ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) đƣợc Sir James Paget mô tả đầu tiên từ năm 1854, là tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên hay gặp nhất [1], hội chứng này xảy ra khi thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay. Hậu quả của việc chèn ép là gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm giác khó chịu cho ngƣời bệnh, mất ngủ, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng vận động bàn tay, nhất là động tác đối chiếu của ngón cái. Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay (HC OCT) ngày càng tăng lên do nhu cầu công việc có sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉ mỉ, lặp đi lặp lại, kết hợp với sự hiểu biết của thầy thuốc và bệnh nhân đƣợc nâng cao, sự ra đời của các phƣơng pháp hiện đại nhƣ điện sinh lý thần kinh, siêu âm giúp cho việc phát hiện bệnh đƣợc sớm hơn [2],[3]. Ở nƣớc ta chƣa có thông kê chính thức nào về HCOCT.
Những thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 ngƣời, ở nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể tăng lên gấp nhiều lần [2]. Hội chứng này hay gặp ở phụ nữ trung niên. Hầu hết các bệnh nhân mắc HC OCT là vô căn (chiếm 70%), số còn lại có thể do các nguyên nhân nội sinh hoặc ngoại sinh. Các nguyên nhân này làm gia tăng áp lực trong OCT, gây chèn ép thần kinh giữa [1],[4].
Khi bệnh nhân đƣợc phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngƣợc lại nếu để muộn thì sẽ gây ra những tổn thƣơng và di chứng kéo dài làm ảnh hƣởng lớn đến sinh hoạt và công việc. Theo thống kê ở Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 ca phẫu thuật điều trị HCOCT, ngƣời lao động phải nghỉ việc để điều trị và phẫu thuật, ảnh hƣởng đến đời sống kinh tế, kèm theo đó là một khoản chi phí tƣơng đối lớn cho việc điều trị [5]. Điều trị nội khoa đƣợc chỉ định với những bệnh nhân đến trong giai đoạn sớm của bệnh, bệnh nhân đƣợc uống thuốc chống viêm hoặc tiêm 2 corticoid tại ống cổ tay kết hợp sử dụng nẹp cổ tay làm giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên tỷ lệ triệu chứng tái phát sớm khá cao [6],[7]. Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT), giải phóng OCT là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn trung bình trở lên, điều trị nội khoa thất bại [7], phẫu thuật này đƣợc thực hiện đầu tiên bởi Sir James Learmonth từ năm 1929 (báo cáo năm 1933) [8],[9].
Các phƣơng pháp mổ mở truyền thống, mổ mở ít xâm lấn đƣợc áp dụng từ lâu. Trên thế giới phẫu thuật nội soi đƣợc nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng trên lâm sàng bởi Chow J C, Okutsu (1987), sau đó đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi OCT, các báo cáo này cho kết quả khả quan: Chow.A (1990, 1992) [15],[16], Lewieky (1994) [17]… Qua các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ƣu điểm: sẹo mổ nhỏ trên cổ tay thẩm mỹ, ít đau, thời gian hồi phục nhanh hơn, có thể triển khai rộng rãi ở các cơ sở y tế. Tuy nhiên cũng nhƣ các phƣơng pháp khác, phẫu thuật nội soi cũng có thể gặp những biến chứng: tổn thƣơng mạch máu, thần kinh, không cắt hết DCNCT… Ở Việt Nam phẫu thuật này mới đƣợc áp dụng, kết quả bƣớc đầu khả quan, tuy nhiên để phẫu thuật đƣợc an toàn và có hiệu quả điều trị cao cần có một nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng OCT trên xác ứng dụng trong phẫu thuật nội soi và đánh giá kết quả điều trị của phƣơng pháp này, cũng nhƣ đƣa ra chỉ định điều trị hợp lý. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu: 1.
Xác định các chỉ số giải phẫu ứng dụng của ống cổ tay trên xác người Việt trưởng thành 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay và liên quan Ống cổ tay là một cấu tạo hình ống ở mặt trƣớc cổ tay.
Đƣợc tạo nên bởi phía sau và hai bên là các xƣơng vùng cổ tay, phía trƣớc là dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) hay còn gọi là mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum) [18]. Đây là các thành phần không co giãn, nên thể tích trong ống cổ tay tƣơng đối hằng định. Trong OCT có thần kinh giữa, gân gấp dài ngón cái, gân gấp nông và sâu các ngón 2,3,4,5 đi qua. Các gân đƣợc nằm trong hai bao hoạt dịch quay và trụ [19].
Hình thể ống cổ tay - OCT là đƣờng hầm nối khoang gấp của mặt trƣớc cẳng tay với ô giữa gan bàn tay. - Chiều rộng của OCT (theo chiều ngang) trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xƣơng móc, và đầu xa là 26 mm. Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm ở ngang mức xƣơng móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xƣơng cổ tay ở mặt sau và phần dày nhất của DCNCT ở trƣớc.
- Chiều dài (theo chiều trên dƣới) khoảng từ 20 mm đến 25 mm. Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thƣớc của bàn tay, thƣờng nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ống cổ tay có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay [18],[20].1: Thiết đồ cắt qua phía gần của ống cổ tay [20].2: Thiết đồ cắt qua phía xa ống cổ tay [20]. - Các xƣơng cổ tay không cố định mà có sự vận động khi cổ tay gấp duỗi [21].
