Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu y học nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Tống Thanh Hải
• Người hướng dẫn: Trần Vân Anh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ và Tái tạo
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Vạt Da Cân Thượng Đòn Trong Điều Trị Sẹo Co Kéo Vùng Cằm Cổ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ
• 1.2. TỔNG QUAN CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
• 1.3. VẠT DA NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ
• 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÒN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG CẰM CỔ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác
• 2.2.2. Nghiên cứu giải phẫu trên MDCT
• 2.2.3. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh chụp MDCT
• 2.3.3. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu
• 2.4.2. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
• 2.4.3. Nghiên cứu lâm sàng
• 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
• 3.1.1. Kết quả khảo sát về động mạch thƣợng đòn
• 3.1.2. Kết quả khảo sát nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
• 3.1.3. Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn
• 3.1.4. Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
• 3.1.5. Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định sự giao thoa mạng mạch của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực
• 3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÒ
• 3.2.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tƣợng khảo sát
• 3.2.2. Vị trí xuất phát của nhánh xuyên
• 3.2.3. Tƣơng quan vị trí nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc giải phẫu lân cận
• 3.2.4. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
• 3.2.5. Đƣờng kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
• 3.2.6. Hƣớng đi của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong da
• 3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÒN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA
• 3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
• 3.3.2. Kết quả trong và sau phẫu thuật
• 3.3.3. Đánh giá kết quả
• 3.3.4. Thất bại và biến chứng
• 3.4. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU CỦA VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÒN VÀ ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC
• 3.4.1. Nguồn cấp máu cho vạt da cân thƣợng đòn đầu trung tâm là động mạch thƣợng đòn
• 3.4.2. Nguồn cấp máu cho vạt tại đầu xa - nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
• 3.4.3. Vùng cấp máu và khả năng giao thoa giữa các nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực và động mạch thƣợng đòn
• 3.5. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
• 3.5.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.5.2. Lý do chọn vạt
• 3.5.3. Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa
• 3.5.4. Thiết kế vạt
• 3.5.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và xác định nguồn mạch nhận
• 3.5.6. Phẫu tích vạt da cân thƣợng đòn và cuống mạch cùng vai ngực
• 3.5.7. Về xử trí nơi cho vạt
• 3.5.8. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
• 3.5.9. Về đánh giá kết quả
• 3.5.10. Về thất bại và biến chứng
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
• CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn

Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ đã thu hút sự quan tâm của nhiều chuyên gia trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. Vạt da này không chỉ đáp ứng yêu cầu về thẩm mỹ mà còn đảm bảo chức năng vận động cho vùng cổ. Việc áp dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực hứa hẹn mang lại những kết quả khả quan trong điều trị sẹo co kéo.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ

Vùng cằm cổ có cấu trúc giải phẫu phức tạp với nhiều cơ và mạch máu. Đặc điểm này ảnh hưởng đến khả năng phục hồi và thẩm mỹ sau phẫu thuật. Các cơ vùng cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt, tạo điều kiện cho việc áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng vạt da cân thượng đòn có thể đáp ứng tốt các yêu cầu về thẩm mỹ và chức năng. Việc áp dụng vạt da này trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ đã được thực hiện tại nhiều cơ sở y tế, mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ

Sẹo co kéo vùng cằm cổ là một trong những di chứng bỏng phổ biến, gây ra nhiều khó khăn trong điều trị. Vùng cằm cổ không chỉ có vai trò thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến chức năng vận động. Do đó, việc điều trị sẹo co kéo cần phải được thực hiện một cách cẩn thận và khoa học.

2.1. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng

Sẹo co kéo thường gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khả năng lao động và tâm lý người bệnh. Việc điều trị sẹo co kéo cần phải xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả và thẩm mỹ.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như kích thước sẹo, vị trí và tình trạng da xung quanh đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

III. Phương pháp điều trị sẹo co kéo hiệu quả

Để điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ, nhiều phương pháp đã được áp dụng, trong đó có vạt da cân thượng đòn. Phương pháp này không chỉ giúp phục hồi chức năng mà còn mang lại tính thẩm mỹ cao cho vùng điều trị.

3.1. Cắt khâu trực tiếp và ghép da

Cắt - khâu trực tiếp chỉ áp dụng cho những sẹo nhỏ, trong khi ghép da tự do có thể được sử dụng cho các tổn thương lớn hơn. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng cần được cân nhắc.

3.2. Kỹ thuật giãn tổ chức trong điều trị

Kỹ thuật giãn tổ chức đã được áp dụng để tạo ra đủ da cho việc che phủ tổn thương. Phương pháp này tuy hiệu quả nhưng có thể kéo dài thời gian điều trị và chi phí.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn đã cho thấy những kết quả khả quan trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ. Việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp phục hồi chức năng mà còn cải thiện đáng kể về mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân.

4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

Kết quả điều trị cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng và thẩm mỹ sau khi áp dụng vạt da cân thượng đòn. Bệnh nhân đã có thể trở lại với cuộc sống bình thường sau phẫu thuật.

4.2. Những trường hợp thành công điển hình

Nhiều trường hợp bệnh nhân đã đạt được kết quả tốt sau khi điều trị bằng vạt da cân thượng đòn. Những trường hợp này đã được ghi nhận và phân tích để rút ra bài học cho các nghiên cứu tiếp theo.

