ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 1015% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh [3]. Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đảm bảo các tiêu chí: đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đủ mỏng, mềm mại để tái tạo các đƣờng nét tự nhiên vùng cằm cổ, hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh. Với các yêu cầu đó, các vạt da lân cận vùng cằm cổ luôn là những lựa chọn đƣợc ƣu tiên hàng đầu trong tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ [2], [3].
Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã đƣợc các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ: vạt cổ nông [4], vạt da cơ lƣng to [5], vạt da cơ ngực lớn [6]. Mặc dù các vạt này có thể đạt đƣợc yêu cầu về phục hồi chức năng nhƣng chƣa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thƣớc hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. Vạt da cân thƣợng đòn do Lamberty B. công bố lần đầu tiên năm 1979 [7] là một lựa chọn hiếm hoi đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ bởi nó đạt đƣợc độ mỏng phù hợp, mang lại tính mềm mại, hòa đồng với da lành lân cận vùng cằm cổ.
Một ƣu điểm rõ rệt của vạt da cân thƣợng đòn so với các vạt da lân cận khác khi tạo hình vùng cằm cổ đó là vạt này có thể tái tạo lại toàn bộ chiều cao của cổ trong phạm vi vận động. Tuy nhiên, hạn chế của loại vạt này kích thƣớc của vạt da còn hạn chế do phụ thuộc vào vùng cấp máu của vạt nên chƣa thể đáp ứng đƣợc những tổn khuyết rộng hết cả 1 đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ. Ở Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác đã đƣợc ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn khá nhiều trong điều trị tạo hình vùng cằm cổ. Cùng với sự phát triển và nghiên cứu đầy đủ về nhánh xuyên trong hai thập kỷ vừa qua, trên cơ sở rút kinh nghiệm những thành công và thất bại của các tác giả trong nƣớc và trên thế giới và xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi đề xuất ý tƣởng mới là sử dụng nhánh xuyên tại đầu xa của vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đâu xa nhằm tăng kích thƣớc của vạt để đáp ứng yêu cầu che phủ khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ.
Phƣơng pháp này dựa trên cơ sở ứng dụng dạng vạt “microcharge” của Hyakusoku H. và cộng sự năm 1994 [8] cho các vạt ở vị trí khác trên cơ thể, còn vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa điều trị sẹo co kéo cằm cổ thì chƣa có thông báo nào trong nƣớc và thế giới. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn mở rộng có nối mạch tăng cƣờng bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ” Nhằm 2 mục tiêu: 3. Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn mở rộng có nối mạch tăng cƣờng bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ 1. Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ Về giải phẫu định khu: vùng cằm cổ có thể đƣợc phân chia làm ba vùng Vùng dƣới cằm vùng dƣới hàm hai bên đƣợc xác định bởi giới hạn trên là bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, bờ dƣới là giới hạn trên của vùng cổ trƣớc, giới hạn bên là phía trƣớc cơ ức đòn chũm [3]. Vùng cổ trƣớc: Giới hạn trên là xƣơng móng, ở dƣới là bờ trên xƣơng ức và xƣơng đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang. Về cấu trúc giải phẫu + Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trƣớc [3]. Dƣới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ. + Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang.
Lớp giữa gồm 4 cơ dƣới móng. Lớp sâu có các cơ bên và trƣớc cột sống. Các cơ vùng dƣới hàm dƣới cằm, gồm các cơ trên móng [3]. + Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [3].
+ Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch dƣới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dƣới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [3]. + Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các động mạch. Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lƣu Pirôgôp. Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [3].
+ Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây XII, XI, dây cổ II. Chức năng sinh lý vùng cằm cổ Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [3]. Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da. Vận động cổ theo hai trục chính: + Trục ngang (nhìn nghiêng): Khi đầu ở tƣ thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm.
Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º. Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º. Nhƣ vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º. Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ mỗi bên.
TỔNG QUAN CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ 1. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Trên thực tế sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 1015% trong tổng số các di chứng bỏng [1]. Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 510% trong số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hƣởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ra những rối loạn tâm lý và ảnh hƣởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy, có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hƣởng của nó tới chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ những khó khăn khi điều trị, đặc biệt với các trƣờng hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [9]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh.
Rất nhiều trƣờng hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống để nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, ngƣời thân. Nhiều ngƣời phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh. Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2]. Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trƣớc tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo các hƣớng trong không gian ba chiều.
Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thƣớc nhỏ nhƣng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hƣớng của mép da lành xung quanh làm cho kích thƣớc của tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thƣớc tổn khuyết ban đầu. Nên không thể căn cứ vào kích thƣớc của sẹo ban đầu mà xác định đƣợc ngay kích thƣớc của chất liệu tạo hình đƣợc sử dụng. Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đƣờng khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý ngƣời bệnh. Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đƣờng nét tự nhiên tạo bởi xƣơng hàm dƣới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên.
Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hoàn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ. Các phƣơng pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1. Cắt khâu trực tiếp Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có sự thiếu hụt về chiều cao cằmcổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2]. Ghép da tự do Đƣợc áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng (Boronio.
Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ. Ghép da mỏng: Đƣợc Brown đề xuất vào năm 1929 nhƣng phải đến năm 1939 việc ghép da tự do mới đƣợc áp dụng vào vùng cổ.