Nghiên Cứu Ứng Dụng Quy Trình Lấy Gan Từ Người Cho Tạng Chết Não

Tài liệu nghiên cứu Luận án nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu về .

• Tác giả: Nguyễn Thành Khiêm
• Người hướng dẫn: GS. Trịnh Hồng Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Quy Trình Lấy Gan Từ Người Cho Tạng Chết Não
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Quy Trình Lấy Gan Chết Não 55

Ghép tạng, đặc biệt là ghép gan từ người chết não, đã trở thành một thành tựu y học quan trọng. Tuy nhiên, sự khan hiếm nguồn tạng hiến vẫn là một thách thức lớn. Nguồn gan hiến có thể từ người chết não (bao gồm cả chết ngừng tim) hoặc từ người cho sống. Thống kê cho thấy, ghép gan từ người chết não phổ biến hơn trên toàn thế giới, gấp hơn 3 lần so với ghép gan từ người cho sống. Ca ghép gan thành công đầu tiên được thực hiện vào năm 1967, sử dụng gan từ người chết ngừng tim. Sự ra đời của khái niệm chết não năm 1968 đã tạo ra một nguồn hiến tạng lý tưởng. Tại Việt Nam, ca ghép gan từ người chết não đầu tiên thành công vào năm 2010.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Hiến Tạng Sau Khi Chết Não

Hiến tạng sau khi chết não mang ý nghĩa nhân đạo sâu sắc, cứu sống nhiều người bệnh đang trong tình trạng nguy kịch. Người chết não với tim còn đập là nguồn hiến tạng tiềm năng, cung cấp cơ hội ghép gan cho những bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối. Việc nâng cao nhận thức cộng đồng về hiến tạng tự nguyện là yếu tố then chốt để giải quyết tình trạng thiếu hụt tạng hiến.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Của Ghép Gan Từ Người Chết Não

Ca ghép gan đầu tiên từ người chết ngừng tim được thực hiện năm 1967 bởi Thomas Starzl. Khái niệm chết não ra đời năm 1968 đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ghép tạng. Fortner là người đầu tiên báo cáo về 6 trường hợp ghép gan từ người cho tạng chết não vào năm 1970. Tại Việt Nam, ca ghép gan từ người chết não đầu tiên thành công vào năm 2010 tại Bệnh viện Việt Đức.

II. Thách Thức Trong Lựa Chọn Gan Hiến Từ Người Chết Não 58

Lựa chọn người cho gan chết não là bước quan trọng để đảm bảo chất lượng mảnh ghép. Tiêu chuẩn lý tưởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thương sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, và thời gian hồi sức ngắn. Tuy nhiên, việc tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn này có thể làm hạn chế số lượng tạng hiến. Cần xem xét các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng một cách hợp lý để cân bằng giữa số lượng và chất lượng mảnh ghép. Hiện tại, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu được xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức.

2.1. Tiêu Chí Lựa Chọn Người Cho Gan Chết Não Lý Tưởng

Tiêu chí lý tưởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thương sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn. Những yếu tố này giúp đảm bảo kết quả ghép gan tốt hơn. Tuy nhiên, việc áp dụng quá khắt khe các tiêu chí này có thể làm giảm số lượng gan hiến.

2.2. Cân Bằng Giữa Số Lượng Và Chất Lượng Gan Hiến

Cần xem xét các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng một cách hợp lý để cân bằng giữa số lượng và chất lượng mảnh ghép. Việc mở rộng tiêu chí lựa chọn người cho gan có thể tăng số lượng tạng hiến, nhưng cần đảm bảo chất lượng mảnh ghép để đạt kết quả ghép gan tốt nhất. Đánh giá chức năng gan trước khi lấy tạng là rất quan trọng.

III. Phương Pháp Đánh Giá Gan Hiến Từ Người Chết Não 59

Đánh giá chức năng gan trước khi lấy tạng là rất quan trọng. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan bao gồm chức năng tổng hợp (albumin, amoniac, thời gian prothrombin), chức năng chuyển hóa bilirubin (nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp trong máu) và toàn vẹn tế bào gan (AST, ALT). Thay đổi sinh lý của gan trong môi trường bảo quản lạnh cũng cần được xem xét. Hạ nhiệt độ giúp bảo quản tạng, nhưng cũng gây ra những tác động xấu trên mô gan, do đó cần rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu lạnh.