V. Kết luận và triển vọng tương lai

Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ mở ra nhiều triển vọng cho lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. Việc tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp điều trị sẽ giúp nâng cao hiệu quả và thẩm mỹ cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của nghiên cứu vạt da trong phẫu thuật

Nghiên cứu về vạt da sẽ tiếp tục được mở rộng để tìm ra những phương pháp mới, hiệu quả hơn trong điều trị sẹo co kéo. Các nghiên cứu này sẽ góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng để đánh giá hiệu quả lâu dài của vạt da cân thượng đòn trong điều trị sẹo co kéo. Việc này sẽ giúp xác định rõ hơn về tính khả thi và ứng dụng của phương pháp này trong thực tiễn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ chiếm tỷ lệ từ 10% đến 15% trong tổng số các di chứng do bỏng gây ra. Vùng cằm cổ giữ vai trò trọng yếu về giải phẫu, cơ học vận động và thẩm mỹ ngoại hình. Tổn thương co kéo sẹo tại vùng này thường gây biến dạng cấu trúc, cản trở các cử động cổ và tác động tiêu cực đến tâm lý, sinh hoạt cũng như khả năng lao động của người bệnh. Về mặt tạo hình, việc lựa chọn chất liệu che phủ sau khi cắt bỏ tổ chức sẹo đòi hỏi đáp ứng đồng thời các tiêu chuẩn khắt khe: diện tích vạt đủ rộng để bù đắp khuyết hổng, vạt đủ mỏng và mềm mại để tái tạo góc cằm cổ cùng các đường nét tự nhiên, đồng thời có màu sắc tương đồng với vùng da lành xung quanh.

Các vạt da lân cận truyền thống (như vạt cổ nông, vạt da cơ ngực lớn, vạt da cơ lưng to) tuy giải quyết được việc phục hồi chức năng che phủ nhưng thường quá dày, tính thẩm mỹ hạn chế và kích thước chưa đủ lớn để giải quyết các tổn khuyết rộng hết một đơn vị thẩm mỹ. Vạt da cân thượng đòn (được Lamberty B. công bố năm 1979) có ưu thế nổi trội về độ mỏng, màu sắc và khả năng phục hồi chiều cao cổ, song kích thước vạt bị giới hạn bởi phạm vi cấp máu của động mạch thượng đòn, tiềm ẩn nguy cơ hoại tử đầu xa nếu bóc tách diện tích lớn. Nhằm khắc phục hạn chế này, nghiên cứu sinh Tống Thanh Hải đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ" tại Học viện Quân y.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).
2. Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.

Đối tượng nghiên cứu của đề tài bao gồm:

• Đối tượng nghiên cứu giải phẫu: Thi hài người Việt Nam trưởng thành được bảo quản theo phương pháp giải phẫu học để phẫu tích mạch máu và chụp X-quang mạch cản quang.
• Đối tượng nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh: Bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) vùng cổ ngực để khảo sát hệ thống mạch máu và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực.
• Đối tượng nghiên cứu lâm sàng: Các bệnh nhân có sẹo di chứng bỏng co kéo vùng cằm cổ được tiếp nhận, phẫu thuật tạo hình bằng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch vi phẫu tăng cường tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.

Phạm vi nghiên cứu:

• Phạm vi không gian: Bộ môn Giải phẫu - Học viện Quân y (nghiên cứu thi hài); Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác (khảo sát MDCT và điều trị lâm sàng).
• Phạm vi thời gian: Công trình được hoàn thành và bảo vệ giai đoạn 2021–2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến giải phẫu vùng cằm cổ, các phương pháp tạo hình sẹo di chứng bỏng, sinh cơ học và giải phẫu các vạt da nhánh xuyên:

