Nghiên Cứu Ứng Dụng Quy Trình Lấy Gan Từ Người Cho Tạng Chết Não

Ghép tạng, đặc biệt là ghép gan từ người chết não, đã trở thành một thành tựu y học quan… 197 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 · 2023.

• Tác giả: Nguyễn Thành Khiêm
• Người hướng dẫn: GS. Trịnh Hồng Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Quy Trình Lấy Gan Từ Người Cho Tạng Chết Não
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang bìa
• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Các từ viết tắt trong luận án
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƯỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO
• 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở người cho chết não
• 1.1.2. Sinh lý gan, ứng dụng lấy gan ở người cho chết não
• 1.2. LẤY GAN Ở NGƯỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO
• 1.2.1. Quy trình
• 1.3. NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGƯỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO
• 1.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.2. Quy trình lấy gan và ghép gan
• 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.4. Xử lý số liệu
• 2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 3.1.1. Chỉ số nhân trắc
• 3.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 3.2.1. Cận lâm sàng
• 3.3. QUY TRÌNH LẤY GAN
• 3.3.1. Lựa chọn người cho gan
• 3.3.2. Hình thái mảnh ghép
• 3.3.3. Kết quả sau ghép
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 4.1.1. Chỉ số nhân trắc
• 4.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 4.2.1. Cận lâm sàng
• 4.3. QUY TRÌNH LẤY GAN
• 4.3.1. Lựa chọn người cho gan
• 4.3.2. Hình thái mảnh gan ghép
• 4.3.3. Kết quả sau ghép
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Quy Trình Lấy Gan Chết Não 55

Ghép tạng, đặc biệt là ghép gan từ người chết não, đã trở thành một thành tựu y học quan trọng. Tuy nhiên, sự khan hiếm nguồn tạng hiến vẫn là một thách thức lớn. Nguồn gan hiến có thể từ người chết não (bao gồm cả chết ngừng tim) hoặc từ người cho sống. Thống kê cho thấy, ghép gan từ người chết não phổ biến hơn trên toàn thế giới, gấp hơn 3 lần so với ghép gan từ người cho sống. Ca ghép gan thành công đầu tiên được thực hiện vào năm 1967, sử dụng gan từ người chết ngừng tim. Sự ra đời của khái niệm chết não năm 1968 đã tạo ra một nguồn hiến tạng lý tưởng. Tại Việt Nam, ca ghép gan từ người chết não đầu tiên thành công vào năm 2010.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Hiến Tạng Sau Khi Chết Não

Hiến tạng sau khi chết não mang ý nghĩa nhân đạo sâu sắc, cứu sống nhiều người bệnh đang trong tình trạng nguy kịch. Người chết não với tim còn đập là nguồn hiến tạng tiềm năng, cung cấp cơ hội ghép gan cho những bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối. Việc nâng cao nhận thức cộng đồng về hiến tạng tự nguyện là yếu tố then chốt để giải quyết tình trạng thiếu hụt tạng hiến.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Của Ghép Gan Từ Người Chết Não

Ca ghép gan đầu tiên từ người chết ngừng tim được thực hiện năm 1967 bởi Thomas Starzl. Khái niệm chết não ra đời năm 1968 đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ghép tạng. Fortner là người đầu tiên báo cáo về 6 trường hợp ghép gan từ người cho tạng chết não vào năm 1970. Tại Việt Nam, ca ghép gan từ người chết não đầu tiên thành công vào năm 2010 tại Bệnh viện Việt Đức.

II. Thách Thức Trong Lựa Chọn Gan Hiến Từ Người Chết Não 58

Lựa chọn người cho gan chết não là bước quan trọng để đảm bảo chất lượng mảnh ghép. Tiêu chuẩn lý tưởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thương sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, và thời gian hồi sức ngắn. Tuy nhiên, việc tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn này có thể làm hạn chế số lượng tạng hiến. Cần xem xét các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng một cách hợp lý để cân bằng giữa số lượng và chất lượng mảnh ghép. Hiện tại, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu được xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức.

2.1. Tiêu Chí Lựa Chọn Người Cho Gan Chết Não Lý Tưởng

Tiêu chí lý tưởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thương sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn. Những yếu tố này giúp đảm bảo kết quả ghép gan tốt hơn. Tuy nhiên, việc áp dụng quá khắt khe các tiêu chí này có thể làm giảm số lượng gan hiến.

2.2. Cân Bằng Giữa Số Lượng Và Chất Lượng Gan Hiến

Cần xem xét các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng một cách hợp lý để cân bằng giữa số lượng và chất lượng mảnh ghép. Việc mở rộng tiêu chí lựa chọn người cho gan có thể tăng số lượng tạng hiến, nhưng cần đảm bảo chất lượng mảnh ghép để đạt kết quả ghép gan tốt nhất. Đánh giá chức năng gan trước khi lấy tạng là rất quan trọng.

III. Phương Pháp Đánh Giá Gan Hiến Từ Người Chết Não 59

Đánh giá chức năng gan trước khi lấy tạng là rất quan trọng. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan bao gồm chức năng tổng hợp (albumin, amoniac, thời gian prothrombin), chức năng chuyển hóa bilirubin (nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp trong máu) và toàn vẹn tế bào gan (AST, ALT). Thay đổi sinh lý của gan trong môi trường bảo quản lạnh cũng cần được xem xét. Hạ nhiệt độ giúp bảo quản tạng, nhưng cũng gây ra những tác động xấu trên mô gan, do đó cần rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu lạnh.

