CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra các tác động bất lợi kéo dài, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống, tăng tiến triển của bệnh, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [9]. Định nghĩa và phân loại mức độ nặng của đợt cấp vẫn còn nhiều tranh cãi, cơ chế gây đợt cấp vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ [21], [22], [23].
Nguyên nhân khởi phát đợt cấp chủ yếu do vi khuẩn, virus hoặc cả hai. Một số nguyên nhân không do nhiễm trùng bao gồm ô nhiễm môi trường, thay đổi thời tiết, tắc động mạch phổi, suy tim, nhưng ở nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân [6]. Tình trạng viêm tăng trong đợt cấp, biểu hiện với tăng số lượng tế bào viêm (đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính), cytokines, chemokines và proteases tại đường thở, tăng nồng độ các cytokines và CRP (C Reactive Protein) trong máu. Hiện tại không có dấu ấn sinh học nào đáng tin cậy trong dự báo xuất hiện đợt cấp [2].
Theo thời gian, các đợt cấp trở nên thường xuyên hơn và nặng hơn. Các bệnh nhân COPD nặng dễ bị các đợt cấp nặng và nguy cơ nhập viện cao hơn, đặc biệt vào những tháng mùa đông khi tình trạng nhiễm virus gặp phổ biến. Các yếu tố nguy cơ gây xuất hiện đợt cấp bao gồm tuổi cao, FEV1 thấp, tăng nhu cầu sử dụng các thuốc giãn phế quản và corticosteroid, tiền sử đợt cấp 12 tháng qua, sử dụng kháng sinh kéo dài, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc (suy tim sung huyết, bệnh động mạch vành, đái tháo đường, suy thận, suy gan) [2], [24]. Theo định nghĩa của GOLD 2015: đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu trứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày của bệnh nhân dẫn tới những thay đổi điều trị [4].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Gánh nặng của đợt cấp COPD Những bệnh nhân COPD thường bị các đợt cấp phải nhập viện. Tại Anh, chi phí hàng năm cho quản lý bệnh nhân COPD khoảng 8 triệu bảng, trong đó chi phí cho đợt cấp chiếm > 60%. Tử vong tại bệnh viện dao động 2,5 -25%, trong số những bệnh nhân sống sót, 25 -55% sẽ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong sau 1 năm khoảng 25 -50% [25].
Tại Mỹ, ước tính đợt cấp COPD gây 110.000 trường hợp tử vong và > 500.000 trường hợp nhập viện mỗi năm, chi phí trực tiếp khoảng 18 tỷ đô la [3]. Thêm vào đó, các gánh nặng tài chính khác để chăm sóc cho những bệnh nhân này, chẳng hạn số ngày mất việc, giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống [24], [26]. Cùng với diễn tiến tự nhiên của COPD, đợt cấp xảy ra thường xuyên hơn, Donaldson và CS ghi nhận các bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng có 3,43 đợt cấp/năm so với 2,68 đợt cấp/năm ở nhóm đợt cấp mức độ trung bình [2]. Nghiên cứu SUPPORT thu thập các bệnh nhân đợt cấp COPD nặng có biểu hiện suy hô hấp tăng CO2 cấp, ghi nhận tỷ lệ tử vong tại bệnh viện khoảng 11%, tử vong sau 180 ngày khoảng 33% và sau 2 năm là 49% [27].
Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận tử vong tại bệnh viện dao động 11-24%, sau 1 năm là 22% và sau 2 năm là 35,6% [28]. Đợt cấp COPD là một biến cố quan trọng trong diễn tiến của bệnh vì ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến triệu chứng và chức năng phổi mất nhiều tuần để hồi phục, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, chi phí tốn kém [4]. Tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân đợt cấp COPD có tăng CO2 máu gây toan hô hấp chiếm khoảng 10%, khoảng 40% sau 1 năm ở những bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 3 năm khoảng 49% [29]. Việc phát hiện, điều trị phù hợp và phòng ngừa có thể giảm gánh nặng đợt cấp do nhiều yếu tố [2].
Nguyên nhân phổ biến của đợt cấp được cho là do nhiễm khuẩn hệ hô hấp (vi khuẩn hoặc virus), các nghiên cứu qua nội soi phế quản cho thấy ít nhất 50% bệnh nhân có vi khuẩn tại đường thở dưới trong đợt cấp COPD LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 nhưng có một tỷ lệ đáng kể số bệnh nhân này được phát hiện có vi khuẩn quần cư tại đường thở dưới trong giai đoạn ổn định. Ô nhiễm không khí cũng là một yếu tố thúc đẩy đợt cấp xuất hiện. Tuy nhiên có khoảng 1/3 các trường hợp đợt cấp COPD không xác định được nguyên nhân rõ ràng [6], [30]. Một số trường hợp có xu hướng xuất hiện nhiều đợt cấp và đợt cấp nặng, trong khi đó một số khác thì không.
Những ghi nhận > 2 đợt cấp mỗi năm được xác định là đợt cấp thường xuyên, một kiểu hình xuất hiện ổn định theo thời gian [29]. Cùng với nhiễm trùng và ô nhiễm không khí, sự xuất hiện nặng lên của các triệu chứng hô hấp (đặc biệt là khó thở) ở bệnh nhân COPD có thể do nhiều cơ chế khác nhau chồng lấp trên cùng một bệnh nhân. Những nguyên nhân này có thể giống và/hoặc làm đợt cấp nặng hơn, bao gồm: viêm phổi, tắc động mạch phổi, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi và cần tầm soát chẩn đoán và điều trị kịp thời [31]. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD Mức độ nặng của COPD là cơ sở chính để xác định mức độ nặng của đợt cấp [22].
