ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của người bệnh, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh. Trong Ngành Y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa (chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược, đặc biệt liên quan đến thuốc độc, thuốc gây nghiện. Tuy nhiên, tình trạng chưa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú đang diễn ra ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt các nước đang phát triển. Nghiên cứu của Sanchez (2013) ở Tây Ban Nha cho thấy có tới 1.127 lỗi kê đơn đã xảy ra trong tổng số 42.000 đơn thuốc, trong đó phổ biến nhất là lỗi đơn không đọc được (26,2%) [8].
Tại Việt Nam, nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn và bán thuốc kê đơn, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động này, đặc biệt là Quyết định số 4041/QĐ-BYT ngày 07 tháng 9 năm 2017 của Bộ Y tế về Phê duyệt Đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn giai đoạn 2017-2020 [8]. Hiện nay, các cơ sở bán lẻ thuốc như nhà thuốc, quầy thuốc trên địa bàn tỉnh An Giang đều đã đạt nguyên tắc, tiêu chuẩn “thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc” [5], nhưng việc thực hiện theo đúng các nguyên tắc, tiêu chuẩn trên còn chưa thực hiện đúng, vẫn còn tình trạng bán theo ý muốn của người mua những thuốc kê đơn mà không có đơn, mua theo đơn thuốc cũ hoặc nghe theo lời mách bảo của người khác, đặc biệt là tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử 2 dụng kháng sinh chưa phù hợp với tình trạng bệnh. Nhân viên bán thuốc chủ yếu là dược tá và dược sĩ trung học, rất hiếm có dược sĩ đại học trực tiếp bán thuốc nên việc tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh còn rất nhiều hạn chế, đa số người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh còn trực tiếp bán thuốc cho người bệnh nên vì lợi nhuận các cơ sở bán lẻ thuốc vẫn vi phạm,.Mặc dù đã có nhiều các văn bản quy định về việc bán thuốc kê đơn được ban hành và phổ biến, thậm chí hành vi bán lẻ thuốc kê đơn mà không có đơn thuốc còn là hành vi bị nghiêm cấm [29], chế tài xử phạt vi phạm hành chính chưa đủ sức răn đe, như theo quy định đối với hành vi bán lẻ các loại thuốc kê đơn mà không có đơn của bác sĩ chỉ bị cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200. Xuất phát từ cơ sở thực tiễn nêu trên, để góp phần nâng cao công tác quản lý nhà nước, đảm bảo cung cấp thuốc hợp lý, an toàn, nhưng vẫn tuân thủ các quy định của pháp luật, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng bán thuốc kê đơn tại các nhà thuốc bệnh viện và đánh giá kiến thức, thực hành trƣớc và sau can thiệp trên địa bàn tỉnh An Giang”.
Đề tài được tiến hành với 3 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bán thuốc kê đơn đúng và kiến thức, thực hành đúng của nhân viên bán thuốc đối với thuốc kê đơn tại các nhà thuốc bệnh viện trên địa bàn tỉnh An Giang. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc bán thuốc kê đơn chưa đúng tại các nhà thuốc bệnh viện trên địa bàn tỉnh An Giang và một số nguyên nhân bán thuốc kê đơn mà không có đơn thuốc tại các nhà thuốc bệnh viện trên cơ sở lý thuyết hành vi có dự định (Theory Planning Behavior-TPB). Đánh giá sự thay đổi kiến thức, thực hành của nhân viên nhà thuốc bệnh viện đối với việc bán thuốc kê đơn sau can thiệp bằng phương pháp truyền thông giáo dục sức khoẻ.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1.1 Khái niệm về thuốc Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm Mục đích phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, Điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, Điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể người bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm [29].2 Phân loại thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn Thuốc kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tín mạng, sức khỏe [29]. Thuốc không kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không cần đơn thuốc thuộc Danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế (BYT) ban hành [29]. Danh mục thuốc này ban hành kèm theo thông tư số 07/2017/TT-BYT ngày 03 tháng 5 năm 2017 của Bộ Y tế [6], [59].
Danh mục thuốc không kê đơn là cơ sở để phân loại thuốc không kê đơn và thuốc kê đơn. Các thuốc không thuộc Danh mục thuốc không kê đơn được phân loại là thuốc kê đơn [6]. Như vậy, theo cách phân loại như trên, những loại thuốc kê đơn thì người bán thuốc khi bán cho người bệnh phải bán theo đơn của người có chuyên môn chỉ định, ngược lại các loại thuốc không kê đơn thì người bệnh được phép mua theo nhu cầu tại các cơ sở bán lẻ thuốc. Hành nghề dƣợc là việc sử dụng trình độ chuyên môn của cá nhân để kinh doanh dược và hoạt động dược lâm sàng [29].