3.1. Các Xét Nghiệm Đánh Giá Chức Năng Gan Trước Ghép

Các xét nghiệm bao gồm đánh giá chức năng tổng hợp (albumin, amoniac, thời gian prothrombin), chức năng chuyển hóa bilirubin (nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp trong máu) và toàn vẹn tế bào gan (AST, ALT). Kết quả các xét nghiệm này giúp đánh giá chức năng gan và khả năng sử dụng mảnh ghép.

3.2. Ảnh Hưởng Của Bảo Quản Lạnh Đến Chức Năng Gan

Hạ nhiệt độ là nguyên tắc cơ bản của bảo quản mảnh ghép gan, giúp giảm nhu cầu oxy của tế bào. Tuy nhiên, nó cũng gây ra những tác động xấu trên mô gan, như ức chế hoạt động của bơm Na+/K+ ATPase. Cần rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu lạnh để giảm thiểu tổn thương cho gan hiến.

IV. Quy Trình Kỹ Thuật Lấy Gan Từ Người Cho Chết Não 57

Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố then chốt để có một mảnh ghép tốt về cả giải phẫu và chức năng. Sai sót kỹ thuật có thể dẫn đến tổn thương tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho người nhận. Các quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não được xây dựng và đánh giá bởi nhiều tác giả trên thế giới. Tại Việt Nam, quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ người cho chết não đã được xây dựng và thực hiện thành công tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2010.

4.1. Tầm Quan Trọng Của Kỹ Thuật Lấy Gan Chuẩn Xác

Kỹ thuật lấy gan chuẩn xác giúp đảm bảo chất lượng mảnh ghép về cả giải phẫu và chức năng. Sai sót kỹ thuật có thể dẫn đến tổn thương tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho người nhận gan. Cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật để đạt kết quả tốt nhất.

4.2. Các Bước Trong Quy Trình Lấy Gan Từ Người Chết Não

Quy trình bao gồm các bước chuẩn bị, phẫu tích, lấy gan và bảo quản. Việc phẫu tích cần cẩn thận để tránh tổn thương các mạch máu và đường mật. Bảo quản gan hiến đúng cách giúp duy trì chức năng của tạng trong thời gian chờ ghép.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Quy Trình Lấy Gan Chết Não 53

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não và đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện quy trình lựa chọn người cho gan và kỹ thuật lấy tạng, từ đó nâng cao hiệu quả ghép gan và cứu sống nhiều bệnh nhân.

5.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về Lấy Gan Từ Người Chết Não

Mục tiêu chính là mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não và đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan tại Việt Nam. Nghiên cứu nhằm mục đích cải thiện quy trình lựa chọn người cho gan và kỹ thuật lấy tạng.

5.2. Ý Nghĩa Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Ghép Gan

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để nâng cao hiệu quả ghép gan và cứu sống nhiều bệnh nhân. Nghiên cứu góp phần vào sự phát triển của chuyên ngành ghép tạng tại Việt Nam. Tăng cường tuyên truyền hiến tạng để nâng cao nhận thức cộng đồng.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Ghép Gan 51

Nghiên cứu này đóng góp vào việc hoàn thiện quy trình lấy gan từ người cho tạng chết não tại Việt Nam. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép gan, cũng như các biện pháp cải thiện kỹ thuật bảo quản tạng. Sự phát triển của công nghệ ghép gan sẽ mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối.

6.1. Đóng Góp Của Nghiên Cứu Vào Chuyên Ngành Ghép Tạng

Nghiên cứu góp phần hoàn thiện quy trình lấy gan từ người cho tạng chết não tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc cải thiện quy trình lựa chọn người cho gan và kỹ thuật lấy tạng.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Và Phát Triển Ghép Gan Trong Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép gan, cũng như các biện pháp cải thiện kỹ thuật bảo quản tạng. Sự phát triển của công nghệ ghép gan sẽ mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối. Đạo đức trong ghép tạng cần được quan tâm và tuân thủ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là một trong những thành tựu ngoại khoa nổi bật của y học hiện đại nhằm điều trị các bệnh lý gan giai đoạn cuối. Tuy nhiên, tình trạng khan hiếm nguồn tạng hiến luôn là thách thức lớn đối với chuyên ngành ghép tạng trên toàn cầu. Xu hướng sử dụng nguồn tạng có sự khác biệt rõ rệt theo khu vực địa lý: tại châu Âu và Hoa Kỳ, trên 90% nguồn tạng hiến xuất phát từ người cho chết não; trong khi tại một số quốc gia châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ, ghép gan từ người cho sống chiếm hơn 2/3 tổng số ca. Mặc dù vậy, trên phạm vi thế giới, ghép gan từ người cho chết não vẫn là phương thức chủ đạo với số lượng thực hiện cao gấp hơn 3 lần so với ghép từ người cho sống.

Tại Việt Nam, ca ghép gan từ người cho chết não đầu tiên được thực hiện thành công vào năm 2010 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, mở ra giai đoạn phát triển mới cho chuyên ngành ghép tạng trong nước. Việc lựa chọn người cho chết não và áp dụng quy trình kỹ thuật lấy gan đóng vai trò quyết định đến chất lượng giải phẫu cũng như chức năng của mảnh ghép. Nếu áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn quá khắt khe, số lượng nguồn tạng nhận được sẽ bị hạn chế; ngược lại, nếu chỉ định mở rộng không được kiểm soát chặt chẽ, nguy cơ suy chức năng gan sau ghép sẽ gia tăng. Bên cạnh đó, các sai sót kỹ thuật trong phẫu tích có thể gây tổn thương cấu trúc mạch máu, đường mật hoặc nhu mô gan, dẫn đến thất bại sau ghép.

