đặt vấn đề 2 trang; tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 42, bàn luận 42 trang; kết luận 2 trang , kiến nghị 1 trang. Luận án có 54 bảng, 13 sơ đồ và hình 6 biểu đồ 212 tài liệu tham khảo (58 tài liệu tham khảo tiếng Việt, 154 tài liệu tham khảo tiếng Anh). TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh lao và vi khuẩn lao - Định nghĩa bệnh lao: Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (VKL) gây nên.
Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. - Định nghĩa lao đa kháng: + Lao đa kháng thuốc (MDR-TB): bệnh nhân lao có vi khuẩn kháng đồng thời với ít nhất 2 loại thuốc là rifampicin và isoniazid. + Lao đa kháng thuốc mở rộng (Extensively Drug resistant TB) hay lao siêu kháng thuốc: Là trường hợp lao đa kháng thuốc và kháng thêm một thuốc bất kì thuộc họ quinilon và ít nhất 1 trong các thuốc chống lao hàng thứ 2 dạng tiêm như: kanamycin, capreomycin hoặc amikacin. Tình hình bệnh lao 1.
Tình hình bệnh lao trên thế giới 1. Tình hình chung Năm 2017, ước tính trên toàn cầu có khoảng 10 triệu trường hợp mới mắc bệnh lao, tương đương 133/100.000 dân, trong đó 8,2% mắc lao có đồng nhiễm HIV, có 186.772 trường hợp lao đa kháng trong đó có 156.071 trường hợp được điều trị, khoảng có 3,4% trường hợp lao đa kháng nguyên phát và 20% có tiền sử điều trị bệnh lao. Năm 2019, đại dịch Covid-19 xuất hiện làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến công tác chẩn đoán và điều trị lao. Toàn bộ những tiến độ đã đạt được tính đến năm 2019 đã bị chậm lại, đình trệ hoặc hoàn toàn đảo ngược, mục tiêu thanh toán bệnh lao toàn cầu đã bị chệch hướng, có sự sụt giảm lớn về số người bệnh lao được phát hiện.
Năm 2019, phát hiện 7,1 triệu người bệnh, năm 2020 giảm xuống 5,8 triệu (giảm 18%) trở lại mức phát hiện của năm 2012. Tình hình bệnh lao đa kháng trên thế giới Theo WHO, năm 2007 tỷ lệ lao kháng đa thuốc là 4,8%, kháng thuốc tiên phát với ít nhất 1 loại thuốc là 17%, kháng isoniazid (INH) là 10,3%, kháng đa thuốc thay đổi từ 0-22,3%, kháng thuốc thứ phát: ít nhất 1 loại thuốc là 35%, kháng INH là 27,7%, tỷ lệ kháng đa thuốc là 15,3%, tỷ lệ kháng đa thuốc mở rộng là 7,0%. Năm 2017, ước tính trên toàn cầu khoảng 3,5% trường hợp mới và 18% các trường hợp được điều trị trước đó mắc MDR/RR-TB.000 trường hợp mắc MDR/RR-TB. Tập trung ở những nước Trung Quốc, Ấn Độ và Liên bang Nga chiếm 47% trong tổng số MDR/RR-TB toàn cầu.
Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 1. Tình hình bệnh lao mắc mới tại Việt Nam Theo báo cáo Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao. Ước tính năm 2017, Việt Nam có tỷ lệ lao mắc mới là 129/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc lao các thể là 188/100.000 dân, tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới là 4,1%, tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh điều trị lại là 17%. Theo WHO năm 2018 Việt Nam đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong tổng số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng cao nhất thế giới 1.
Tình hình bệnh lao đa kháng tại Việt Nam Điều tra lao kháng thuốc toàn quốc 3 lần cho thấy số bệnh lao mới kháng đa thuốc lần lượt 2,3% (năm 2000), 3% (năm 2003) và 2,7% (năm 2005), lần thứ 3 từ 2004-2005 cho thấy tỷ lệ kháng thuốc chung là 30,9%, tỷ lệ kháng INH là 19,2%, kháng SM là 23,3%. Riêng ở những người bệnh điều trị lại, tỷ lệ kháng thuốc chung rất cao: 58,9%, kháng đa thuốc là 19,3%, kháng INH là 43,5%, SM là 50,7%. Kết quả điều tra dịch tễ lao toàn cầu lần thứ 2 (2017-2018), WHO đã ước tính lại tình hình dịch tễ lao, Việt Nam đứng thứ 11 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đứng thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới, đứng thứ 4 trong khu vực Đông Nam Á (sau Philippines, Myanmar và Indonesia). Tỷ lệ kháng đa thuốc chung là 4%, trong đó đa kháng thuốc thứ phát là 26%, đa kháng thuốc tiên phát là 4,1%.