3.1. Các Xét Nghiệm Đánh Giá Chức Năng Gan Trước Ghép

Các xét nghiệm bao gồm đánh giá chức năng tổng hợp (albumin, amoniac, thời gian prothrombin), chức năng chuyển hóa bilirubin (nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp trong máu) và toàn vẹn tế bào gan (AST, ALT). Kết quả các xét nghiệm này giúp đánh giá chức năng gan và khả năng sử dụng mảnh ghép.

3.2. Ảnh Hưởng Của Bảo Quản Lạnh Đến Chức Năng Gan

Hạ nhiệt độ là nguyên tắc cơ bản của bảo quản mảnh ghép gan, giúp giảm nhu cầu oxy của tế bào. Tuy nhiên, nó cũng gây ra những tác động xấu trên mô gan, như ức chế hoạt động của bơm Na+/K+ ATPase. Cần rút ngắn tối đa thời gian thiếu máu lạnh để giảm thiểu tổn thương cho gan hiến.

IV. Quy Trình Kỹ Thuật Lấy Gan Từ Người Cho Chết Não 57

Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố then chốt để có một mảnh ghép tốt về cả giải phẫu và chức năng. Sai sót kỹ thuật có thể dẫn đến tổn thương tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho người nhận. Các quy trình lấy đa tạng từ người cho chết não được xây dựng và đánh giá bởi nhiều tác giả trên thế giới. Tại Việt Nam, quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ người cho chết não đã được xây dựng và thực hiện thành công tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2010.

4.1. Tầm Quan Trọng Của Kỹ Thuật Lấy Gan Chuẩn Xác

Kỹ thuật lấy gan chuẩn xác giúp đảm bảo chất lượng mảnh ghép về cả giải phẫu và chức năng. Sai sót kỹ thuật có thể dẫn đến tổn thương tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho người nhận gan. Cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật để đạt kết quả tốt nhất.

4.2. Các Bước Trong Quy Trình Lấy Gan Từ Người Chết Não

Quy trình bao gồm các bước chuẩn bị, phẫu tích, lấy gan và bảo quản. Việc phẫu tích cần cẩn thận để tránh tổn thương các mạch máu và đường mật. Bảo quản gan hiến đúng cách giúp duy trì chức năng của tạng trong thời gian chờ ghép.

V. Ứng Dụng Nghiên Cứu Quy Trình Lấy Gan Chết Não 53

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não và đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện quy trình lựa chọn người cho gan và kỹ thuật lấy tạng, từ đó nâng cao hiệu quả ghép gan và cứu sống nhiều bệnh nhân.

5.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về Lấy Gan Từ Người Chết Não

Mục tiêu chính là mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não và đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan tại Việt Nam. Nghiên cứu nhằm mục đích cải thiện quy trình lựa chọn người cho gan và kỹ thuật lấy tạng.

5.2. Ý Nghĩa Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Ghép Gan

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để nâng cao hiệu quả ghép gan và cứu sống nhiều bệnh nhân. Nghiên cứu góp phần vào sự phát triển của chuyên ngành ghép tạng tại Việt Nam. Tăng cường tuyên truyền hiến tạng để nâng cao nhận thức cộng đồng.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Ghép Gan 51

Nghiên cứu này đóng góp vào việc hoàn thiện quy trình lấy gan từ người cho tạng chết não tại Việt Nam. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép gan, cũng như các biện pháp cải thiện kỹ thuật bảo quản tạng. Sự phát triển của công nghệ ghép gan sẽ mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối.

