Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân COPD

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân COPD, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Quang Đợi
• Người hướng dẫn: Hoàng Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Hô Hấp
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.2. Gánh nặng của đợt cấp COPD
• 1.3. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD
• 1.4. Rối loạn quá trình đông máu ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 1.5. Vai trò của thuốc lá đến tình trạng đông máu và các biến cố huyết khối ở bệnh nhân COPD
• 1.6. Tắc động mạch phổi trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.7. Mối liên quan giữa đợt cấp COPD và TĐMP
• 1.8. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 1.9. Tỷ lệ TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 1.10. Yếu tố nguy cơ TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 1.11. Biến chứng của TĐMP cấp nếu không được chẩn đoán và điều trị
• 1.12. Những vấn đề cần được nghiên cứu thêm
• 1.13. Tắc động mạch phổi cấp
• 1.14. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi
• 1.15. Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi
• 1.16. Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp
• 1.17. Tổng quan tình hình nghiên cứu TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 1.17.1. Trên thế giới
• 1.17.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.7. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số, biến số nghiên cứu
• 2.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD
• 2.10. Đánh giá triệu chứng ở bệnh nhân COPD
• 2.11. Đánh giá COPD theo các nhóm ABCD
• 2.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD
• 2.13. Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD do nhiễm trùng
• 2.14. Chẩn đoán đợt cấp COPD không do nhiễm trùng
• 2.15. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng trong đợt cấp COPD
• 2.16. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng suy hô hấp
• 2.17. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi
• 2.18. Phân tầng nguy cơ tử vong do tắc động mạch phổi
• 2.19. Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhịp tim, suy tim, suy vành, tăng huyết áp
• 2.20. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• 2.21. Phương pháp nghiên cứu
• 2.22. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu
• 2.22.1. Thu thập số liệu cho mục tiêu 1
• 2.22.2. Thu thập số liệu cho mục tiêu 2
• 2.22.3. Thu thập số liệu cho mục tiêu 3
• 2.23. Phương tiện nghiên cứu và quy trình kỹ thuật
• 2.23.1. Xét nghiệm D-dimer
• 2.23.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi
• 2.23.3. Các thăm dò cận lâm sàng khác
• 2.24. Tổng hợp các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.25. Xử lý số liệu
• 2.26. Quy trình nghiên cứu
• 2.27. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.3. Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ TĐMP trong đợt cấp COPD
• 3.4. Giá trị của xét nghiệm D-dimer và các thang điểm Wells, Geneva cải tiến trong chẩn đoán TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 3.4.1. Giá trị của xét nghiệm D-dimer
• 3.4.2. Giá trị của thang điểm Wells
• 3.4.3. Giá trị của thang điểm Geneva cải tiến
• 3.4.4. So sánh thang điểm Wells và Geneva cải tiến trong đánh giá nguy cơ lâm sàng TĐMP
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.2. Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ TĐMP trong đợt cấp COPD
• 4.3. Các yếu tố nguy cơ độc lập gây TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 4.4. Kết quả thang điểm Padua trong đánh giá nguy cơ TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 4.5. Giá trị của xét nghiệm D-dimer và các thang điểm Wells, Geneva cải tiến trong chẩn đoán TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD
• 4.5.1. Giá trị của xét nghiệm D-dimer
• 4.5.2. Giá trị của thang điểm Wells
• 4.5.3. Giá trị của thang điểm Geneva cải tiến
• 4.5.4. So sánh mức độ phù hợp giữa thang điểm Wells và Geneva cải tiến trong đánh giá nguy cơ lâm sàng TĐMP
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN MINH HỌA
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân COPD

Tắc động mạch phổi (TĐMP) là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). TĐMP có thể dẫn đến tình trạng suy hô hấp cấp tính và tăng nguy cơ tử vong. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TĐMP ở bệnh nhân COPD có thể dao động từ 3,3% đến 29%. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của TĐMP là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của tắc động mạch phổi ở bệnh nhân COPD

TĐMP ở bệnh nhân COPD thường có triệu chứng không đặc hiệu như khó thở, đau ngực và ho. Những triệu chứng này có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với triệu chứng của đợt cấp COPD. Do đó, việc chẩn đoán sớm TĐMP là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong.

1.2. Yếu tố nguy cơ gây tắc động mạch phổi ở bệnh nhân COPD

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, tiền sử hút thuốc, tình trạng nằm bất động dài ngày và tình trạng viêm toàn thân. Những yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối và dẫn đến TĐMP.

II. Vấn đề chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân COPD

Chẩn đoán TĐMP ở bệnh nhân COPD gặp nhiều khó khăn do triệu chứng chồng lấp. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán như xét nghiệm D-dimer và chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi là cần thiết để xác định chính xác tình trạng bệnh nhân.

2.1. Khó khăn trong việc chẩn đoán tắc động mạch phổi

Triệu chứng của TĐMP có thể tương tự như triệu chứng của đợt cấp COPD, dẫn đến việc chẩn đoán sai hoặc chậm trễ. Điều này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả điều trị.

2.2. Các phương pháp chẩn đoán tắc động mạch phổi

Xét nghiệm D-dimer và chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi là những công cụ quan trọng trong chẩn đoán TĐMP. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc kết hợp các phương pháp này có thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

III. Phương pháp nghiên cứu tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân COPD

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp hồi cứu để phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân COPD có TĐMP. Việc thu thập dữ liệu từ các bệnh viện sẽ giúp xác định tỷ lệ và yếu tố nguy cơ của TĐMP.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân COPD nhập viện với triệu chứng đợt cấp. Đối tượng nghiên cứu được chọn lọc dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng.

3.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, bao gồm các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Phân tích thống kê sẽ được thực hiện để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và TĐMP.