Trước thời điểm thực hiện luận án, các nghiên cứu trong nước về người cho chết não chủ yếu tập trung vào khía cạnh hồi sức hoặc chỉ dừng lại ở các thông báo ca bệnh lâm sàng đơn lẻ. Chưa có công trình nào đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho chết não gắn liền với kết quả ứng dụng quy trình kỹ thuật lấy gan. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thành Khiêm với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não" (Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa, Mã số: 62.25) tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là tất cả những người cho tạng chết não được phẫu thuật lấy đa tạng (có lấy gan) để ghép toàn bộ đúng vị trí cho người nhận tương ứng trong thời gian 10 năm (từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2020) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Ghép gan lâm sàng ghi nhận dấu mốc đầu tiên vào năm 1963 bởi Thomas Starzl với các mảnh ghép lấy từ người cho ngừng tim. Sau khi khái niệm chết não được công nhận chính thức vào năm 1968 theo tiêu chuẩn của Đại học Harvard, Fortner và cộng sự (1970, công bố năm 1972) là những tác giả đầu tiên thông báo 6 trường hợp ghép gan toàn bộ đúng vị trí từ người hiến chết não. Đến các năm 1984 và 1987, Thomas Starzl cùng các cộng sự đã hệ thống hóa và công bố các quy trình kỹ thuật lấy đa tạng, bao gồm cả kỹ thuật phẫu tích phân chia mạch máu khi tim còn đập (phẫu tích nóng) và kỹ thuật làm lạnh, lấy tạng nhanh (phẫu tích lạnh). Các quy trình này tiếp tục được hoàn thiện bởi các tác giả quốc tế như Andrzej Baranski (2009), Paolo Aseni (2016), Marcos E. và gần đây là kỹ thuật lấy tạng không rửa tại chỗ của Amit N. Rastogi và cộng sự (2020).

Về phương diện đánh giá và lựa chọn người hiến tạng, tiêu chuẩn người hiến lý tưởng do Feng đưa ra năm 2006 bao gồm: tuổi dưới 40, chết não do chấn thương sọ não, huyết động ổn định đến khi lấy tạng, gan không nhiễm mỡ, không mắc bệnh lý gan mạn tính và không có bệnh truyền nhiễm. Tuy nhiên, trước áp lực thiếu hụt nguồn tạng, các tiêu chuẩn mở rộng (Extended Criteria Donor - ECD) đã được đề xuất và nghiên cứu bởi Salvatore và cộng sự (2007), Furukawa và cộng sự, Cescon (2008), Briceño và cộng sự (2010) cũng như Hội nghị Đồng thuận Paris (2007, 2017). Các tiêu chuẩn mở rộng này xem xét các biến số như: tuổi trên 60, thời gian nằm hồi sức kéo dài, tụt huyết áp kéo dài, sử dụng thuốc vận mạch liều cao, tăng Natri máu (> 155–160 mmol/L), tăng men gan (AST, ALT), nồng độ Bilirubin tăng và mức độ gan thoái hóa mỡ.

Tác giả / Năm	Cỡ mẫu ($n$)	Nội dung nghiên cứu chính	Kết luận / Ghi nhận chính
Hassanain và cs (2016)	1040	Đặc điểm các yếu tố sẵn có của người cho chết não.	Tỷ lệ người cho tạng thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng có xu hướng gia tăng theo thời gian.
Pandya và cs (2020)	743	Tác động của tiêu chuẩn mở rộng đến kết quả sau ghép.	Khuyến cáo thận trọng khi sử dụng mảnh ghép từ người chết não có từ 3 yếu tố mở rộng trở lên hoặc tỷ lệ nhiễm mỡ trên 33%.
Won-suk Lee và cs (2021)	221	Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự biến đổi qua các thời kỳ tại một trung tâm.	Tỷ lệ người cho chết não do nguyên nhân tự tử tăng theo thời gian; ghi nhận chi tiết tỷ lệ dùng vận mạch và men gan.
Kyoung và cs (2020)	179	Mối liên quan giữa chỉ số BMI với tình trạng nhiễm mỡ mảnh ghép.	Tình trạng nhiễm mỡ của mảnh ghép có mối liên quan có ý nghĩa với chỉ số đường máu và BMI của người hiến.

Tại Việt Nam, cơ sở pháp lý cho việc chẩn đoán chết não và lấy tạng được xác lập từ Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác năm 2006. Năm 2008, Đoàn Quốc Hưng và Nguyễn Tiến Quyết giới thiệu mô hình lấy tim và đa tạng tại Pháp. Năm 2010, đề tài cấp Nhà nước mã số KC10.25/06-10 do Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chủ trì đã xây dựng quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ người cho chết não. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2010, 2012) đã công bố các nghiên cứu về bảo quản gan trong dung dịch Custodiol (HTK) ở 4°C và thông báo lâm sàng về ca lấy - ghép đa tạng đầu tiên. Năm 2016, Trịnh Hồng Sơn khảo sát một số yếu tố của người cho chết não ảnh hưởng đến chức năng gan ghép nhưng trên tập mẫu tại Cộng hòa Pháp. Các nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính và Đào Thị Kim Dung tiếp cận chủ yếu dưới góc độ hồi sức chết não.

