CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng trong điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực là động mạch chính của hệ tuần hoàn và là mạch máu lớn nhất trong cơ thể. Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMCN chạy lên trên ngang mức đốt sống ngực số 4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và đổi tên thành động mạch chủ bụng. ĐMCN được chia thành 4 đoạn: gốc động mạch chủ (ĐMC), động mạch chủ lên, quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực xuống.
Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau. Thành động mạch chủ dày, rất đàn hồi và được nuôi dưỡng bởi các mạch nuôi mạch (vaso vasorum). Kích thước ĐMC của người Việt Nam qua phẫu tích tử thi có liên quan trực tiếp với chiều cao và cân nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm tới 3 cm, gốc ĐMC có kích thước lớn nhất và nhỏ nhất là ĐMC bụng [7]. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ Động mạch chủ lên: xuất phát từ khớp nối xoang ống đi lên trên hướng sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương ứng đốt sống ngực V).
Động mạch chủ lên nằm trong trung thất giữa và được màng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi. Ở người Việt Nam trên phim chụp cắt lóp vi tính (CLVT), động mạch chủ lên đường kính trung bình là 28 mm và là phần nằm ra trước của ĐMC [8]. Phần đầu của động mạch chủ lên nằm sau thân động mạch phổi, phía trước tiểu nhĩ trái. Phần cuối nằm trước động mạch phổi và phế quản chính phải.
Động mạch chủ lên không phân nhánh. Quai động mạch chủ: nối tiếp với ĐMCN lên, quai ĐMC chạy sang trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái. Quai ĐMC nằm ngang mức đốt sống ngực 4 và là phần ngắn nhất của ĐMC. Ở người Việt Nam, quai ĐMC có đường kính trung bình là 24 mm [8].
Mặt trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái và các nhánh tim của thần kinh lang thang trái. Phía sau là khối khí quản và thực quản. Phía dưới liên quan với chỗ phân chia của thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch là di tích của ống động mạch, phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái. Phía trên là các nhánh bên của quai ĐMC và trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái.
+ Thông thường có 3 nhánh bên lớn xuất phát từ quai ĐMC là thân ĐM cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên [9], [10]. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ * Nguồn: theo Kelley J. (2020) [10] + Các bất thường giải phẫu của quai ĐMC: có thể có những biến thể về mặt giải phẫu, do sự tăng lên hoặc giảm xuống số lượng các nhánh xuất phát từ quai ĐMC.
Theo các tác giả Bahman J. và cộng sự, các biến thể của quai ĐMC có thể được chia thành 4 loại như sau [11], [Julia D. Atypical aortic arch branching variants: a novel marker for thoracic aortic disease. J The Journal of thoracic cardiovascular surgery.]: • Loại A: quai ĐMC bình thường, với 3 nhánh là thân cánh tay đầu phải, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái.
Đây là loại thường gặp nhất, chiếm 84,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường. • Loại B: quai ĐMC dạng của bò, với 2 nhánh là thân cánh tay đầu và động mạch dưới đòn trái, động mạch cảnh chung trái có chung chỗ xuất phát với thân cánh tay đầu, chiếm 12,8% các trường hợp. • Loại C: quai ĐMC có 4 nhánh là thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch đốt sống trái và động mạch dưới đòn trái. Loại này chiếm 0,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường.
• Loại D: động mạch dưới đòn phải xuất phát từ ĐMC ngực xuống, đi sau khối khí thực quản và vòng sang phải, chiếm 1,8% các trường hợp. Loại A Loại B Loại C Loại D Hình 1. Bất thường giải phẫu của quai động mạch chủ * Nguồn: theo Julia D. và cộng sự (2015) [Julia D.
Atypical aortic arch branching variants: a novel marker for thoracic aortic disease. J The Journal of thoracic cardiovascular surgery. Động mạch chủ xuống Tiếp tục với quai động mạch chủ từ sườn trái D4 đến lỗ cơ hoành, lúc đầu ĐMC ở bên trái thực quản đi xuống dưới, chếch vào trong và bắt chéo sau thực quản ở gần lỗ cơ hoành. ĐMC xuống chia ra các nhánh sau: ĐM phế quản, các ĐM trung thất rất nhỏ đi vào màng phổi nuôi màng tim, các nhánh thực quản và ĐM gian sườn sau dưới (9 hoặc 10 nhánh) [9].
Ở người Việt Nam, đường kính trung bình ĐMC ngực xuống là 22 mm [8]. Phía trước ĐMC ngực xuống liên quan với cuống phổi trái và thực quản, phía sau liên quan với cột sống ngực, bên phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn, bên trái liên quan với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ. Các động mạch Adamkiewicz: tủy sống nhận máu nuôi từ 3 nguồn chính: động mạch tủy trước cấp máu 2/3 trước tủy và 2 động mạch tủy sau cung cấp máu cho phần còn lại. + Động mạch Adamkiewicz là động mạch rễ tủy trước lớn chiếm ưu thế nhất và tưới máu chính cho tủy sống từ vùng T8 đến chóp tủy [13].