IV. Kết quả nghiên cứu về tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân COPD

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TĐMP ở bệnh nhân COPD là khá cao. Các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, tiền sử hút thuốc và tình trạng viêm được xác định là có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của TĐMP.

4.1. Tỷ lệ tắc động mạch phổi ở bệnh nhân COPD

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ TĐMP ở bệnh nhân COPD là 12,31/10.000 người/năm, cao hơn so với nhóm không mắc COPD. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi và quản lý chặt chẽ bệnh nhân COPD.

4.2. Các yếu tố nguy cơ độc lập gây tắc động mạch phổi

Phân tích hồi quy cho thấy tuổi cao, tiền sử hút thuốc và tình trạng viêm là những yếu tố nguy cơ độc lập gây TĐMP ở bệnh nhân COPD. Việc nhận diện sớm các yếu tố này có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân COPD

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng TĐMP là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân COPD. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ tử vong. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ hơn về mối liên hệ giữa TĐMP và COPD.

5.1. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm tắc động mạch phổi

Phát hiện sớm TĐMP có thể giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Các bác sĩ cần chú ý đến triệu chứng và yếu tố nguy cơ để có biện pháp can thiệp kịp thời.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác định rõ hơn về tỷ lệ TĐMP ở bệnh nhân COPD và các yếu tố nguy cơ liên quan. Điều này sẽ giúp xây dựng các hướng dẫn điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên toàn cầu. Theo số liệu dịch tễ học, tử vong do COPD đứng hàng thứ tư trong các nguyên nhân tử vong và được dự báo sẽ tiến lên vị trí thứ ba vào năm 2030 (sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ). Diễn tiến tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi các đợt bùng phát cấp tính (đợt cấp), với tần suất trung bình dao động từ 2,5 đến 3 đợt cấp/năm. Đợt cấp COPD đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng thông khí phổi, làm suy giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng gánh nặng chi phí y tế và là thời điểm xảy ra phần lớn các ca tử vong.

Bên cạnh khoảng 50–70% nguyên nhân đợt cấp xuất phát từ nhiễm trùng đường hô hấp (vi khuẩn, virus) và 10% do ô nhiễm môi trường, có khoảng 30% các trường hợp đợt cấp COPD không thể xác định được căn nguyên rõ ràng. Tình trạng viêm toàn thân, tổn thương nội mạc mạch máu phổi, tăng các yếu tố tiền đông (fibrinogen, yếu tố XIII), đa hồng cầu thứ phát do thiếu oxy máu mạn tính và tình trạng bất động kéo dài làm gia tăng nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và tắc động mạch phổi (TĐMP) cấp ở bệnh nhân COPD từ 2 đến 4 lần. Nghiên cứu PIOPED cho thấy nguy cơ tử vong tương đối tại thời điểm 1 năm ở bệnh nhân COPD có kèm TĐMP là 1,94 (so với 1,1 ở nhóm TĐMP đơn thuần); tỷ lệ tử vong sau 1 năm lên đến 53,3% so với 15% ở nhóm không mắc COPD.

Tuy nhiên, việc chẩn đoán TĐMP cấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD trong thực hành lâm sàng gặp nhiều trở ngại do triệu chứng lâm sàng của hai bệnh lý này có sự trùng lặp đáng kể (khó thở tăng dần, đau ngực, ho, thở nhanh, nhịp tim nhanh). Điều này dẫn đến nguy cơ bỏ sót chẩn đoán hoặc chẩn đoán muộn, làm chậm trễ can thiệp điều trị chống đông. Trước thời điểm nghiên cứu, tại Việt Nam chưa có công trình nào đánh giá toàn diện về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như giá trị của các công cụ lượng giá nguy cơ và xét nghiệm sinh học trong chẩn đoán TĐMP ở nhóm đối tượng này.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Quang Đợi, chuyên ngành Nội Hô hấp (Mã số: 62720144), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Hoàng Hồng Thái và PGS. Chu Thị Hạnh tại Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2019), nhằm giải quyết ba mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1 mg/l FEU.
2. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1 mg/l FEU.
3. Đánh giá giá trị của xét nghiệm D-dimer và các thang điểm Wells, Geneva cải tiến trong chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1 mg/l FEU.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán đợt cấp COPD và có kết quả định lượng D-dimer huyết tương từ 1 mg/l FEU trở lên, được khảo sát và thực hiện chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CT-PA) tại các cơ sở điều trị chuyên khoa thuộc Trường Đại học Y Hà Nội và các bệnh viện thực hành liên kết.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu quốc tế và trong nước xoay quanh mối quan hệ bệnh sinh và chẩn đoán giữa đợt cấp COPD và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM):