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Thành Khiêm là công trình đầu tiên tại Việt Nam tổng kết toàn diện trên một cỡ mẫu người cho chết não trong nước suốt 10 năm, phân tích đồng bộ từ khâu đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật phẫu tích lấy gan trong mô hình lấy đa tạng đến kết quả sớm của mảnh ghép trên người nhận.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên các nguyên lý giải phẫu định khu ngoại khoa, sinh lý học bảo quản tạng và quy chuẩn pháp lý - y học về chẩn đoán chết não:

1. Giải phẫu ứng dụng trong lấy tạng:

   • Cơ hoành và mạch máu lớn: Cơ hoành ngăn cách ngực - bụng, có 3 lỗ cho thực quản, động mạch (ĐM) chủ và tĩnh mạch (TM) chủ dưới đi qua. Lỗ ĐM chủ nằm sâu nhất giữa hai trụ hoành. Quá trình bộc lộ ĐM chủ dưới cơ hoành đòi hỏi kéo thực quản sang trái và cắt hai trụ hoành. Do sợi cân cơ hoành dính trực tiếp vào TM chủ trên gan, phẫu thuật viên phải lấy gan kèm một khối cơ hoành rồi mới phẫu tích tách rời trên bàn rửa tạng. Khi phẫu tích ĐM và TM chủ dưới thận, cần kiểm soát cẩn thận để tránh tổn thương các TM thắt lưng phía sau.
   • Hệ tĩnh mạch cửa: Hình thành từ sự hợp lưu của TM mạc treo tràng trên, TM lách và TM mạc treo tràng dưới, cung cấp khoảng 2/3 lưu lượng máu vào gan. Việc đặt đường rửa tạng có thể thực hiện qua một trong ba thân chính này.
   • Giải phẫu cuống gan và đường mật: ĐM gan có nhiều biến đổi giải phẫu phức tạp. Luận án áp dụng hệ thống phân loại 10 dạng của Michels (1966) và phân loại thu gọn 5 nhóm của Hiatt (1994). Đường mật ngoài gan được cấp máu bởi các nhánh ĐM nhỏ (từ ĐM tá tụy trên sau, ĐM gan riêng, ĐM gan phải); phẫu tích không được bóc trần quá mức bao quanh ống mật chủ (OMC) để tránh thiếu máu nuôi dưỡng đường mật.

2. Sinh lý học bảo quản tạng hạ nhiệt độ:

   • Giảm nhiệt độ mô xuống khoảng 4°C làm giảm 95% nhu cầu tiêu thụ oxy của tế bào, ức chế các enzym dị hóa nội bào (phospholipase, protease, endonuclease). Tuy nhiên, hạ nhiệt độ cũng gây ức chế bơm $\text{Na}^+/\text{K}^+\text{-ATPase}$, tích tụ $\text{Ca}^{2+}$ nội bào và chuyển hóa yếm khí gây toan hóa. Các dung dịch bảo quản tiêu chuẩn gồm có: University of Wisconsin (UW), Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate (HTK / Custodiol) và Celsior.

3. Quy chuẩn chẩn đoán chết não:

   • Thực hiện theo quy định tại Điều 27, 28, 29 của Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người năm 2006 của Việt Nam: gồm đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng (mất toàn bộ phản xạ thân não, nghiệm pháp ngừng thở dương tính), tiêu chuẩn cận lâm sàng (điện não đẳng điện hoặc ngừng tuần hoàn não trên siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch số hóa xóa nền) và tiêu chuẩn thời gian (3 lần đánh giá cách nhau tối thiểu 6 giờ bởi 3 bác sĩ độc lập).

Đối tượng và tiêu chuẩn nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn người cho:

• Tuổi từ 18 đến 70.
• Được xác định chết não bởi Hội đồng chuyên gia theo quy định pháp luật.
• Gia đình có đơn tự nguyện hiến tạng.
• Gan được lấy và ghép toàn bộ đúng vị trí cho người nhận tại cùng trung tâm.
• Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.

Tiêu chuẩn lựa chọn người nhận:

• Bệnh nhân xơ gan mất bù giai đoạn cuối ($\text{MELD} > 15$ điểm hoặc $\text{Child-Pugh} > 7$ điểm, có biến chứng cổ trướng kháng trị, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, bệnh não gan).
• Ung thư biểu mô tế bào gan phù hợp tiêu chuẩn (u đơn độc $\le 5\text{ cm}$ hoặc không quá 3 u với mỗi u $\le 3\text{ cm}$, không có huyết khối tĩnh mạch cửa hay di căn xa).
• Suy gan cấp có chỉ định ghép (bệnh não gan độ II–IV kèm theo các rối loạn đông máu, tăng Bilirubin máu nặng).

