Chương 1. ĐẠI CƯƠNG UNG TIIU ĐẠI TRỤC TRÀNG 1. Dịch tễ hục ung thư dại trực tràng Theo Globocan 2020. ước tinh trẽn toàn thể giới năm 2020 có 19.789 ca ung thư mới mác và 9.133 ca tư vong do ung thư.
trong đó ƯTĐTT đứng thứ bà Ve ti lệ mới mác với 1. sau ung thư vú vả ung thư phôi, sỗ BN chết do UTĐTT lã 935. đứng hãng thử hai. sau ung thư phối1.
UTĐTT có thê được coi lã một dấu hiệu cua sự phát triển kinh tế xà hội. và ớ các quốc gia dang phát triển, tỹ lộ mắc bệnh cỏ xu hướng ngày càng tảng1. Ước tính sỏ ca mộc mới nỏm 2020. mọi lửa tuò U«M|*M »««<*•») Tống: 182 563 Hình 1.
SỔ ca ung thư mói mắc năm 2020 tại Việt Nam2 0 Việt Nam. tỷ lộ mắc UTĐTT ngày càng tăng dần. số ca mới mắc ƯTDTT là 5400 ca. đen nàm 2010 là hơn 13000 ca và den nám 2018 dã tàng lên gần 15000 ca.
gấp gần ba lần trong vòng 18 năm. trong dó cỏ gần 9300 ca tư vong. UTĐTT đứng thứ năm ve tỳ lệ mới mắc với 16. sau ung thư gan.
11 lộ mắc chuân là TI*/ 'Zin CC <c •■ H1 Híĩ 4 14. số ca mắc trong vòng 5 nám cho đen năm 2020 là 3 8.490 trường họp. số ca tư vong do ƯTĐTT nảm 2020 ià 8.524 người, ti lộ tư vong do UTĐTT dứng thứ nám sau ung thư gan. phôi, dạ dày và ung thư vú*.
Lảm sàng ung thu dại trực tràng Tuổi và giới: ƯTĐTT gặp nhiều nhắt ờ tuổi từ 50 đến 70. tuồi trung bình trong các nghiên cứu thường trẽn 60 tuổi, ti lộ mắc bệnh có xu hướng ngây cáng tre hỏa. Tý lộ BN nam giới thường cao hơn nử giới1. Thay đôi thói quen di ngoài: Thay đôi thói quen đi ngoài như phán lúc tão.
lũc long mã không rò nguyên nhân, di ngoài càn giãc không het phân, khuôn phân thu nho. thay đôi hình dạng khuôn. Thay dồi thói quen đi ngoài thường gập ở ung thư dại tràng trái nlũều hon bên phais. phổ biến hon ờ nam giới và BN dưới 60 tuổi1.
Thiêu máu: Thiều máu thiếu sắt xay ra khi BN bị chây máu âm I trong thin gian dài. BN có biêu hiện mệt moi. chóng mặt, bàn tay bàn chân lạnh, niêm mạc hồng nhợt, móng tay móng chân dẻ gày. Đau bụng: Đau do tố chức ung thư xám lấn.
phá huý các tô chức xtutg quanh, cãc dây thần kinh. Đau bụng cỏ thè xay ra ớ tất Ca các vị tri cua dại tràng do khối u phát tiic-n to lèn gây clút hẹp lòng đại trục tràng, xâm lấn den các tạng kliác hoặc di căn phúc mạc. Đau bụng thường không diên hình và xây ra trong 21 % đến 60% số trưởng hợp, cơn đau xày ra thường xuyên hơn ớ BN UTĐTT giai đoạn muộn Q. Phân có mâu: Phân có mau là hiện tượng có hống cầu trong phân.
Mức dộ mâu trong phân khác nhau tủy theo BN, có BN nhìn thấy máu lẫn trong phân, có BN phai xét nghiệm tim máu trong phân, một số BN phân cỏ máu nhiều phai vào viện với bệnh cành cháy máu đường tiêu hóa. Phân cõ máu có thê nhầm lẫn với nhiều bệnh lánh tinh khác, khi dà nhìn thấy mâu trong phân thi thường bệnh dà ờ giai đoạn muộn10. Thăm trục tràng: cỏ thê phát hiện khối u ơ lore trảng dưới và trục trâng w ',í» «: <c ■■ 41 Híĩ 5 giùa". Khi dã sờ thầy khổi u ơ BN ƯTĐTT thi bệnh thưởng đà 0 giai đoạn muộn, khối u dà km hoặc có những biến chúng xay ra làm BN phai di viện do hậu quá cũa các biển chúng này.