• Dịch tễ học và gánh nặng đợt cấp COPD: Các nghiên cứu của Donaldson và cộng sự chỉ ra bệnh nhân COPD mức độ nặng trải qua trung bình 3,43 đợt cấp/năm, so với 2,68 đợt cấp/năm ở mức độ trung bình. Nghiên cứu SUPPORT ghi nhận ở nhóm đợt cấp COPD có suy hô hấp tăng CO2 cấp, tỷ lệ tử vong nội viện là 11%, tử vong sau 180 ngày là 33% và sau 2 năm là 49%. Tại Anh, chi phí quản lý đợt cấp chiếm trên 60% tổng ngân sách điều trị COPD; tại Mỹ, đợt cấp COPD gây ra hơn 500.000 lượt nhập viện và 110.000 ca tử vong mỗi năm với chi phí trực tiếp khoảng 18 tỷ USD.
• Cơ chế rối loạn đông máu và vai trò của thuốc lá: Tình trạng viêm mạn tính và thiếu oxy mạn làm tổn thương tế bào nội mô mạch máu. Nenci và cộng sự ghi nhận sự gia tăng nồng độ $\beta$-thromboglobulin phản ánh sự hoạt hóa tiểu cầu ở bệnh nhân COPD. Alessandri và cộng sự chứng minh tình trạng tăng đông qua nồng độ mảnh Prothrombin F1+2 và D-dimer. Wedzicha và cộng sự khảo sát 67 bệnh nhân đợt cấp COPD, phát hiện sự gia tăng đồng thời của Interleukin-6 (IL-6) và fibrinogen huyết thanh liên quan đến triệu chứng đờm mủ, ho tăng và tuổi cao. Khói thuốc lá làm gia tăng nồng độ các yếu tố đông máu (Thrombin, V, VIII, X, XIII), tăng yếu tố mô, giảm Antithrombin III hoạt hóa và ức chế plasminogen hoạt hóa mô (tPA). Nghiên cứu dịch tễ trên 855 nam giới trên 50 tuổi cho thấy người hút trên 15 điếu thuốc/ngày có nguy cơ tương đối mắc biến cố TTHKTM là 2,82 ($95%\text{ CI}: 1,30 - 6,13; p = 0,009$).
• Tỷ lệ hiện mắc TĐMP trong đợt cấp COPD: Các dữ liệu công bố trên thế giới cho thấy tỷ lệ dao động lớn:
  • Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu của Rizkallah và cộng sự ghi nhận tỷ lệ TĐMP mới mắc trong đợt cấp COPD dao động từ 3,3% đến 29%, trung bình 19,9% ($95%\text{ CI}: 5,1% - 26,4%$); riêng ở nhóm đợt cấp không rõ nguyên nhân, tỷ lệ này lên tới 29% ($95%\text{ CI}: 20,8% - 37,1%$).
  • Nghiên cứu mổ tử thi của Prescott và cộng sự (1981) ghi nhận 28% đến 51% bệnh nhân COPD tử vong có TĐMP chưa được chẩn đoán trước đó.
  • Nghiên cứu thuần tập tại Đài Loan ghi nhận tỷ lệ mới mắc TĐMP ở bệnh nhân COPD là 12,31/10.000 người/năm (so với 0,35/10.000 người/năm ở nhóm không mắc COPD).
  • Mispelaere và cộng sự (2002) phát hiện 20% TĐMP ở 50 bệnh nhân đợt cấp COPD không do nhiễm trùng; Tillie-Leblond và cộng sự (2006) ghi nhận tỷ lệ 25% trên 197 bệnh nhân đợt cấp COPD nặng, đồng thời ghi nhận 51% có HKTMS qua siêu âm Doppler. Ngược lại, Rutschmann và cộng sự (2007) chỉ ghi nhận 3,3% (4/123 bệnh nhân).
• Các yếu tố nguy cơ liên quan:
  • Tillie-Leblond và cộng sự (2006): Tiền sử huyết khối ($RR = 2,43$), bệnh ác tính ($RR = 1,82$), giảm $\text{PaCO}_2 > 5\text{ mmHg}$ ($RR = 2,1$).
  • Bertoletti và cộng sự (2012, trên 2.984 bệnh nhân COPD): Nam giới ($OR = 2,72$), $\text{BMI} \ge 30$ ($OR = 1,31$), tuổi $\ge 75$ ($OR = 2,08$).
  • Kim V và cộng sự (2014, trên 3.690 bệnh nhân): Bệnh mạch máu ngoại vi ($OR = 4,28$), tràn khí màng phổi ($OR = 2,98$), suy tim sung huyết ($OR = 2,048$).
  • Li YX và cộng sự (2016, 522 bệnh nhân): Nằm bất động $\ge 3$ ngày ($OR = 25,4$), phù chi dưới ($OR = 7,34$), D-dimer $\ge 2.000\ \mu\text{g/L}$ ($OR = 10,1$).
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Hoàng Bùi Hải và Nguyễn Đạt Anh (2015) đã khảo sát 141 bệnh nhân nghi ngờ TĐMP chung và ghi nhận tỷ lệ chẩn đoán xác định là 40,4%. Tuy nhiên, các dữ liệu chuyên biệt về TĐMP trên quần thể bệnh nhân đợt cấp COPD tại Việt Nam vẫn là một khoảng trống nghiên cứu.

Luận án của NCS Nguyễn Quang Đợi đặt trọng tâm vào việc xác định tỷ lệ mắc, xây dựng mô hình yếu tố nguy cơ độc lập và kiểm tra độ chính xác của các thang điểm dự báo lâm sàng chuẩn hóa (Wells, Geneva cải tiến) kết hợp nồng độ D-dimer trên đối tượng bệnh nhân đợt cấp COPD tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các định nghĩa chuẩn hóa

• Định nghĩa đợt cấp COPD: Dựa trên hướng dẫn của Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD 2015). Đợt cấp được xác định là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày dẫn tới các thay đổi trong điều trị.
• Phân loại mức độ nặng đợt cấp: Áp dụng phân loại của Anthonisen (1987) dựa trên 3 triệu chứng chính (tăng khó thở, tăng thể tích đờm, đờm mủ) chia thành Týp 1, Týp 2, Týp 3; và phân loại theo Burge S, Wedzicha JA (2003) phân định theo mức độ suy hô hấp và can thiệp điều trị:

Mức độ nặng (Burge & Wedzicha 2003)	Tiêu chuẩn lâm sàng và khí máu động mạch
Nhẹ	Điều trị kháng sinh, không dùng corticosteroid toàn thân; không có suy hô hấp trên khí máu.
Trung bình	Điều trị bằng corticosteroid đường toàn thân hoặc không dùng kháng sinh; không có suy hô hấp.
Nặng	Suy hô hấp hạ oxy máu đơn thuần: $\text{PaO}_2 < 60\text{ mmHg}$ và $\text{PaCO}_2 < 45\text{ mmHg}$.
Rất nặng	Suy hô hấp hạ oxy máu có tăng $\text{CO}_2$ nhưng chưa toan hóa: $\text{PaO}_2 < 60\text{ mmHg}$, $\text{PaCO}_2 > 45\text{ mmHg}$ và $\text{pH} > 7,35$.
Dọa tử vong	Suy hô hấp có toan hô hấp cấp: $\text{PaCO}_2 > 45\text{ mmHg}$ và $\text{pH} < 7,35$.

