Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch d2 d2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch d2 d2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Phạm Văn Nam
• Người hướng dẫn: PGS. Triệu Triều Dương
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại - Tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu của dạ dày
• 1.2. Hình thể giải phẫu và phân chia các vùng của dạ dày
• 1.3. Mạch máu của dạ dày
• 1.4. Hệ bạch huyết
• 1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn ung thư dạ dày
• 1.6. Vị trí ung thư dạ dày
• 1.7. Kích thước u
• 1.8. Độ xâm lấn của u
• 1.9. Di căn ung thư dạ dày
• 1.10. Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày tiến triển
• 1.11. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày
• 1.12. Phân loại giai đoạn UTDD
• 1.13. Điều trị ung thư dạ dày
• 1.14. Điều trị UTDD bằng hóa chất
• 1.15. Vai trò của xạ trị và hóa chất trong điều trị UTDD
• 1.16. Liệu pháp trúng đích phân tử trong điều trị ung thư dạ dày
• 1.17. Phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày
• 1.18. Ứng dụng PTNS cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng
• 1.19. Tình hình phẫu thuật nội soi UTDD trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Quy định nạo vét hạch D2, D2 mở rộng trong nghiên cứu
• 2.7. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Ứng dụng PTNS cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh liên quan đến nghiên cứu chỉ định
• 3.3. Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng
• 3.4. Kết quả PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng
• 3.5. Kết quả nạo vét hạch
• 3.6. Kết quả sớm sau mổ
• 3.7. Kết quả xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung liên quan đến chỉ định phẫu thuật
• 4.2. Tuổi và giới
• 4.3. Một số triệu chứng lâm sàng
• 4.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng
• 4.5. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng
• 4.6. Chỉ định phẫu thuật
• 4.7. Một số đặc điểm kỹ thuật
• 4.8. Kết quả PTNS cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng
• 4.9. Kết quả trong mổ
• 4.10. Kết quả nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày
• 4.11. Kết quả sớm sau mổ
• 4.12. Theo dõi xa sau mổ
• CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Giới thiệu về ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt tại Việt Nam. Theo thống kê, ung thư dạ dày chiếm khoảng 8% tổng số ca ung thư mới mắc và 10% tổng số ca tử vong. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân ung thư dạ dày vẫn còn thấp. Việc phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để được coi là hai yếu tố quan trọng giúp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Kỹ thuật nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng đã được chứng minh là có giá trị trong điều trị ung thư dạ dày, giúp cải thiện kết quả điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân.

1.1. Tình hình ung thư dạ dày tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư dạ dày là 23,7/100.000 dân ở nam giới, đứng thứ hai sau ung thư phổi. Các nghiên cứu cho thấy rằng ung thư dạ dày thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, dẫn đến tỷ lệ sống sót thấp. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại như phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 và D2 mở rộng đang ngày càng trở nên phổ biến, giúp cải thiện chất lượng điều trị.

II. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã trở thành một phương pháp điều trị quan trọng trong điều trị ung thư dạ dày. Kỹ thuật này không chỉ giúp giảm đau sau mổ mà còn giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. PTNS cắt dạ dày vét hạch D2 và D2 mở rộng đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh viện lớn trên thế giới và Việt Nam. Nghiên cứu cho thấy rằng PTNS có thể đạt được kết quả tương đương với phẫu thuật mở truyền thống, đồng thời mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

2.1. Lợi ích của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như giảm đau, ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn hơn và phục hồi nhanh chóng. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân sau khi thực hiện PTNS có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với những người trải qua phẫu thuật mở. Điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư, nơi mà chất lượng cuộc sống cũng là một yếu tố cần được xem xét.

III. Kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu về ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 và D2 mở rộng cho thấy kết quả khả quan. Các chỉ số như tỷ lệ sống sót, thời gian hồi phục và tỷ lệ biến chứng đều được cải thiện. Việc nạo vét hạch D2 và D2 mở rộng giúp loại bỏ triệt để các tế bào ung thư, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị. Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng PTNS không chỉ là một phương pháp điều trị hiệu quả mà còn là một bước tiến lớn trong điều trị ung thư dạ dày.

3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 cho thấy tỷ lệ sống thêm sau mổ cao, với nhiều bệnh nhân đạt được thời gian sống thêm trung bình tốt. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, cho thấy tính an toàn của phương pháp này. Điều này khẳng định rằng PTNS là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư dạ dày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu của dạ dày 1. Hình thể giải phẫu và phân chia các vùng của dạ dày Dạ dày là chỗ phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm ở vùng thượng vị trái, dưới vòm hoành trái. Dạ dày hình chữ J có hai thành trước và thành sau, có hai bờ cong lớn và nhỏ, có hai đầu: Đầu trên là tâm vị, đầu dưới là môn vị.