Tình hình mắc lao tại Đồng Tháp Theo CTCLQG năm 2019 Đồng Tháp là tỉnh có tỷ lệ mắc lao đứng thứ 7 trên cả nước và thứ 2 khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, tỷ lệ lao các thể là 162/100.000 dân, tỷ lệ lao mới có BCVKH là 97/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 4/100. Theo số liệu của CTCLQG từ năm 2013 đến 2017 Đồng Tháp có tỷ lệ mắc lao các thể dao động từ thấp nhất là 151/100.000 dân cao nhất là 162/100.000 dân, nếu so sánh tỷ lện mắc năm 2013 là 151/100.000 dân cho thấy tỷ lệ mắc có giảm nhưng rất ít không đáng kể, ngược lại lao đa kháng ngày càng tăng, mặc dù kết quả điều trị thành công cao (>91% thành công). Ước tính còn khoảng 30- 40% người bệnh lao trong cộng đồng chưa phát hiện được. Tình hình phát hiện LĐK ngày càng tăng: năm 2013 có 3 trường hợp đến năm 2017 có tới 94 trường hợp, chiếm 4,7% trên tổng số bệnh nhân lao mới nhưng vẫn còn thấp hơn so với ước tính của CTCLQG, với hơn 10% trên tất cả các bệnh lao và có đến 20% người bệnh LĐK trong những người bệnh điều trị lại.
Tương tự như lao mắc mới, vẫn còn một số lượng lớn người bệnh LĐK trong cộng đồng chưa phát hiện được. Vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) 1. Đặc điểm nguồn gốc và tên gọi của vi khuẩn lao VKL có hàng triệu năm tuổi, các tài liệu về sự lây lan của bệnh lao cổ đại có trong các văn bản cổ xưa và được ghi lại tại các địa điểm khảo cổ. Năm 1882, Robert Koch tìm ra VKL, được gọi là Bacillus Koch (BK).
Hình thể, kích thước VKL có hình que, thẳng hoặc hơi cong, mảnh, nhỏ, chiều dài từ 3µm-5µm, rộng 0,3µm – 0,5µm, có hai đầu tròn, thân có hạt, đứng thành từng đám, hay từng đôi song song hay hình chữ V hay riêng rẽ, VKL không có lông, không di động, không có vỏ, không sinh nha bào, 1. Phân loại vi khuẩn lao 1. Phân loại theo hệ thống sinh giới Vi khuẩn lao người thuộc giới Bacteria, ngành Actinobacteria, lớp Actinobacteria, bộ Actinomycetales, 4 phân bộ Corynebacterineae, họ Mycobacteriaceae, giống Mycobacterium, loài Mycobacterium tuberculosis 1. Phân loại vi khuẩn lao gây bệnh cho người Mycobacterium Non – tuberculosis M.leprae tuberculosis complex mycobacteria M.
mungi Vi khuẩn Mycobacteria phát triển nhanh Vi khuẩn Mycobacteria phát triển chậm Nhóm M. abscessus Phức hợp Mycobacterium avium (MAC) - M. Sơ đồ phân loại vi khuẩn lao gây bệnh cho người 1. Sự phân bố chủng, dưới chủng vi khuẩn lao trên thế giới và ở Việt Nam 1.