• Sinh lý bệnh TĐMP: Dựa trên mô hình tam giác Virchow (Ứ trệ dòng máu tĩnh mạch – Tăng đông – Tổn thương nội mạc mạch máu). TĐMP cấp dẫn đến tắc nghẽn cơ học và co thắt mạch qua trung gian chất vận mạch (serotonin, thromboxane A2), làm tăng sức cản mạch phổi khi diện tích cắt ngang giường mạch bị tắc $> 30 - 50%$. Quá tải áp lực thất phải cấp tính gây giãn thất phải, đẩy lệch vách liên thất sang trái, làm cản trở đổ đầy thất trái trong thì tâm trương và dẫn tới suy giảm cung lượng tim, tụt huyết áp toàn thân và rối loạn thông khí - tưới máu ($V/Q$).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TĐMP: Dựa trên hình ảnh khuyết thuốc cản quang hoàn toàn hoặc một phần trong lòng động mạch phổi (nhánh thân, nhánh thùy, phân thùy hoặc dưới phân thùy) trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi (CT-PA).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tiến cứu.
• Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn GOLD, có nồng độ D-dimer huyết tương ban đầu $\ge 1\text{ mg/l FEU}$.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định chụp CT-PA (tiền sử phản vệ nặng với thuốc cản quang, suy thận nặng không có chỉ định lọc máu cấp), phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
• Phương tiện và kỹ thuật cận lâm sàng:
  • Xét nghiệm D-dimer: Định lượng nồng độ D-dimer bằng phương pháp miễn dịch gắn enzym (ELISA) hoặc miễn dịch hóa phát quang định lượng cao.
  • Chụp CT-PA: Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy đầu thu của hãng Siemens, có sử dụng hệ thống bơm tiêm điện và kỹ thuật test bolus thuốc cản quang.
  • Đánh giá hình ảnh học và mức độ tắc nghẽn: Đánh giá vị trí huyết khối (động mạch phổi chính, thùy, phân thùy, dưới phân thùy) và tính điểm mức độ tắc nghẽn theo thang điểm Qanadli.
  • Các thăm dò khác: Khí máu động mạch, điện tâm đồ (tìm dấu hiệu quá tải thất phải $S_1Q_3T_3$, trục phải, block nhánh phải), X-quang phổi thẳng (tìm dấu hiệu Palla, Fleischner, bướu Hampton, Westermark), siêu âm tim Doppler (đo đường kính thất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu qua hở van 3 lá) và siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới.
• Công cụ đánh giá lâm sàng: Áp dụng thang điểm Wells (phân loại 3 mức nguy cơ và 2 mức nguy cơ), thang điểm Geneva cải tiến (3 mức và 2 mức), thang điểm Padua đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân nội khoa và thang điểm PESI/sPESI đánh giá tiên lượng tử vong do TĐMP.
• Phương pháp xử lý số liệu:
  • Sử dụng phần mềm thống kê y học. Phân tích thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình, độ lệch chuẩn).
  • Phân tích hồi quy Logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo TĐMP (tính tỷ số chênh $OR$ và khoảng tin cậy $95%\text{ CI}$).
  • Thiết lập đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy ($Se$), độ đặc hiệu ($Sp$), giá trị dự báo dương tính ($PPV$), giá trị dự báo âm tính ($NPV$) để tìm điểm cắt tối ưu của xét nghiệm D-dimer và đánh giá độ chính xác của các thang điểm.
  • Đánh giá mức độ phù hợp giữa các thang điểm lâm sàng thông qua hệ số tương đồng Cohen's Kappa ($\kappa$).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng kết có hệ thống cơ sở lý thuyết về đợt cấp COPD và TĐMP cấp. Tác giả phân tích chuyên sâu các cơ chế sinh bệnh học dẫn đến tình trạng tăng đông ở bệnh nhân COPD: thiếu oxy mô kích thích giải phóng các cytokine tiền viêm (IL-6, TNF-$\alpha$, interferon), tăng nồng độ fibrinogen huyết tương, suy giảm hoạt tính của Antithrombin III và toan hô hấp gây tổn thương trực tiếp nội mạc mạch máu phổi. Chương này cũng phân tích chi tiết tác động của khói thuốc lá lên hệ thống cầm máu, tổng kết tỷ lệ mắc TĐMP trong đợt cấp COPD từ các nghiên cứu mổ tử thi và các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới. Bên cạnh đó, chương tổng quan làm rõ cơ sở lý thuyết của các phương tiện chẩn đoán hiện đại: xét nghiệm D-dimer, thang điểm Wells, thang điểm Geneva cải tiến, siêu âm tim, các dấu hiệu X-quang điển hình và quy chuẩn kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CT-PA).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu bệnh nhân đợt cấp COPD có D-dimer $\ge 1\text{ mg/l FEU}$, tiêu chuẩn chẩn đoán COPD và đợt cấp theo GOLD, phân loại nhóm nguy cơ ABCD, đánh giá mức độ khó thở qua thang điểm mMRC và đánh giá triệu chứng tổng thể bằng bảng điểm CAT. Tác giả trình bày tường minh phương thức định lượng D-dimer, quy trình vận hành hệ thống chụp cắt lớp vi tính 128 dãy đầu thu Siemens, các lát cắt giải phẫu để nhận định huyết khối trung tâm hoặc lệch tâm, cách tính điểm Qanadli để lượng hóa gánh nặng huyết khối. Đồng thời, chương 2 thiết lập cụ thể các bước phân tích thống kê: phương pháp hồi quy logistic đơn biến, đa biến, vẽ đường cong ROC xác định ngưỡng cắt chẩn đoán và quy trình đánh giá sự phù hợp liên quan sát bằng hệ số Kappa. Toàn bộ nghiên cứu tuân thủ các quy định y đức và được Hội đồng Đạo đức chấp thuận.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng thống kê thu thập được từ mẫu nghiên cứu:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc lá (tính theo gói-năm), thời gian mắc bệnh, số đợt cấp trong 12 tháng trước đó, mức độ tắc nghẽn thông khí theo tiêu chuẩn GOLD và phân loại mức độ đợt cấp theo Anthonisen và Burge & Wedzicha.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng cơ năng (khó thở kịch phát, đau ngực kiểu màng phổi, ho máu) và triệu chứng thực thể (thở nhanh, nhịp tim nhanh, phù một bên chi dưới, tĩnh mạch cổ nổi). Các bất thường trên điện tâm đồ (dấu hiệu $S_1Q_3T_3$, dày thất phải), tổn thương trên X-quang phổi và phân tích kết quả khí máu động mạch ($\text{PaO}_2, \text{PaCO}_2, \text{pH}$).
• Tỷ lệ và vị trí huyết khối động mạch phổi: Tỷ lệ chẩn đoán xác định TĐMP trên nhóm bệnh nhân đợt cấp COPD có D-dimer $\ge 1\text{ mg/l FEU}$ qua chụp CT-PA. Vị trí huyết khối được phân bố tại thân chung động mạch phổi, động mạch phổi gốc, động mạch thùy, phân thùy và dưới phân thùy; mức độ nặng theo thang điểm Qanadli và phân tầng nguy cơ theo thang điểm PESI.
• Các yếu tố nguy cơ TĐMP trong đợt cấp COPD: Kết quả phân tích hồi quy Logistic đơn biến và đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến sự xuất hiện TĐMP (tiền sử HKTMS/TTHKTM, tình trạng nằm bất động, phù chi dưới một bên, nồng độ D-dimer tăng cao). Đánh giá giá trị phân tầng của thang điểm Padua đối với bệnh nhân nội khoa.
• Giá trị chẩn đoán của D-dimer và các thang điểm lâm sàng:
  • Xác định đường cong ROC và diện tích dưới đường cong (AUC) của nồng độ D-dimer, thiết lập ngưỡng điểm cắt tối ưu tại mức $2,1\text{ mg/l FEU}$ để tối ưu hóa độ nhạy và độ đặc hiệu trên nền bệnh nhân đợt cấp COPD.
  • Đánh giá giá trị của thang điểm Wells theo 3 mức (thấp, trung bình, cao) và 2 mức (ít khả năng, nhiều khả năng).
  • Đánh giá giá trị của thang điểm Geneva cải tiến theo 3 mức và 2 mức.
  • Khảo sát độ an toàn của chiến lược kết hợp thang điểm lâm sàng (Wells hoặc Geneva cải tiến mức nguy cơ thấp/không cao) với nồng độ D-dimer để loại trừ TĐMP.
  • Tính toán hệ số phù hợp Kappa giữa thang điểm Wells và thang điểm Geneva cải tiến ở cả phân loại 2 mức và 3 mức nguy cơ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 dành để đối chiếu, biện giải các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận về sự khó khăn trong phân định triệu chứng lâm sàng: Tác giả phân tích nguyên nhân vì sao các dấu hiệu như khó thở, nhịp nhanh hay ran ở phổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đợt cấp COPD có và không có TĐMP, từ đó nhấn mạnh sự cần thiết của việc chỉ định CT-PA.
• Luận giải tỷ lệ TĐMP thực tế ghi nhận trong nghiên cứu, so sánh với các nghiên cứu của Tillie-Leblond, Mispelaere, Rutschmann và phân tích gộp của Aleva.
• Biện giải cơ chế sinh lý bệnh của các yếu tố nguy cơ độc lập được tìm thấy qua phân tích đa biến, đặc biệt là tình trạng bất động $\ge 3$ ngày và dấu hiệu phù chi dưới.
• Phân tích lý do nồng độ nền của D-dimer ở bệnh nhân đợt cấp COPD luôn cao do phản ứng viêm pha cấp và cơ sở khoa học để đề xuất nâng ngưỡng điểm cắt D-dimer lên $2,1\text{ mg/l FEU}$ nhằm cải thiện độ đặc hiệu mà không làm giảm độ an toàn loại trừ.
• So sánh ưu nhược điểm, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC và mức độ phù hợp (Kappa) giữa thang điểm Wells và thang điểm Geneva cải tiến trong thực hành phân tầng nguy cơ TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn

1. Dữ liệu thực nghiệm chuyên sâu tại Việt Nam: Luận án cung cấp bộ số liệu toàn diện về tỷ lệ hiện mắc TĐMP ở nhóm bệnh nhân đợt cấp COPD có D-dimer $\ge 1\text{ mg/l FEU}$ được xác nhận bằng tiêu chuẩn vàng chụp cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch phổi (CT-PA).
2. Nhận diện các yếu tố nguy cơ độc lập: Luận án xác định các yếu tố nguy cơ có giá trị dự báo độc lập đối với TĐMP trong đợt cấp COPD thông qua phân tích hồi quy đa biến (tình trạng bất động, dấu hiệu phù chân/triệu chứng gợi ý HKTMS, nồng độ D-dimer tăng cao vượt trội).
3. Xác lập ngưỡng điểm cắt D-dimer tối ưu cho đợt cấp COPD: Luận án chỉ ra rằng ngưỡng điểm cắt thông thường ($0,5\text{ mg/l FEU}$) có độ đặc hiệu rất thấp trên bệnh nhân đợt cấp COPD do tình trạng viêm nền. Việc nghiên cứu đưa ra ngưỡng điểm cắt hiệu chỉnh tại mức $2,1\text{ mg/l FEU}$ giúp nâng cao độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính trong chẩn đoán.
4. Đánh giá và so sánh hai thang điểm Wells và Geneva cải tiến: Luận án làm rõ độ chính xác chẩn đoán, diện tích dưới đường cong ROC và độ tương đồng giữa hai thang điểm lượng giá nguy cơ lâm sàng Wells và Geneva cải tiến khi ứng dụng chuyên biệt trên quần thể bệnh nhân đợt cấp COPD tại Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp ứng dụng