1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vận động cằm cổ: Luận án tổng hợp các mốc giải phẫu phân chia vùng cằm cổ thành 3 vùng: vùng dưới cằm - dưới hàm hai bên, vùng cổ trước và vùng cổ bên; cấu trúc cơ bám da cổ, 3 lớp cơ và 3 lớp cân cổ (nông, giữa, sâu). Hệ thống cấp máu gồm các nhánh tách trực tiếp hoặc gián tiếp từ động mạch cảnh ngoài và động mạch dưới đòn (động mạch mặt, động mạch dưới hàm, động mạch giáp trên, động mạch cổ ngang). Hệ tĩnh mạch đổ về hội lưu Pirogov với mạng lưới nối tiếp phong phú. Về chức năng vận động, chiều cao cổ trung bình ở tư thế giải phẫu là 18 cm ở nam và 16 cm ở nữ; biên độ gập cằm tối đa đạt 70°, ngửa cổ tối đa 80° (tổng góc vận động trục ngang đạt 150°), góc nghiêng sang mỗi bên đạt 25°.
2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị sẹo di chứng bỏng cằm cổ:
   • Cắt khâu trực tiếp: Chỉ áp dụng cho sẹo nhỏ, không thiếu hụt chiều cao cằm cổ.
   • Ghép da tự do: Ghép da mỏng do Brown đề xuất năm 1929, áp dụng vùng cổ từ năm 1939, có nhược điểm co rút thứ phát, màu sắc kém thẩm mỹ và dễ loét; ghép da dày toàn bộ (Wolfe-Krause) thực hiện sớm từ những năm 1840 bởi Warren và Pancoast, phát triển qua các công trình của Peacock (1984), Levignac (1991), tuy có chất lượng tốt hơn nhưng độ bám dính đòi hỏi nền ghép tối ưu và vẫn có nguy cơ biến đổi sắc tố.
   • Kỹ thuật giãn tổ chức: Được Neumann C. giới thiệu năm 1957, phát triển bởi Austad E., Bascom D. Phương pháp này có hạn chế là thời gian điều trị kéo dài, chi phí cao, người bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng lộ túi dạt mỏng da được các tác giả như Argenta (1983) và Manders (1988) ghi nhận.
   • Vạt da tại chỗ, lân cận và vạt tự do: Vạt ngẫu nhiên bị giới hạn bởi tỷ lệ chiều dài/chiều rộng; vạt cuống mạch liền (vạt da cơ lưng to, vạt cơ ngực lớn, vạt cơ thang, vạt cổ nông) thường quá dày; vạt tự do vi phẫu (vạt đùi trước ngoài, vạt cẳng tay quay, vạt bẹn) giải quyết được diện tích khuyết hổng nhưng kỹ thuật phức tạp và độ hòa đồng màu sắc không bằng vạt lân cận.
3. Vạt da nhánh xuyên và vạt da cân thượng đòn:
   • Khái niệm vạt da nhánh xuyên được khởi xướng từ cuối những năm 1980 bởi Koshima I., Kroll S., sau đó được chuẩn hóa tại Hội nghị quốc tế Gent (2001) bởi Blondeel P. và cộng sự. Các phân loại hình thái nhánh xuyên được Hallock G. (2003) và Neligan P. hoàn thiện (nhánh xuyên cơ - da và nhánh xuyên vách - da).
   • Vạt da cân thượng đòn được Lamberty B. mô tả đầu tiên năm 1979 dựa trên cuống mạch động mạch thượng đòn (nhánh của động mạch cổ ngang).
   • Xu thế mở rộng kích thước vạt bằng kỹ thuật nối mạch vi phẫu bổ sung ở đầu xa dựa trên nguyên lý vạt "microcharge" của Hyakusoku H. và cộng sự (1994) từng được áp dụng trên các vạt khác như vạt chẩm cổ lưng, vạt chẩm cổ ngực (Ogawa R. và cộng sự, 2004).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án xác định: Vạt da cân thượng đòn kinh điển chỉ cấp máu an toàn cho một diện tích da nhất định ở vùng trên đòn và vai; khi cần vạt kích thước lớn để che phủ toàn bộ tổn khuyết vùng cằm cổ, vùng ngoại vi đầu xa của vạt dễ bị thiếu máu và hoại tử. Trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình trong nước cũng như quốc tế nào nghiên cứu chi tiết về giải phẫu, chẩn đoán hình ảnh và ứng dụng lâm sàng kỹ thuật nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa của vạt da cân thượng đòn bằng nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực để điều trị sẹo co kéo cằm cổ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Nghiên cứu dựa trên nền tảng lý thuyết phân vùng cấp máu (angiosome và perforasome) của cơ thể và kỹ thuật vi phẫu tạo hình. Vạt da cân thượng đòn nhận máu xuôi dòng từ động mạch thượng đòn tại gốc (đầu gần). Khi bóc tách vạt vượt quá phạm vi cấp máu tự nhiên sang vùng cơ delta và ngực, sự tưới máu tại đầu xa bị suy giảm. Để đảm bảo sự sống của phần vạt mở rộng, kỹ thuật vi phẫu mạch máu được sử dụng để nối nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực (nằm ở đầu xa của vạt) với một mạch máu nhận tại vùng cổ (như động mạch mặt hoặc các nhánh của động mạch cảnh ngoài), tạo nên cơ chế cấp máu kép: cuống mạch chính thượng đòn nuôi dưỡng phần gốc và cuống mạch vi phẫu nuôi dưỡng tăng cường cho đầu xa ("microcharge").

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp 3 nhánh phương pháp: thực nghiệm giải phẫu học, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính và can thiệp lâm sàng ngoại khoa:

                            [Thiết kế nghiên cứu]
[Nghiên cứu giải phẫu]       [Nghiên cứu hình ảnh MDCT]   [Nghiên cứu can thiệp lâm sàng]
- Phẫu tích xác tươi/ướp     - Máy Toshiba AQ640          - Cắt bỏ sẹo, giải phóng co kéo
- Bơm chất cản quang          - Tái tạo 3D, cắt 0,5-1 mm   - Phẫu tích vạt thượng đòn mở rộng
- Chụp X-quang chọn lọc      - Đo tọa độ, đường kính,     - Phẫu tích nhánh xuyên cùng vai ngực
- Đánh giá mạng nối mạch      chiều dài nhánh xuyên       - Xoay vạt, nối vi phẫu tại đầu xa

