Nghiện rượu: Có bằng chứng thuyết phục rằng dùng thỉnh thoảng hay dùng thường xuyên rượu, sẽ là yếu tố nguy cơ TBMMN. Lạm dụng rượu sẽ làm tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, tăng cơn rung nhĩ kịch phát và gia tăng nguy cơ TBMMN [46], [50], [99], [100], [156]. 11 - Uống thuốc ngừa thai: Thuốc tránh thai có thể là nguyên nhân gây tắc mạch huyết khối hệ thống, có thể gây NMN và huyết khối tĩnh mạch não ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. - Ít hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng ít vận động thể lực làm tăng nguy cơ TBMMN [105].
- Tăng acid uric máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy khi tăng acid uric máu lên đến 7 mg% thì nguy cơ TBMMN do vữa xơ động mạch tăng lên gấp đôi. - Một số yếu tố khác như: Tăng fibrinogen, tăng homocystein, tăng ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa glycoprotein IIb/IIIa. Các yếu tố này có liên quan đến bất thường về gen và cũng là những YTNC của TBMMN [79], [157]. - Cơn thiếu máu não thoáng qua: Ở bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua 5% có thể bị TBMMN trong vòng 1 tháng [115], [139].
Phác đồ xử trí sớm nhồi máu não trong 24 - 48 giờ đầu - Đường thở và thông khí: Căn cứu vào tình hình hô hấp của bệnh nhân + Đặt nội khí quản ở các bệnh nhân phù não sớm hoặc hôn mê (điểm Glasgow < 8 điểm). + Thở oxy qua sonde mũi 3 lít/phút. + Bệnh nhân được theo dõi bằng oxy mét kế ngón tay, mục tiêu đạt là SaO 2 ≥ 92%. - Tư thế: + Nằm tư thế duỗi hoàn toàn, đầu thẳng trục cột sống và trên cùng một đường thẳng.
- Bù dịch: + Dung dịch natrichlorid 0,9% x 2000 ml / 24 giờ, không dùng lợi tiểu trong 24 giờ đầu. - Điều trị giảm thân nhiệt: +Acetaminophen 500 mg x 3-4 viên / 24 giờ nếu bệnh nhân có sốt. - Huyết áp: Chỉ điều trị khi HATT ≥ 220 mmHg hoặc HATTr ≥ 120 mmHg. Mục tiêu đạt được HA trung bình là ≥ 110 mmHg đến ≤ 130 mmHg.
Nicardipin (Loxen) truyền qua bơm tiêm điện 5 mg / giờ, tăng 2,5 mg / giờ mỗi 20 phút. Khi HA giảm 25% duy trì 3 mg / giờ [19], [106]. 12 - Chống phù não: + Manitol 20% truyền tĩnh mạch 1g / kg nếu có phù não. - Điều trị đặc hiệu: + Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: Cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3-4,5 giờ sau khởi phát, có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không quá nhẹ cũng không quá nặng (NIHSS từ 5-25 điểm), không có xuất huyết và không có các chống chỉ định khác.9 mg/kg, tối đa 90 mg, liều đầu 10% bolus tĩnh mạch, còn lại (tĩnh mạch) trong 60 phút.
- Chống kết tập tiểu cầu: + Aspirin 325 mg / 24 giờ trong 24- 48 giờ đầu. - Điều trị chống đông chỉ xem xét khi bệnh nhân NMN lấp mạch được xác định do tim. - Nuôi dưỡng: + Đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng sớm nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt [1], [4], [6], [8], [92], [103], [119]. CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TRONG NHỒI MÁU NÃO 1.
Khái niệm chất chỉ điểm sinh học Chất chỉ điểm sinh học (CCĐSH) là chất có đặc điểm đo lường và đánh giá được một cách khách quan, là một yếu tố chỉ điểm của một tiến trình sinh lý hay bệnh lý. Ví dụ như tăng lactate sau gắng sức, tăng glucose máu trong bệnh lý đái tháo đường, tăng men tim trong nhồi máu cơ tim…vv. Bất kỳ một tổn thương nào ở tế bào, ở DNA, ở RNA qua quá trình chuyển hoá hoặc tổn thương ở mức độ protein đều có thể tạo ra các chất chỉ điểm sinh học phân tử. Trong kỷ nguyên của sinh học phân tử, các CCĐSH được biết đến ngày càng nhiều và có thể được phân chia làm ba nhóm lớn [28], [32], [77], [155]: - Các CCĐSH của tiến trình bệnh lý tương quan với các đánh giá lâm sàng.
- Các CCĐSH đánh giá tác dụng của một thuốc điều trị. - Các CCĐSH trong các thử nghiệm lâm sàng. 13 Có rất nhiều cách để phân loại các CCĐSH. Chúng có thể đơn giản là một sản phẩm chuyển hoá ví dụ như glucose, lipid.
Đơn giản nhất là các peptide và protein như insulin, hemoglobin A và C, prostate specific antigen (PSA) và C-reactive protein (CRP). Các chất chỉ điểm sinh học phức tạp hơn là các tế bào như tiểu cầu hoặc các tế bào T và các tự kháng thể. Một CCĐSH có thể có nguồn gốc là một chất chỉ điểm gen hoặc là một protein hay là có nguồn gốc từ proteomic. Chúng cũng có thể là chất chỉ điểm DNA, chất chỉ điểm RNA hoặc là một sản phẩm của quá trình chuyển gen.
CCĐSH có thể đi ra từ tế bào hoặc thân tế bào hoặc cũng có thể là các tự kháng thể trong các bệnh tự miễn [32].