• Cần nâng cao cảnh giác lâm sàng về TĐMP ở tất cả các bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện, đặc biệt là những trường hợp đợt cấp không rõ yếu tố thúc đẩy nhiễm trùng, có kèm bất động hoặc triệu chứng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
• Khuyến cáo áp dụng quy trình chẩn đoán kết hợp: Phân tầng nguy cơ lâm sàng ban đầu (sử dụng thang điểm Wells hoặc Geneva cải tiến) kết hợp định lượng D-dimer huyết tương; chỉ định chụp CT-PA sớm cho các trường hợp có nguy cơ lâm sàng từ trung bình đến cao hoặc có D-dimer vượt ngưỡng điểm cắt hiệu chỉnh.
• Cần tăng cường thực hiện các biện pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc chống đông liều dự phòng cho bệnh nhân đợt cấp COPD nằm viện có nguy cơ cao theo thang điểm Padua.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Phạm vi đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện chọn mẫu tập trung trên nhóm bệnh nhân đợt cấp COPD có nồng độ D-dimer ban đầu $\ge 1\text{ mg/l FEU}$. Do đó, các kết quả chưa phản ánh toàn bộ đặc tính của nhóm bệnh nhân đợt cấp COPD có nồng độ D-dimer nằm trong khoảng bình thường hoặc dưới $1\text{ mg/l FEU}$.
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành tại các trung tâm điều trị chuyên khoa hô hấp lớn, chưa mở rộng theo dõi dọc thuần tập đa trung tâm tại tuyến cơ sở để đánh giá tỷ lệ tái phát TĐMP hoặc biến chứng tăng áp động mạch phổi do huyết khối mạn tính (CTEPH) sau điều trị.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Cần triển khai các nghiên cứu can thiệp tiến cứu đa trung tâm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các phác đồ điều trị dự phòng chống đông thường quy ở bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện, cũng như theo dõi dài hạn biến cố tim mạch và chức năng hô hấp sau can thiệp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao đối với nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp, Cấp cứu và Hồi sức tích cực: Cung cấp bằng chứng thực tế và quy trình chẩn đoán tiếp cận bệnh nhân đợt cấp COPD nghi ngờ TĐMP, giúp hạn chế việc bỏ sót tổn thương mạch máu phổi nguy hiểm.
• Bác sĩ Tim mạch và Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo các dấu hiệu hình ảnh học trên CT-PA 128 dãy, cách tính điểm mức độ tắc nghẽn Qanadli và phân tầng nguy cơ tử vong theo PESI/sPESI.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y khoa: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu mô tả phân tích, quy trình xử lý thống kê hồi quy đa biến, phân tích đường cong ROC và đánh giá độ phù hợp của các công cụ chẩn đoán lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao việc chẩn đoán TĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD lại thường bị bỏ sót hoặc phát hiện muộn?
Do các triệu chứng kinh điển của TĐMP (khó thở, ho, đau ngực, thở nhanh, nhịp tim nhanh) trùng lặp hoàn toàn với biểu hiện lâm sàng thông thường của đợt cấp COPD. Ngoài ra, sự biến đổi khí máu và bất thường trên X-quang phổi ở hai bệnh lý này rất tương đồng, khiến thầy thuốc dễ quy toàn bộ triệu chứng cho đợt cấp COPD đơn thuần.

2. Tại sao nồng độ D-dimer huyết tương lại thường tăng cao ở bệnh nhân đợt cấp COPD ngay cả khi không có TĐMP?
Đợt cấp COPD đặc trưng bởi phản ứng viêm toàn thân mạnh mẽ, đi kèm tình trạng thiếu oxy mô mạn tính, tăng các chất trung gian gây viêm (IL-6, CRP) và tăng giải phóng các yếu tố tiền đông (fibrinogen). Các yếu tố này kích hoạt quá trình đông máu nội sinh và ly giải fibrin mức độ thấp trong tuần hoàn, làm nồng độ D-dimer nền tăng cao.

3. Tiêu chuẩn vàng để xác định TĐMP trong luận án là gì?
Tiêu chuẩn vàng được áp dụng là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi (CT-PA) sử dụng máy chụp 128 dãy Siemens có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch bằng máy bơm tiêm điện chuyên dụng, cho phép quan sát rõ hình ảnh khuyết thuốc trong lòng các nhánh động mạch phổi từ thân chính đến các phân thùy.

4. Luận án đề xuất ngưỡng điểm cắt D-dimer nào để chẩn đoán TĐMP trong đợt cấp COPD?
Luận án khảo sát và phân tích đường cong ROC, xác định ngưỡng điểm cắt tối ưu của D-dimer ở mức $2,1\text{ mg/l FEU}$ nhằm cải thiện độ đặc hiệu chẩn đoán trên nền bệnh nhân đợt cấp COPD, thay vì sử dụng ngưỡng cắt thông thường ($0,5\text{ mg/l FEU}$) vốn có tỷ lệ dương tính giả rất cao ở nhóm đối tượng này.