6.1. Đóng Góp Của Nghiên Cứu Vào Chuyên Ngành Ghép Tạng

Nghiên cứu góp phần hoàn thiện quy trình lấy gan từ người cho tạng chết não tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc cải thiện quy trình lựa chọn người cho gan và kỹ thuật lấy tạng.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Và Phát Triển Ghép Gan Trong Tương Lai

Cần có thêm nhiều nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép gan, cũng như các biện pháp cải thiện kỹ thuật bảo quản tạng. Sự phát triển của công nghệ ghép gan sẽ mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối. Đạo đức trong ghép tạng cần được quan tâm và tuân thủ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng nói chung và ghép gan nói riêng là một trong những thành tựu y học nổi bật nhất trong vài thập kỷ vừa qua. Tuy nhiên, từ khi ra đời cho đến nay chuyên ngành này luôn phải đối mặt với vấn đề khan hiếm nguồn tạng hiến. Trong ghép gan, mảnh ghép có thể lấy toàn bộ gan từ ngƣời cho chết (bao gồm chết não và chết ngừng tim) hoặc một phần gan ngƣời cho sống. Xu hƣớng sử dụng nguồn tạng hiến khác nhau ở từng khu vực do vấn đề văn hóa.

Thống kê năm 2019 cho thấy, tại Châu Âu và Mỹ, hơn 90% nguồn tạng đến chủ yếu từ ngƣời cho chết não; tại Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc tỷ lệ ghép gan từ ngƣời cho sống chiếm hơn 2/3 tổng số lƣợng ghép gan. Mặc dù vậy, tính chung trên thế giới, ghép gan từ ngƣời cho chết não vẫn là hình thái phổ biến với số lƣợng gấp hơn 3 lần ghép gan từ ngƣời cho sống [1]. Trƣờng hợp ghép gan thành công đầu tiên đƣợc thực hiện năm 1967 bởi Thomas Starzl [2], gan đƣợc lấy từ ngƣời chết ngừng tim. Khái niệm chết não ra đời năm 1968 là một dấu mốc quan trọng, ngƣời chết não với tim còn đập chắc chắn đi đến cái chết là một nguồn hiến tạng lý tƣởng [3].

Sau sự kiện này, Fortner là tác giả đầu tiên thông báo 6 trƣờng hợp ghép gan từ ngƣời cho tạng chết não vào năm 1970 [4]. Tại Việt Nam, ghép gan đƣợc thực hiện vào năm 2004, tuy nhiên cho đến năm 2010 ghép từ ngƣời cho chết não đầu tiên mới đƣợc thực hiện thành công tại bệnh viện Việt Đức [5], [6]. Lựa chọn ngƣời cho gan chết não là bƣớc đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng để có đƣợc một mảnh ghép chất lƣợng tốt. Tiêu chuẩn ngƣời cho gan lý tƣởng bao gồm tuổi trẻ, chết não do chấn thƣơng sọ não, huyết động ổn định, không tăng Natri máu, thời gian hồi sức ngắn… giúp kết quả sau ghép rất tốt nhƣng cũng làm hạn chế số lƣợng tạng [7], [8].

Xem xét những yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não một cách hợp lý giúp cân bằng hai yếu tố trên, vừa tận dụng tối đa số lƣợng mảnh ghép vừa đảm bảo kết 2 quả sau ghép. Cho đến hiện nay, tại Việt Nam, các đặc điểm này chủ yếu đƣợc xem xét trên khía cạnh gây mê hồi sức. Năm 2016, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não có ảnh hƣởng đến chức năng gan ghép, tuy nhiên trên đối tƣợng là ngƣời cho tạng chết não ở Cộng hòa Pháp [9], [10]. Quy trình kỹ thuật lấy tạng là yếu tố mấu chốt để có một mảnh ghép tốt về cả giải phẫu và chức năng.

Những sai lầm kỹ thuật khi mổ lấy tạng có thể dẫn tới những tổn thƣơng tạng không thể khắc phục hoặc biến chứng nguy hiểm cho ngƣời nhận [11], [12]. Trên thế giới, các quy trình lấy đa tạng từ ngƣời cho chết não đƣợc xây dựng và đánh giá bởi rất nhiều tác giả, trong đó ngƣời đầu tiên là T. Tại Việt Nam, qua Đề tài cấp nhà nƣớc “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết não” (mã số KC10.25/06-10), quy trình kỹ thuật lấy gan và đa tạng từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và thực hiện thành công đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2010. Cho đến nay quy trình đã đƣợc áp dụng để lấy tạng trên rất nhiều ngƣời bệnh chết não, tuy nhiên kết quả chỉ mới đƣợc ghi nhận qua các thông báo lâm sàng [17].

