Luận văn CKII: Nghiên cứu đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại BVĐK Trung tâm An Giang 2018 - 2019

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng một số yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị bệnh nhân đợt, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Huỳnh Văn Thừa
• Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.3. Điều trị đợt cấp và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.4. Những nghiên cứu trước đây có liên quan đến vấn đề nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
• 3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
• 4. CHƯƠNG 4: VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
• 4.2. Về kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu COPD Thực Trạng và Thách Thức An Giang

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, gây ra gánh nặng lớn cho hệ thống y tế. Bệnh tiến triển không hồi phục, với các đợt cấp đe dọa tính mạng. Các đợt cấp là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân nhập viện, tăng chi phí điều trị và gây tử vong. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân COPD có trung bình 1-3 đợt cấp mỗi năm. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng gấp 3-4 lần trong thập kỷ tới, trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 vào năm 2020. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc COPD ở người trên 40 tuổi là 4,2%, với 1,5-2,5 đợt cấp mỗi năm. Tại An Giang, tỷ lệ bệnh nhân có đợt cấp COPD liên tục tăng từ năm 2005-2015. Nghiên cứu này nhằm nâng cao chất lượng điều trị và kiểm soát hiệu quả đợt cấp COPD tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.

1.1. Tầm Quan Trọng của Nghiên Cứu COPD tại An Giang

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân COPD tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang trong giai đoạn 2018-2019. Mục tiêu chính là đánh giá kết quả điều trị và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong do COPD.

1.2. Dịch Tễ Học Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính COPD Toàn Cầu

Theo GOLD (2017), thế giới có khoảng 384 triệu bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trong năm 2010, với ba triệu người tử vong hàng năm. Tỷ lệ bệnh tăng cao do tăng theo tỷ lệ hút thuốc, tuổi thọ trung bình cao. Dự báo trong 30 năm tới, mỗi năm thế giới sẽ có 4,5 triệu người tử vong do Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

II. Cách Xác Định Đặc Điểm Lâm Sàng COPD Hướng Dẫn Chi Tiết

Đặc điểm lâm sàng của COPD rất đa dạng. Bệnh thường khởi phát ở tuổi trên 40, có các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá. Triệu chứng cơ năng bao gồm ho khạc đờm, khó thở. Khó thở thường là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đến bệnh viện. Triệu chứng thực thể bao gồm lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp phụ, tiếng rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm ở nền phổi. Đánh giá mức độ khó thở bằng thang điểm mMRC giúp phân loại bệnh nhân. Chẩn đoán COPD dựa vào đo chức năng thông khí phổi (CNTK) và đánh giá mức độ tắc nghẽn.

2.1. Triệu Chứng Cơ Năng và Thực Thể Của Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

Triệu chứng cơ năng: lúc đầu thường ho khạc đờm vào buổi sáng, sau ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, có thể trong. Tuy nhiên, một số bệnh nhân ho khạc đờm ít mà khó thở nổi bật, khó thở thường là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân phải đến bệnh viện, ban đầu chỉ khó thở khi gắng sức, sau đó xuất hiện cả khi nghỉ ngơi.

2.2. Thang Điểm mMRC Công Cụ Đánh Giá Mức Độ Khó Thở Trong COPD

Đánh giá triệu chứng khó thở mMRC [58]: Nếu mMRC ≥ 2 điểm, bệnh nhân xếp vào nhóm nhiều triệu chứng. Nếu mMRC = 0 - 1 điểm, bệnh nhân xếp vào nhóm ít triệu chứng.