1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác:
   • Tiến hành phẫu tích trên các thi hài người trưởng thành.
   • Bộc lộ động mạch cổ ngang, động mạch thượng đòn, động mạch cùng vai ngực và các nhánh xuyên.
   • Bơm dung dịch cản quang chọn lọc vào cuống mạch, sau đó chụp X-quang để đánh giá diện cấp máu và sự giao thoa mạng mạch giữa động mạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực.
2. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh trên cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT):
   • Sử dụng hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT Toshiba AQ640).
   • Tiến hành quét thể tích vùng ngực - cổ - vai với độ dày lát cắt từ 0,5 mm đến 1 mm, khoảng cách tái tạo từ 0,3 mm đến 0,5 mm.
   • Tái tạo hình ảnh đa bình diện (MPR) và tái tạo không gian 3 chiều (3D-VR) nhằm định vị tọa độ nguyên ủy của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc xương (xương đòn, mỏm cùng vai), đo đạc đường kính mạch, chiều dài cuống mạch và hướng đi của nhánh xuyên trong tổ chức dưới da.
3. Nghiên cứu lâm sàng can thiệp ngoại khoa:
   • Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc trên các bệnh nhân có sẹo co kéo vùng cằm cổ.
   • Quy trình can thiệp: Phẫu thuật cắt bỏ triệt để tổ chức sẹo co kéo, giải phóng biến dạng các cấu trúc cằm cổ, đo đạc kích thước khuyết hổng thực tế; chuẩn bị mạch nhận ở vùng cổ (động mạch mặt hoặc nhánh động mạch cảnh ngoài); thiết kế vạt da cân thượng đòn mở rộng có bao gồm nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực ở đầu xa; phẫu tích vạt kèm cuống mạch chính thượng đòn và bó mạch xuyên cùng vai ngực; xoay vạt che phủ khuyết hổng cằm cổ; khâu nối vi phẫu bó mạch xuyên đầu xa với mạch nhận vùng cổ; xử lý vùng cho vạt (khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da xẻ đôi).
   • Đánh giá kết quả gần (tỷ lệ sống của vạt, biến chứng tụ máu, nhiễm trùng, hoại tử mép) và kết quả xa (sự cải thiện biên độ vận động cổ, góc cằm cổ $\alpha$, độ mềm mại, màu sắc vạt da và sự hòa nhập chức năng).

Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

Nhánh nghiên cứu	Phương tiện, thiết bị, vật liệu chính
Giải phẫu	Kính lúp phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, kim luồn mạch máu, thuốc nhuộm và chất cản quang mạch máu, máy chụp X-quang.
Chẩn đoán hình ảnh	Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò Toshiba AQ640, thuốc cản quang tĩnh mạch, trạm xử lý hình ảnh và phần mềm tái tạo 3D (Volume Rendering).
Lâm sàng	Kính hiển vi phẫu thuật vi phẫu, bộ dụng cụ vi phẫu mạch máu, chỉ vi phẫu (9-0, 10-0), máy siêu âm Doppler cầm tay khảo sát mạch máu trước mổ, máy đo góc vận động cổ.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung hệ thống hóa 4 nội dung chuyên môn chính:

• Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng cằm cổ: Phân tích cấu tạo da mỏng, giàu tính đàn hồi; lớp cơ bám da cổ chi phối biểu cảm và cử động nông; các mốc giải phẫu liên quan tới góc cằm cổ. Hệ thống cơ vận động cổ tạo nên biên độ cử động đa hướng với góc quay trục ngang đạt 150° (cúi 70°, ngửa 80°) và nghiêng 25° mỗi bên.
• Tổng quan các phương pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ: Đánh giá toàn diện các kỹ thuật từ cắt khâu trực tiếp, ghép da (da mỏng, da dày toàn bộ Wolfe-Krause), kỹ thuật giãn tổ chức (nêu rõ các biến chứng nhiễm trùng, lộ túi theo ghi nhận của Argenta và Manders), cho đến các vạt da tại chỗ, vạt cuống mạch liền và vạt tự do vi phẫu.
• Vạt da nhánh xuyên trong phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ: Luận giải cơ sở sinh học của vạt nhánh xuyên theo phân loại Hallock và Neligan; phân tích ưu nhược điểm của các công cụ khảo sát mạch máu trước mổ bao gồm siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm Doppler màu, chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), chụp mạch huỳnh quang Indocyanine green (ICG) / Fluorescein và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).
• Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt da cân thượng đòn: Tổng kết lịch sử từ công bố đầu tiên của Lamberty B. (1979) về vạt thượng đòn dựa trên động mạch cổ ngang; phân tích nguồn gốc động mạch cùng vai ngực và các nhánh xuyên; thảo luận nguyên lý mở rộng kích thước vạt bằng nối mạch vi phẫu đầu xa (kỹ thuật "microcharge" của Hyakusoku H. và cs).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và can thiệp trên 3 phân hệ đối tượng:

• Nghiên cứu giải phẫu trên xác: Phẫu tích thi hài xác định nguyên ủy, đường đi, chiều dài, đường kính của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực; tiến hành kỹ thuật chụp mạch máu cản quang chọn lọc để xác định diện cấp máu và đánh giá mạng lưới mao mạch giao thoa giữa hai hệ mạch này.
• Nghiên cứu giải phẫu trên MDCT: Thiết lập quy trình chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò trên máy Toshiba AQ640 với thông số lát cắt mỏng (0,5–1 mm), khoảng cách tái tạo 0,3–0,5 mm; thu thập số liệu về tỷ lệ xuất hiện, vị trí xuất phát, khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên tới mỏm cùng vai và xương đòn, chiều dài cuống mạch và đường kính mạch tại nguyên ủy cũng như tại vị trí xuyên qua cân vào da.
• Nghiên cứu lâm sàng: Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng trên các bệnh nhân có sẹo co kéo vùng cằm cổ điều trị tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác. Quy trình kỹ thuật bao gồm: chuẩn bị bệnh nhân, đánh giá sẹo trước mổ, thiết kế vạt mở rộng vùng thượng đòn - vai, phẫu tích bộc lộ cuống mạch thượng đòn ở đầu gần và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực ở đầu xa, chuyển vạt che phủ tổn khuyết sau cắt sẹo, khâu nối vi phẫu mạch máu đầu xa, xử lý nơi cho vạt bằng ghép da xẻ đôi, theo dõi hậu phẫu và đánh giá kết quả chức năng - thẩm mỹ (đặc biệt là sự thay đổi góc cằm cổ $\alpha$). Xử lý số liệu nghiên cứu bằng các thuật toán thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết qua các bảng số liệu và hình ảnh ghi nhận:

• Kết quả nghiên cứu giải phẫu:
  • Xác định hằng định nguyên ủy của động mạch thượng đòn xuất phát từ động mạch cổ ngang; đo đạc khoảng cách từ nguyên ủy động mạch cổ ngang và động mạch thượng đòn tới đầu trong xương đòn, chiều dài và đường kính ngoài của động mạch thượng đòn.
  • Khảo sát cuống động mạch cùng vai ngực và xác định các nhánh xuyên da; đo đạc chiều dài cuống mạch xuyên và đường kính ngoài tại nguyên ủy.
  • Hình ảnh chụp mạch máu chọn lọc trên xác chứng minh diện cấp máu của động mạch thượng đòn kết hợp với diện cấp máu của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực tạo thành một vùng cấp máu liên tục thông qua mạng mạch giao thoa phong phú tại lớp cân - dưới da vùng vai.
• Kết quả khảo sát trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT):
  • Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhân chụp MDCT về tuổi và giới tính.
  • Xác định vị trí xuất phát và tương quan không gian của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực đối với các mốc xương: khoảng cách tới mỏm cùng vai và khoảng cách tới bờ trên xương đòn.
  • Ghi nhận thông số chiều dài nhánh xuyên, đường kính tại nguyên ủy, đường kính tại vị trí chui qua cân vào da và hướng chạy của nhánh xuyên trong mô mỡ dưới da về phía mỏm cùng vai.
• Kết quả nghiên cứu lâm sàng:
  • Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới tính, tác nhân gây bỏng, thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật, đặc điểm sẹo (màu sắc, hình thái, tính chất co kéo, ảnh hưởng tới chức năng và các cơ quan lân cận).
  • Kết quả trong mổ: Kích thước vạt da cân thượng đòn mở rộng, số lượng nhánh xuyên được bóc tách, góc xoay của vạt, thời gian phẫu thuật, kỹ thuật khâu nối vi phẫu mạch máu tại đầu xa với mạch nhận.
  • Đánh giá kết quả phẫu thuật: Tình trạng sống của vạt da sau xoay (tỷ lệ vạt sống hoàn toàn cao, vạt mỏng, mềm mại, màu sắc tương đồng da lành), tình trạng liền vết mổ tại nơi nhận và nơi cho vạt (liền tốt sau ghép da xẻ đôi); mức độ cải thiện góc cằm cổ $\alpha$ ở giai đoạn kết quả gần và kết quả xa (sau 12 tháng); đánh giá sự hài lòng chủ quan của bệnh nhân về phục hồi chức năng vận động và thẩm mỹ.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và bàn luận chuyên sâu trên hai trục nội dung:

• Bàn luận về giải phẫu hệ thống mạch máu: So sánh các chỉ số giải phẫu của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực giữa nghiên cứu phẫu tích xác và hình ảnh MDCT với các công bố quốc tế. Khẳng định cơ sở khoa học về mạng lưới thông nối giữa hai hệ thống mạch: khi được tăng cường lưu lượng máu từ đầu xa qua nhánh xuyên cùng vai ngực, vạt thượng đòn có thể mở rộng diện tích vượt qua giới hạn truyền thống sang vùng cơ delta mà không lo ngại hoại tử thiếu máu.
• Bàn luận về ứng dụng lâm sàng:
  • Phân tích tính ưu việt của vạt da cân thượng đòn mở rộng so với các phương pháp ghép da hoặc vạt da cơ lân cận: vạt đảm bảo đủ kích thước để che phủ toàn bộ một đơn vị thẩm mỹ cằm cổ, giữ được độ mỏng tự nhiên, tái tạo rõ góc cằm cổ $\alpha$ và chiều cao của cổ.
  • Bàn luận về chỉ định, các thì phẫu thuật, cách thức phẫu tích an toàn cuống mạch vi phẫu, kỹ thuật chọn mạch nhận ở vùng cổ, xử lý nơi cho vạt và các biện pháp dự phòng biến chứng tắc mạch vi phẫu, hoại tử mép vạt hoặc tụ dịch sau mổ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu giải phẫu học thực nghiệm chính xác về cuống động mạch thượng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực trên người Việt Nam, làm sáng tỏ các thông số về nguyên ủy, chiều dài, đường kính ngoài và tương quan với các mốc xương đòn, mỏm cùng vai.
2. Chứng minh bằng hình ảnh chụp mạch chọn lọc sự tồn tại và khả năng kết nối của mạng mạch giao thoa giữa động mạch thượng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực tại lớp da cân vùng vai, tạo cơ sở lý luận vững chắc cho việc thiết kế vạt da cân mở rộng diện tích vượt qua giới hạn cấp máu tự nhiên của một cuống mạch đơn lẻ.
3. Xác lập giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) trong việc khảo sát tiền phẫu hệ thống mạch xuyên vùng vai ngực, chứng minh MDCT là công cụ chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao giúp lập bản đồ mạch máu, định vị chính xác vị trí nhánh xuyên chui qua cân, rút ngắn thời gian phẫu tích và tăng tính an toàn trong mổ.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Xây dựng và hoàn thiện quy trình kỹ thuật sử dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực ("microcharge") trong phẫu thuật điều trị sẹo di chứng bỏng co kéo vùng cằm cổ.
2. Giải quyết triệt để bài toán thiếu hụt chất liệu che phủ có kích thước lớn: vạt da sau khi mở rộng có diện tích đủ lớn để tái tạo toàn bộ khuyết hổng sau cắt bỏ sẹo co kéo phức tạp, phục hồi góc cằm cổ $\alpha$ và trả lại biên độ vận động tối đa cho cổ (gập, ngửa, nghiêng, xoay).
3. Đạt hiệu quả thẩm mỹ vượt trội nhờ tính chất vạt mỏng, mềm mại, màu sắc và cấu trúc đồng nhất với vùng da cằm cổ lân cận, không bị dày cộm như vạt da cơ và không bị co rút biến màu như ghép da tự do.

Kiến nghị và đề xuất giải pháp

• Đề xuất áp dụng kỹ thuật chụp MDCT mạch máu như một xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật cho các trường hợp dự kiến tạo hình bằng vạt da nhánh xuyên nhằm định vị cuống mạch và đánh giá giải phẫu mạch máu người bệnh.
• Khuyến nghị phổ biến và ứng dụng kỹ thuật vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch vi phẫu tăng cường tại các trung tâm phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và tái tạo có trang bị kính vi phẫu, nhằm điều trị hiệu quả các tổn khuyết da phức tạp vùng cằm cổ do di chứng bỏng hoặc sau cắt bỏ tổn thương bệnh lý rộng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng thành thạo về phẫu thuật vi phẫu mạch máu và trang thiết bị chuyên dụng (kính vi phẫu, dụng cụ vi phẫu tinh vi).
  • Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn so với phẫu thuật chuyển vạt cuống mạch liền thông thường do phải thực hiện thêm thì bộc lộ mạch nhận và khâu nối vi phẫu mạch máu đầu xa.
  • Vùng cho vạt có kích thước mở rộng lớn nên đa số không thể khâu đóng trực tiếp mà phải xử lý bằng ghép da xẻ đôi, để lại sẹo tại vùng vai.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu áp dụng vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch vi phẫu đầu xa cho các dạng tổn khuyết phần mềm khác ngoài bỏng, chẳng hạn như khuyết hổng sau cắt bỏ khối u vùng mặt cổ hoặc chấn thương.
  • Nghiên cứu ứng dụng các phương tiện hỗ trợ theo dõi tưới máu vạt sau mổ không xâm lấn liên tục nhằm phát hiện sớm các biến cố tắc mạch vi phẫu.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Tạo hình - Tái tạo và Bỏng: Tham khảo quy trình thiết kế, bóc tách và kỹ thuật nối mạch vi phẫu tăng cường vạt thượng đòn để xử lý các tổn khuyết phức tạp vùng cổ mặt; nắm vững các xử trí đối với vùng cho vạt.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Ứng dụng quy trình chụp và xử lý dựng hình MDCT đa dãy đầu dò (độ dày lát cắt 0,5–1 mm, tái tạo 3D-VR, MPR) để khảo sát hệ thống mạch xuyên nuôi da trước phẫu thuật tạo hình.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa và Giải phẫu học: Nguồn tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa thực nghiệm giải phẫu tử thi, ứng dụng chẩn đoán hình ảnh hiện đại và can thiệp ngoại khoa lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao vạt da cân thượng đòn kinh điển lại cần phải nối mạch tăng cường vi phẫu ở đầu xa?

