Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Acid uric Ở người, acid uric là sản phẩm cuối cùng của sự thoái giáng base purin do thức ăn mang vào. Các chất có nhân purin trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra), và các purin được tổng hợp từ con đường nội sinh [44]. Công thức cấu tạo của acid uric Acid uric tồn tại dưới 2 dạng đó là enol và ceton Công thức cấu tạo: Hình 1.
Công thức cấu tạo Nguồn: từ lemahkuning. Chuyển hóa của acid uric 1. Tính chất lý hóa của acid uric Acid uric là một acid yếu, với hệ số phân ly (pKaS) là 5,75-10,3. Những thể ion hóa của acid uric máu là urate, chiếm ưu thế trong huyết tương, dịch ngoài bào và trong hoạt dịch.
Trong huyết tương với độ pH 7,4 thì khoảng 98% lượng acid uric tồn tại dưới dạng muối kiềm urate monosodium [44]. Với nồng độ urate monosodium 415µmol/l (6,8 mg/dl) ở nhiệt độ 370C thì huyết tương được bão hòa. Như vậy, với nồng độ cao hơn, huyết tương sẽ bị quá bão hòa và có khả năng tạo kết tủa tinh thể urate. Độ pH 4 của nước tiểu ảnh hưởng nhiều đến sự hòa tan của acid uric.
Với pH=5,0, nước tiểu được bão hòa khi nồng độ acid uric máu trong khoảng từ 360- 900µmol/l (6-15mg/dl). Bên cạnh đó với pH=7,0 thì sự bão hòa được nâng lên ở nồng độ 9. Những thể ion hóa của acid uric trong nước tiểu bao gồm: mono và dinatri, Kali, amonium và urate canxi [44]. Sự tạo thành acid uric Sản xuất và chuyển hóa acid uric là các quá trình phức tạp liên quan đến các yếu tố khác nhau điều chỉnh sản xuất gan, và bài tiết qua thận và ruột của hợp chất này.
Acid uric là sản phẩm cuối cùng của một nhóm purin ngoại sinh và chuyển hóa purin nội sinh. Các nhóm ngoại sinh thay đổi đáng kể theo chế độ ăn uống và protein động vật. Việc sản xuất acid uric nội sinh chủ yếu từ gan, nội tạng và các mô khác như cơ bắp, thận và nội mô mạch máu. Sự hình thành acid uric từ quá trình dị hóa purin xảy ra bởi một loạt các phản ứng enzyme mà cuối cùng liên quan đến enzyme xanthine oxyase [34].
Các enzyme nucletidase thủy phân các mononuclotide thành acid phosphoric và nucleosid. Sau đó các nucleosid tiếp tục bị thủy phân thành các base và phentore dưới tác dụng của nucleosidase. Các base purin tiếp tục thoái hóa đến sản phẩm cuối cùng là acid uric [44]. Sự thải trừ acid uric Để cân bằng, hàng ngày acid uric được thải trừ ra ngoài chủ yếu qua đường thận (450 - 500mg/24giờ) và một phần qua phân và các đường khác (200mg/24giờ).
Sự bài tiết qua đường thận, bình thường chiếm khoảng 2/3-3/4 lượng urate được tạo thành mỗi ngày. Sự bài tiết qua đường ruột nhờ vi khuẩn có men uricolysis. Sự bài tiết acid uric cũng bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi ngày đêm. Trong thời gian ngủ sự bài tiết acid uric qua 5 đường thận bị giảm và sự bài tiết qua đường ruột tăng lên.
Như một chất siêu lọc, acid uric được phân bố rộng khắp trong dịch ngoại bào, kể cả nước bọt [44]. Khoảng 8-12% lượng urate lọc qua cầu thận được bài tiết theo nước tiểu dưới dạng acid uric. Sau khi lọc qua cầu thận, 98% lượng urate được tái hấp thu, khoảng 50% lượng urate được tái hấp thu sẽ được bài tiết qua ống lượn gần và khoảng 40% của lượng urate bài tiết sẽ được tái hấp thu trở lại [34], [44]. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu 1.
Tuổi và giới tính Nồng độ acid uric thay đổi theo tuổi và giới tính [59]. Phần lớn, trẻ em có nồng độ acid uric máu từ 150-240µmol/l (3,0- 4,0 mg/dl), trung bình khoảng 216 µmol/l (3,6mg/dl), không thay đổi theo giới và thấp hơn ở người trưởng thành. Sau tuổi dậy thì, nồng độ acid uric máu gia tăng ở cả hai giới, nhưng ở nam giới cao hơn [24]. Ở nam giới, trước 20 tuổi nồng độ urate huyết tương biến đổi theo hình cao nguyên và sau đó thì ổn định.
Ở nữ giới, nồng độ acid uric máu bắt đầu gia tăng sau tuổi dậy thì, nhưng vẫn duy trì ở mức thấp cho đến tuổi mãn kinh. Mặc dù nguyên nhân của sự thay đổi theo giới này không được hiểu một cách rõ ràng, người ta cho rằng đó là do sự bài tiết urate ở người phụ nữ cao hơn và có lẽ là do ảnh hưởng đến hormon. Nồng độ trung bình của acid uric máu của đàn ông trưởng thành là 415µmol/l (6,8mg/dl) và phụ nữ tiền mãn kinh là 360µmol/l (6,0mg/dl). Sau khi mãn kinh, nồng độ acid uric máu ở phụ nữ tăng nhiều và xấp xỉ hoặc ngang bằng với đàn ông [24].