2.3. Phân Loại Mức Độ Tắc Nghẽn Đường Thở Theo GOLD 2017

Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản. Giai đoạn 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết. Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết. Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết. Giai đoạn 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết

III. Yếu Tố Nguy Cơ COPD Phân Tích Chi Tiết và Cách Phòng Ngừa

Các yếu tố nguy cơ của COPD bao gồm hút thuốc lá, tiếp xúc với ô nhiễm không khí, yếu tố di truyền và tuổi tác. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Tiếp xúc lâu dài với các chất kích thích phổi cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Các bệnh đồng mắc như tim mạch, tiểu đường cũng ảnh hưởng đến tiên lượng của COPD. Việc xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

3.1. Hút Thuốc Lá Nguyên Nhân Hàng Đầu Gây Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Tiếp xúc lâu dài với các chất kích thích phổi cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

3.2. Các Bệnh Đồng Mắc Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng COPD

Các bệnh đồng mắc như tim mạch, tiểu đường cũng ảnh hưởng đến tiên lượng của COPD. Việc xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

IV. Kết Quả Điều Trị COPD Đánh Giá Hiệu Quả Tại Bệnh Viện An Giang

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị COPD tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang dựa trên các tiêu chí như giảm triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp, giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong. Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc giãn phế quản, corticosteroid, kháng sinh và oxy liệu pháp. Phục hồi chức năng hô hấp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện phác đồ điều trị và nâng cao hiệu quả chăm sóc COPD.

4.1. Các Phương Pháp Điều Trị COPD Phổ Biến Hiện Nay

Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc giãn phế quản, corticosteroid, kháng sinh và oxy liệu pháp. Phục hồi chức năng hô hấp cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.2. Tiêu Chí Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị COPD tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang dựa trên các tiêu chí như giảm triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp, giảm số lần nhập viện và tỷ lệ tử vong.

V. Biến Chứng COPD Nhận Biết Sớm và Cách Xử Lý Hiệu Quả

Các biến chứng của COPD bao gồm suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tăng áp động mạch phổi và bệnh tim mạch. Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất, cần được điều trị kịp thời bằng thở máy và oxy liệu pháp. Tràn khí màng phổi gây đau ngực và khó thở, cần được dẫn lưu khí. Tăng áp động mạch phổi làm tăng gánh nặng cho tim phải, có thể dẫn đến suy tim. Việc nhận biết sớm và xử lý hiệu quả các biến chứng giúp cải thiện tiên lượng của COPD.

5.1. Suy Hô Hấp Biến Chứng Nguy Hiểm Nhất Của COPD

Suy hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất, cần được điều trị kịp thời bằng thở máy và oxy liệu pháp.

5.2. Tràn Khí Màng Phổi và Tăng Áp Động Mạch Phổi Trong COPD

Tràn khí màng phổi gây đau ngực và khó thở, cần được dẫn lưu khí. Tăng áp động mạch phổi làm tăng gánh nặng cho tim phải, có thể dẫn đến suy tim.

VI. Phác Đồ Điều Trị COPD Cập Nhật Mới Nhất Từ Bộ Y Tế

Phác đồ điều trị COPD của Bộ Y tế bao gồm các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh. Điều trị COPD tập trung vào giảm triệu chứng, cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa đợt cấp. Sử dụng thuốc giãn phế quản, corticosteroid và kháng sinh theo chỉ định của bác sĩ. Phục hồi chức năng hô hấp và thay đổi lối sống cũng đóng vai trò quan trọng. Tuân thủ phác đồ điều trị giúp kiểm soát bệnh hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống.

6.1. Hướng Dẫn Chẩn Đoán và Điều Trị COPD Theo Bộ Y Tế

Phác đồ điều trị COPD của Bộ Y tế bao gồm các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh.

6.2. Vai Trò Của Phục Hồi Chức Năng Hô Hấp Trong Điều Trị COPD

Phục hồi chức năng hô hấp và thay đổi lối sống cũng đóng vai trò quan trọng. Tuân thủ phác đồ điều trị giúp kiểm soát bệnh hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những thách thức sức khỏe cộng đồng hàng đầu trên toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới và Chiến lược Toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính (GOLD), toàn cầu hiện có khoảng 384 triệu người mắc bệnh, cướp đi sinh mạng của hơn 3 triệu người mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở người từ 40 tuổi trở lên chiếm khoảng 4,2%, trong đó nam giới chiếm 7,1% và nữ giới chiếm 1,9%. Trung bình mỗi năm, một bệnh nhân phải đối mặt với từ 1,5 đến 2,5 đợt cấp, gây suy giảm chức năng thông khí phổi nghiêm trọng và làm gia tăng đột biến chi phí y tế.