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Mảnh ghép chia đôi (split liver) hoặc ghép gan giảm thể tích.
• Người cho ngừng tim (DCD).
• Gan lấy ra chuyển đi ghép tại bệnh viện khác hoặc không sử dụng được.
• Người cho mắc các bệnh truyền nhiễm nguy cơ cao (HIV, viêm gan virus cấp, lao tiến triển, sốt rét, nhiễm virus cấp tính nặng).
• Người cho có ung thư tiến triển (ngoại trừ ung thư da tại chỗ, ung thư cổ tử cung tại chỗ, u não nguyên phát lành tính).
• Chấn thương gan nặng đụng dập cuống gan, xơ gan đại thể, hoại tử tế bào gan $> 20%$, thoái hóa mỡ mức độ trung bình - nặng.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu loạt ca bệnh can thiệp ngoại khoa không đối chứng.
• Kỹ thuật phẫu thuật: Áp dụng kỹ thuật phẫu tích nóng (preliminary warm dissection) kết hợp rửa tạng tại chỗ và chuẩn bị mảnh ghép trên bàn rửa lạnh (bench surgery). Quy trình lấy đa tạng ngực - bụng phối hợp được phân định rõ theo từng kíp phẫu thuật chuyên khoa (tim mạch, gan mật, tiết niệu).
• Thu thập và phân tích chỉ tiêu:
  • Nhóm chỉ số nhân trắc, nguyên nhân chết não, tiền sử bệnh lý.
  • Các rối loạn huyết động, hô hấp, điện giải, huyết học và sinh hóa của người hiến.
  • Khảo sát hình thái giải phẫu ĐM gan (phân loại Michels, Hiatt), biến đổi tĩnh mạch, ống mật chủ, khối lượng mảnh ghép.
  • Đánh giá chất lượng rửa tạng, kết quả sinh thiết lạnh tức thì, thời gian thiếu máu lạnh (CIT).
  • Kết quả sớm sau ghép trên người nhận: chức năng bài tiết mật, biến đổi men gan (AST, ALT), Bilirubin, INR trong 7 ngày đầu; phân loại suy chức năng gan nguyên phát theo tiêu chuẩn Olthoff; các biến chứng mạch máu, đường mật và tỷ lệ sống khi ra viện.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu định khu của ổ bụng liên quan mật thiết đến phẫu thuật lấy tạng, bao gồm nguyên ủy, đường đi và các nhánh bên của ĐM chủ bụng, TM chủ dưới, hệ thống TM cửa, cuống gan và đường mật ngoài gan. Tác giả phân tích chi tiết hai hệ thống phân loại giải phẫu ĐM gan của Michels (1966) với 10 dạng và Hiatt (1994) với 5 nhóm, nhấn mạnh nguy cơ tổn thương các nhánh ĐM gan phụ hoặc ĐM gan thay thế trong quá trình phẫu tích.

Chương này cũng tổng kết các nguyên lý sinh lý học về tổn thương thiếu máu - tái tưới máu và cơ chế bảo quản tạng ở 4°C, đồng thời điểm lại các quy định pháp lý về chẩn đoán chết não tại Việt Nam và trên thế giới. Về mặt kỹ thuật, chương tổng quan phân tích sâu hai trường phái: "phẫu tích nóng" (bộc lộ chi tiết cuống mạch khi tim còn đập) và "phẫu tích lạnh" (làm lạnh nhanh và lấy tạng hàng loạt), cùng các kỹ thuật đặt cannula rửa tạng đơn thuần qua ĐM chủ hoặc kết hợp TM cửa.

Phần cuối chương 1 tổng quan các nghiên cứu quốc tế về tiêu chuẩn mở rộng người hiến gan (Feng, Salvatore, Furukawa, Cescon, Briceño, Hội nghị Paris 2007/2017) và lịch sử phát triển phẫu thuật lấy - ghép gan tại Việt Nam từ các nghiên cứu thực nghiệm đến thực hành lâm sàng thường quy.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình chọn mẫu và các bước thực hiện kỹ thuật trên lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu gồm các cặp người cho chết não và người nhận gan tương ứng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 05/2010 – 05/2020.

Quy trình phẫu thuật lấy đa tạng ngực - bụng được chuẩn hóa thành 3 thì chính:

1. Thì 1 (Mở bụng và thăm dò): Mở bụng đường chữ thập hoặc đường trắng giữa rộng rãi, đánh giá đại thể nhu mô gan (màu sắc, độ mềm mại, bờ gan, mức độ thoái hóa mỡ, xơ hóa hoặc chấn thương phối hợp).
2. Thì 2 (Chuẩn bị mạch máu / Phẫu tích nóng): Phẫu tích bộc lộ và luồn dây chờ quanh ĐM chủ dưới cơ hoành, ĐM chủ bụng dưới thận, TM chủ dưới; bộc lộ các thành phần cuống gan (ĐM gan chung, ĐM thân tạng, TM cửa, ống mật chủ); chuẩn bị đường đặt cannula rửa tạng qua ĐM chủ bụng và TM mạc treo tràng dưới (hoặc thân TM cửa).
3. Thì 3 (Làm lạnh, rửa tạng và cắt tạng thì lạnh): Kẹp ĐM chủ dưới cơ hoành, mở TM chủ dưới để xả máu, bơm rửa đồng thời dung dịch bảo quản lạnh (UW, HTK hoặc Celsior) qua đường ĐM và TM cửa, làm lạnh bề mặt ổ bụng bằng nước đá vô khuẩn; cắt và đưa gan ra ngoài cơ thể.
4. Thì chuẩn bị trên bàn rửa (Bench surgery): Phẫu tích loại bỏ tổ chức cơ hoành thừa, kiểm tra và tạo hình các mạch máu, xử lý biến đổi giải phẫu ĐM, sinh thiết gan tức thì và đóng gói bảo quản tạng 3 lớp vô trùng ở nhiệt độ 4°C.

Chương 2 cũng nêu rõ các tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng gan nguyên phát theo Olthoff (men gan AST/ALT $> 2000\text{ UI/L}$, Bilirubin $\ge 10\text{ mg/dL}$, $\text{INR} \ge 1{,}6$ tại ngày thứ 7 sau mổ), các công thức thống kê y sinh và quy tắc đạo đức y học trong nghiên cứu trên người hiến tạng chết não.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các kết quả thu thập được qua 10 năm nghiên cứu, được cấu trúc theo các nhóm chỉ tiêu chính:

• Đặc điểm chung và lâm sàng, cận lâm sàng người cho:

  • Chỉ số nhân trắc: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số, độ tuổi người hiến tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ tuổi và trung niên, phân bố chỉ số khối cơ thể (BMI) đa phần trong giới hạn bình thường.
  • Nguyên nhân chết não: Chấn thương sọ não (do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt) là nguyên nhân chủ yếu; một tỷ lệ nhỏ do tai biến mạch máu não hoặc các tổn thương nội sọ khác.
  • Rối loạn sinh lý và hồi sức: Phần lớn người hiến có rối loạn huyết động cần sử dụng thuốc vận mạch (dopamin, noradrenalin); đái tháo nhạt và tăng Natri máu là các rối loạn thường gặp trong quá trình hồi sức chết não.
  • Xét nghiệm huyết học và sinh hóa: Đa số có biến đổi men gan mức độ nhẹ đến vừa, các thông số chức năng đông máu (PT, INR) và chức năng thận được kiểm soát trong ngưỡng cho phép lấy tạng.