Yếu tố cơ thể học Nồng độ acid uric máu có thể liên quan với trọng lượng và diện tích cơ thể. Trong nghiên cứu dịch tễ học và cơ thể học (đánh giá trọng lượng cơ thể, diện tích bề mặt cơ thể hay chỉ số khối) đã cung cấp một trong những chỉ dẫn quan trọng của tăng nồng độ acid uric máu đó là tình trạng béo phì [68]. Chỉ số khối của cơ thể có liên quan đáng kể với acid uric, ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố môi trường di truyền và gia đình ở cả nam và nữ. Béo phì và thừa cân có thể liên quan đến mức độ acid uric liên quan đến hai yếu tố là sản xuất acid uric quá mức và bài tiết acid uric kém.
Trong số những người bị béo phì nội tạng, mức độ tăng acid uric bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi việc sản xuất quá mức acid uric với sự giảm bài tiết và giải phóng nước tiểu. Sự tích tụ chất béo nội tạng gây ra một dòng axít béo tự do trong máu tăng cao vào tĩnh mạch cửa gan và gan. Điều này kích thích sự tổng hợp triglyceride sau đó là sự gia tăng sản xuất acid uric thông qua con đường tổng hợp acid uric được kích hoạt [68]. Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin Ở những người khỏe mạnh, sự bài tiết acid uric xấp xỉ 7%, điều này cho thấy chỉ có một lượng nhỏ acid uric được thoát ra từ sự tái hấp thu ở ống thận.Trong nghiên cứu của Galvan và cộng sự, tỷ lệ này giảm khoảng 26% ở những người có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn chặn sự bài tiết hoặc tăng tái hấp thu acid uric ở ống thận.
Những nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng tăng insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri ở thận và sự gia tăng này kết hợp với sự gia tăng tái hấp thu acid uric ở thận. Vì vậy, đề kháng insulin có thể đại diện cho sự tương quan giữa tăng huyết áp động mạch với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóa 7 trong tình trạng đề kháng insulin như là: đái tháo đường, béo phì và rối loạn lipid máu [34]. Rượu Sự tiêu thụ rượu liên quan một cách có ý nghĩa với sự tăng acid uric máu. Một lý do để giải thích cho sự liên quan này là sự cạnh tranh giữa chuyển hóa của rượu và sự bài tiết acid uric ở thận.
Rượu làm tăng sản xuất acid uric bởi sự hoạt hóa của adenin nucleotid, ngoài ra nó còn tăng lớp mỡ bụng góp phần làm tăng insulin máu [7]. Một số nghiên cứu cũng đưa ra kết luận là tuổi càng cao, nồng độ acid uric máu cũng tăng dần và có mối tương quan thuận giữa nồng độ acid uric máu với tuổi, với uống nhiều rượu bia, với hút thuốc lá, với chế độ ăn nhiều đạm và chế độ rèn luyện uống nhiều rượu bia [11]. Tăng acid uric máu Tăng acid uric máu được định nghĩa khi nồng độ acid uric trong máu (≥7mg/dl đối với nam giới (420,0µmol/l) và ≥6 mg/dl đối với phụ nữ (360µmol/l) do những nguyên nhân như tăng sản xuất, giảm bài tiết acid uric và cơ chế phối hợp [5]: 1. Tăng sản xuất acid uric - Thức ăn là một nguồn cung cấp purin ngoại sinh.
Những thực phẩm giàu purin như là: gan, lách, tụy, thận, tôm, cua cá, lòng đỏ trứng, nấm. - Nguồn purin được sản xuất nội sinh: là do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra các acid nhân acid deoxyribonucleic (ADN) và acid ribonucleic (ARN) [5]. Giảm bài tiết acid uric Về mặt lý thuyết, tăng acid uric có thể là kết quả từ giảm lọc cầu thận, giảm bài tiết ống thận hoặc tăng tái hấp thu ở ống thận [5]. Những cơ chế phối hợp Tăng sản xuất acid uric và giảm bài tiết phối hợp góp phần làm tăng acid uric máu.
Những nguyên nhân tăng acid uric máu được phân loại theo cơ chế sản sinh [24], [34]. TĂNG SẢN XUẤT ACID URIC Nguyên phát vô căn Bệnh tăng sinh tủy Dập cơ Thiếu hụt HGPT Chứng tăng hồng cầu Hoạt động thể lực Tăng tổng hợp PRPP Bệnh vảy nến Rượu Tan máu Bệnh paget Béo phì Bệnh Glucogenosis Bệnh tăng sinh Lympho Thức ăn giàu purin. III,V,VII GIẢM THẢI ACID URIC Dùng thuốc Nguyên phát vô căn Nhiễm ceton do đói Salicilate >2g/ngày Suy thận Ngộ độc Barili Lợi tiểu Thận đa nang Sarcoidosis Rượu Đái tháo nhạt Cường cận giáp Levodopa Tăng huyết áp Suy giáp Ethambutol Nhiễm độc tăng huyết áp Nhiễm toan Pyrazinamid nghén * Acid lactic Hội chứng Bartter Acid Nicotinic * Ceton trong ĐTĐ Hội chứng Down Cyclosporine CƠ CHẾ PHỐI HỢP Thiếu hụt Glucose-6-Phosphotase Rượu Thiếu hụt Fructose -1- Phosphate aldolase Sốc - HGPT: Hypoxanthin - Guanin - Phosphoribosyl - Transferase. Định nghĩa Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg [1].
Phân độ tăng huyết áp: Phân độ tăng huyết áp dựa vào trị số huyết áp [1]. Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Phân độ huyết áp (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 150 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 - 109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp ≥ 140 và < 90 tâm thu đơn độc Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. Nguyên tắc chung - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. 10 - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được.