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính khiến người bệnh phải nhập viện khẩn cấp và đối mặt với nguy cơ tử vong cao. Tại tỉnh An Giang, thống kê giai đoạn 2005 - 2015 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập khoa cấp cứu do đợt cấp COPD đã tăng gấp 2 lần. Đề tài luận văn chuyên khoa cấp II của tác giả Huỳnh Văn Thừa, dưới sự hướng dẫn của Phó Giáo sư Tiến sĩ Trần Ngọc Dung và Bác sĩ Chuyên khoa II Đoàn Thị Kim Châu tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị đợt cấp COPD tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang trong giai đoạn từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2019.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bức tranh dịch tễ học lâm sàng tại địa phương. Kết quả nghiên cứu giúp tối ưu hóa phác đồ can thiệp nội trú, rút ngắn thời gian điều trị trung bình xuống dưới 10 ngày và giảm thiểu tỷ lệ tái nhập viện hoặc tử vong ở bệnh nhân cao tuổi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và quản lý của Chiến lược Toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính (GOLD 2017) kết hợp với tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng đợt cấp của Anthonisen (1987). Về cơ chế bệnh sinh, đợt cấp COPD là hệ quả của phản ứng viêm đường thở mạn tính bùng phát dữ dội do nhiễm trùng (vi khuẩn, virus) hoặc ô nhiễm môi trường. Quá trình viêm huy động bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho T CD8, giải phóng ồ ạt các hóa chất trung gian như Interleukin-8 (IL-8), Leukotriene B4 và yếu tố hoại tử u alpha (TNF-alpha).

Đồng thời, sự mất cân bằng giữa hệ thống protease (elastase) và antiprotease (alpha 1-antitrypsin) cùng tình trạng stress oxy hóa phá hủy nghiêm trọng cấu trúc nhu mô phổi, dẫn đến giãn phế nang và tắc nghẽn luồng khí thở không hồi phục hoàn toàn. Các khái niệm cốt lõi được ứng dụng bao gồm:

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định với chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản.
• Thang điểm khó thở mMRC từ độ 0 đến độ 4 để phân loại mức độ hạn chế vận động.
• Phương pháp CAM đánh giá rối loạn tri giác với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 89%.
• Phân loại suy hô hấp dựa trên khí máu động mạch gồm suy hô hấp giảm oxy máu (PaO2 < 60 mmHg) và suy hô hấp tăng CO2 máu (PaCO2 > 45 mmHg).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với hệ số tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số tuyệt đối cho phép d = 0,05 và tham số ước đoán tỷ lệ điều trị ổn định p = 0,934. Kết quả tính toán xác định cỡ mẫu tối thiểu là 95 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được thực hiện trên tất cả bệnh nhân nhập viện tại Khoa Hồi sức và Khoa Nội thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2019, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo GOLD 2017 và Anthonisen 1987. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp mắc kèm lao phổi tiến triển, ung thư phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim cấp hoặc hôn mê sâu.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê y sinh học là nhằm xác định chính xác mối tương quan đa biến giữa các yếu tố nguy cơ (chỉ số khối cơ thể BMI, tiền sử dùng kháng sinh, sử dụng corticoid kéo dài, bệnh đồng mắc) với kết quả đáp ứng lâm sàng tại các mốc thời gian 3 ngày, 7 ngày và khi xuất viện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 95 bệnh nhân cho thấy nhóm tuổi trên 60 chiếm đa số, trong đó tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế vượt trội lên tới khoảng 73,6%, gắn liền với thói quen hút thuốc lá nặng (chỉ số gói-năm ≥ 20). Thời gian mắc bệnh mạn tính của phần lớn đối tượng kéo dài từ 5 đến trên 10 năm.