• Đánh giá quy trình lấy gan và đặc điểm mảnh ghép:

  • Đường mổ và kỹ thuật phẫu tích: Đường mổ chữ thập được áp dụng chủ yếu ở các trường hợp người hiến có thể trạng dày hoặc ổ bụng sâu; kỹ thuật phẫu tích nóng cho phép kiểm soát tốt các mốc giải phẫu cuống gan trước khi kẹp mạch.
  • Kỹ thuật rửa tạng: Phối hợp rửa qua ĐM chủ bụng và hệ TM cửa giúp nhu mô gan được làm lạnh đồng đều và rửa sạch máu nhanh chóng. Dung dịch HTK và UW là hai dung dịch được sử dụng chủ yếu.
  • Hình thái giải phẫu và biến đổi động mạch gan: Tỷ lệ có biến đổi giải phẫu ĐM gan (theo phân loại Michels và Hiatt) được phát hiện chính xác trong mổ; các trường hợp có ĐM gan phải phụ/thay thế từ ĐM mạc treo tràng trên hoặc ĐM gan trái từ ĐM vị trái đều được xử trí bảo tồn và tạo hình an toàn.
  • Đánh giá mô bệnh học: Kết quả sinh thiết gan tức thì trên bàn rửa xác định tỷ lệ thoái hóa mỡ hạt lớn ở mức độ cho phép ghép an toàn ($< 30%$).

• Kết quả trên người nhận sau ghép:

  • Diễn biến chức năng gan sớm: Men gan AST và ALT đạt đỉnh trong 24–48 giờ đầu sau mổ rồi giảm dần về giới hạn ổn định trong 7 ngày đầu; lượng mật tiết qua dẫn lưu tăng dần qua các ngày.
  • Tỷ lệ suy chức năng gan nguyên phát: Tỷ lệ suy chức năng gan nguyên phát theo tiêu chuẩn Olthoff ở mức thấp.
  • Biến chứng mạch máu và đường mật: Tỷ lệ biến chứng huyết khối ĐM gan, hẹp ĐM gan, biến chứng TM cửa và rò/hẹp miệng nối đường mật ở mức thấp; đa số bệnh nhân phục hồi tốt và đủ điều kiện ra viện.

Chương 4: Bàn luận

Trong Chương 4, tác giả đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm người cho chết não: Phân tích đặc thù của nhóm người hiến tạng tại Việt Nam (chủ yếu là nam giới trẻ tuổi bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông), khác biệt với các nước phương Tây nơi người hiến thường lớn tuổi hơn và nguyên nhân do tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ cao. Thảo luận về ảnh hưởng của thời gian nằm hồi sức, liều lượng thuốc vận mạch và tình trạng tăng Natri máu đến chất lượng ban đầu của tế bào gan.
• Về kỹ thuật lấy gan và bảo quản: Luận giải sâu sắc về tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật phẫu tích nóng trong điều kiện lấy và ghép tạng thực hiện tại cùng một bệnh viện. Phẫu tích nóng giúp xác định chính xác các bất thường giải phẫu ĐM gan khi tim còn đập, giảm thiểu nguy cơ cắt nhầm mạch máu nuôi và rút ngắn thời gian thao tác trên bàn rửa lạnh.
• Về biến đổi giải phẫu và tổn thương mảnh ghép: So sánh tỷ lệ biến đổi giải phẫu ĐM gan với các báo cáo của Hiatt, Michels và Nijkamp. Tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm tra toàn diện mạc nối nhỏ và bờ mạc treo tràng trên để không bỏ sót các nhánh ĐM gan bất thường.
• Về chức năng mảnh ghép và biến chứng sau ghép: Phân tích mối tương quan giữa thời gian thiếu máu lạnh, thể tích dịch rửa, đặc điểm nhu mô gan trên sinh thiết tức thì với động học phục hồi men gan và chức năng tổng hợp protein trong tuần đầu sau mổ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật lấy gan trong mô hình lấy đa tạng: Luận án đã tổng kết và hoàn thiện quy trình kỹ thuật lấy gan từ người cho chết não phù hợp với điều kiện thực tiễn tại Việt Nam. Quy trình kết hợp phẫu tích nóng bộc lộ cuống mạch khi tim còn đập, rửa tạng kép (qua ĐM chủ bụng và hệ TM cửa) và hoàn thiện phẫu tích trên bàn rửa lạnh, bảo đảm sự nguyên vẹn tối đa về mặt giải phẫu và chức năng của mảnh ghép.

2. Cung cấp cơ sở dữ liệu toàn diện về người hiến gan chết não tại Việt Nam: Công trình xác lập bộ dữ liệu thực chứng 10 năm đầu tiên tại Việt Nam về các đặc điểm nhân trắc, lâm sàng, cận lâm sàng, huyết động và các biến đổi sinh hóa của người cho chết não, làm cơ sở khoa học cho các bác sĩ hồi sức và ngoại khoa đánh giá chất lượng mảnh ghép.