Không có tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân không cần nhập viện [21]. Những nghiên cứu đã công bố cho thấy điều trị bằng corticoid đường uống hoặc đường tĩnh mạch được cho là đợt cấp nặng hơn [21]. Chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp COPD mang ý nghĩa quan trọng trong xử trí nhưng khái niệm về mức độ nặng đợt cấp khá phức tạp. Trên cơ sở này, một trường hợp COPD nặng có thể sẽ rơi vào đợt cấp nặng chỉ với các thay đổi nhỏ so với tình trạng bệnh lý nền.
Mức độ nặng của bệnh lý COPD nền được tính bằng chức năng thông khí phổi (dựa trên FEV1). Các thay đổi cấp tính gây ra do đợt cấp thường được đánh giá bằng mức độ suy hô hấp (giảm oxy máu có hay không tình trạng tăng carbondioxide) [24]. Có một số hướng dẫn về phân loại mức độ nặng của đợt cấp, tuy nhiên phân loại của Anthonisen đơn giản và dễ áp dụng. Phân loại này dựa trên 3 triệu chứng chính: tăng hoặc khởi phát mới khó thở, tăng tiết đờm và đờm mủ [32].
Ngoài ra có thể áp dụng phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Burge S, Wedzicha JA năm 2003 [7]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Anthonisen và CS 1987 [32]. Mức độ nặng Loại đợt cấp Đặc điểm Nặng Týp 1 Tăng khó thở, thể tích đờm và đờm mủ Trung bình Týp 2 Bất kỳ 2 trong 3 triệu chứng chính Bất kỳ 1 trong 3 triệu chứng chính và 1 hoặc nhiều các dấu hiệu hoặc triệu chứng phụ sau: - Ho - Khò khè Nhẹ Týp 3 - Sốt không rõ nguyên nhân - Nhiễm khuẩn hệ hô hấp trong 5 ngày qua - Nhịp thở tăng > 20% so với mức nền - Nhịp tim tăng > 20% so với mức nền Bảng 1.
Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Burge S, Wedzicha JA năm 2003 [7]. Đợt cấp được điều trị kháng sinh nhưng không dùng corticoid Nhẹ toàn thân. Nếu không, kết quả khí máu không có suy hô hấp. Đợt cấp được điều trị với corticosteroid ngoài đường tiêu hóa Trung bình hoặc không dùng kháng sinh.
Nếu không, kết quả khí máu không có suy hô hấp. Suy hô hấp với biểu hiện hạ oxy máu nhưng không tăng CO2 Nặng hoặc toan hô hấp (PaO2 < 60mmHg và PaCO2 < 45mmHg). Suy hô hấp với biểu hiện hạ oxy máu, tăng CO2 nhưng không có Rất nặng toan hô hấp (PaO2 < 60mmHg và PaCO2 > 45mmHg và pH > 7,35). Dọa tử Suy hô hấp với biểu hiện tăng CO2, toan hô hấp (PaCO2 > vong 45mmHg và pH < 7,35).
Rối loạn quá trình đông máu ở bệnh nhân đợt cấp COPD Tổn thương đặc trưng ở bệnh nhân COPD được thể hiện bởi quá trình viêm mạn tính đường thở, phá hủy nhu mô phổi, tổn thương mạch máu phổi với sự tham gia của nhiều loại tế bào và các chất trung gian của phản ứng viêm [33]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Hạ oxy máu kéo dài gây đa hồng cầu từ đó gây tăng độ nhớt của máu. Các stress oxy hóa và tình trạng tăng CO2 máu có thể dẫn đến phá hủy cấu trúc và chức năng tế bào nội mô, từ đó kích hoạt quá trình đông máu [34], [35]. Bệnh nhân COPD thường có tăng độ nhớt máu, tình trạng tăng đông, thậm chí hình thành huyết khối [36].
Một số yếu tố tham gia vào quá trình này đã được xác định [37]: (1) tình trạng hạ oxy máu mạn tính kéo dài có thể gây tăng quá trình tiêu hủy hồng cầu, rối loạn chuyển hóa năng lượng màng hồng cầu, tăng khả năng kết tập hồng cầu cùng với tăng độ nhớt máu, (2) hạ oxy mô kéo dài kích thích bạch cầu, đại thực bào giải phóng nhiều interferon -2, interleukin -6 qua trung gian phản ứng viêm, hậu quả là phá hủy tế bào nội mô mạch máu và biểu mô phế nang, kích hoạt tăng bám dính và ngưng tập tiểu cầu; (3) ở bệnh nhân đợt cấp COPD, hoạt tính của antithrombin – III giảm rõ rệt, rối loạn quá trình đông máu; (4) quá trình toan hô hấp gây tổn thương trực tiếp tế bào nội mô mạch máu phổi dẫn đến hoạt hóa hệ thống đông máu nội sinh [38], [39]. Tóm lại, những yếu tố trên kết hợp ở bệnh nhân đợt cấp COPD dẫn đến tăng độ nhớt máu, tình trạng tăng đông cao, tăng cao nguy cơ hình thành huyết khối và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân COPD [40]. Huyết khối có thể được hình thành bởi hoạt hóa tiểu cầu hoặc sự hiện hữu của tình trạng tiền đông ở bệnh nhân có tổn thương phế nang và mạch máu [41]. Một số nghiên cứu gợi ý gián tiếp rằng sự xuất hiện tình trạng tiền đông ở bệnh nhân COPD dựa trên những thay đổi hoạt hóa tiểu cầu và hệ thống đông máu [42].