Về đặc điểm lâm sàng khi nhập viện, 100% bệnh nhân biểu hiện triệu chứng khó thở tăng dần, ho khạc đờm nhiều chiếm trên 80% (trong đó tỷ lệ xuất hiện đờm mủ chiếm trên 50%), co kéo cơ hô hấp phụ chiếm 76,4%, tím tái ngoại vi ở môi và đầu chi chiếm 70,9%, nghe phổi có ran rít, ran ngáy chiếm trên 72%.

Về cận lâm sàng, hầu hết bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở mức độ nặng và rất nặng (giai đoạn GOLD 3 và GOLD 4). Tình trạng viêm hệ thống thể hiện rõ qua số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng trên 10.000/mm3 ở hơn 80% trường hợp và nồng độ CRP huyết thanh tăng cao trên 5 mg/dL. Khí máu động mạch ghi nhận tỷ lệ suy hô hấp cấp với PaO2 giảm dưới 60 mmHg và PaCO2 tăng trên 45 mmHg chiếm tỷ lệ đáng kể.

Về kết quả điều trị, sau 3 ngày và 7 ngày áp dụng phác đồ chuẩn hóa theo hướng dẫn của Bộ Y tế, các triệu chứng cơ năng và thực thể thuyên giảm rõ rệt. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tri giác, giảm co kéo cơ hô hấp và cải thiện độ bão hòa oxy máu SpO2 ≥ 90% đạt trên 93%, tỷ lệ tử vong hoặc chuyển viện diễn tiến nặng chiếm dưới 7%, thời gian nằm viện trung bình đạt khoảng 7 - 10 ngày.

Thảo luận kết quả

Diễn tiến lâm sàng của đợt cấp COPD trong nghiên cứu cho thấy sự bùng phát đợt cấp thường liên quan mật thiết đến yếu tố nhiễm khuẩn đường hô hấp trên nền suy giảm chức năng thông khí nặng.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua các biểu đồ phân bố cột biểu diễn sự thay đổi của nồng độ CRP, số lượng bạch cầu và chỉ số SpO2 qua các mốc thời điểm ngày 1, ngày 3 và ngày 7. Một bảng tương quan đa biến mô tả mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ với kết quả xuất viện sẽ làm nổi bật các biến số tiên lượng quan trọng.

Cụ thể, các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến thất bại điều trị hoặc kéo dài ngày nằm viện gồm:

• Rối loạn tri giác lúc nhập viện đánh giá qua thang điểm CAM.
• Thể trạng gầy với chỉ số khối cơ thể BMI < 18,5 kg/m2 (tỷ lệ tử vong ở nhóm này có thể tăng cao gấp 1,5 lần so với nhóm có thể trạng bình thường).
• Tiền sử lạm dụng corticosteroid đường uống kéo dài trước nhập viện.
• Tần suất đợt cấp dày đặc (≥ 2 đợt trong vòng 12 tháng qua).
• Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc nghiêm trọng như đái tháo đường, suy tim, bệnh mạch vành mạn tính và suy thận.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công bố y học của các tác giả trong nước và quốc tế, khẳng định vai trò then chốt của việc cá thể hóa điều trị và kiểm soát bệnh phối hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực tiễn tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, 4 nhóm giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả điều trị đợt cấp COPD:

1. Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ và tiếp nhận cấp cứu ban đầu: Đội ngũ y bác sĩ tại khoa Cấp cứu và Hồi sức cần áp dụng ngay bảng điểm CAM, đo SpO2 liên tục và thực hiện khí máu động mạch cho mọi bệnh nhân nghi ngờ đợt cấp nặng. Mục tiêu duy trì chỉ số SpO2 đạt từ 90% đến 92% trong 2 giờ đầu nhập viện nhằm ngăn chặn toan hô hấp mất bù. Thời gian triển khai: Áp dụng thường quy ngay tại đơn vị.
2. Kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh và liệu pháp corticoid: Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi sinh và kháng sinh đồ, chỉ định corticoid toàn thân đường tiêm/uống ngắn ngày trong 5 đến 7 ngày. Mục tiêu giảm thiểu tỷ lệ lạm dụng thuốc và hạ thấp tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc xuống dưới 15% trong vòng 12 tháng.
3. Quản lý đa chuyên khoa đối với các bệnh đồng mắc và can thiệp dinh dưỡng: Khoa Nội phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Tim mạch, Nội tiết và Dinh dưỡng nhằm thiết lập chế độ bù năng lượng cao cho bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2, đồng thời kiểm soát nghiêm ngặt đường huyết và huyết áp. Mục tiêu giảm 25% tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 6 tháng sau xuất viện.
4. Thiết lập chương trình phục hồi chức năng hô hấp và giáo dục sức khỏe xuất viện: Trung tâm Y tế và các phòng khám ngoại trú đẩy mạnh truyền thông cai nghiện thuốc lá, hướng dẫn kỹ thuật thở chúm môi, tập cơ hoành và kiểm tra kỹ năng sử dụng dụng cụ phân phối thuốc dạng hít (MDI/DPI) cho 100% bệnh nhân trước khi xuất viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn chuyên khoa cấp II này là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Nội hô hấp: Khai thác dữ liệu thực tế để tối ưu hóa quy trình thở oxy lưu lượng thấp có kiểm soát, chỉ định thở máy không xâm lấn (NIPPV) đúng thời điểm và nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo tử vong.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa: Sử dụng tài liệu làm khung tham chiếu phương pháp luận nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, cách thu thập biến số lâm sàng chuẩn mực và áp dụng các thang điểm quốc tế (GOLD, Anthonisen, mMRC, CAM).
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý chất lượng y tế: Tham khảo các chỉ số về thời gian nằm viện trung bình, cơ cấu bệnh tật và tỷ lệ đáp ứng điều trị để phân bổ nguồn lực trang thiết bị máy thở, dự trù danh mục thuốc thiết yếu và xây dựng quy trình quản lý ngoại trú chuẩn hóa.
• Dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng viên chuyên khoa: Ứng dụng quy trình theo dõi nồng độ thuốc qua đường khí dung, giám sát tương tác thuốc của nhóm methylxanthine và chuẩn hóa kỹ thuật chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân cao tuổi.

Câu hỏi thường gặp

Yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến đợt cấp COPD trong nghiên cứu là gì?

Yếu tố nguy cơ hàng đầu là tiền sử hút thuốc lá nặng trên 20 gói-năm và tình trạng nhiễm khuẩn đường dẫn khí cấp tính. Bên cạnh đó, bệnh nhân có từ 2 đợt cấp trở lên trong 12 tháng trước đó có nguy cơ tái nhập viện và thất bại điều trị cao gấp gần 3 lần so với nhóm ít đợt cấp.

Tại sao cần kiểm soát oxy liệu pháp nghiêm ngặt ở mức SpO2 từ 90% đến 92%?

Ở bệnh nhân COPD nặng có tăng PaCO2 mạn tính, trung tâm hô hấp bị trơ với CO2 và duy trì nhịp thở chủ yếu nhờ kích thích của tình trạng giảm oxy máu. Nếu cung cấp oxy liều quá cao làm SpO2 vượt quá 93%, thụ thể hóa học sẽ bị ức chế, dẫn đến giảm thông khí phế nang, ứ trệ CO2 nghiêm trọng, gây toan hô hấp mất bù và hôn mê.

Thời gian sử dụng corticosteroid toàn thân trong đợt cấp được khuyến cáo là bao lâu?

Corticosteroid đường toàn thân như Methylprednisolone (liều 1 - 2 mg/kg/ngày) được khuyến cáo sử dụng ngắn ngày từ 5 đến 7 ngày. Phác đồ này giúp rút ngắn thời gian hồi phục FEV1 và giảm tỷ lệ tái phát mà không làm gia tăng nguy cơ loãng xương, xuất huyết tiêu hóa, tăng đường huyết hoặc ức chế miễn dịch.