Kinh doanh dƣợc là việc thực hiện một, một số hoặc tất cả các công đoạn của quá trình đầu tư, từ sản xuất đến tiêu thụ sản phẩm hoặc cung ứng 4 dịch vụ liên quan đến thuốc và nguyên liệu làm thuốc trên thị trường nhằm mục đích sinh lời [29]. "Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc" (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn trong hành nghề tại cơ sở bán lẻ thuốc nhằm bảo đảm cung ứng, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc và khuyến khích việc sử dụng thuốc một cách an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng thuốc [5]. Thực trạng việc bán thuốc kê đơn mà không có đơn thuốc Ở Việt Nam và một số nước khác, nhà thuốc thường là nơi đầu tiên người dân tìm đến khi gặp các vấn đề sức khỏe thông thường để mua thuốc và tự điều trị. Đó là một trong những nguồn quan trọng nhất mà người dân có thể tìm kiếm thông tin về dược phẩm, lời khuyên và các dịch vụ về chăm sóc sức khỏe.
Lý do họ đưa ra đó là dễ tiếp cận, thuốc sẵn có, chất lượng của dịch vụ (không phải chờ đợi và thuận tiện về mặt thời gian), các sản phẩm rẻ hơn và thoải mái mua thuốc với số lượng nhỏ. Các nhân viên nhà thuốc có thể đóng một vai trò kép như cả bác sĩ và dược sĩ trong thực hành hàng ngày của họ ở nhà thuốc. Điều này có nghĩa là họ vừa tư vấn các thuốc để sử dụng cho người bệnh, vừa bán thuốc điều trị cho người dân với các bệnh lý thông thường. Tuy nhiên, qua các nghiên cứu đã tiến hành tại các nhà thuốc, quầy thuốc GPP cũng vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề như dược sỹ vắng mặt tại nhà thuốc tại thời điểm kiểm tra; không chấp hành đầy đủ ghi sổ sách, tài liệu chuyên môn (đặc biệt là sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm; sổ theo dõi ADR); các vi phạm về bảo quản thuốc như sắp xếp lẫn lộn thực phẩm chức năng và thuốc, lẫn lộn thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn, không hiệu chỉnh nhiệt kế, ẩm kế, không duy trì đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc; vi phạm về bố trí các khu vực như không có chỗ rửa tay cho khách hàng và nhân viên, không có khu vực tư vấn; không cập nhật kiến thức chuyên môn; kinh doanh thuốc hết 5 hạn, thuốc đình chỉ lưu hành; không tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh đặc biệt về tác dụng không mong muốn của thuốc.
Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu cũng chỉ ra hiện trạng vi phạm bán thuốc kê đơn mà không có đơn đang trở thành một thực trạng chung tại hầu như các nhà thuốc. Tại An Giang, nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh và người nhà người bệnh ngày càng có xu hướng gia tăng do ảnh hưởng của quảng cáo thuốc trên các phương tiện thông tin đại chúng, do bạn bè hoặc người thân khuyến cáo vì đã dùng thuốc hoặc người bệnh, người nhà người bệnh đã từng dùng thuốc với vấn đề sức khỏe tương tự. Ngoài ra còn có các vấn đề khác như người bệnh không có khả năng đến khám bác sĩ do kinh tế hoặc không có thời gian; người bệnh hoặc người nhà người bệnh cảm thấy tình trạng bệnh lý đơn giản, chỉ cần đến mua tại các nhà thuốc, quầy thuốc mà không phải có đơn thuốc. Kết quả khảo sát gần đây do Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế phối hợp thực hiện cho thấy, cứ 10 người dân thì có tới 9 người mua thuốc kháng sinh mà không hề có đơn bác sĩ.
Riêng lượng thuốc kháng sinh đã chiếm tới 1/4 số thuốc được bán ra mỗi ngày ở hầu khắp các hiệu thuốc. Điều đáng lo ngại là con số này chỉ khiến ngành chức năng giật mình chứ người bán thuốc và người dân nói chung vẫn dửng dưng. Mặc dù, tại Luật Dược năm 2016 và trong Bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn “thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc” do Bộ Y tế ban hành đều có quy định bắt buộc phải bán lẻ thuốc theo đơn đối với các loại thuốc kê đơn [5],[29]. Tuy nhiên, việc phát hiện, xử phạt cơ sở vi phạm bán thuốc kê đơn mà không có đơn thuốc chưa được xem trọng.
Trên thế giới, vấn đề bán thuốc kê đơn mà không có đơn cũng tương đối phổ biến tại nhiều quốc gia trên thế giới. Một nghiên cứu về việc cung cấp thuốc kê đơn mà không có đơn tại Saudi, khảo sát trên 60 nhà thuốc từ 12/2010 đến 01/2011 bằng phương pháp đóng vai khách hàng yêu cầu một 6 hoặc nhiều hơn trong các thuốc: Co-amoxiclav (Augmentin); Cefaclor (Ceclor); Fluoxetin (Prozac) mà không có đơn của bác sỹ với phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên cho kết quả: hầu hết dược sỹ (97,9%) cung cấp kháng sinh ngay lập tức; 100% cung cấp captopril; 89,5% cung cấp thuốc chống loạn thần chỉ đơn giản qua yêu cầu của nghiên cứu viên mà không cần đơn [41].