Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh thường gặp, có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng.
Các đặc điểm này được gây ra bởi các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại [58]. Dịch tễ học Theo GOLD (2017), thế giới có khoảng 384 triệu bệnh nhân BPTNMT trong năm 2010, với ba triệu người tử vong hàng năm. Tỷ lệ bệnh tăng cao do tăng theo tỷ lệ hút thuốc, tuổi thọ trung bình cao. Dự báo trong 30 năm tới, mỗ̃i năm thế giới sẽ có 4,5 triệu người tử vong do BPTNMT [58].
Menezes A và cộng sự (2015) tiến hành nghiên cứu về BPTNMT tại 05 quốc gia (Braxin,Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh (dự án PLATINO) ở những đối tượng từ̀ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam, kết quả rối loạn thông khí tắc nghẽn tăng theo lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi này thấp nhất là thành phố Mexico là 18,4% và cao nhất là 32,1% ở thành phố Montevideo của Uruguay [65]. Theo Wan C và cộng sự (2003) nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương (BOLD) cho thấy có sự khác nhau về tỷ 4 lệ mắc BPTNMT giữa các vùng trong đó tỉ lệ thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore và cao nhất là ở Việt Nam với tỉ lệ 6,7% [83]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu về dịch tễ̃ học BPTNMT ở Việt Nam nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh chung trên cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9%; tỷ lệ mắc của bệnh tăng theo lứa tuổi [41]. Trong nghiên cứu điều tra của Nguyễ̃n Quỳnh Loan (2002) nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương Mai, Quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53%.Tỷ lệ mắc BPTNMT thay đổi khá nhiều (từ̀ 1,53% tới 10%).
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn rõ rệt so với nữ giới. Bên cạnh đó, còn một tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân bị bỏ sót chẩn đoán [22]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có nhiều hiểu biết mới. Các tài liệu thường đề cập đến các vấn đề chính: Đáp ứng viêm của đường thở: là quá trình viêm kéo dài ở đường thở và nhu mô phổi là cơ chế bệnh sinh có vai trò chủ đạo trong BPTNMT.
Những đợt cấp của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn. Các tế bào chủ yếu tại phổi trong quá trình viêm là bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và các lympho T (đặc biệt là CD8). Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khả năng thực bào đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất trung gian hóa học như: Ieukotrien B4, interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (INF - α),. Các chất này lại gây tổn thương nhu mô phổi, thúc đẩy thêm tổn thương giãn phế nang [69].
Mất cân bằng giữa chất oxy hóa và chất chống oxy hóa: là cơ chế quan trọng và thúc đẩy đáp ứng viêm đường thở. Khi cơ thể hít các chất độc có trong khói thuốc lá hoặc các chất độc khác có chứa chất oxy hóa, các gốc tự do, các chất này có thể trực tiếp gây tổn thương phổi hoặc ức chế hoạt động 5 của alpha 1-antitrypsin, gián tiếp lên làm mất cân bằng hệ thống protease và kháng protease. Đây cũng là một cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của COPD. Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống protease (hệ thống tấn công elastin) và hệ thống kháng protease (hệ thống bảo vệ elastin).
Hệ tấn công elastin là elastase giải phóng từ bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào có tác dụng giáng hóa elastin và collagen tổ chức. Khói thuốc lá làm tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở phổi và tăng tuần hoàn làm tăng giải phóng elastase. Hệ thống bảo vệ elastin gồm alpha 1- antitrypsin, alpha 2-macroglobulin, elfin, cystatin-C. Sự mất cân bằng giữa 2 hệ thống này làm gia tăng hoạt tính của elastase dẫn tới phá hủy thành phế nang.
Sự biến đổi chất gian bào, chủ yếu do elastin là chất quan trọng nhất trong cấu trúc của nhu mô phổi, khi bị phân hủy quá mức dẫn đến thành phế nang bị phá hủy và hình thành giãn phế nang [69]. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Theo Anthonisen và cộng sự (1987), chẩn đoán đợt cấp dựa vào triệu chứng lâm sàng (khó thở tăng, ho khạc đờm tăng, đờm mủ). Đợt cấp BPTNMT khi có cả 3 triệu chứng trên hoặc có 2 triệu chứng trên hoặc có 1 triệu chứng trên kèm ít nhất một trong các triệu chứng (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không do nguyên nhân nào khác, khò khè tăng dần, tăng nhịp tim hoặc tăng nhịp thở hơn 20% so với giá trị cơ bản của bệnh nhân) [44].
Yếu tố dịch tễ Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT. sau khi xuất hiện đợt cấp, các bệnh nhân BPTNMT thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt, chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp. Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 1,5 - 2,5 đợt cấp/ năm [24]. Trong đó bệnh nhân FEV1< 40% là khoảng 2,3 lần/năm, FEV1 > 60% chỉ khoảng 1,6 lần/năm [64].