Bệnh đồng mắc ảnh hưởng như thế nào đến kết quả điều trị đợt cấp?

Các bệnh đồng mắc như đái tháo đường, suy tim sung huyết, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ và suy giảm chức năng gan/thận làm phức tạp hóa quá trình điều trị. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân đợt cấp COPD có bệnh đồng mắc (đặc biệt là đái tháo đường lên tới hơn 20%) cao hơn đáng kể so với nhóm không có bệnh nền.

Tiêu chuẩn nào xác định một bệnh nhân đợt cấp COPD đủ điều kiện xuất viện an toàn?

Bệnh nhân đủ điều kiện xuất viện khi các dấu hiệu lâm sàng và khí máu động mạch duy trì ổn định liên tục từ 12 đến 24 giờ. Đồng thời, người bệnh chỉ cần dùng thuốc giãn phế quản dạng xịt/hít ngắt quãng dưới 6 lần/ngày, có thể tự đi lại trong phòng, ăn ngủ tốt và nắm vững kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít thuốc tại nhà.

Kết luận

• Công trình đã mô tả toàn diện các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trên mẫu nghiên cứu 95 bệnh nhân đợt cấp COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.
• Phác đồ điều trị đa mô thức phối hợp thuốc giãn phế quản, corticoid ngắn ngày, kháng sinh và oxy liệu pháp mang lại hiệu quả cao với tỷ lệ điều trị ổn định đạt trên 93% và thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 10 ngày.
• Nghiên cứu đã chỉ rõ các yếu tố tiên lượng nặng gồm rối loạn tri giác, chỉ số khối cơ thể thấp, tiền sử nhiều đợt cấp và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc phức tạp.
• Lộ trình 6 đến 12 tháng tới cần mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc sau xuất viện, hoàn thiện phác đồ quản lý ngoại trú và thành lập đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính chuyên sâu tại tuyến tỉnh.
• Các cơ sở y tế cần đẩy mạnh ứng dụng tiêu chuẩn GOLD 2017 và thang điểm Anthonisen nhằm phát hiện sớm đợt cấp, tối ưu hóa điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh thường gặp, có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng.

Các đặc điểm này được gây ra bởi các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại [58]. Dịch tễ học Theo GOLD (2017), thế giới có khoảng 384 triệu bệnh nhân BPTNMT trong năm 2010, với ba triệu người tử vong hàng năm. Tỷ lệ bệnh tăng cao do tăng theo tỷ lệ hút thuốc, tuổi thọ trung bình cao. Dự báo trong 30 năm tới, mỗ̃i năm thế giới sẽ có 4,5 triệu người tử vong do BPTNMT [58].

Menezes A và cộng sự (2015) tiến hành nghiên cứu về BPTNMT tại 05 quốc gia (Braxin,Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh (dự án PLATINO) ở những đối tượng từ̀ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam, kết quả rối loạn thông khí tắc nghẽn tăng theo lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi này thấp nhất là thành phố Mexico là 18,4% và cao nhất là 32,1% ở thành phố Montevideo của Uruguay [65]. Theo Wan C và cộng sự (2003) nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương (BOLD) cho thấy có sự khác nhau về tỷ 4 lệ mắc BPTNMT giữa các vùng trong đó tỉ lệ thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và Singapore và cao nhất là ở Việt Nam với tỉ lệ 6,7% [83]. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu về dịch tễ̃ học BPTNMT ở Việt Nam nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh chung trên cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9%; tỷ lệ mắc của bệnh tăng theo lứa tuổi [41]. Trong nghiên cứu điều tra của Nguyễ̃n Quỳnh Loan (2002) nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương Mai, Quận Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53%.Tỷ lệ mắc BPTNMT thay đổi khá nhiều (từ̀ 1,53% tới 10%).

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn rõ rệt so với nữ giới. Bên cạnh đó, còn một tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân bị bỏ sót chẩn đoán [22]. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có nhiều hiểu biết mới. Các tài liệu thường đề cập đến các vấn đề chính: Đáp ứng viêm của đường thở: là quá trình viêm kéo dài ở đường thở và nhu mô phổi là cơ chế bệnh sinh có vai trò chủ đạo trong BPTNMT.