---

Kết luận

Luận án của NCS Nguyễn Quang Đợi là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam khảo sát chuyên sâu về tắc động mạch phổi cấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD có D-dimer $\ge 1\text{ mg/l FEU}$. Tác giả đã làm rõ tỷ lệ hiện mắc TĐMP, chứng minh các yếu tố nguy cơ độc lập và đánh giá độ chính xác của các thang điểm Wells, Geneva cải tiến kết hợp ngưỡng cắt D-dimer tối ưu $2,1\text{ mg/l FEU}$. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng, giúp các bác sĩ lâm sàng nâng cao năng lực chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời biến cố thuyên tắc mạch phổi nguy hiểm ở bệnh nhân đợt cấp COPD.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra các tác động bất lợi kéo dài, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống, tăng tiến triển của bệnh, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [9]. Định nghĩa và phân loại mức độ nặng của đợt cấp vẫn còn nhiều tranh cãi, cơ chế gây đợt cấp vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ [21], [22], [23].

Nguyên nhân khởi phát đợt cấp chủ yếu do vi khuẩn, virus hoặc cả hai. Một số nguyên nhân không do nhiễm trùng bao gồm ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết, tắc động mạch phổi, suy tim, nhưng ở nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân [6]. Tình trạng viêm tăng trong đợt cấp, biểu hiện với tăng số lượng tế bào viêm (đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính), cytokines, chemokines và proteases tại đường thở, tăng nồng độ các cytokines và CRP (C Reactive Protein) trong máu. Hiện tại không có dấu ấn sinh học nào đáng tin cậy trong dự báo xuất hiện đợt cấp [2].

Theo thời gian, các đợt cấp trở nên thường xuyên hơn và nặng hơn. Các bệnh nhân COPD nặng dễ bị các đợt cấp nặng và nguy cơ nhập viện cao hơn, đặc biệt vào những tháng mùa đông khi tình trạng nhiễm virus gặp phổ biến. Các yếu tố nguy cơ gây xuất hiện đợt cấp bao gồm tuổi cao, FEV1 thấp, tăng nhu cầu sử dụng các thuốc giãn phế quản và corticosteroid, tiền sử đợt cấp 12 tháng qua, sử dụng kháng sinh kéo dài, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc (suy tim sung huyết, bệnh động mạch vành, đái tháo đường, suy thận, suy gan) [2], [24]. Theo định nghĩa của GOLD 2015: đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu trứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày của bệnh nhân dẫn tới những thay đổi điều trị [4].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Gánh nặng của đợt cấp COPD Những bệnh nhân COPD thường bị các đợt cấp phải nhập viện. Tại Anh, chi phí hàng năm cho quản lý bệnh nhân COPD khoảng 8 triệu bảng, trong đó chi phí cho đợt cấp chiếm > 60%. Tử vong tại bệnh viện dao động 2,5 -25%, trong số những bệnh nhân sống sót, 25 -55% sẽ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong sau 1 năm khoảng 25 -50% [25].

Tại Mỹ, ước tính đợt cấp COPD gây 110.000 trường hợp tử vong và > 500.000 trường hợp nhập viện mỗi năm, chi phí trực tiếp khoảng 18 tỷ đô la [3]. Thêm vào đó, các gánh nặng tài chính khác để chăm sóc cho những bệnh nhân này, chẳng hạn số ngày mất việc, giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống [24], [26]. Cùng với diễn tiến tự nhiên của COPD, đợt cấp xảy ra thường xuyên hơn, Donaldson và CS ghi nhận các bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng có 3,43 đợt cấp/năm so với 2,68 đợt cấp/năm ở nhóm đợt cấp mức độ trung bình [2]. Nghiên cứu SUPPORT thu thập các bệnh nhân đợt cấp COPD nặng có biểu hiện suy hô hấp tăng CO2 cấp, ghi nhận tỷ lệ tử vong tại bệnh viện khoảng 11%, tử vong sau 180 ngày khoảng 33% và sau 2 năm là 49% [27].

Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận tử vong tại bệnh viện dao động 11-24%, sau 1 năm là 22% và sau 2 năm là 35,6% [28]. Đợt cấp COPD là một biến cố quan trọng trong diễn tiến của bệnh vì ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến triệu chứng và chức năng phổi mất nhiều tuần để hồi phục, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, chi phí tốn kém [4]. Tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân đợt cấp COPD có tăng CO2 máu gây toan hô hấp chiếm khoảng 10%, khoảng 40% sau 1 năm ở những bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 3 năm khoảng 49% [29]. Việc phát hiện, điều trị phù hợp và phòng ngừa có thể giảm gánh nặng đợt cấp do nhiều yếu tố [2].

Nguyên nhân phổ biến của đợt cấp được cho là do nhiễm khuẩn hệ hô hấp (vi khuẩn hoặc virus), các nghiên cứu qua nội soi phế quản cho thấy ít nhất 50% bệnh nhân có vi khuẩn tại đường thở dưới trong đợt cấp COPD LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 nhưng có một tỷ lệ đáng kể số bệnh nhân này được phát hiện có vi khuẩn quần cư tại đường thở dưới trong giai đoạn ổn định. Ô nhiễm không khí cũng là một yếu tố thúc đẩy đợt cấp xuất hiện. Tuy nhiên có khoảng 1/3 các trường hợp đợt cấp COPD không xác định được nguyên nhân rõ ràng [6], [30]. Một số trường hợp có xu hướng xuất hiện nhiều đợt cấp và đợt cấp nặng, trong khi đó một số khác thì không.

Những ghi nhận > 2 đợt cấp mỗi năm được xác định là đợt cấp thường xuyên, một kiểu hình xuất hiện ổn định theo thời gian [29]. Cùng với nhiễm trùng và ô nhiễm không khí, sự xuất hiện nặng lên của các triệu chứng hô hấp (đặc biệt là khó thở) ở bệnh nhân COPD có thể do nhiều cơ chế khác nhau chồng lấp trên cùng một bệnh nhân. Những nguyên nhân này có thể giống và/hoặc làm đợt cấp nặng hơn, bao gồm: viêm phổi, tắc động mạch phổi, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi và cần tầm soát chẩn đoán và điều trị kịp thời [31]. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD Mức độ nặng của COPD là cơ sở chính để xác định mức độ nặng của đợt cấp [22].

