đặt vấn đề theo dõi, giám sát tổn thương sớm ở dạ dày cho những người cao tuổi [4], [28]. Có hai loại hình sàng lọc ung thư dạ dày, đó là nội soi dạ dày và chẩn đoán hình ảnh. Nội soi dạ dày cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc cũng như hình ảnh bên trong dạ dày và cho phép sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh các tổn thương ở dạ dày cũng như tổn thương tiền ung thư dạ dày. Mặc dù LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 đây là kỹ thuật xâm nhập cao và giá thành khá cao nhưng kỹ thuật này khá nhạy cho chẩn đoán các mức độ tổn thương và hướng dẫn cho việc điều trị hoặc theo dõi ung thư dạ dày [14].
Loại hình thứ hai là chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang nhằm xác định các ổ loét dạ dày liên quan đến tổn thương tiền ung thư. Tuy nhiên, các nghiên cứu về âm tính giả có thể lên đến 50%. Trong tiền ung thư dạ dày, độ nhạy của phương pháp này có thể thấp hơn 14% [13]. Một số quốc gia châu Á đã triển khai chương trình quốc gia sàng lọc ung thư dạ dày, đa số các quốc gia này chỉ áp dụng sàng lọc ung thư dạ dày cho nhóm có nguy cơ cao.
Mặc dù sàng lọc ung thư dạ dày bằng nội soi là có kết quả khá chính xác nhưng cần có phương tiện và kỹ năng tốt phục vụ cho nội soi. Do vậy, chẩn đoán hình ảnh vẫn được sử dụng như bước đầu tiên cho sàng lọc và khi có nghi ngờ thì nội soi sẽ là ưu tiên tiếp theo. Theo dõi tiền ung thư dạ dày Việc theo dõi và kiểm tra tiền ung thư dạ dày được thực hiện bằng các kỹ thuật nội soi hiện khá phổ biến. Hướng dẫn theo dõi và giám sát tiền ung thư dạ dày đã được một số hiệp hội quốc tế xuất bản và khuyến cáo.
Hiệp hội nội soi dạ dày Hoa Kỳ không khuyến cáo theo dõi và giám sát toàn diện các đối tượng nhưng khuyến cáo giám sát theo dõi những người có tiền sử gia đình mắc ung thư dạ dày và những người thuộc chủng tộc có tỷ suất mắc ung thư dạ dày cao [29]. Hướng dẫn của Hiệp hội nội soi dạ dày Châu Âu mới ban hành gần đây nhất khuyến cáo những người có tổn thương dạ dày sớm cần được theo dõi và giám sát ung thư dạ dày 3 năm/lần [30]. Tại Châu Á, nơi có tỷ suất mắc ung thư dạ dày cao, không áp dụng các nội dung của các hiệp hội trên mà hoạt động giám sát và theo dõi tiền ung thư dạ dày là thường xuyên và cách áp dụng các kỹ thuật khác nhau theo từng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 quốc gia dựa trên sự sẵn có của nguồn lực và kỹ thuật. Gần đây, tại một số quốc gia, các bác sỹ thực hiện sàng lọc tiền ung thư dạ dày hàng năm bằng nội soi dạ dày cho các bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư [31].
Các nghiên cứu khác được thực hiện tại một số quốc gia châu Âu cho thấy các bác sỹ thực hiện nội soi dạ dày 2 năm/lần cho những người có nguy cơ cao và có tổn thương tiền ung thư. Tại Việt Nam hiện nay chưa có chiến lược theo dõi và giám sát tiền ung thư dạ dày chính thức. Tuỳ vào hoàn cảnh và điều kiện kỹ thuật, các thầy thuốc có thể áp dụng các chiến lược theo dõi và giám sát ung thư dạ dày theo khuyến cáo của các nước thuộc khu vực Châu Á-Thái bình dương. Chẩn đoán ung thư dạ dày Để chẩn đoán ung thư dạ dày cần hỏi về tiền sử, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.
Nội soi dạ dày và sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh là phương pháp chuẩn. Phương pháp này sử dụng một camera sợi quang học đưa vào trong dạ dày để xem hình ảnh bên trong qua đó quan sát được tổn thương và sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh. Chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng cũng có thể phát hiện ung thư dạ dày, nhưng được dùng nhiều hơn trong việc đánh giá mức độ xâm lấn và di căn sang các cơ quan khác, hoặc lan đến hạch bạch huyết. Ung thư biểu mô dạ dày, trong giai đoạn còn khu trú ở bề mặt và có thể phẫu thuật cắt được thì thường không có triệu chứng.
Theo IARC, triệu chứng của ung thư dạ dày khá mờ nhạt: 62% có sụt cân, 52% có đau bụng, 34% buồn nôn, 32% chán ăn, 26% khó nuốt, 20% đi ngoài phân đen, 18% có cảm giác ăn nhanh no, 17% có đau kiểu loét dạ dày và 6% có phù chi dưới. Thăm khám lâm sàng có thể thấy: thiếu máu (42%), giảm protit máu (26%), bất thường chức năng gan (26%) và xét nghiệm máu trong phân dương tính (40%) [2]. Những trường hợp loét dạ dày kéo dài dai dẳng hoặc không đáp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 ứng với thuốc điều trị cần được kiểm tra lại cẩn thận bằng nội soi. Ung thư dạ dày lan tràn chủ yếu bằng con đường trực tiếp, xâm lấn các cấu trúc lân cận dẫn đến ung thư lan tràn phúc mạc và tràn dịch ác tính ổ bụng.