Những đợt cấp của bệnh càng làm cho hiện tượng viêm nặng nề hơn. Các tế bào chủ yếu tại phổi trong quá trình viêm là bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và các lympho T (đặc biệt là CD8). Các tế bào này được hoạt hóa để tăng khả năng thực bào đồng thời cũng giải phóng ra nhiều chất trung gian hóa học như: Ieukotrien B4, interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (INF - α),. Các chất này lại gây tổn thương nhu mô phổi, thúc đẩy thêm tổn thương giãn phế nang [69].

Mất cân bằng giữa chất oxy hóa và chất chống oxy hóa: là cơ chế quan trọng và thúc đẩy đáp ứng viêm đường thở. Khi cơ thể hít các chất độc có trong khói thuốc lá hoặc các chất độc khác có chứa chất oxy hóa, các gốc tự do, các chất này có thể trực tiếp gây tổn thương phổi hoặc ức chế hoạt động 5 của alpha 1-antitrypsin, gián tiếp lên làm mất cân bằng hệ thống protease và kháng protease. Đây cũng là một cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của COPD. Bình thường trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống protease (hệ thống tấn công elastin) và hệ thống kháng protease (hệ thống bảo vệ elastin).

Hệ tấn công elastin là elastase giải phóng từ bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào có tác dụng giáng hóa elastin và collagen tổ chức. Khói thuốc lá làm tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở phổi và tăng tuần hoàn làm tăng giải phóng elastase. Hệ thống bảo vệ elastin gồm alpha 1- antitrypsin, alpha 2-macroglobulin, elfin, cystatin-C. Sự mất cân bằng giữa 2 hệ thống này làm gia tăng hoạt tính của elastase dẫn tới phá hủy thành phế nang.

Sự biến đổi chất gian bào, chủ yếu do elastin là chất quan trọng nhất trong cấu trúc của nhu mô phổi, khi bị phân hủy quá mức dẫn đến thành phế nang bị phá hủy và hình thành giãn phế nang [69]. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Theo Anthonisen và cộng sự (1987), chẩn đoán đợt cấp dựa vào triệu chứng lâm sàng (khó thở tăng, ho khạc đờm tăng, đờm mủ). Đợt cấp BPTNMT khi có cả 3 triệu chứng trên hoặc có 2 triệu chứng trên hoặc có 1 triệu chứng trên kèm ít nhất một trong các triệu chứng (nhiễm khuẩn đường hô hấp trên trong 5 ngày qua, sốt không do nguyên nhân nào khác, khò khè tăng dần, tăng nhịp tim hoặc tăng nhịp thở hơn 20% so với giá trị cơ bản của bệnh nhân) [44].

Yếu tố dịch tễ Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT. sau khi xuất hiện đợt cấp, các bệnh nhân BPTNMT thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt, chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp. Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 1,5 - 2,5 đợt cấp/ năm [24]. Trong đó bệnh nhân FEV1< 40% là khoảng 2,3 lần/năm, FEV1 > 60% chỉ khoảng 1,6 lần/năm [64].

Tỉ lệ mắc BPTNMT thay đổi từ 0,2-37% tùy theo từng quốc gia, do phương pháp chẩn đoán cũng như thói quen hút thuốc lá, điều kiện môi trường và kinh tế xã hội của từng nước khác nhau [81]. Diễn biến tự nhiên của bệnh và sự thúc đẩy của những đợt cấp trong tiến trình của BPTNMT đã có những tác động lớn đến bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe của quốc gia. Đợt cấp BPTNMT tạo ra gánh nặng đáng kể cho hệ thống y tế trên toàn thế giới; là một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật tử vong và nghèo khó [55],[74]. Hơn nữa, phần lớn bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp cần phải nhập viện và hơn 50% tổng số chi phí cũng như các dịch vụ liên quan của BPTNMT đều liên quan đến đợt cấp [55].

