Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh lao 1. Định nghĩa bệnh lao Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên, thường gặp nhất ở phổi chiếm 80 – 85%, nhưng cũng có thể xảy ra ở cơ quan khác của cơ thể và là nguồn lây chính cho người xung quanh[8]. Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn hiếu khí hoặc vi hiếu khí, thường có dạng trực khuẩn mảnh hơi cong, không di động, kích thước 0,2–0,6 x 1,0– 10µm[11].
Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 – 4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn lao nhiều năm, dưới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao chết trong vòng 1,5 giờ, khi chiếu tia cực tím chúng tồn tại 2 – 3 phút. Ở nhiệt độ 42℃ vi khuẩn lao ngừng phát triển, chết sau 10 phút ở 80℃. Đờm của bệnh nhân lao phổi AFB(+) để trong phòng tối ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực[11]. Như vậy vi khuẩn lao tồn tại được lâu trong môi trường ẩm thấp thiếu ánh sáng, đây chính là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển.
Nguy cơ nhiễm bệnh lao Bệnh lao lan truyền qua đường hô hấp, vi khuẩn lao có trong các giọt nước bọt trong không khí, từ chất tiết khi ho, nhảy mũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn lao. Tiếp xúc gần thường xuyên với người mắc lao là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất khoảng 22%, nhưng có thể đến 100%[32]. Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao, đặc biệt lao phổi bao gồm: - Hút thuốc lá: Hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ mắc lao phổi lên tới trên 80% so với người không hút thuốc lá. Theo báo cáo của Chương trình phòng chống tác hại thuốc lá quốc gia, hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản và bệnh lao.
Nguyên nhân là do những người thường xuyên hút thuốc lá sẽ làm giảm khả năng chống lại vi khuẩn xâm nhập vào phổi, do đó rất dễ bị khuẩn lao tấn công và gây bệnh[14]. 5 - Uống rượu thường xuyên: Nghiện rượu làm giảm chức năng của hệ miễn dịch, tạo điều kiện thuận lợi cho trực khuẩn lao phát sinh, phát triển và gây bệnh, vì vậy người uống rượu thường xuyên/nghiện rượu có nguy cơ mắc lao cao hơn những người khác[32]. - Làm việc quá sức: Làm việc quá sức tạo điều kiện cho các loại vi trùng như vi trùng lao tấn công và gây bệnh[32]. - Thói quen bảo hộ kém: Không sử dụng đồ bảo hộ lao động hay không đeo khẩu trang khi đi ra ngoài tạo điều kiện cho bụi, không khí ô nhiễm có chứa vi khuẩn, vi sinh vật gây hại có thể xâm nhập vào cơ thể thông qua hoạt động hô hấp của con người, nguy cơ mắc bệnh lao phổi[32].
- Suy dinh dưỡng: là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh lao, người bị thiếu cân (BMI < 18) nguy cơ nhiễm lao cao gấp 2,6 lần so với những người không thiếu cân. Dịch tễ bệnh lao Bệnh lao tồn tại khắp nơi trên thế giới, bất kì ở đâu, thời gian nào. Con người mọi lứa tuổi, giới tính, tầng lớp xã hội, tất cả các nghề nghiệp đều có thể nhiễm và mắc bệnh lao. Vi khuẩn lao có thể gây bệnh tất cả các cơ quan cơ thể con người: tại phổi, ngoài phổi, xương khớp vv.
Khả năng lây truyền từ người sang người rất mạnh chủ yếu là các thể lao phổi. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Việt Nam có khoảng 180.000 ca bệnh lao mỗi năm (198/100. Tại hội nghị giao ban Chương trình chống lao Quốc gia năm 2015 cho biết, mặc dù Việt Nam đã có nhiều thành tựu trong việc kiểm soát bệnh lao nhưng đến nay số người chết do lao mỗi ngày là 46 người[4]. Phân loại bệnh lao Có nhiều cách phân loại bệnh lao, có thể theo vị trí giải phẫu, theo kết quả xét nghiệm hoặc kết quả điều trị.
Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu - Lao phổi: Là thể lao hay gặp nhất, bệnh lao gây tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi vẫn được phân loại là lao phổi[9]. 6 - Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,. Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất được ghi là chẩn đoán chính (ví dụ: lao màng não, xương, khớp,.
Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp Dựa trên kết quả nhuộm soi đờm, lao phổi có thể được phân thành lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-). Phân loại theo tiền sử điều trị lao - Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng[9]. - Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị hiện mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+)[9]. - Thất bại điều trị: Là những người bệnh vẫn có kết quả AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, hoặc người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc[9].
- Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+)[9]. Phân loại người bệnh theo tình trạng nhiễm HIV - Người bệnh lao/HIV(+): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(+). - Người bệnh lao/HIV(-): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(-), - Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Người bệnh lao không có kết quả xét nghiệm HIV, những người bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại[8]. Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc Theo quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13/10/2015 của Bộ Y tế, phân loại bệnh lao dựa trên tình trạng kháng thuốc như sau: kháng đơn thuốc; kháng nhiều thuốc; đa kháng thuốc[8].
Triệu chứng lâm sàng bệnh lao Người mắc bệnh lao thường có các triệu chứng như mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, kém ăn, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối, kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh… Với bệnh nhân lao phổi, triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm (trên 2 tuần), khoảng 10% bệnh nhân có triệu chứng ho ra máu, đau ngực thường đau khu trú ở một vị trí cố định; khi tổn thương rộng ở phổi sẽ có khó thở. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả vai – cột sống[31]. Chẩn đoán bệnh lao Chẩn đoán xác định bệnh lao dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng bao gồm: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
Bệnh nhân lao phổi thì nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ. Triệu chứng cận lâm sàng là xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB, xét nghiệm Xpert MTB/RIF, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, Xquang phổi hay làm phản ứng Tuberculin (mantoux)[8]. Điều trị bệnh lao Hiện nay có nhiều loại thuốc điều trị bệnh lao, nhưng để đạt được kết quả tốt Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) khuyến cáo người bệnh phải tuân thủ các nguyên tắc sau: - Phối hợp các thuốc chống lao Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì[8],[9]. - Phải dùng thuốc đúng liều Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến do đó khi điều trị cho người bệnh 8 thầy thuốc cần sử dụng các thuốc chống lao theo cân nặng và bệnh nhân cần dùng đúng liều thuốc mà bác sỹ đã kê đơn[8],[9]. - Phải dùng thuốc đều đặn Các thuốc tiêm, uống phải dùng đều đặn hàng ngày vào thời gian nhất định.
Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, một số thuốc tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm tác dụng phụ hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu người bệnh có phản ứng phụ với thuốc tiêm có thể tiêm 3 lần/tuần sau khi âm hóa đờm[8],[9]. - Phải dùng thuốc đúng cách Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa[8]. - Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao tránh tái phát.
Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị: 20 tháng[8],[9]. - Xét nghiệm định kỳ Người bị lao phổi phải xét nghiệm đờm theo dõi 3 lần: trường hợp lao mới (điều trị phác đồ 6 tháng), xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6. Trường hợp bệnh lao tái phát, điều trị lại (phác đồ 8 tháng), xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5, 7 (hoặc) 8. - Khám lại đúng hẹn Người bệnh phải đi khám theo phiếu hẹn của thầy thuốc, để đánh giá đáp ứng lâm sàng, tư vấn, hỗ trợ, điều trị các tác dụng phụ của thuốc.
Phòng bệnh lao Bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải không khí có chứa vi khuẩn lao khi người bệnh ho, khạc, hắt hơi trong giai đoạn bệnh tiến triển.