Từ thực trạng nói trên cho thấy ở trong nƣớc hiện nay, chƣa có một nghiên cứu hệ thống nào hƣớng tới giải quyết 2 vấn đề lớn trong lĩnh vực lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não. Một là những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nào của ngƣời chết não phù hợp với tiêu chuẩn cho gan? Hai là quy trình kỹ thuật lấy gan từ ngƣời cho chết não đã đƣợc xây dựng và áp dụng tại bệnh viện Việt Đức có an toàn, hiệu quả hay không? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng quy trình lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não 2. Đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan ở người cho tạng chết não 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

GIẢI PHẪU, SINH LÝ GAN VÀ ỨNG DỤNG LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO 1. Giải phẫu ứng dụng lấy gan ở ngƣời cho chết não 1. Cơ hoành và hệ thống các mạch máu trong ổ bụng * Cơ hoành Cơ hoành là một vách cơ hình vòm ngăn cách lồng ngực với ổ bụng. Nguyên ủy cơ hoành bám quanh lỗ dƣới lồng ngực bao gồm 3 phần: ức hoành, dƣới sƣờn và phần thắt lƣng.

Phần thắt lƣng bám vào cột sống thắt lƣng bởi 2 trụ hoành trái và trụ hoành phải cùng với các dây chằng cung ở 2 bên cột sống. Cơ hoành có 3 lỗ chính cho thực quản, ĐM chủ, TM chủ đi qua, trong đó lỗ ĐM chủ nằm thấp nhất và sâu nhất, lỗ này do hai trụ phải và trụ trái giới hạn nên [18]. Ứng dụng trong quá trình lấy tạng: để bộc lộ ĐM chủ dƣới cơ hoành trong thì chuẩn bị mạch máu cần giải phóng kéo thực quản sang bên trái và cắt 2 trụ hoành. Các sợi cân của cơ hoành dính trực tiếp vào TM chủ trên gan do đó quá trình lấy gan không thể tách rời TM ra khỏi cơ hoành mà cần phải lấy cùng một khối với cơ hoành sau đó phẫu tích tách cơ hoành khỏi TM chủ trên bàn rửa tạng.

* Động mạch và tĩnh mạch chủ bụng Sau khi chui qua lỗ ĐM chủ của cơ hoành, ĐM xuống bụng gọi là phần bụng của ĐM chủ, tới ngang đĩa gian giữa các đốt sống thắt lƣng IV và V thì chia làm 3 ngành cùng: ĐM chậu chung phải, ĐM chậu chung trái và ĐM cùng giữa. Trên đƣờng đi ĐM cho các nhánh ĐM hoành, ĐM thắt lƣng, ĐM 4 thân tạng, 2 ĐM thận ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dƣới, ĐM tuyến thƣợng thận, các ĐM cho tinh hoàn ở nam và buồng trứng ở nữ [18]. Tĩnh mạch chủ dƣới đƣợc tạo bởi 2 TM chậu chung ở sƣờn phải đốt sống thắt lƣng IV, chạy lên trên dọc theo sƣờn phải cột sống thắt lƣng rồi chui qua lỗ cơ hoành lên ngực, đổ vào tâm nhĩ phải. TM chủ dƣới nhận máu từ các tạng và thành bụng trên đƣờng đi nó thu nhận các nhánh sau: các TM hoành dƣới; các TM thắt lƣng; TM thắt lƣng trên; các TM gan; các TM thận; TM tinh hoàn phải và trái ở nam hay TM buồng trứng phải và trái ở nữ [18].

Ứng dụng: trong khi bộc lộ ĐM và TM chủ ở dƣới thận tránh tổn thƣơng TM thắt lƣng ở phía sau, gây chảy máu rất khó kiểm soát. Nên bộc lộ thắt ĐM lách, ĐM mạc treo tràng dƣới để giảm lƣợng dịch rửa không cần thiết tới các cơ quan khác. Chú ý biến đổi ĐM cực dƣới thận xuất phát thấp hoặc xuất phát từ ĐM chậu để tránh làm tổn thƣơng và xác định vị trí đặt cannula rửa ĐM [19]. * Hệ tĩnh mạch cửa TM cửa đƣợc bắt đầu ở phía sau eo tụy bởi sự hợp nhất của 3 TM mạc treo tràng trên, TM lách và TM mạc treo tràng dƣới.