Vị trí xuất phát của các ĐM này thay đổi khá nhiều, trải dài từ vùng giữa ngực đến vùng thắt lưng: Từ các động mạch liên sườn T3 đến T12 và L1 đến L4. Thông thường, động mạch Adamkiewicz xuất phát từ lỗ T8 và L1 từ các động mạch liên sườn trái. Đường kính trung bình của động mạch Adamkiewicz từ 0,8 1,3 mm. Nhận diện các động mạch Adamkiewicz và bảo tồn hoặc tái tạo lại các động mạch này khi cần thiết có thể giúp giảm tỉ lệ tai biến mạch máu tủy và cải thiện kết quả phẫu thuật động mạch chủ ngực bụng cũng như can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực (TEVAR).
+ Trong nghiên cứu gộp về các biến thể của động mạch Adamkiewicz, Dominik T. và cộng sự báo cáo kết quả như sau [14]: Các ĐM Adamkiewicz xuất phát từ bên trái là 76,6% và 23,4% xuất phát từ bên phải. Động mạch Adamkiewicz xuất phát ở ngang mức T8 L1 là 89%, trong đó vị trí thường gặp nhất là ngang mức T9 (22,2%), sau đó là T10 (21,7%) và T11 (18,7%). Động mạch Adamkiewicz * Nguồn: theo Dominik T.
và cộng sự (2019) [14] 1. Động mạch đường vào (động mạch chậuđùi): Động mạch chủ bụng đi bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng 4 5 chi ra thành hai ĐM chậu gốc trái và phải, góc chia từ 6880 độ. Từ chỗ phân chia, ĐM chậu chung chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5 6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong. Đường kính trung bình của ĐM chậu chung phải là 0,89cm và trái là 0,83cm qua phân tích trên giải phẫu tử thi [15].
ĐM chậu trong chia các nhánh cấp máu cho các tạng vùng chậu góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bệnh lý. ĐM chậu ngoài chạy tiếp theo ĐM chậu chung, xuyên qua vùng tiểu khung theo hướng từ sau ra trước, đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. Đường kính ĐM chậu ngoài trung bình là 0. ĐM đùi chung chạy tiếp ĐM chậu ngoài, đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong.
Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai ĐM đùi nông và đùi sâu. Đường kính trung bình ĐM đùi chung khoảng 0. ĐM đùi chung sát dưới da, kích thước lòng mạch lớn nên dễ tiến hành chọc kim trong can thiệp nội mạch, đường tiếp cận với tổn thương ngắn, ngoài ra ĐM đùi được bao quanh bởi hệ thống cân cơ rất chắc (dây chằng bẹn) đóng vai trò như một băng ép cầm máu trong quá trình tiến hành thủ thuật và sau can thiệp.4: Động mạch chậuđùi. * Nguồn: theo Frank H.
Bệnh phình động mạch chủ ngực 1. Định nghĩa và phân loại phình động mạch chủ ngực Phình ĐMCN được xác định khi đường kính động mạch chủ ngực tại vị trí có phình đo được trên phim cắt lớp vi tính lớn hơn 1,5 lần đoạn động mạch chủ ngực bình thường [17]. Kích thước ĐMCN thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, chủng tộc…. Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ hiện mắc ở nam là 1,3 8,9% và ở nữ là 1,0 2,2%.
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam đường kính trung bình ĐMC là 14 30 mm, khác nhau ở từng đoạn ĐMC ngực: Bảng 1. Đường kinh ́ cać đoan ̣ cua ̉ động mạch chủ ngực Đoạn ĐMC ngực Nam (mm) Nữ (mm) Xoang ĐMC 36 39 35 37 ĐMC lên 28,5 28,5 Đoạn giữa ĐMC xuống 24 30 24,5 26,5 Đoạn ngay cơ hoành 24 27 24 24,5 * Nguồn: theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2020) [18]. Theo vị trí giải phẫu, phình ĐMC ngực được chia thành các dạng như sau [19]: + Phình ĐMC ngực lên: Phình gốc, phình trên lỗ vành và phình dạng ống. + Phình quai ĐMC: đơn thuần, liên quan đoạn xa ĐMC ngực lên hoặc đoạn gần ĐMC ngực xuống.
Phình quai động mạch chủ * Nguồn: theo Oderich G. và cộng sự (2017) [19] + Phình ĐMC ngực đoạn xuống: Loại A: từ sau ĐM dưới đòn trái đến T6. Loại B: từ T6 đến lỗ cơ hoành. Loại C: từ trên T6 hoặc sau ĐM dưới đòn trái đến lỗ cơ hoành.
Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống *Nguồn: theo Oderich G. và cộng sự (2017) [19] Theo hình thái, phình ĐMC ngực được phân chia thành 2 loại: + Phình dạng túi: mặt bên của ĐMC phồng lên và không đối xứng. + Phình dạng hình thoi: dãn to bất thường một đoạn dài và lên quan đến toàn bộ chu vi của thành ĐMC. Các hình dạng túi phình động mạch chủ ngực * Nguồn: theo Kathirvel S.
và cộng sự (2011) [20] 1. Nguyên nhân gây bệnh phình động mạch chủ ngực (TAAs): Theo y văn, bệnh sinh TAAs là do thoái hóa, nhiễm khuẩn hoặc di truyền. Thoái hóa thường xảy ra ở bệnh nhân xơ vữa động mạch. Nhiễm khuẩn ở ĐMC thường gây ra phình ĐMC do đáp ứng miễn dịch toàn thân.