Mặc dù y học có nhiều tiến bộ nhưng khoảng 1/3 các trường hợp đợt cấp BPTNMT đã nhập khoa cấp cứu thì có đến 1/3 các trường hợp có đợt cấp tái phát trong vòng 14 ngày và 17% trong số đó cần phải nhập viện trở lại [43],[55]. Cơ chế bệnh sinh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hơn một thập kỷ qua, những hiểu biết về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thay đổi từ một bệnh giới hạn đường thở đến bệnh lý phức tạp hơn (kết hợp với viêm hệ thống và bệnh đồng mắc) [50]. Trong đợt cấp, ngoài các cơ chế giống giai đoạn ổn định, còn thêm tác động của các yếu tố tiền viêm và rối loạn đông cầm máu. 7 BPTNMT và bệnh đồng mắc Tăng viêm Tăng tính thấm, dãn mạch Đợt cấp Thuốc BPTNMT chống kết Bệnh đồng tập tiểu cầu mắc Tăng phá vỡ các Thở oxy mãnh Tạo huyết khối, nhồi máu cơ tim Tăng tử vong Hình 1.

Viêm và rối loạn đông máu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [50] Trong đợt cấp, tình trạng viêm mạn tính càng tiến triển, chủ yếu là do nhiễm virus, vi khuẩn và ô nhiễm không khí. Thành phần tế bào viêm thay đổi, với mức tăng thêm của bạch cầu ái toan và/hoặc bạch cầu đa nhân trung tính và các hóa chất trung gian và các gốc tự do, chất oxy hóa (H2O2 và 8- isoprostane, thiếu hụt glutathione). Quá trình viêm ngày càng nhiều giải thích 8 cho sự suy giảm chức năng phổi và tiến triển các triệu chứng lâm sàng [70]. Nghiên cứu của Polosa R.

và cs (2013) cho thấy gia tăng nồng độ IL-6, yếu tố von Willebrand, D-dimer,. chứng tỏ có phản ứng viêm, có tổn thương nội mô và hoạt hóa đông máu trong đợt cấp của BPTNMT [71]. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.

Đặc điểm lâm sàng BPTNMT Đa số bệnh nhân khởi phát ở tuổi trên 40, có các yếu tố nguy cơ, thường sau 20-30 năm hút thuốc thì mới có triệu chứng lâm sàng. Một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không tương quan với giảm FEV1 [20]. Triệu chứng cơ năng: lúc đầu thường ho khạc đờm vào buổi sáng, sau ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, có thể trong. Tuy nhiên, một số bệnh nhân ho khạc đờm ít mà khó thở nổi bật, khó thở thường là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân phải đến bệnh viện, ban đầu chỉ khó thở khi gắng sức, sau đó xuất hiện cả khi nghỉ ngơi.

Đau ngực không phải là triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhưng nó có giá trị gợi ý chẩn đoán biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có 2 biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tăng áp động mạch phổi [7]. Triệu chứng thực thể: lồng ngực căng giãn hình thùng, cố định ở thì hít vào, thì thở ra kéo dài, co kéo các cơ hô hấp phụ, tần số thở tăng, nếu bệnh nặng có thể thở chúm môi. Có thể có dấu hiệu Hoover và Campbell, tiếng rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm ở nền phổi. Có thể có tăng áp động mạch phổi, giai đoạn cuối có dấu hiệu suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chi dưới.) và suy hô hấp mạn tính [7].

9 Đánh giá triệu chứng khó thở mMRC [58]: Bảng 1.1: Thang điểm khó thở mMRC mMRC Mức độ khó thở 0 Khó thở khi gắng sức 1 Khó thở khi đi vội trên đường bằng Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để 2 thở khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc đi bộ được vài 3 phút trên đường bằng Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà hoặc khi thay 4 quần áo Đánh giá: Nếu mMRC ≥ 2 điểm, bệnh nhân xếp vào nhóm nhiều triệu chứng.