Thƣờng thì TM lách nhận thêm TM mạc treo tràng dƣới (tạo thành một thân chung lách mạc treo tràng), trƣớc khi hợp với TM mạc treo tràng trên thành TM cửa. Đôi khi TM mạc treo tràng dƣới không đổ vào TM lách, mà có thể đổ vào TM mạc treo tràng trên hoặc đổ vào đúng chỗ hợp lƣu giữa hai TM trên [18]. Ứng dụng: TM cửa chiếm 2/3 lƣu lƣợng máu vào gan do đó đƣờng rửa vào TM cửa rất quan trọng trong phẫu thuật lấy gan. Dựa vào cơ sở giải phẫu trên chúng ta có thể đặt đƣờng rửa gan vào một trong 3 thân chính hợp thành TM cửa: TM mạc treo tràng dƣới, TM lách và TM mạc treo tràng trên.

Giải phẫu gan * Vị trí, hình thể ngoài Gan nằm trong ổ bụng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dƣới vòm hoành phải lấn sang trái, phía trên lên tới khoang gian sƣờn IV bên phải, bờ trƣớc gan chạy dọc bờ sƣờn phải. Gan bình thƣờng có màu nâu đỏ, bề mặt trơn- bóng, mật độ mềm, bờ sắc. Theo mô tả trong Gray‘s anatomy gan có 2 mặt bao gồm mặt hoành và mặt tạng. Mặt hoành trải rộng ở phía trên, phía trƣớc và phía sau của gan, còn mặt tạng tƣơng ứng với mặt dƣới của gan [20].

Ứng dụng trong lấy tạng: vì gan nằm sâu trong ổ bụng dƣới mạng sƣờn bên phải do đó việc tiếp cận và giải phóng gan tƣơng đối khó khăn cần đƣờng mở rộng rãi. Trong trƣờng hợp BN gầy thì đƣờng trắng giữa từ mũi ức đến xƣơng mu là đủ. Tuy nhiên, nếu BN béo, có ổ bụng sâu cần mở hình chữ thập để đủ rộng tiếp cận gan một cách an toàn. Dựa vào tính chất đại thể của gan mà nhận định bệnh lý liên quan đến nhu mô gan.

Nhu mô gan màu vàng, thƣờng rõ hơn khi ấn bề mặt gan bằng một ngón tay và bờ gan tù là những dấu hiệu của gan nhiễm mỡ. Gan nhạt màu hoặc tăng mật độ (chắc hơn) có thể gặp những bệnh nhân đƣợc truyền một lƣợng lớn các thuốc vận mạch khi huyết động không ổn định. Nhu mô gan tối sẫm và cứng đƣợc xác định bằng sờ nắn là biểu hiện xơ gan hoặc ứ máu tĩnh mạch [19]. Nhu mô gan bình thường Gan xơ Gan nhiễm mỡ H nh 1.

Vị trí, hình thể và các dạng nhu mô gan Nguồn: Trịnh Hồng Sơn [21] 6 * Cuống gan Trong các thành phần của cuống gan thì giải phẫu của TM cửa tƣơng đối hằng định và đã đƣợc trình bày ở phần trên. Chúng tôi chỉ trình bày dƣới đây giải phẫu của động mạch (ĐM) gan và đƣờng mật ngoài gan. - Động mạch gan Động mạch gan chung bắt đầu từ ĐM thân tạng chạy ra trƣớc, hơi xuống dƣới, và sang phải, bắt chéo bờ trái TM cửa, để ra trƣớc TM cửa và chia làm hai ngành tận là ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. ĐM gan riêng tiếp tục chạy ngƣợc lên trên trong cuống gan, ở trƣớc và bên trái TM cửa, và tận hết bằng hai ngành phải và trái ở gần cửa gan.

ĐM gan là thành phần cuống gan có nhiều biến đổi giải phẫu nhất, rất nhiều tác giả đã đƣa ra các hệ thống phân loại.