Gan, tiếp theo là phổi là hai vị trí thường gặp nhất trong di căn theo đường máu của ung thư dạ dày. Ngoài ra, bệnh còn có thể lan tràn đến các vị trí sau: - Các hạch trong ổ bụng và hạch thượng đòn trái (hạch Virchow) - Di căn dọc theo bề mặt phúc mạc, đến các hạch quan rốn (hạch Mary Joseph, đặt theo tên một nữ y tá phòng mổ tại trung tâm Mayo Clinic, hoặc các hạch lympho quanh rốn vốn được hình thành khi khối u lan theo dây chằng liềm đến các cấu trúc dưới da) - Di căn đến hạch nách trước trái, khi khối u nguyên phát ở nửa trên của dạ dày lan lên thực quản và các cấu trúc lympho trong lồng ngực (hạch Irish) - Di căn xuống buồng trứng (u Krukenberg). - Di căn xuống rãnh trực tràng, tạo ra các khối u có thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng. Các hội chứng cận tân sản: Các hội chứng ở da: dày lớp gai đen, viêm da cơ, ban đỏ hình tròn, hoại tử da dạng pemphigut, dày sừng tiết nhờn (dấu hiệu Leser-Trelat).
Các hội chứng thần kinh trung ương: mất trí nhớ và mất điều hoà tiểu não. Các triệu chứng khác: viêm tĩnh mạch huyết khối, thiếu máu tan máu do bệnh lý vi mạch, bệnh cầu thận màng. Các chất chỉ điểm u: Kháng nguyên bào thai u (CEA) tăng trong 40- 50% trường hợp UTDD. CEA có giá trị trong theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị, nhưng không có ý nghĩa trong sàng lọc.
Tỷ lệ CA 72-4 tăng trong ung thư dạ dày: độ nhạy lâm sàng của CA 72-4 là 28-80%, hay gặp là 40-46%, độ đặc hiệu lâm sàng cho các bệnh đường tiêu hóa lành tính là > 95%. Độ nhạy lâm sàng của CA 72-4 cao hơn một cách có ý nghĩa so với CA 19-9 (32%) và LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Khi kết hợp các dấu ấn ung thư, độ nhạy lâm sàng của CA 72-4 tăng từ 42% lên 57% khi kết hợp với CA 19-9 và lên 51% khi kết hợp với CEA. Một số thay đổi ở mức phân tử có liên quan đến ung thư dạ dày - Mất tính chất dị hợp tử của nhiễm sắc thể 5q hoặc gen APC (bị mất đi trong 34% các trường hợp ung thư dạ dày), 17p và 18q (gen DCC) - Mất tính ổn định vi vệ tinh, đặc biệt trong việc chuyển hoá receptor yếu tố phát triển beta typ II, và hậu quả là sự mất điều hoà quá trình phát triển-ức chế.
- Gen p53 bị đột biến trong khoảng 40%-60% các trương hợp, là hậu quả của sự mất alen và các đột biến thay thế đôi ba zơ. - Các đột biến E-cadherin (gen CDH1 trên nhánh 16q), một chất trung gian gắn kết tế bào, cũng được quan sát thấy trên những bệnh nhân ung thư dạ dày không biệt hoá typ lan toả. Đột biến này cũng có liên quan đến sự tăng tần suất các ca ung thư vú thể tiểu thuỳ. - Có sự biểu hiện quá mức các yếu tố phát triển biểu mô, đặc biệt là Her2/neu và erbB-2/erbB-3 trong các UTDD typ ruột.
- Người ta cũng phát hiện bộ gen của vi rút Epstein-Barr ở những bệnh nhân ung thư dạ dày. - Ngược lại với các ung thư đường tiêu hoá khác, ít khi thấy các đột biến Ras ở ung thư dạ dày. Điều trị ung thư dạ dày Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu trong ung thư dạ dày. Tuy nhiên mức độ nạo vét hạch triệt để là tối ưu thì hiện vẫn còn đang là chủ đề tranh luận.
Các thử nghiệm lâm sàng vẫn chưa chứng minh được thời gian sống thêm ở nhóm vét hạch rộng rãi (D2-3) so với nhóm vét hạch hạn chế. Chính tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống thêm sau phẫu thuật là lý do cần phải xác định các phương pháp điều trị trước và sau mổ. Xạ trị bổ trợ sau mổ không cải thiện được LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 12 thời gian sống thêm. Sau mổ cắt dạ dày, cả hoá xạ trị bổ trợ hoặc hoá trị đơn thuần trước và sau mổ đều cải thiện về thời gian sống thêm.
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn muộn, hoá trị liệu cũng giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, so với chỉ điều trị triệu chứng. Điều trị bằng hoá chất cho nhóm bệnh nhân này, tuy chưa có liệu trình chuẩn rõ ràng, nhưng lại có khá nhiều sự lựa chọn khác nhau. Trong số các phác đồ thường được sử dụng, khi kết hợp 3 hoá chất như docetaxel, cisplatin và 5FU (phác đồ DCF), hoặc epirubicin, oxaliplatin và capecitabin (EOX) là các phác đồ được sử dụng nhiều nhất. Tuy nhiên, cần phải tiến hành các nghiên cứu đánh giá những loại thuốc mới cho cả những thuốc có nhiều độc tính và những thuốc điều trị đích trong điều trị bổ trợ và điều trị bệnh ở giai đoạn tiến triển.
Các hoạt chất sinh học mới nhằm ức chế hoặc điều biến các mục tiêu của sự dẫn truyền sai lạc tín hiệu trong ung thư dạ dày đang được tích cực nghiên cứu. Các biện pháp ức chế tăng sinh mạch, ức chế yếu tố tăng sinh nội mạc mạch máu và yếu tố phát triển biểu mô là những hướng đi ban đầu dựa trên nền tảng nhằm tính hiệu quả của các hợp chất điều trị.