Các dòng chính của vi khuẩn lao - Dòng Đông Phi-Ấn Độ (EAI), dòng Beijing, dòng Trung Á (CAS) hay Delhi, họ Haarlem, họ Mỹ Latinh và Địa Trung Hải (LAM), dòng X: Dải thấp IS6110 của Châu Âu, họ T và những họ khác. Sự phân phối các chủng lao trên toàn thế giới Karine Brudey và cộng sự dựa vào cơ sở dữ liệu spoligotyping quốc tế thứ tư (SpolDB4) để phân loại, di truyền dân số và dịch tễ học. Kết quả về sự phân bố của 10 dòng chính ở các lục địa gồm: - Dòng chủng Beijing phổ biến ở Viễn Đông-châu Á, Trung Đông-Trung Á và Châu Đại Dương (45,9%, 16,5% và 17,2%). Nó có thể đã lưu hành ở Trung Quốc trong một thời gian dài, đang xuất hiện ở một số nơi trên thế giới, đặc biệt là ở các quốc gia thuộc Liên Xô cũ và thấp hơn là ở Tây Âu - Gia đình Đông Phi-Ấn Độ (EAI) rất phổ biến ở các khu vực này (33,8% ở Viễn Đông - Châu Á, 24,3% ở Trung Đông và Trung Á, 22,9% ở Châu Đại Dương).
- Dòng EAI phổ biến hơn ở Đông Nam Á, đặc biệt là ở Philippines 73%, Myanmar và Malaysia 53%, ở Việt Nam 38% và Thái Lan 32%. - Dòng Haarlem có khoảng 25% các dòng Ở châu Âu. Ngoài ra còn được tìm thấy ở Trung Mỹ và Caribe (25%), ba kiểu gen chính (Haarlem, LAM và T) thường gặp nhất ở Châu Phi, Trung Mỹ, Châu Âu và Nam Mỹ. - Họ LAM cao nhất ở Venezuela (65%), lưu vực Địa Trung Hải (34% ở Algeria, 55% ở Maroc, 30% ở Tây Ban Nha) và ở vùng Caribe (30% ở Cuba và Haiti, 17,4% ở Guiana thuộc Pháp, 15% ở các đảo Caribbean).
- Dòng T gồm các chủng VKL hiện đại xuất hiện sau cùng, lưu hành tại tất cả các khu vực. Chủng dòng này chiếm 30% tổng số chủng trong dữ liệu “SIVITWEB”. Có một số dưới dòng như T1-RUS2 và T5-RUS1 ở Nga, T2-Uganda, T3-ETH ở Ethiopia, T3-Osaka, T5- Madrid, T4 center. 5 - Họ CAS1-Delhi được bản địa hóa ở Trung Đông và Trung Á, ở Nam Á (21,2%), Ấn Độ nhiều nhất (75%) và các quốc gia khác trong khu vực như Iran và Pakistan, ngoài ra còn ở (Châu Phi 5,3%; Trung Mỹ 0,1%; Châu Âu 3,3%; Viễn Đông-Châu Á 0,4%; Bắc Mỹ 3,3%; Châu Đại Dương 4,8%).
- Cuối cùng gia đình X rất phổ biến ở khu vực Bắc Mỹ (21,5%), Trung Mỹ (11,9%). Sự phân phối các chủng lao ở Việt Nam Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh về dịch tễ học phân tử bệnh lao tại Việt Nam (2003-2009), kết quả có 8 dòng và 13 dưới dòng VKL đang lưu hành tại Việt Nam. Dòng Beijing và dòng EAI là hai dòng nổi trội nhất chiếm từ 28% đến 70%. Ở đồng bằng Bắc Bộ, dòng Beijing ở thành phố (62,5%), khu vực nông thôn (28,8%).
Dòng EAI dao động mạnh từ 7-59% ở các khu vực và vùng miền khác nhau. Dưới dòng EAI4-VNM là dưới dòng phổ biến nhất trong số dưới dòng của dòng EAI ở 2 miền Bắc và Nam nhưng không phổ biến hơn dưới dòng EAI5 ở miền Trung. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao Có ba nhóm cơ chế gây kháng thuốc của vi khuẩn, gồm: cơ chế làm vững thành tế bào, tiết ra men làm giảm hay bất hoạt tác dụng của thuốc, làm thay đổi mục tiêu tác dụng của thuốc như đột biến điểm trên vùng gen khóa. Cơ chế 1 và 2 thường được phát hiện trong sự đề kháng tự nhiên của VKL đối với các loại TKL được sử dụng thường xuyên.
Tuy nhiên cơ chế đột biến gen, là cơ chế chính dẫn đến lao đa kháng và lao siêu kháng Bảng.