ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là bệnh lý mạn tính do tổn thương ở não gây nên. Ngoài hậu quả biểu hiện trực tiếp và rõ ràng là các cơn động kinh, động kinh còn có thể gây tổn thương các chức năng cao cấp của não trong đó có chức năng nhận thức[48]. Rối loạn nhận thức mà mức độ nặng hơn là sa sút trí tuệ là hội chứng rối loạn chức năng của vỏ não bao gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, sự hiểu biết, tính toán, khả năng học tập, ngôn ngữ và sự phán đoán [ 32.] Các ảnh hưởng của rối loạn nhận thức đến cuộc sống hàng ngày tiến triển dần dần, tuỳ theo mức độ trầm trọng của bệnh mà người bệnh có thể bị phụ thuộc vào người thân một phần hay toàn bộ. Rối loạn nhận thức không những ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của người bệnh mà còn là gánh nặng cho cộng đồng cũng như toàn xã hội[2].
Trên thế giới tỷ lệ động kinh dao động hiện mắc từ 5/1000 đến 10/1000. Ở Việt nam tỷ lệ hiện mác đông kinh 4, 5/1000 đến 5, 4/1000 tùy theo từng tác giả [1] Về những đặc điểm cơn lâm sàng và phân loại động kinh cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề cần nghiên cứu. Hiện nay hai bảng phân loại động kinh được nhiều người áp dụng trên thế giới là phân loại quốc tế cơn đông kinh 1981 và phân loại quốc tế hội chứng động kinh và bệnh động kinh năm 1989 của liên hội quốc tế chống động kinh. Phân loại động kinh theo cơn cục bộ và côn toàn bộ giúp phân biệt rỏ cơn co giật toàn thể.
Cơn đông kinh được gọi là toàn thể khi biểu hiện lâm sàng- điện não liên quan tới sự phóng lực quá mức và lan rộng của các tế bào thần kinh tại võ não hoặc ở vùng dưới vỏ của cả hai bán cầu não. Những năm gần đây nhờ có sự tiến bộ về y học, các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan rõ rệt về rối loạn nhận thức và động kinh. Cụ thể Aikia M và cộng sự (2001) nghiên cứu trên quần thể động kinh với tất cả các thể động 2 kinh cho kết quả đến 18,5% bệnh nhân động kinh trong quần thể động kinh có biểu hiện về rối loạn nhận thức ở các mức độ khác nhau. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu về động kinh nói chung, động kinh cục bộ, động kinh cơn vắng ý thức….Chúng tôi thấy động kinh toàn thể cơn lớn chiếm tỷ lệ cao, gặp mọi lứa tuổi, thường làm cho người bệnh và gia đình rất lo lắng và sợ hải, thường gặp trong cộng động.
Cơn xảy ra đột ngột, mất ý thức, nên có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về động kinh, nhưng nghiên cứu về rối loạn nhận thức ở bệnh nhân động kinh chưa thấy. Với mong muốn tìm hiểu về rối loạn nhận thức và đánh giá về mối liên quan giữa chức năng nhận thức với một số yếu tố ảnh hưởng trên bệnh nhân động kinh toàn thể cơn lớn chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm rối nhận thức trên bệnh nhân trưởng thành động kinh toàn thể cơn lớn” nghiên cứu là cung cấp các thông tin về tình trạng nhận thức ở bệnh nhân động kinh cũng như mối liên quan giữa tình trạng rối loạn nhận thức với một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng nhận thức của bệnh nhân nhằm có thái độ xử lý phù hợp cho người bệnh giúp các thầy thuốc chọn các giải pháp điều trị người bệnh phù hợp. Để có thể thực hiện được ý tưởng nêu trên, nghiên cứu được thiết kế để đạt được những mục tiêu sau: 1. Mô tả,một số đặc điểm lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý thần kinh về chức năng nhận thức bệnh nhân trưởng thành động kinh toàn thể cơn lớn.
Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi một số chức năng nhận thức ở bệnh nhân trưởng thành động kinh toàn thể cơn lớn. 3 Ch¬ng I Tæng quan tµi liÖu 1.1 CÁC KHÁI NIỆM TRONG NGHIÊN CỨU ĐỘNG KINH 1.Cơn động kinh và động kinh : Cơn động kinh : Là “biểu hiện lâm sàng gây ra do sự phóng điện bất thường, kịch phát và quá mức của một nhóm tế bào thần kinh ở não”. Các thay đổi này bao gồm biến đổi ý thức, vận động, cảm giác, tự động, hoặc tâm trí mà người bệnh hoặc những người xung quanh cảm nhận được. Các rối loạn chức năng vỏ não này có thể cấp tính và thường tạm thời (trường hợp này nhiều khi chỉ là một cơn động kinh đơn độc).2 Động kinh: Là sự tái diễn từ hai cơn động kinh trở lên trên 24 giờ, không phải do sốt cao và các nguyên nhân cấp tính khác như rối loạn chuyển hoá, ngừng thuốc hay rượu đột ngột gây nên.3 Phân loại động kinh Phân loại động kinh có vai trò quan trọng không những trong thực hành lâm sàng thần kinh mà còn góp phần tạo nên sự thống nhất trong nghiên cứu động kinh trên toàn thế giới.
Hiện nay Liên hội Chống Động kinh quốc tế đưa ra hai cách phân loại động kinh là: - Phân loại động kinh theo cơn (1981). - Phân loại động kinh theo hội chứng (1989). Phân loại quốc tế về các cơn động kinh 1981 4 a. Cơn động kinh toàn bộ - Cơn vắng ý thức: đặc hiệu và không đặc hiệu - Cơn lớn còn gọi là cơn trương lực - co giật.
- Cơn mất trương lực. - Cơn trương lực. Các cơn động kinh cục bộ - Các cơn động kinh cục bộ đơn giản với những dấu hiệu vận động, cảm giác thân thể hoặc giác quan, thực vật, tâm trí. - Các cơn động kinh cục bộ phức tạp : khởi đầu là cơn cục bộ đơn giản tiếp theo là những rối loạn về ý thức và/hoặc các biểu hiện tự động.
Rối loạn ý thức ngay lúc bắt đầu có cơn có hoặc không có động tác tự động kèm theo. - Các cơn động kinh cục bộ toàn bộ hoá thứ phát: các cơn động kinh cục bộ đơn giản tiến triển thành các cơn động kinh cục bộ phức tạp sau đó toàn bộ hoá thứ phát. Cơn không phân loại: là các cơn không biểu hiện như trên hoặc kết hợp từ hai loại cơn trở lên. Chẩn đoán và điều trị động kinh - Chẩn đoán Động kinh toàn thể cơn lớn : + Đặc điểm lâm sàng của động kinh cơn lớn Động kinh cơn lớn có thể sảy ra đột ngột ở bất kỳ chổ nào, thời gian nào, hoàn cảnh nào và kèm theo mất ý thức hoàn toàn.
Động kinh cơn lớn được đặc trưng bằng các triệu chứng lâm sang sảy ra ở 2 bên cơ thể và biến đổi 5 điện thế não thể hiện ở cả hai bên bán cầu não. Có nhiều cách phân chia các giai đoạn của cơn lớn. Song trong thực hành lâm sàng nhiều tác giả chia thành 4 giai đoạn chính : Giai đoạn co cứng ( tăng trương lực ) – giai đoạn co giật- giai đoạn doãi cơ- giai đoạn hồi phục. Ngoài ra động kinh cơn lớn có thể có tiền triệu dưới dạng nhức đầu, mệt mỏi, khó chịu, bứt rứt tay chân, chóng mặt, nghiến răng, chớp mắt……Bệnh nhân cũng có thể có hoặc không có triệu chứng báo trước.