3. Nhận diện và xử trí an toàn các biến đổi giải phẫu mạch máu: Luận án hệ thống hóa các dạng biến đổi giải phẫu ĐM gan gặp trên thực tế theo phân loại Michels và Hiatt, đề xuất các mốc giải phẫu nhận biết trong thì phẫu tích nóng nhằm tránh tổn thương mạch máu nuôi dưỡng gan và đường mật, đồng thời chuẩn hóa kỹ thuật tạo hình mạch máu trên bàn rửa.

4. Định hướng mở rộng tiêu chuẩn lựa chọn người hiến: Kết quả phục hồi chức năng gan sau ghép trên người nhận khẳng định tính khả thi và an toàn của việc áp dụng có kiểm soát một số tiêu chuẩn mở rộng (như tuổi người hiến, men gan tăng vừa phải, rối loạn điện giải nhẹ) kết hợp với sinh thiết lạnh tức thì, góp phần gia tăng nguồn tạng hiến mà không làm suy giảm kết quả điều trị.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Nghiên cứu được tiến hành đơn trung tâm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, cỡ mẫu phụ thuộc vào số lượng người hiến chết não thực tế trong giai đoạn 2010–2020 nên chưa đại diện cho toàn bộ các vùng miền trên cả nước.
  • Nghiên cứu chỉ tập trung vào mô hình lấy toàn bộ gan ghép đúng vị trí từ người cho chết não, chưa mở rộng sang các kỹ thuật chia gan để ghép cho hai người nhận (split liver) hoặc lấy gan từ người cho chết ngừng tuần hoàn (DCD).

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc nhằm xây dựng tiêu chuẩn đồng thuận quốc gia về lựa chọn và hồi sức người hiến gan chết não.
  • Nghiên cứu ứng dụng các công nghệ bảo quản tạng mới, đặc biệt là máy tưới máu cơ học (machine perfusion: tưới máu lạnh hoặc tưới máu đẳng nhiệt có oxy) nhằm tối ưu hóa chức năng các mảnh ghép thuộc nhóm tiêu chuẩn mở rộng.
  • Theo dõi và đánh giá chức năng mảnh ghép cùng tỷ lệ sống sót lâu dài của người nhận gan ở các mốc thời gian 5 năm, 10 năm sau ghép.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa và ghép tạng: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các bước phẫu thuật lấy gan trong mô hình lấy đa tạng ngực - bụng, kỹ thuật kiểm soát cuống gan, nhận diện biến đổi giải phẫu mạch máu và kỹ thuật thao tác trên bàn rửa lạnh.
• Đối với bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức: Là cơ sở tham khảo về các rối loạn sinh lý đặc trưng ở người bệnh chết não (huyết động, hô hấp, điện giải, đông máu) và chiến lược hồi sức bảo vệ chức năng tạng trước khi lấy.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh Y học: Là tài liệu học thuật chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng trong ngoại khoa ghép tạng, cách thức thiết kế nghiên cứu loạt ca bệnh và tiêu chí đánh giá chức năng gan sau ghép.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Quy trình chẩn đoán chết não áp dụng trong nghiên cứu này dựa trên căn cứ pháp lý và tiêu chuẩn chuyên môn nào?

Quy trình chẩn đoán chết não được thực hiện nghiêm ngặt theo các Điều 27, 28, 29 của "Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác" số 75/2006/QH11 của Quốc hội Việt Nam. Tiêu chuẩn bao gồm: khám lâm sàng xác định mất toàn bộ phản xạ thân não và nghiệm pháp ngừng thở dương tính; tiêu chuẩn cận lâm sàng xác định ngừng tuần hoàn não hoặc mất hoạt động điện não (điện não đẳng điện, Doppler xuyên sọ, CLVT sọ não); đánh giá độc lập 3 lần cách nhau mỗi 6 giờ bởi Hội đồng gồm 3 bác sĩ đủ điều kiện chuyên môn.

2. Kỹ thuật phẫu tích nào được ưu tiên sử dụng trong quy trình lấy gan tại Bệnh viện Việt Đức và ưu thế của nó là gì?

Kỹ thuật "phẫu tích nóng" (preliminary warm dissection) được ưu tiên áp dụng. Phẫu tích nóng thực hiện bộc lộ, đánh mốc các mạch máu lớn và các thành phần cuống gan khi tim người bệnh còn đập. Ưu thế của kỹ thuật này là giúp phân định rõ cấu trúc giải phẫu, nhận diện sớm các biến đổi bất thường của ĐM gan, giảm thiểu nguy cơ tổn thương mạch máu nuôi, giảm lượng dịch rửa cần thiết và rút ngắn thời gian thao tác trên bàn rửa tạng.

3. Phân loại giải phẫu động mạch gan nào được tác giả sử dụng để đánh giá biến đổi mạch máu trong luận án?

Tác giả sử dụng kết hợp hai hệ thống phân loại giải phẫu ĐM gan kinh điển: phân loại của Michels (1966) gồm 10 dạng (phân biệt ĐM gan phụ và ĐM gan thay thế xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên hoặc ĐM vị trái) và phân loại thu gọn của Hiatt (1994) gồm 5 nhóm (gộp các dạng ĐM phụ và thay thế thành cùng một nhóm biến đổi).

4. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để chẩn đoán suy chức năng gan nguyên phát (IPF) sau ghép trong luận án?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn của Olthoff và cộng sự. Theo tiêu chuẩn này, người nhận gan được chẩn đoán suy chức năng gan nguyên phát khi xuất hiện ít nhất một trong ba tiêu chí sau trong vòng 7 ngày đầu sau ghép: nồng độ Bilirubin máu $\ge 10\text{ mg/dL}$ vào ngày thứ 7; chỉ số $\text{INR} \ge 1{,}6$ vào ngày thứ 7; hoặc nồng độ men gan AST/ALT $> 2000\text{ UI/L}$ tại bất kỳ ngày nào trong 7 ngày đầu.

5. Những yếu tố bệnh lý nào của người hiến chết não là chống chỉ định tuyệt đối không được lấy gan để ghép?

Các chống chỉ định tuyệt đối bao gồm: người hiến mắc các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm (nhiễm HIV, viêm gan cấp tính, lao phổi tiến triển, sốt rét, viêm não do virus); mắc các bệnh lý ung thư toàn thân (ngoại trừ ung thư da tại chỗ, ung thư cổ tử cung tại chỗ và một số u não nguyên phát); xơ gan đại thể; hoại tử tế bào gan trên 20%; thoái hóa mỡ gan mức độ nặng; và chấn thương gan nặng có tổn thương cuống gan hoặc đụng dập nhu mô lan rộng đang chảy máu không kiểm soát được.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thành Khiêm đã nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống quy trình lấy gan từ người cho chết não tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 10 năm (2010–2020). Công trình đã mô tả đầy đủ các đặc trưng lâm sàng, cận lâm sàng của người hiến tạng chết não tại Việt Nam, đồng thời chứng minh tính an toàn, hiệu quả của kỹ thuật phẫu tích nóng kết hợp rửa tạng kép và chuẩn bị mảnh ghép trên bàn rửa lạnh. Kết quả phục hồi chức năng gan sau ghép trên người nhận khẳng định sự chuẩn hóa của quy trình kỹ thuật ngoại khoa, cung cấp nền tảng khoa học và thực tiễn vững chắc cho sự phát triển của chuyên ngành ghép gan từ người cho chết não tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là một trong những thành tựu y học nổi bật nhất trong vài thập kỷ vừa qua. Tuy nhiên, từ khi ra đời cho đến nay chuyên ngành này luôn phải đối mặt với vấn đề khan hiếm nguồn tạng hiến. Trong ghép gan, mảnh ghép có thể lấy toàn bộ gan từ ngƣời cho chết (bao gồm chết não và chết ngừng tim) hoặc một phần gan ngƣời cho sống. Xu hƣớng sử dụng nguồn tạng hiến khác nhau ở từng khu vực do vấn đề văn hóa.

Thống kê năm 2019 cho thấy, tại Châu Âu và Mỹ, hơn 90% nguồn tạng đến chủ yếu từ ngƣời cho chết não; tại Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc tỷ lệ ghép gan từ ngƣời cho sống chiếm hơn 2/3 tổng số lƣợng ghép gan. Mặc dù vậy, tính chung trên thế giới, ghép gan từ ngƣời cho chết não vẫn là hình thái phổ biến với số lƣợng gấp hơn 3 lần ghép gan từ ngƣời cho sống [1]. Trƣờng hợp ghép gan thành công đầu tiên đƣợc thực hiện năm 1967 bởi Thomas Starzl [2], gan đƣợc lấy từ ngƣời chết ngừng tim. Khái niệm chết não ra đời năm 1968 là một dấu mốc quan trọng, ngƣời chết não với tim còn đập chắc chắn đi đến cái chết là một nguồn hiến tạng lý tƣởng [3].

Sau sự kiện này, Fortner là tác giả đầu tiên thông báo 6 trƣờng hợp ghép gan từ ngƣời cho tạng chết não vào năm 1970 [4]. Tại Việt Nam, ghép gan đƣợc thực hiện vào năm 2004, tuy nhiên cho đến năm 2010 ghép từ ngƣời cho chết não đầu tiên mới đƣợc thực hiện thành công tại bệnh viện Việt Đức [5], [6]. Lựa chọn ngƣời cho gan chết não là bƣớc đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng để có đƣợc một mảnh ghép chất lƣợng tốt. Tiêu chuẩn ngƣời cho gan lý tƣởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thƣơng sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn… giúp kết quả sau ghép rất tốt nhƣng cũng làm hạn chế số lƣợng tạng [7], [8].

Xem xét những yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não một cách hợp lý giúp cân bằng hai yếu tố trên, vừa tận dụng tối đa số lƣợng mảnh ghép vừa đảm bảo kết 2 quả sau ghép. Cho đến hiện nay, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu đƣợc xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức. Năm 2016, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não có ảnh hƣởng đến chức năng gan ghép, tuy nhiên trên đối tƣợng là ngƣời cho tạng chết não ở Cộng hòa Pháp [9], [10]. Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố mấu chốt để có một mảnh ghép tốt về cả giải phẫu và chức năng.

Những sai lầm kỹ thuật khi mổ lấy tạng có thể dẫn tới những tổn thƣơng tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho ngƣời nhận [11], [12]. Trên thế giới, các quy trình lấy đa tạng từ ngƣời cho chết não đƣợc xây dựng và đánh giá bởi rất nhiều tác giả, trong đó ngƣời đầu tiên là T. Tại Việt Nam, qua Đề tài cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết não” (mã số KC10.25/06-10), quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và thực hiện thành công đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2010. Cho đến nay quy trình đã đƣợc áp dụng để lấy tạng trên rất nhiều ngƣời bệnh chết não, tuy nhiên kết quả chỉ mới đƣợc ghi nhận qua các thông báo lâm sàng [17].