Khi gấp cổ tay diện tích cắt ngang của OCT phía gần tăng 20%, nhƣng phía xa bị đè ép hẹp lại, khi duỗi thể tích OCT hẹp lại, nhất là khi duỗi tối đa khi đó xƣơng nguyệt sẽ đè ép vào trong OCT. Chính vì vậy mà áp lực trong OCT tăng lên, tăng cao nhất khi cẳng tay sấp và cổ tay gấp 900 [22],[23],[24]. Đây là cơ cở cho nghiệm pháp Phalen và Phalen ngƣợc trên lâm sàng [25],[26],[27]. Cấu tạo xương vùng cổ tay [19],[28] Hình 1.3: Cấu tạo xương vùng cổ tay [28] Gồm có 8 xƣơng xếp thành 2 hàng.
Bốn xƣơng hàng trên theo thứ tự từ ngoài vào trong: xƣơng thuyền, xƣơng nguyệt, xƣơng tháp, xƣơng đậu. Bốn xƣơng hàng dƣới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xƣơng thang, xƣơng thê, xƣơng cả, xƣơng móc. Các xƣơng cổ tay tạo thành một hình lòng máng lõm ở giữa gọi là rãnh cổ tay và nhô lên 2 bờ (hình 1; 2): - Bờ ngoài là củ xƣơng thuyền và củ xƣơng thang - Bờ trong là xƣơng đậu và móc của xƣơng móc Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là dây chằng ngang cổ tay (hay mạc hãm gân gấp) biến rãnh cổ tay thành OCT: cho các gân gấp và thần kinh đi qua. Phía trên có khớp quay cổ tay gồm đầu dƣới xƣơng quay với xƣơng thuyền và xƣơng nguyệt.
Phía dƣới khối xƣơng cổ tay tiếp khớp với nền các xƣơng bàn tay. 6 Các chấn thƣơng vùng cổ tay hay gặp nhƣ gẫy xƣơng thuyền, có thể kèm theo trật xƣơng nguyệt, gẫy đầu dƣới xƣơng quay không nắn chỉnh tốt có thể gây nên hiện tƣợng chèn ép trong ống cổ tay. Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) Dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) hay còn gọi là Mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum), đây là hai thuật ngữ đồng nghĩa [29],[30],[31] là một tổ chức xơ sợi nối từ bờ ngoài là củ xƣơng thuyền và củ xƣơng thang tới bờ trong là xƣơng đậu và móc của xƣơng móc, giới hạn trên tƣơng ứng với đầu dƣới 2 xƣơng cẳng tay, giới hạn dƣới tƣơng ứng với nền xƣơng đốt bàn III.4: Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) [18].4 cho ta thấy đây là dây chằng nằm ngang, cấu tạo bởi tổ chức xơ khỏe, chắc nằm chính giữa mặt trƣớc cổ tay, góp phần giữ vòm mặt trƣớc cổ tay. Chức năng của nó giống nhƣ một ròng rọc (pulley) của gân gấp, tuy nhiên khi đã cắt DCNCT, chức năng gấp duỗi của gân chỉ bị ảnh hƣởng trong tƣ thế gấp cổ tay với mức độ nhỏ, mà phần lớn các tƣ thế trong sinh hoạt tƣ thế cổ tay ở tƣ thế trung gian hoặc duỗi.
Hai bên của DCNCT là ô mô cái và ô mô út. Phía trƣớc là cân nông cổ tay và da. Cân nông cổ tay là tổ chức xơ có 7 hƣớng chạy dọc, phía trên liên tiếp với gân gan tay dài, phía dƣới liên tiếp với cân nông bàn tay. Chiều ngang từ bờ trụ đến bờ quay của DCNCT trung bình là 22 mm.
Chiều dài trung bình theo chiều trên dƣới là 26 mm. Chỗ dày nhất là 1. Phía gần và phía xa trung bình 0. Kích thƣớc này tùy thuộc vào từng cá nhân và chủng tộc, dây chằng đƣợc đo khi cắt hay để nguyên [20].
DCNCT có hệ thống các mạch máu nhỏ nuôi dƣỡng. Mặt trƣớc có các mạch nhỏ tách từ nhánh cùng của động mạch trụ và nhánh gan tay của động mạch quay. Mặt sau có các mạch tách từ cung mạch gan tay nông. Tuy nhiên cácnày mạch rất này nhỏ, rất nhỏ,gây không nhất là máu chảy ở vùng trung tâm của dây chằng, vì thế không khi cắt.
gây chảy máu khi cắt. Dây chằng ngang cổ tay ( TCL) Hình 1.5: Hệ thống mạch máu của DCNCT [18] 1. Các thành phần trong OCT 1. Các gân đi trong OCT [19] Gồm có 9 gân: gân gấp dài ngón cái, gân gấp sâu các ngón (4 gân), gân gấp nông các ngón (4 gân).6: Các gân đi trong ống cổ tay [28] 1.
Thần kinh giữa - Thần kinh giữa là một dây thần kinh hỗn hợp cả vận động và cảm giác ở chi trên [19]. - Cấu tạo: đƣợc tạo bởi 2 rễ: rễ ngoài và rễ trong đều xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay. Trƣớc khi đi qua OCT dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dƣới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hƣởng trong HCOCT nhƣng lại dễ bị tổn thƣơng khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [18],[20],[32].