Cận lâm sàng ung thư đại trực tràng Chụp X quang dại trực tràng có càn quang: có thê thầy khối u xâm chiếm vào lỏng ruột với đường bờ không đều, lòng dại trực tràng hẹp lại. Hạn chế cùa kỹ thuật này là khỏ phat hiện ung thư giai đoạn sớm. khó phân biệt dược ung thư hay polyp lãnh tinh, khó phát hiện dược tôn thương ớ vùng manh tràng và bông trực tràng. Tuy nhiên dãy lã phương pháp an toàn, hiệu qua vã có độ đặc lúệu cao trong chấn đoàn các polyp và khổi ung thư cỏ đường kinh trên lem.
kha nàng phát hiện các khói u trên lem được bão cáo từ 90% den 95%". Siêu âm ổ bụng: là phương pháp đơn gian, không xàm lấn. giúp phát hiện các bắt thường của dại trục tràng và ổ bụng. Hình anh bệnh lý có the thầy trong ƯTĐTT là mất cấu trúc các lóp cua thành dụi trục trâng, hạch ố bụng, tòn thương nhu mô gan, dịch Obụng, tòn thương tụy.
Siêu âm nội soi hiện nay là công cụ chân doán được sữ dụng rộng rải và mang lại kết quá tích cục trong phát hiện UTĐTT di cản11. Siêu âm qua nội soi: Siêu âm nội soi qua trực tràng (EUS) dà nôi lẽn như một phương thức chân doán dược lựa chọn dè phân giai đoạn lâm sàng cùa các khối u trực tràng. ƯTĐTT có biếu hiện là tốn thương giam âm lãm phá vờ cấu trúc năm lớp binh thường cua thành trực tràng. Độ chinh xác cua EƯS đổi với phàn giai đoạn T cùa ung thư biêu mô trực tràng dao dộng từ 80-95% so với CT (65 75%) vả hình anh MR1 (75 85%),;u.
Độ chính xác đế chân đoán hạch di cân bang EƯS là khoang 70-75%14, so với CT (5 5 65%) vã MRI (60 70%). Chụp cắt lóp vỉ tinh đại trục tràng (CT Computed Tomography): Ớ những BN UTĐĨT, CT điển hình cho thấy một khối mó mần rời rạc lãm thu hẹp lòng dụt tràng. Các khối lỏn có thê bị hoại tứ trung tâm và do dó xuất hiện w '.3x S£ <c V 41 Hỉ: như một khối mô mẩn giam ti trọng thậm tri ti trọng khi 0 trung tâm. một ty lệ đáng kè ƯTĐTT biêu hiộn như dãy thành đại tràng khu trú và hẹp đại tràng là một biểu hiện nhẩn mạnh tầm quan trọng cua việc làm giàn đại tràng khi chụp CT.
Đặc biệt, ung thư trực trâng và đại trâng sigma có the xuất hiện dưới dạng dày thành nốt không dối xúng làm họp lóng đại tràng. Độ nhạy cua CT trong việc phát liiện ung thư đại tràng nguyên phát thay dôi và phụ thuộc vào kích thước cua khối u. Một nghiên cửu chi ra CT phát hiện khối u đại tràng xâm lấn xung quanh (TI-2 với T3-4) với độ nhạy 61,s% và độ đặc hiệu là 85. CT cùng là hình ánh đáng tin cậy cho phép phát hiện các hạch di cãn ố bụng và khung chậu.
Dộ nhạy và độ dặc hiệu đế chân đoán giai đoạn hạch lần lượt là 65. (T Scanner dại trực tràng' Aị Polyp đại tràng sigma. Rị Dày Ịhành trực tràng không đồi xừng. Q Thâm nhiễm mạc treo vời các hạch vùng ở mục treo.
