Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa trên thế giới và tại Việt Nam. Theo thống kê y văn được trích dẫn trong luận án, trên phạm vi toàn cầu có khoảng 951.600 ca mới mắc (chiếm 8% tổng số các ca ung thư) và 738.000 ca tử vong (chiếm 10% tổng số tử vong do ung thư). Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày ước tính là 23,7/100.000 dân ở nam giới (đứng thứ 2 sau ung thư phổi) và 10,8/100.000 dân ở nữ giới. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, ung thư dạ dày vẫn có tiên lượng dè dặt; phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để được xác định là hai biện pháp then chốt nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.

Kỹ thuật cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch D2 được xây dựng tại Nhật Bản từ thập niên 1960 và được công nhận là điều trị chuẩn trong ung thư dạ dày. Song song với mổ mở truyền thống, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt dạ dày bắt đầu từ công trình của S. Kitano năm 1991 đối với ung thư dạ dày sớm, sau đó từng bước mở rộng sang ung thư dạ dày tiến triển có mức độ xâm lấn T2, T3, T4a. Mặc dù vậy, kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày vẫn là vấn đề kỹ thuật phức tạp, còn nhiều bàn luận và chưa có nhiều công trình nghiên cứu hệ thống đánh giá toàn diện kết quả điều trị tại Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Văn Nam (chuyên ngành Ngoại - Tiêu hóa, mã số 62720125, Trường Đại học Y Hà Nội, năm 2019) được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Triệu Triều Dương và GS. Hà Văn Quyết, nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày.
  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày và được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2 hoặc D2 mở rộng.
  • Phạm vi nghiên cứu: Đề tài được triển khai tại các trung tâm ngoại khoa lớn gồm Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y 103 và phối hợp chuyên môn cùng Trường Đại học Y Hà Nội, hoàn thành nghiệm thu năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng kết lịch sử phát triển ngoại khoa ung thư dạ dày và hệ thống bạch huyết qua các mốc thời gian:

  • Lịch sử ngoại khoa: Jules Emile Péan (1879) lần đầu cắt vùng môn vị; Ludwig R. von Rydygier (1880) thực hiện cắt đoạn dạ dày; Theodore Billroth (1881) thực hiện thành công ca cắt đoạn dạ dày đầu tiên phục hồi lưu thông tiêu hóa.
  • Nghiên cứu hệ thống bạch huyết: B. Cunéo (1900) khởi xướng nghiên cứu sự lan tràn của ung thư dạ dày qua hệ bạch huyết quanh các bó mạch vị trái, vị phải, môn vị, tâm vị; H. Rouvière (1932) đưa ra sơ đồ bạch huyết dạ dày đổ về ba chuỗi hạch lớn (vành vị, gan, lách) trước khi về hạch thân tạng; Pissas (1978) chứng minh sự thông thương bạch huyết qua mạc nối nhỏ và rốn lách, tạo cơ sở cho khái niệm cắt dạ dày rộng rãi và nạo vét hạch triệt căn; Y. Tajima (2009) ứng dụng huỳnh quang Indocyanine green làm sáng tỏ dòng dẫn lưu bạch huyết trong phẫu thuật.
  • Tại Việt Nam: Đỗ Đức Vân, Trịnh Hồng Sơn (2001) đã chứng minh kỹ thuật vét hạch D2, D3 không làm gia tăng tai biến, biến chứng hay tử vong, đồng thời cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân ở giai đoạn II, IIIa, IIIb; Nguyễn Minh Hải (2003) kiến nghị áp dụng thường quy vét hạch D2 trong ung thư dạ dày tiến triển.
  • Phát triển phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS): S. Kitano (1991) thực hiện cắt dạ dày nội soi hỗ trợ đầu tiên; P. Goh (1992) thực hiện PTNS hoàn toàn; các nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật Bản (1.294 bệnh nhân giai đoạn 1994–2003); thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm KLASS-02 tại Hàn Quốc của Hoon Hur và cộng sự (2015) trên 1.050 bệnh nhân và thử nghiệm tại Trung Quốc của Yanfeng Hu và cộng sự (2016) trên 1.056 bệnh nhân so sánh PTNS vét hạch D2 với mổ mở trong ung thư tiến triển (T2–T4a) cho thấy tính an toàn và kết quả ung thư học tương đương.
  • Các tác giả nghiên cứu kỹ thuật PTNS: Toshihiko Shinohara (2009), Ming Cui (2012), Ke Chen (2013, 2014), Azagra (2013), Đỗ Văn Tráng (2012), Hồ Chí Thanh (2016).