Vạt da cân thượng đòn kinh điển chỉ nhận máu từ một nguồn cuống mạch duy nhất là động mạch thượng đòn tại gốc. Khi tổn khuyết cằm cổ quá lớn đòi hỏi diện tích vạt phải bóc tách rộng sang tận vùng vai và cơ delta, phạm vi cấp máu của cuống mạch chính không thể đảm bảo nuôi dưỡng tới tận chóp vạt, dẫn đến nguy cơ hoại tử đầu xa. Việc nối vi phẫu nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực tại đầu xa với mạch nhận vùng cổ giúp tái lập nguồn cấp máu kép ("microcharge"), bảo đảm tưới máu toàn vẹn cho vạt da có kích thước mở rộng.

2. Ưu thế của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT) so với siêu âm Doppler trong khảo sát mạch xuyên là gì?

Siêu âm Doppler (đặc biệt là Doppler cầm tay) có tỷ lệ dương tính giả cao, phụ thuộc vào kỹ năng người thực hiện, bị giới hạn độ sâu (dưới 20 mm) và không dựng được hình ảnh giải phẫu không gian 3 chiều. Trong khi đó, chụp MDCT (với độ dày lát cắt 0,5–1 mm trên máy đa dãy như Toshiba AQ640) cung cấp hình ảnh trực quan ba chiều, xác định chính xác tọa độ nguyên ủy, đường kính, chiều dài và đường đi xuyên cân vào da của nhánh xuyên trong tương quan với các mốc xương (xương đòn, mỏm cùng vai).

3. Mạch máu nhận tại vùng cổ được lựa chọn để khâu nối vi phẫu với nhánh xuyên cùng vai ngực là mạch máu nào?

Trong quy trình phẫu thuật giải phóng sẹo cằm cổ, phẫu thuật viên chuẩn bị các nhánh mạch máu nhận ở lân cận tổn khuyết, thường là động mạch mặt hoặc các nhánh bên của hệ thống động mạch cảnh ngoài, cùng tĩnh mạch kèm theo để tiến hành khâu nối vi phẫu với cuống mạch xuyên của động mạch cùng vai ngực.

4. Vạt da cân thượng đòn mở rộng mang lại ưu điểm thẩm mỹ nào vượt trội so với vạt da cơ?

Vạt da cân thượng đòn có cấu trúc tổ chức mỏng tự nhiên, mềm mại, màu sắc đồng nhất với vùng da cổ xung quanh. Nhờ độ mỏng phù hợp, vạt cho phép tái tạo sắc nét góc cằm cổ $\alpha$ và các nếp giải phẫu bình thường, không gây tình trạng dày cộm, phồng thô như khi sử dụng các vạt da cơ (vạt da cơ ngực lớn, vạt da cơ lưng to).

5. Nơi cho vạt ở vùng vai sau khi bóc tách vạt kích thước lớn được xử lý như thế nào?

Do vạt da cân thượng đòn mở rộng có diện tích bề mặt lớn, mép da nơi cho vạt không thể kéo khép để khâu đóng trực tiếp. Phẫu thuật viên xử lý vùng khuyết da nơi cho vạt bằng kỹ thuật ghép da xẻ đôi (ghép da tự do), theo dõi chăm sóc vết mổ liền thì đầu an toàn sau phẫu thuật.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Tống Thanh Hải đã hoàn thành toàn diện hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc làm sáng tỏ đặc điểm giải phẫu - chẩn đoán hình ảnh hệ mạch máu thượng đòn và nhánh xuyên cùng vai ngực, đồng thời ứng dụng thành công kỹ thuật vạt da cân thượng đòn mở rộng có nối mạch vi phẫu tăng cường tại đầu xa trong điều trị sẹo di chứng bỏng co kéo vùng cằm cổ. Công trình chứng minh tính an toàn và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật cấp máu kép ("microcharge") trong việc mở rộng diện tích che phủ khuyết hổng lớn, vừa phục hồi hoàn hảo chức năng vận động cổ, vừa đạt được yêu cầu thẩm mỹ tự nhiên. Đây là đóng góp khoa học thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ và Tái tạo tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10­15% trong tổng số các di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh [3]. Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ sẹo phải đảm bảo các tiêu chí: đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đủ mỏng, mềm mại để tái tạo các đƣờng nét tự nhiên vùng cằm cổ, hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh. Với các yêu cầu đó, các vạt da lân cận vùng cằm cổ luôn là những lựa chọn đƣợc ƣu tiên hàng đầu trong tạo hình tổn khuyết rộng vùng cằm cổ [2], [3].

Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã đƣợc các tác giả thông báo và sử dụng, ví dụ: vạt cổ nông [4], vạt da cơ lƣng to [5], vạt da cơ ngực lớn [6]. Mặc dù các vạt này có thể đạt đƣợc yêu cầu về phục hồi chức năng nhƣng chƣa đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thƣớc hạn chế, không đủ che phủ khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ. Vạt da cân thƣợng đòn do Lamberty B. công bố lần đầu tiên năm 1979 [7] là một lựa chọn hiếm hoi đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ bởi nó đạt đƣợc độ mỏng phù hợp, mang lại tính mềm mại, hòa đồng với da lành lân cận vùng cằm cổ.