Từ trên xuống dưới, dạ dày chia thành 4 vùng [25]. - Tâm vị - Phình vị lớn hay còn gọi là đáy vị - Thân vị dạ dày - Hang môn vị dạ dày Để xác định vị trí khối u, hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [26], và hội ung thư dạ dày Nhật Bản [4],[5] chia dạ dày thành 3 vùng: 1/3 trên; 1/3 giữa; và 1/3 dưới, bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ cong. E: Thực quản U: 1/3 trên M: 1/3 giữa L: 1/3 dưới D: Tá tràng Hình 1. Ba vùng của dạ dày Nguồn: theo JGCA, (2011) [5].

Mạch máu của dạ dày Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm: * Vòng mạch bờ cong nhỏ: - Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái (vành vị) tách ra từ động mạch thân tạng, đi vào trong mạc nối nhỏ đến 1/3 trên bờ cong nhỏ thì tách thành hai nhánh trước và sau, bó sát bờ cong nhỏ xuống dưới nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái đi kèm động mạch vị trái và đổ vào tĩnh mạch cửa. - Bó mạch vị phải: Động mạch vị phải tách ra từ động mạch gan chung, đi sang trái đến bờ cong nhỏ, chia làm hai nhánh đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.

* Vòng mạch bờ cong lớn: Được tạo bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái. - Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng, bắt chéo sau môn vị, đi lên dọc theo bờ cong lớn để nối với động mạch vị mạc nối trái. Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Bó mạch vị mạc nối trái: Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách, đi trong mạc nối vị lách rồi chạy dọc theo bờ cong lớn xuống dưới để nối với động mạch vị mạc nối phải.

Tĩnh mạch vị mạc nối trái đi kèm động mạch và đổ vào tĩnh mạch lách tại rốn lách. * Những động mạch vị ngắn: Tách ra từ động mạch lách hay một nhánh của nó, khoảng 5 - 6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên bờ cong lớn. * Động mạch đáy vị và tâm vị gồm: - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên cung cấp máu cho mặt trước, mặt sau vùng tâm vị và đáy vị. 5 - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách, đi trong dây chằng vị hoành cung cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.2: Các mạch máu dạ dày.

Hệ bạch huyết Bạch huyết là con đường di căn phổ biến nhất trong UTDD. Vì vậy, nghiên cứu đầy đủ hệ thống bạch huyết dạ dày làm cơ sở cho phẫu thuật điều trị UTDD. Các nhà giải phẫu học đã nghiên cứu về đặc điểm hệ thống bạch 6 huyết của dạ dày đã hơn một thế kỷ. Gần đây các nhà ngoại khoa cũng nghiên cứu sâu về vấn đề này.

Họ đã đưa ra nhiều sơ đồ tương đối thống nhất về việc phân bố hệ thống bạch huyết của dạ dày. Cunéo là người đầu tiên nghiên cứu sự lan tràn của UTDD qua hệ bạch huyết vào năm 1900. đã đề cập đến hệ thống hạch bạch huyết quanh dạ dày và sự cần thiết nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD. Ông chỉ ra sự phân bố hạch bạch huyết tập trung ở các vùng động mạch vị trái, vị phải, môn vị, tâm vị, BCN và BCL của dạ dày (hình 1.

Hệ thống bạch huyết của dạ dày Nguồn: Moynihan B. Năm 1932 Rouvierè đưa ra sơ đồ bạch huyết dạ dày được nhiều người công nhận [29]. Các tác giả đều thống nhất hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc. Các mạng mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ dày gồm 3 chuỗi: chuỗi hạch dọc theo động mạch vành vị, chuỗi hạch dọc theo động mạch gan, chuỗi hạch dọc theo động mạch lách.

Cả 3 chuỗi này đều đổ về hạch thân tạng. Pissas đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông thương giữa nhóm hạch BCN và hạch thân tạng, điều đó đã giải thích được nhiều trường hợp ung thư ở BCN di căn trực tiếp tới hạch thân tạng. 7 Phần dày của mạc nối nhỏ cũng có sự thông thương đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dưới gan hoặc dây chằng tròn. Điều này giải thích được UTDD di căn vào gan và cuống gan.

Khoảng 64% trường hợp bạch huyết từ vùng hang vị và BCN dạ dày không đổ về chuỗi gan mà đổ về chuỗi vành vị [30]. Điều này giải thích được ung thư vùng hang môn vị di căn sớm vào chuỗi hạch vành vị. Có tới 80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đi trực tiếp vào hạch của chuỗi lách, đi vào các hạch rốn lách, rồi từ đó đi theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống dưới nối tiếp với chuỗi hạch vị mạc nối phải [30]. Năm 1981, Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản - JRSGC đã đưa ra bảng phân loại hệ thống hạch của dạ dày chia làm 16 nhóm và 4 chặng hạch.

Năm 1995, trên cơ sở của bảng phân loại 1981, các tác giả Nhật Bản có bổ sung một số chi tiết [8], [26]. 16 nhóm hạch gồm: + Nhóm 1. Các hạch bên phải tâm vị. Các hạch bên trái tâm vị.

Các hạch bờ cong nhỏ. Các hạch dọc theo bờ cong lớn. Các hạch trên môn vị. Các hạch dưới môn vị.

Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Các hạch dọc theo động mạch gan chung. Các hạch quanh động mạch thân tạng. Các hạch tại rốn lách.