Vị trí của luận án: Luận án của NCS. Phạm Văn Nam kế thừa các quy chuẩn nạo vét hạch của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA), hệ thống phân loại TNM của UICC/AJCC, đồng thời thiết lập quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng, đánh giá cụ thể mức độ khả thi, độ an toàn phẫu thuật, số lượng hạch vét được và kết quả sống thêm trên bệnh nhân Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại

Luận án dựa trên các khung phân loại giải phẫu, giải phẫu bệnh và ung thư học quốc tế:

  • Phân chia vùng dạ dày theo JGCA: Dạ dày được chia thành 3 phần bằng cách nối các điểm chia đều hai bờ cong:
    • $1/3$ trên (U - Upper)
    • $1/3$ giữa (M - Middle)
    • $1/3$ dưới (L - Lower)
  • Hệ thống 16 nhóm hạch theo JRSGC/JGCA:
    • Nhóm 1: Hạch bên phải tâm vị
    • Nhóm 2: Hạch bên trái tâm vị
    • Nhóm 3: Hạch bờ cong nhỏ (3a: nhánh ĐM vị trái; 3b: nhánh ĐM vị phải)
    • Nhóm 4: Hạch bờ cong lớn (4sa: bó mạch vị ngắn; 4sb: bó mạch vị mạc nối trái; 4d: bó mạch vị mạc nối phải)
    • Nhóm 5: Hạch trên môn vị
    • Nhóm 6: Hạch dưới môn vị
    • Nhóm 7: Hạch dọc động mạch vị trái
    • Nhóm 8: Hạch dọc động mạch gan chung (8a: nhóm trước; 8b: nhóm sau)
    • Nhóm 9: Hạch quanh động mạch thân tạng
    • Nhóm 10: Hạch tại rốn lách
    • Nhóm 11: Hạch dọc động mạch lách (11p: đầu gần; 11d: đầu xa)
    • Nhóm 12: Hạch trong dây chằng gan tá tràng (12a: dọc ĐM gan riêng; 12b: dọc ống mật chủ; 12p: sau tĩnh mạch cửa)
    • Nhóm 13: Hạch sau đầu tụy
    • Nhóm 14: Hạch gốc mạc treo ruột non (14v: tĩnh mạch mạc treo tràng trên; 14a: động mạch mạc treo tràng trên)
    • Nhóm 15: Hạch dọc bó mạch đại tràng giữa
    • Nhóm 16: Hạch dọc động mạch chủ bụng (16a1, 16a2, 16b1, 16b2)
Mức độ phẫu thuật Cắt toàn bộ dạ dày (Total Gastrectomy) Cắt bán phần dưới dạ dày (Distal Gastrectomy)
D1 Vét các nhóm: 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7 Vét các nhóm: 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+ D1 + vét nhóm 8a, 9, 11p D1 + vét nhóm 8a, 9
D2 D1 + vét nhóm 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a D1 + vét nhóm 8a, 9, 11p, 12a
D2 mở rộng Vét hoàn toàn N1, N2 và ít nhất một hạch thuộc chặng N3, N4 (hoặc vượt quá D2 quy chuẩn) Vét hoàn toàn N1, N2 và ít nhất một hạch thuộc chặng N3, N4
  • Phân loại hình thái đại thể (Borrmann & JGCA): Dạng 0 (ung thư sớm); Dạng 1 (thể sùi); Dạng 2 (thể loét giới hạn rõ); Dạng 3 (thể loét xâm lấn); Dạng 4 (thể thâm nhiễm lan tỏa); Dạng 5 (không xếp loại).
  • Phân loại mô bệnh học: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1977, 2010), JGCA (1998) và phân loại Lauren (thể đường ruột, thể lan tỏa, thể hỗn hợp).

2. Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc kết hợp tiến cứu và hồi cứu.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô dạ dày qua nội soi và mô bệnh học; có chỉ định cắt dạ dày (bán phần dưới hoặc toàn bộ) kèm nạo vét hạch D2 hoặc D2 mở rộng; toàn trạng cho phép phẫu thuật nội soi ổ bụng.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi phúc mạc; ung thư dạ dày giai đoạn muộn đã di căn phúc mạc diện rộng (P1, P2, P3), di căn xa (M1) không còn khả năng phẫu thuật triệt căn; người bệnh mắc các bệnh lý nội khoa nặng không thể gây mê hồi sức.
  • Kỹ thuật phẫu thuật và công cụ:
    • Thiết bị: Dàn máy phẫu thuật nội soi, dao siêu âm (USAD), dao hàn mạch Ligasure, dụng cụ cắt nối tiêu hóa tự động (stapler).
    • Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hai chân dạng $45^\circ$. Kíp mổ gồm phẫu thuật viên chính, phụ cầm camera và phụ dụng cụ.
    • Vị trí đặt trocar: Bố trí 4 đến 6 trocar theo hình cánh cung hoặc chữ V tại thành bụng.
    • Phục hồi lưu thông tiêu hóa: Billroth I, Billroth II hoặc quai Roux-en-Y.
  • Chỉ tiêu nghiên cứu:
    • Chỉ tiêu trong mổ: Thời gian phẫu thuật (theo BMI, theo mức độ T), lượng máu mất, tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở.
    • Chỉ tiêu ung thư học và giải phẫu bệnh: Tổng số hạch vét được, số hạch di căn theo từng nhóm (1–16) và từng chặng, tỷ lệ diện cắt R0/R1/R2, phân bố di căn hạch theo độ sâu khối u (T1–T4b) và kích thước khối u, hiện tượng di căn hạch nhảy cóc (skip metastasis).
    • Chỉ tiêu sau mổ và theo dõi xa: Điểm đau sau mổ theo thang điểm VAS 24 giờ, thời gian trung tiện, thời gian rút dẫn lưu, ngày nằm viện, biến chứng sớm (chảy máu, bục rò miệng nối, rò tụy, nhiễm trùng vết mổ), chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer tại các thời điểm theo dõi, thời gian sống thêm toàn bộ tính theo phương pháp Kaplan-Meier.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung hệ thống hóa toàn bộ kiến thức giải phẫu dạ dày, đặc biệt là mạng lưới mạch máu bắt nguồn từ động mạch thân tạng và hệ thống các chặng hạch bạch huyết. Tác giả phân tích cơ chế lan tràn tế bào ung thư theo hệ bạch huyết qua các mạc nối và dây chằng quanh dạ dày.

Về mặt bệnh học, chương 1 trình bày chi tiết các tiêu chuẩn phân loại mức độ xâm lấn thành dạ dày từ T1a đến T4b theo UICC lần thứ 7, AJCC 2010 và JGCA lần thứ 3 (2011). Luận án điểm lại các phân loại đại thể Borrmann, vi thể theo WHO và Lauren.

Phần điều trị điểm lại lịch sử phẫu thuật ngoại khoa từ mổ mở đến can thiệp tối thiểu, các kỹ thuật nội soi như cắt niêm mạc (EMR), cắt dưới niêm mạc (ESD/ESR), cắt hình chêm (LWR) và phẫu thuật nội soi cắt dạ dày hoàn toàn hoặc hỗ trợ (LADG). Đồng thời, tác giả tổng quan vai trò của hóa trị hỗ trợ (các phác đồ FAM, FAMTY, FAP, FP, EAP, ELF), xạ trị và liệu pháp nhắm trúng đích phân tử (nghiên cứu ToGA đánh giá kháng thể đơn dòng Trastuzumab trên bệnh nhân có thụ thể HER2 dương tính).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp tiến hành nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ bệnh nhân. Quy định nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng được xây dựng dựa trên hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của JGCA.