Một ƣu điểm rõ rệt của vạt da cân thƣợng đòn so với các vạt da lân cận khác khi tạo hình vùng cằm cổ đó là vạt này có thể tái tạo lại toàn bộ chiều cao của cổ trong phạm vi vận động. Tuy nhiên, hạn chế của loại vạt này kích thƣớc của vạt da còn hạn chế do phụ thuộc vào vùng cấp máu của vạt nên chƣa thể đáp ứng đƣợc những tổn khuyết rộng hết cả 1 đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ. Ở Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác đã đƣợc ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn khá nhiều trong điều trị tạo hình vùng cằm cổ. Cùng với sự phát triển và nghiên cứu đầy đủ về nhánh xuyên trong hai thập kỷ vừa qua, trên cơ sở rút kinh nghiệm những thành công và thất bại của các tác giả trong nƣớc và trên thế giới và xuất phát từ yêu cầu thực tiễn, chúng tôi đề xuất ý tƣởng mới là sử dụng nhánh xuyên tại đầu xa của vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đâu xa nhằm tăng kích thƣớc của vạt để đáp ứng yêu cầu che phủ khuyết rộng toàn bộ vùng cằm cổ.

Phƣơng pháp này dựa trên cơ sở ứng dụng dạng vạt “microcharge” của Hyakusoku H. và cộng sự năm 1994 [8] cho các vạt ở vị trí khác trên cơ thể, còn vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa điều trị sẹo co kéo cằm cổ thì chƣa có thông báo nào trong nƣớc và thế giới. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn mở rộng có nối mạch tăng cƣờng bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ” Nhằm 2 mục tiêu: 3. Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu và vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực qua nghiên cứu giải phẫu và chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MDCT).Đánh giá hiệu quả ứng dụng vạt da cân thƣợng đòn mở rộng có nối mạch tăng cƣờng bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ.

CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ VÙNG CẰM CỔ 1. Đặc điểm giải phẫu vùng cằm cổ Về giải phẫu định khu: vùng cằm cổ có thể đƣợc phân chia làm ba vùng ­ Vùng dƣới cằm­ vùng dƣới hàm hai bên đƣợc xác định bởi giới hạn trên là bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, bờ dƣới là giới hạn trên của vùng cổ trƣớc, giới hạn bên là phía trƣớc cơ ức đòn chũm [3]. ­ Vùng cổ trƣớc: Giới hạn trên là xƣơng móng, ở dƣới là bờ trên xƣơng ức và xƣơng đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm.

­ Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang. Về cấu trúc giải phẫu + Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trƣớc [3]. Dƣới da là lớp cơ bám da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ. + Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nông có cơ ức đòn chũm và cơ bậc thang.

Lớp giữa gồm 4 cơ dƣới móng. Lớp sâu có các cơ bên và trƣớc cột sống. Các cơ vùng dƣới hàm­ dƣới cằm, gồm các cơ trên móng [3]. + Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [3].

+ Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực tiếp từ động mạch dƣới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động mạch dƣới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [3]. + Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các động mạch. Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lƣu Pirôgôp. Các tĩnh mạch ở cổ nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với bên đối diện nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [3].

+ Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối vận động do dây XII, XI, dây cổ II. Chức năng sinh lý vùng cằm cổ Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng trái [3]. Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của da. Vận động cổ theo hai trục chính: + Trục ngang (nhìn nghiêng): ­ Khi đầu ở tƣ thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với nữ là 16cm.

­ Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º. ­ Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º. Nhƣ vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º. Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng bên với góc: 25 độ mỗi bên.

TỔNG QUAN CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ 1. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ Trên thực tế sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10­15% trong tổng số các di chứng bỏng [1]. Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5­10% trong số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hƣởng về mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ra những rối loạn tâm lý và ảnh hƣởng khả năng hòa nhập cộng đồng, tuy vậy, có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh hƣởng của nó tới chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ những khó khăn khi điều trị, đặc biệt với các trƣờng hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [9]. Do vùng cằm­ cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh.

Rất nhiều trƣờng hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống để nuôi chính bản thân mình, sống luôn phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, ngƣời thân. Nhiều ngƣời phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hoàn cảnh. Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2]. Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trƣớc tiên, vùng cằm cổ là một vùng có biên độ vận động rất lớn theo các hƣớng trong không gian ba chiều.

Chỉ cần một tổ chức sẹo có kích thƣớc nhỏ nhƣng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hƣớng của mép da lành xung quanh làm cho kích thƣớc của tổn khuyết tăng lên, có thể tới gấp 2, gấp 3 lần kích thƣớc tổn khuyết ban đầu. Nên không thể căn cứ vào kích thƣớc của sẹo ban đầu mà xác định đƣợc ngay kích thƣớc của chất liệu tạo hình đƣợc sử dụng. Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần sẹo nhỏ hoặc một đƣờng khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ, ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý ngƣời bệnh. Hơn nữa, vùng này còn có góc cằm cổ là đƣờng nét tự nhiên tạo bởi xƣơng hàm dƣới và các tổ chức cơ, cân, da phía trên.

Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hoàn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ. Các phƣơng pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ 1. Cắt ­ khâu trực tiếp Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà không có sự thiếu hụt về chiều cao cằm­cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà không làm biến dạng hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2]. Ghép da tự do Đƣợc áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng (Boronio.

Tuỳ vào độ dày của mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn bộ. ­ Ghép da mỏng: Đƣợc Brown đề xuất vào năm 1929 nhƣng phải đến năm 1939 việc ghép da tự do mới đƣợc áp dụng vào vùng cổ.