Không có tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân không cần nhập viện [21]. Những nghiên cứu đã công bố cho thấy điều trị bằng corticoid đường uống hoặc đường tĩnh mạch được cho là đợt cấp nặng hơn [21]. Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp COPD mang ý nghĩa quan trọng trong xử trí nhưng khái niệm về mức độ nặng đợt cấp khá phức tạp. Trên cơ sở này, một trường hợp COPD nặng có thể sẽ rơi vào đợt cấp nặng chỉ với các thay đổi nhỏ so với tình trạng bệnh lý nền.

Mức độ nặng của bệnh lý COPD nền được tính bằng chức năng thông khí phổi (dựa trên FEV1). Các thay đổi cấp tính gây ra do đợt cấp thường được đánh giá bằng mức độ suy hô hấp (giảm oxy máu có hay không tình trạng tăng carbondioxide) [24]. Có một số hướng dẫn về phân loại mức độ nặng của đợt cấp, tuy nhiên phân loại của Anthonisen đơn giản và dễ áp dụng. Phân loại này dựa trên 3 triệu chứng chính: tăng hoặc khởi phát mới khó thở, tăng tiết đờm và đờm mủ [32].

Ngoài ra có thể áp dụng phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Burge S, Wedzicha JA năm 2003 [7]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Anthonisen và CS 1987 [32]. Mức độ nặng Loại đợt cấp Đặc điểm Nặng Týp 1 Tăng khó thở, thể tích đờm và đờm mủ Trung bình Týp 2 Bất kỳ 2 trong 3 triệu chứng chính Bất kỳ 1 trong 3 triệu chứng chính và 1 hoặc nhiều các dấu hiệu hoặc triệu chứng phụ sau: - Ho - Khò khè Nhẹ Týp 3 - Sốt không rõ nguyên nhân - Nhiễm khuẩn hệ hô hấp trong 5 ngày qua - Nhịp thở tăng > 20% so với mức nền - Nhịp tim tăng > 20% so với mức nền Bảng 1.

Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Burge S, Wedzicha JA năm 2003 [7]. Đợt cấp được điều trị kháng sinh nhưng không dùng corticoid Nhẹ toàn thân. Nếu không, kết quả khí máu không có suy hô hấp. Đợt cấp được điều trị với corticosteroid ngoài đường tiêu hóa Trung bình hoặc không dùng kháng sinh.

Nếu không, kết quả khí máu không có suy hô hấp. Suy hô hấp với biểu hiện hạ oxy máu nhưng không tăng CO2 Nặng hoặc toan hô hấp (PaO2 < 60mmHg và PaCO2 < 45mmHg). Suy hô hấp với biểu hiện hạ oxy máu, tăng CO2 nhưng không có Rất nặng toan hô hấp (PaO2 < 60mmHg và PaCO2 > 45mmHg và pH > 7,35). Dọa tử Suy hô hấp với biểu hiện tăng CO2, toan hô hấp (PaCO2 > vong 45mmHg và pH < 7,35).

Rối loạn quá trình đông máu ở bệnh nhân đợt cấp COPD Tổn thương đặc trưng ở bệnh nhân COPD được thể hiện bởi quá trình viêm mạn tính đường thở, phá hủy nhu mô phổi, tổn thương mạch máu phổi với sự tham gia của nhiều loại tế bào và các chất trung gian của phản ứng viêm [33]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Hạ oxy máu kéo dài gây đa hồng cầu từ đó gây tăng độ nhớt của máu. Các stress oxy hóa và tình trạng tăng CO2 máu có thể dẫn đến phá hủy cấu trúc và chức năng tế bào nội mô, từ đó kích hoạt quá trình đông máu [34], [35]. Bệnh nhân COPD thường có tăng độ nhớt máu, tình trạng tăng đông, thậm chí hình thành huyết khối [36].

Một số yếu tố tham gia vào quá trình này đã được xác định [37]: (1) tình trạng hạ oxy máu mạn tính kéo dài có thể gây tăng quá trình tiêu hủy hồng cầu, rối loạn chuyển hóa năng lượng màng hồng cầu, tăng khả năng kết tập hồng cầu cùng với tăng độ nhớt máu, (2) hạ oxy mô kéo dài kích thích bạch cầu, đại thực bào giải phóng nhiều interferon -2, interleukin -6 qua trung gian phản ứng viêm, hậu quả là phá hủy tế bào nội mô mạch máu và biểu mô phế nang, kích hoạt tăng bám dính và ngưng tập tiểu cầu; (3) ở bệnh nhân đợt cấp COPD, hoạt tính của antithrombin – III giảm rõ rệt, rối loạn quá trình đông máu; (4) quá trình toan hô hấp gây tổn thương trực tiếp tế bào nội mô mạch máu phổi dẫn đến hoạt hóa hệ thống đông máu nội sinh [38], [39]. Tóm lại, những yếu tố trên kết hợp ở bệnh nhân đợt cấp COPD dẫn đến tăng độ nhớt máu, tình trạng tăng đông cao, tăng cao nguy cơ hình thành huyết khối và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân COPD [40]. Huyết khối có thể được hình thành bởi hoạt hóa tiểu cầu hoặc sự hiện hữu của tình trạng tiền đông ở bệnh nhân có tổn thương phế nang và mạch máu [41]. Một số nghiên cứu gợi ý gián tiếp rằng sự xuất hiện tình trạng tiền đông ở bệnh nhân COPD dựa trên những thay đổi hoạt hóa tiểu cầu và hệ thống đông máu [42].