Tỉ lệ mắc BPTNMT thay đổi từ 0,2-37% tùy theo từng quốc gia, do phương pháp chẩn đoán cũng như thói quen hút thuốc lá, điều kiện môi trường và kinh tế xã hội của từng nước khác nhau [81]. Diễn biến tự nhiên của bệnh và sự thúc đẩy của những đợt cấp trong tiến trình của BPTNMT đã có những tác động lớn đến bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe của quốc gia. Đợt cấp BPTNMT tạo ra gánh nặng đáng kể cho hệ thống y tế trên toàn thế giới; là một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật tử vong và nghèo khó [55],[74]. Hơn nữa, phần lớn bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp cần phải nhập viện và hơn 50% tổng số chi phí cũng như các dịch vụ liên quan của BPTNMT đều liên quan đến đợt cấp [55].
Mặc dù y học có nhiều tiến bộ nhưng khoảng 1/3 các trường hợp đợt cấp BPTNMT đã nhập khoa cấp cứu thì có đến 1/3 các trường hợp có đợt cấp tái phát trong vòng 14 ngày và 17% trong số đó cần phải nhập viện trở lại [43],[55]. Cơ chế bệnh sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hơn một thập kỷ qua, những hiểu biết về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thay đổi từ một bệnh giới hạn đường thở đến bệnh lý phức tạp hơn (kết hợp với viêm hệ thống và bệnh đồng mắc) [50]. Trong đợt cấp, ngoài các cơ chế giống giai đoạn ổn định, còn thêm tác động của các yếu tố tiền viêm và rối loạn đông cầm máu. 7 BPTNMT và bệnh đồng mắc Tăng viêm Tăng tính thấm, dãn mạch Đợt cấp Thuốc BPTNMT chống kết Bệnh đồng tập tiểu cầu mắc Tăng phá vỡ các Thở oxy mãnh Tạo huyết khối, nhồi máu cơ tim Tăng tử vong Hình 1.
Viêm và rối loạn đông máu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [50] Trong đợt cấp, tình trạng viêm mạn tính càng tiến triển, chủ yếu là do nhiễm virus, vi khuẩn và ô nhiễm không khí. Thành phần tế bào viêm thay đổi, với mức tăng thêm của bạch cầu ái toan và/hoặc bạch cầu đa nhân trung tính và các hóa chất trung gian và các gốc tự do, chất oxy hóa (H2O2 và 8- isoprostane, thiếu hụt glutathione). Quá trình viêm ngày càng nhiều giải thích 8 cho sự suy giảm chức năng phổi và tiến triển các triệu chứng lâm sàng [70]. Nghiên cứu của Polosa R.
và cs (2013) cho thấy gia tăng nồng độ IL-6, yếu tố von Willebrand, D-dimer,. chứng tỏ có phản ứng viêm, có tổn thương nội mô và hoạt hóa đông máu trong đợt cấp của BPTNMT [71]. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.
Đặc điểm lâm sàng BPTNMT Đa số bệnh nhân khởi phát ở tuổi trên 40, có các yếu tố nguy cơ, thường sau 20-30 năm hút thuốc thì mới có triệu chứng lâm sàng. Một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không tương quan với giảm FEV1 [20]. Triệu chứng cơ năng: lúc đầu thường ho khạc đờm vào buổi sáng, sau ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, có thể trong. Tuy nhiên, một số bệnh nhân ho khạc đờm ít mà khó thở nổi bật, khó thở thường là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân phải đến bệnh viện, ban đầu chỉ khó thở khi gắng sức, sau đó xuất hiện cả khi nghỉ ngơi.
Đau ngực không phải là triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhưng nó có giá trị gợi ý chẩn đoán biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có 2 biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tăng áp động mạch phổi [7]. Triệu chứng thực thể: lồng ngực căng giãn hình thùng, cố định ở thì hít vào, thì thở ra kéo dài, co kéo các cơ hô hấp phụ, tần số thở tăng, nếu bệnh nặng có thể thở chúm môi. Có thể có dấu hiệu Hoover và Campbell, tiếng rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm ở nền phổi. Có thể có tăng áp động mạch phổi, giai đoạn cuối có dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chi dưới.) và suy hô hấp mạn tính [7].
9 Đánh giá triệu chứng khó thở mMRC [58]: Bảng 1.1: Thang điểm khó thở mMRC mMRC Mức độ khó thở 0 Khó thở khi gắng sức 1 Khó thở khi đi vội trên đường bằng Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để 2 thở khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc đi bộ được vài 3 phút trên đường bằng Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà hoặc khi thay 4 quần áo Đánh giá: Nếu mMRC ≥ 2 điểm, bệnh nhân xếp vào nhóm nhiều triệu chứng.