Chụp cộng hướng từ (MRI): Chụp MRI giúp dánh giá được tinh trạng xâm lần và di cán trong chân đoán giai đoạn cua UTĐTT, giúp cho phẫu thuật viên lua chọn chinh xác vũng giãi phảu trong phẫu thuật vã theo dõi sự tãi phát cua khối u sau phẫu thuật1 IS. Một nghiên cứu chi ra rang MRI phát hiện khối u dại tràng xâm kill xung quanh (TI-2 với T3-4) với độ nhạy 77.8% và dộ đặc hiệu là 60.9%: độ nhạy và độ dặc hiệu dè chắn đoản giai đoạn hạch lần lượt là 582% và 50%’\ Nội soi đại trực tràng ổng mềm: Nội soi được sứ dụng dè chân doãn, TI*/ 'Zin C*: <c ■> 41 ># 7 điêu trị vá theo dỏi tái phát cua UTĐTT. Kỳ thuật nội soi cỏ độ nhạy rắt cao trong chân đoán lỏn thương UTĐTT từ 94. ninh ánh tốn thương ung thư qua nội soi đại trực tràng da số lã ung thư phát tricn lồi váo trong lòng dại trục trăng (dạng sủi), be mặt thường xú xi.
nham nhờ giống san hô. có thê chay máu ờ nhũng vùng hoại tư. các hinh thái u dạng loét và dạng thâm nhiễm (dạng không sùi) có số lượng rất ít. Xét nghiệm tim mâu trong phân: Xét nghiệm tim máu trong phân dũng dê khâm sàng lục giúp phát hiộn sớm UTD IT1".
Khi phát hiện thấy máu trong phàn cua BN thi cần tiến hành các thâm khâm bố sung đẻ tim ra nguyên nhản gãy cháy máu trong đỏ cõ nguyên nhãn ung thư. Xét nghiệm kháng nguyên ung thư CE.4 (Carcmoembtyomc antigen/: Sự kết họp cua xét nghiệm kháng nguyên CEA với các kỳ thuật hình ánh và khám lãm sàng cỏ the giúp theo dôi sự đáp úng với hóa trị, đặc biệt là trong nhùng trường hợp các phương pháp chần đoán hình anh không do lường dược. CEA tăng lã chi số thường gập nhẩt ờ nhùng BN tái phát không triệu chủng và hiện nay lã chi sổ hùu ích nhất dê phát hiện sớm di cân gan ư nhùng BN sau phần thuật324. Nhùng BN mà nồng độ CEA huyết thanh ban dầu cao có tý lộ tái phát cao hơn hoặc thin gian tái phát ngắn hơn so với BN có nồng độ CEA huy Ct thanh ban dầu binh thường25.
CA J9-9 (Cancer antigen 19-9): Xét nghiệm kháng nguyên CA 19-9 cỏ độ nhạy thấp hơn so với xẽt nghiệm kháng nguyên CEA ờ tất ca các giai đoạn cua UTĐTT24. Sự gia tàng nồng độ CA 19-9 trước khi cỏ biêu hiện lãm sàng chi xuất hiện ờ 25% den 50% sỗ BN UTĐTT tái phát. Xét nglúệm CA 19-9 được sứ dụng đe theo dõi sự tái phát cua bệnh25. BN cõ nong độ CA 19-9 huyết thanh trước phẫu thuật càng cao thi có tiên lượng càng xấu’6.<x Si*: u;c V H1 Hỉỉ s Giãi phẫu bệnh VỊ tri tồn thương: Các nghiên cứu cho thấy gần 50% nhùng khói u đại trục tràng là năm ờ trục trâng.
20% lã ơ đại tràng sigma, u đại tràng phai chi lã 15%. dại trâng ngang là 6 - 8% và đại tràng xuống là 6-7% số trường hợp2'. f)ại thế: Hình thê u bao gồm the sùi (có cuồng hoặc không cỏ cuống), thế loét, thê loét sùi và the thâm nhiễm. Hầu het các ung thư dại trang đều bất đầu phát triển dưới dạng một tốn thương dạng polyp.
Nhùng tôn thương này cỏ the phát triên vào trong lông ruột hoặc vào ban thân thành ruột. Khối u phát trien vào trong lòng ruột gãy tắc một hoặc hoại tứ. loét và thung. Vi thế: Theo phản loại cua Tồ chúc Y tế thế giới nảm 2010, hình anh vi thế cúa ung thư trục tràng gồm các loại sau27: - ưng thư hiển mô (Carcinoma) ♦Ung thư biêu mỏ tuycn (Adenocarcinoma) + Ưng thư biêu mò tuyến váy (Adenosquamous carcinoma) + Ưng thư biêu mỏ tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma) + Ưng thư biêu mó tể bão vay (Squamous cell carcinoma) + Ưng thư biêu mò không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) - Ưng thư thần kinh nội tiềt.
- Ư trung mô: Leiomyoma, Leimyosarcoma, Lipoma, Angiosarcoma, Kaposi sarcoma, Gastrointestinal stromal tumor.