Quy trình phẫu thuật nội soi được chuẩn hóa thành các bước phẫu tích tuần tự:

  1. Đặt hệ thống trocar (4–6 trocar), bơm hơi ổ bụng áp lực 10–12 mmHg, thăm dò toàn bộ ổ bụng loại trừ di căn phúc mạc hoặc di căn xa.
  2. Cắt mạc nối lớn, bộc lộ bờ cong lớn, phẫu tích nhóm hạch 4d, 4sb, cắt các nhánh mạch vị mạc nối.
  3. Phẫu tích bờ dưới môn vị và tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6, thắt cắt bó mạch vị mạc nối phải sát gốc, cắt tá tràng dưới môn vị bằng stapler nội soi.
  4. Bộc lộ cuống gan và bờ trên tá tràng, phẫu tích vét hạch nhóm 5 và nhóm 12a, thắt cắt động mạch vị phải.
  5. Mở mạc nối nhỏ, phẫu tích dọc bờ cong nhỏ vét hạch nhóm 1, 3 và nhóm 7, phẫu tích dọc động mạch gan chung (nhóm 8a), động mạch thân tạng (nhóm 9) và động mạch lách (nhóm 11p, 11d). Đối với cắt toàn bộ dạ dày, tiến hành phẫu tích vét hạch rốn lách (nhóm 10) và nhóm cơ hoành/tâm vị (nhóm 2).
  6. Cắt dạ dày đảm bảo diện cắt an toàn trên vi thể (R0).
  7. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối Billroth I, Billroth II (với cắt bán phần dưới) hoặc quai hỗng tràng chữ Y kiểu Roux-en-Y (với cắt toàn bộ dạ dày).
  8. Đặt dẫn lưu ổ bụng, đóng các lỗ trocar.

Chương này cũng xác định rõ các thang đo định lượng như điểm đau VAS, chỉ số chất lượng cuộc sống Spitzer và các phương pháp thống kê y sinh học xử lý biến số.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu được qua quá trình phẫu thuật và theo dõi:

  • Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử bệnh nội khoa kết hợp và các triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng (nội soi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính).
  • Đặc điểm phẫu thuật: Tỷ lệ thực hiện cắt bán phần dưới dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày; thời gian phẫu thuật trung bình được phân tích tương quan theo chỉ số BMI của bệnh nhân và mức độ xâm lấn khối u (T); lượng máu mất trong phẫu thuật; tỷ lệ tai biến trong mổ và tỷ lệ phải chuyển mổ mở.
  • Kết quả nạo vét hạch:
    • Tổng số hạch vét được trung bình trên một bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn triệt căn (đạt trên mức tối thiểu 15 hạch theo khuyến cáo của UICC/JGCA).
    • Tỷ lệ di căn hạch chi tiết ở từng nhóm hạch giải phẫu (từ nhóm 1 đến 12, 14v) và phân bố di căn hạch theo vị trí u ($1/3$ dưới so với $1/3$ giữa và $1/3$ trên dạ dày).
    • Đặc điểm nạo vét và di căn hạch mở rộng ở chặng N3, N4; hiện tượng di căn hạch nhảy cóc.
    • Tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ di căn hạch, số lượng hạch di căn với độ sâu xâm lấn khối u (T) và kích thước khối u.
  • Kết quả sớm sau mổ: Mức độ đau theo thang điểm VAS tại thời điểm 24 giờ sau mổ; thời gian trung tiện, thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng, số ngày nằm viện trung bình sau mổ; tỷ lệ các biến chứng sớm sau mổ (chảy máu, bục rò miệng nối, rò tụy, nhiễm trùng vết mổ).
  • Kết quả theo dõi xa: Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer tại các mốc thời gian; thời gian sống thêm trung bình (tính theo tháng) và đường cong sống thêm Kaplan-Meier phân tích theo giai đoạn bệnh (giai đoạn I, II, III), theo mức độ di căn hạch vùng (N0, N1, N2, N3) và theo độ sâu xâm lấn (T1, T2, T3, T4).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 dành để đối chiếu, phân tích sâu các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi: Tác giả khẳng định tính khả thi của việc nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng qua nội soi ổ bụng. Bàn luận về vai trò của dao siêu âm trong phẫu tích bộc lộ các mạch máu lớn vùng thân tạng, động mạch gan chung và động mạch lách mà không gây tổn thương các cấu trúc giải phẫu lân cận.
  • Về số lượng hạch nạo vét và tính triệt căn: So sánh số hạch nạo vét được trong nghiên cứu với các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới (như KLASS-02 tại Hàn Quốc, các nghiên cứu tại Nhật Bản và Trung Quốc). Kết quả khẳng định phẫu thuật nội soi vét hạch D2 đạt được diện cắt R0 và số lượng hạch vét tương đương với phẫu thuật mổ mở truyền thống.
  • Về biến chứng và hồi phục sớm: Phân tích ưu thế của phẫu thuật ít xâm lấn giúp bệnh nhân giảm đau sau mổ, phục hồi nhu động ruột sớm, giảm thời gian nằm viện và bảo đảm tính thẩm mỹ.
  • Về tiên lượng sống thêm: Bàn luận về mối tương quan giữa thời gian sống thêm với các yếu tố giai đoạn bệnh, mức độ di căn hạch và mức độ xâm lấn thành dạ dày, khẳng định giá trị điều trị triệt căn của phương pháp.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu bật các đóng góp khoa học và giá trị thực tiễn:

  1. Chuẩn hóa kỹ thuật: Xây dựng và hoàn thiện quy trình phẫu thuật nội soi cắt dạ dày (bán phần dưới hoặc toàn bộ) kết hợp nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày an toàn, khả thi, phù hợp với điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm phẫu thuật viên tại Việt Nam.
  2. Cung cấp dữ liệu ung thư học thực chứng: Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm di căn hạch giải phẫu theo phân loại JGCA trên bệnh nhân Việt Nam; phân tích mối liên quan giữa độ sâu xâm lấn khối u (T), kích thước khối u với tỷ lệ di căn hạch từng chặng, làm cơ sở khoa học cho việc xác định chỉ định vét hạch triệt căn.
  3. Đánh giá hiệu quả lâm sàng toàn diện: Chứng minh phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D2/D2 mở rộng không làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng nặng sau mổ so với mổ mở, đồng thời mang lại các lợi thế rõ rệt của phẫu thuật can thiệp tối thiểu (giảm đau sau mổ, phục hồi lưu thông tiêu hóa nhanh, rút ngắn ngày nằm viện) và bảo đảm kết quả sống thêm tốt cho bệnh nhân ung thư dạ dày.

Kiến nghị đề xuất: Khuyến nghị áp dụng và chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng tại các cơ sở ngoại khoa chuyên khoa tiêu hóa có trang thiết bị đồng bộ và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến trung ương, đòi hỏi trang thiết bị phẫu thuật nội soi hiện đại và phẫu thuật viên có kỹ năng cao về phẫu tích mạch máu; thời gian theo dõi dọc ở một số phân nhóm bệnh nhân tiến triển muộn cần được kéo dài hơn để đánh giá đầy đủ tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm có cỡ mẫu lớn hơn tại Việt Nam; tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng (RCT) so sánh dài hạn giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở; nghiên cứu ứng dụng hệ thống phẫu thuật Robot hỗ trợ trong nạo vét hạch D2 phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với:

  • Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa, phẫu thuật viên ung bướu: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về các mốc giải phẫu mạch máu, quy trình phẫu tích từng nhóm hạch quanh dạ dày và kỹ thuật phục hồi lưu thông tiêu hóa qua nội soi.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Chuyên khoa II Ngoại khoa): Nguồn tư liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, hệ thống phân loại giai đoạn TNM (UICC/AJCC) và phân loại hạch bạch huyết JGCA.
  • Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp cơ sở khoa học và bằng chứng thực tiễn để phê duyệt quy trình kỹ thuật, đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi can thiệp tối thiểu trong điều trị ung thư đường tiêu hóa.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án định nghĩa thế nào về nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng trong ung thư dạ dày?
Nạo vét hạch D2 là phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn các nhóm hạch thuộc chặng N1 và N2 tương ứng với vị trí tổn thương (theo JGCA: đối với cắt toàn bộ dạ dày gồm các nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a; đối với cắt bán phần dưới gồm nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a). Vét hạch D2 mở rộng là kỹ thuật vét hoàn toàn chặng N1, N2 và lấy thêm ít nhất một hạch thuộc chặng N3 hoặc N4 (hoặc vượt quá giới hạn D2 quy chuẩn).

2. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư dạ dày nào được sử dụng đối chiếu trong nghiên cứu?
Nghiên cứu sử dụng hệ thống phân chia giai đoạn TNM lần thứ 7 của UICC/AJCC (2009–2010) kết hợp với các bảng phân loại chặng hạch và hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA phiên bản tiếng Anh lần 2 năm 1998, lần 3 năm 2011 và hướng dẫn điều trị năm 2014).

3. Phân loại hình thái đại thể ung thư dạ dày theo Borrmann gồm những dạng nào?
Gồm 4 dạng kinh điển: Dạng 1 (thể sùi/mass protruding), Dạng 2 (thể loét giới hạn rõ/ulcerative), Dạng 3 (thể loét xâm lấn thâm nhiễm/infiltrative ulcerative), Dạng 4 (thể thâm nhiễm lan tỏa/diffuse infiltrative). Theo JGCA, các tổn thương ung thư sớm được quy về Dạng 0 và các trường hợp không thể phân loại được xếp vào Dạng 5.

4. Bằng chứng quốc tế lớn nào ủng hộ việc áp dụng PTNS vét hạch D2 cho ung thư dạ dày tiến triển được trích dẫn?
Luận án dẫn chứng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm KLASS-02 tại Hàn Quốc (Hoon Hur và cs., 2015 trên 1.050 bệnh nhân tại 13 bệnh viện) và thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tại Trung Quốc (Yanfeng Hu và cs., 2016 trên 1.056 bệnh nhân tại 14 bệnh viện), đều chứng minh PTNS vét hạch D2 cho ung thư dạ dày tiến triển (T2–T4a) có độ an toàn và kết quả điều trị ung thư học tương đương mổ mở.

5. Các công cụ và kỹ thuật chủ yếu được sử dụng để thực hiện phẫu tích nạo vét hạch trong luận án là gì?
Phẫu thuật sử dụng dàn máy nội soi độ nét cao kết hợp dao siêu âm (USAD) và dao hàn mạch Ligasure để bộc lộ, kiểm soát mạch máu, cắt mạc nối và nạo vét hạch trọn khối theo các bao mạch; sử dụng dụng cụ cắt nối tự động (stapler) để cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày và tái tạo lưu thông tiêu hóa.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Văn Nam là công trình nghiên cứu ngoại khoa chuyên sâu về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng trong điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu này bảo đảm đầy đủ các nguyên tắc triệt căn ung thư học theo tiêu chuẩn JGCA/UICC, có tỷ lệ tai biến biến chứng thấp và giúp người bệnh phục hồi sớm sau mổ. Đây là tài liệu khoa học có giá trị chuyên môn cao, đóng góp cơ sở lý luận và thực tiễn vững chắc cho sự phát triển của ngoại khoa tiêu hóa và ung bướu học hiện đại.