Các hạch dọc theo động mạch lách. Các hạch trong dây chằng gan tá tràng. Các hạch sau đầu tụy. Các hạch ở gốc mạc treo ruột non.

Các hạch dọc theo bó mạch đại tràng giữa. Các hạch dọc động mạch chủ bụng. Năm 1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản - JGCA phiên bản tiếng anh lần 2 về phân loại UTDD của hội được xuất bản. Phiên bản tiếng Anh lần 3 được JGCA công bố năm 2011, các nhóm hạch bạch huyết của DD được chia chi tiết hơn, [5] cụ thể như sau: + Nhóm 3 chia thành:  Nhóm 3 a.

Các hạch bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh động mạch vị trái. Các hạch bờ cong nhỏ, dọc theo nhánh động mạch vị phải. + Nhóm 4 chia thành:  Nhóm 4sa. Các hạch dọc theo bó mạch vị ngắn.

Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối trái. Các hạch dọc theo bó mạch vị mạc nối phải. + Nhóm 8 chia thành:  Nhóm 8a. Các hạch dọc theo động mạch gan chung, nhóm trước.

Các hạch dọc theo động mạch gan chung, nhóm sau. + Nhóm 11 chia thành:  Nhóm 11p. Các hạch dọc theo động mạch lách đầu gần. Các hạch dọc theo động mạch lách đầu xa.

+ Nhóm 12 chia thành:  Nhóm 12a. Các hạch cuống gan, dọc theo động mạch gan riêng. Các hạch cuống gan, dọc theo ống mật chủ. Các hạch cuống gan, sau tĩnh mạch cửa.

+ Nhóm 14 chia thành:  Nhóm 14v. Các hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên. Sơ đồ các hạch bạch huyết quanh dạ dày Nguồn: theo JGCA,(2011)[5].

Đây là sơ đồ chi tiết, nhưng thực tế trên các y văn của các tác giả Nhật Bản vẫn sử dụng bảng phân loại các nhóm hạch năm 1981 [8]. Việc đánh số các nhóm hạch chỉ nêu lên vị trí giải phẫu của các nhóm hạch chứ không nói lên con đường di căn vào hạch của UTDD là phải tuần tự qua các nhóm 1, rồi vào nhóm 2, đến nhóm 3. mới đến nhóm 16. Các tác giả Nhật Bản chia các nhóm hạch thành các chặng.

Tùy theo vị trí khối u ở dạ dày mà mỗi chặng được qui định gồm những nhóm hạch khác nhau. Đây là cơ sở của phẫu thuật nạo vét hạch UTDD. Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn ung thư dạ dày 1. Vị trí ung thư dạ dày Ung thư dạ dày có thể gặp bất kỳ ở vị trí nào của dạ dày.

Nhưng hay gặp nhất ở vùng hang môn vị (54 - 70%). Tiếp theo là vùng BCN (20 - 30%). Các vị trí khác ít gặp là BCL, thân vị, tâm vị, phình vị lớn và toàn bộ dạ dày [31]. Trịnh Hồng Sơn phẫu thuật 306 bệnh nhân UTDD thấy ung thư ở hang môn vị là 55,88%, BCN là 28,76%, tâm phình vị là 9,8%, BCL và toàn bộ dạ dày là 1,96%, thân vị là 1,32% [1].

Còn các tác giả áp dụng phần chia dạ dày làm 3 vùng theo JGCA: Ung thư dạ dày ở vị trí 1/3 dưới chiếm 60 - 82%; 10 giảm dần theo 1/3 giữa và 1/3 trên [31]. nạo vét hạch ở 115 bệnh nhân UTDD thấy vị trí u 1/3 dưới là 71,3%; 1/3 giữa là 15,7% và 1/3 trên là 13% [32]. Kích thước u Kích thước của khối UTDD thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh, ở giai đoạn sớm đường kính chỉ 1-2cm. Nhưng ở giai đoạn muộn u có kích thước lớn hơn, có khi lan rộng chiếm toàn bộ dạ dày.

Kích thước u là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng của UTDD. Bệnh càng muộn thì u càng phát triển và tiên lượng càng dè dặt. Nguyễn Minh Hải và Nguyễn Xuân Kiên đều thấy có mối tương quan tỷ lệ nghịch giữa kích thước khối u và thời gian sống sau mổ [33], [34]. Độ xâm lấn của u Trong ung thư dạ dày, ung thư biểu mô chiếm chủ yếu.

Tiến triển của ung thư dạ dày bắt đầu từ niêm mạc xâm lấn dần xuống các lớp của dạ dày. Năm 1984, tại Hawaii, Hội chống ung thư quốc tế UICC (Union of Internationnal cancer control), hội chống ung thư Mỹ AJCC (American joint commission of cancer) và JRSGC đã thống nhất chia mức độ xâm lấn của UTDD theo 4 mức: - T1: U khu trú ở lớp niêm mạc hoặc hạ niêm mạc. - T2: U xâm lấn lớp cơ hoặc dưới thanh mạc. - T3: U xâm lấn tới lớp thanh mạc.