+ Giai đoạn co cứng : Đột ngột bệnh nhân mất hoàn toàn ý thức ngay, ngã ra bất tỉnh ở bất kỳ tư thế nào trước khi có cơn ( có thể gây thương tích ) Bệnh nhân trong trạng thái tăng trương lực- co cứng các cơ toàn thân, răng nghiến chặt, có thể cắn vào lưỡi. các cơ tham gia hô hấp cũng co cứng gây ngừng thở. Sắc mặt nhợt nhạt rồi tím tái, đồng tử giản, tim đập nhanh, tăng tiết đàm dãi, huyết áp tăng, có thể tiểu tiện ra trong quần ….giai đoạn nầy ngắn, có thể chỉ vài giây. + Giai đoạn co giật : Tiếp sau co cứng cơ, các cơ bắt đầu giật mạnh, có nhịp, thường bắt đầu giật các cơ ở chi, ở cổ, ở mặt,răng cắn chặt rổi giật rung các cơ toàn thân, cường độ lúc đầu mạnh và nhanh sau đó giảm và thưa dần, mặt tím ngắt, nhản cầu đảo ngược, sùi bọt mép, đại tiểu tiện không tự chủ.
Giai đoạn nầy có thể kéo dài vài chục giây, có thể 1 hoặc 2 phút. + Giai đoạn doãi cơ : Bệnh nhân nằm yên bất động, các cơ duỗi, phản xạ gân xương mất hẳn hoặc giảm nặng, bệnh nhân vẫn mất ý thức hoàn toàn, đồng tử giản, sau đó hô hấp trở lại, thở bù mạnh và nhanh, thở dốc, thở phì phì, bọt mép có thể lẩn ít máu do cắn phải lưỡi, dần dần vài phút sau sắc mặt hồng hào trở lại, ý thức u ám rồi tỉnh hẳn. Bệnh nhân không nhớ gì về cơn của mình, mệt mỏi và có thể ngủ thiếp đi giai đoạn nầy có thể kéo dài vài phút. + Giai đoạn hồi phục :Bệnh nhân có thể phàn nàn đau đầu, đau toàn thân, có thể ngủ thiếp đi.
Có người bị liệt nhẹ hoặc tê bì các chi. Một số bệnh 6 nhân có thay đổi hành vi tác phong, sợ hãi kích động hoặc tự kỷ, giai đoạn nầy kéo dài vài phút đến vài giờ. + Điện não đồ trong cơn : Trong cơn lâm sàng do có cơn giật nên trên điện não đồ thấy xuất hiện nhiểu điện của các cử động co giật Điện não đồ ghi ngoài cơn lâm sàng : Hoạt động kịch phát kiểu động kinh có thể ghi được trên điện não đồ mặc dù khi đó bệnh nhân không có cơn lâm sàng.6 Điều trị động kinh : Sử dụng thuốc kháng động kinh + Thuốc cổ điển : Phenobarbital Giá thành rẻ Tác dụng phụ : - Trên hệ thần kinh thay đổi hành vi, gà gật và rối loạn nhận thức. - Các tác dụng không mong muốn trên máu, xương, da, mô liên kết + Thuốc thế hệ mới : Levetiracetam Giá thành đắt Tác dụng phụ : Ít tác dụng phụ.
ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN NHẬN THỨC 1.1 Cơ sở sinh bệnh học của rối loạn nhận thức Hoạt động tâm thần con người là một chức năng phức tạp liên quan đến nhiều thành phần bao gồm các yếu tố cấu thành là ý thức, hành vi, cảm xúc và trí tuệ. Cơ sở vật chất là não bộ đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ có mối quan hệ hữu cơ với các chất dẫn truyền thần kinh thông qua sự tưới máu của tuần hoàn não. 7 Hiện nay các nhà khoa học chưa biết rõ tác nhân nào có khả năng gây ra các biến đổi hình thái tế bào não khi bị tổn thương hoặc ở tuổi già.