Kết quả phẫu thuật nội soi nạo hạch 3 vùng điều trị ung thư tế bào gai thực quản

Luận án đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo hạch 3 vùng điều trị ung thư tế bào gai. Phân tích tỷ lệ sống còn và biến chứng.

• Tác giả: Bùi Đức Ái
• Người hướng dẫn: Lâm Việt Trung
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thực Quản Với Nạo Hạch 3 Vùng Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gai Thực Quản
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái Niệm và Ý Nghĩa của Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thực Quản với Nạo Hạch 3 Vùng

Phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng (3-FLND) là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị ung thư thực quản tế bào gai. Phương pháp này kết hợp cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần thực quản với việc nạo hạch ở ba vùng: cổ, ngực và bụng. Đây là một bước tiến quan trọng trong ngoại khoa tiêu hóa hiện đại, giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân. Việc áp dụng kỹ thuật nội soi giúp giảm xâm lấn, phục hồi nhanh hơn và giảm biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống.

1.1. Định Nghĩa Nạo Hạch 3 Vùng

Nạo hạch 3 vùng bao gồm nạo hạch vùng cổ, vùng ngực-trung thất và vùng bụng. Mỗi vùng chứa các hạch bạch huyết quan trọng có khả năng di căn từ khối u thực quản. Phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật ung thư thực quản tế bào gai, đặc biệt với các u ở vị trí ngực giữa và ngực trên.

1.2. Lợi Ích của Phương Pháp Nội Soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều ưu điểm: giảm chấn thương mô, giảm mất máu, thời gian nằm viện ngắn hơn và phục hồi nhanh hơn. Bệnh nhân có thể khôi phục chức năng sớm hơn, cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật. Đây là lý do tại sao PTNS được ưu tiên trong các trung tâm ung thư hiện đại.

II. Chỉ Định và Đối Tượng Bệnh Nhân Thích Hợp

Chỉ định cho phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch 3 vùng bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gai thực quản có khả năng phẫu thuật. Bệnh nhân cần đáp ứng các tiêu chí chung như tình trạng toàn thân ổn định, không có chống chỉ định phẫu thuật, và bệnh chưa có di căn xa. Việc lựa chọn đối tượng bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của can thiệp. Giai đoạn bệnh (TNM) và mức độ xâm lấn cũng là những yếu tố quyết định trong việc chỉ định phẫu thuật.

2.1. Tiêu Chí Lựa Chọn Bệnh Nhân

Bệnh nhân thích hợp phải là những trường hợp ung thư thực quản tế bào gai ở các giai đoạn sớm đến trung bình (TNM I-III). Tình trạng thể chất (ASA score) phải dưới 3, chức năng tim phổi đủ khả năng chịu phẫu thuật. Bệnh nhân không được có di căn xa và không có chứng cấu trúc của thực quản hoàn toàn.

2.2. Vai Trò của Giai Đoạn Bệnh

Giai đoạn TNM theo phân loại AJCC là yếu tố quyết định quan trọng. Nạo hạch 3 vùng được chỉ định đặc biệt cho u ở vị trí ngực giữa và ngực trên có nguy cơ cao di căn hạch cổ và bụng. U ở vị trí ngực dưới vẫn có lợi ích từ phương pháp này do có khả năng di căn hạch bụng cao.

III. Kỹ Thuật Phẫu Thuật và Quy Trình Thực Hiện

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo hạch 3 vùng được thực hiện qua ba giai đoạn chính. Giai đoạn 1 là nạo hạch vùng cổ thông qua các lỗ nhỏ ở cổ. Giai đoạn 2 bao gồm nạo hạch vùng ngực-trung thất đồng thời thực hiện cắt thực quản. Giai đoạn 3 là nạo hạch vùng bụng và tạo miệng nối giữa dạ dày với thực quản hoặc ruột non. Toàn bộ quy trình được thực hiện với sự hỗ trợ của nội soi, cho phép theo dõi thần kinh quặt ngược (IONM) để bảo vệ các cấu trúc thần kinh quan trọng.

3.1. Ba Giai Đoạn Của Phẫu Thuật

Giai đoạn đầu tiên là nạo hạch cổ với 3-4 lỗ nhỏ, loại bỏ các hạch từ những nơi quan trọng. Tiếp theo là nạo hạch trung thất và cắt thực quản hoàn toàn, giai đoạn này kéo dài 2-3 giờ. Cuối cùng là nạo hạch bụng và tạo miệng nối dạ dày-cổ để phục hồi đường tiêu hóa.

3.2. Ứng Dụng Công Nghệ Theo Dõi Thần Kinh

IONM (Theo dõi sinh lý thần kinh trong mổ) giúp bảo vệ thần kinh quặt ngược (RLN) - một cấu trúc quan trọng cho giọng nói. Công nghệ này cho phép phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí thần kinh, giảm đáng kể nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược, biến chứng thường gặp sau mổ.

IV. Kết Quả Và Biến Chứng sau Phẫu Thuật

Kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo hạch 3 vùng bao gồm đánh giá các biến chứng như viêm phổi, xì rò miệng nối và tổn thương thần kinh. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ viêm phổi dao động 15-30%, xì rò miệng nối khoảng 5-10% và tổn thương RLN trong 5-15% bệnh nhân. Kết quả dài hạn khá khả quan với tỷ lệ sống 5 năm đạt 30-50% tùy giai đoạn bệnh. Nạo hạch 3 vùng cung cấp giá trị tiên lượng quan trọng thông qua số lượng hạch di căn, giúp xác định chiến lược điều trị bổ sung.

4.1. Các Biến Chứng Thường Gặp

Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm viêm phổi (do tình trạng miễn dịch suy giảm), xì rò miệng nối (1-2 tuần sau mổ), hẹp miệng nối (phát triển chậm), và tổn thương thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng. Di chứng dài hạn bao gồm khó nuốt và trào ngược. Hầu hết các biến chứng sớm có thể quản lý bảo tồn nếu phát hiện sớm.

4.2. Tỷ Lệ Sống Sót và Tiên Lượng

Tỷ lệ sống sót 5 năm sau phẫu thuật nạo hạch 3 vùng dao động 30-50% ở các bệnh nhân giai đoạn sớm-trung bình. Số lượng hạch di căn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất - bệnh nhân không có di căn hạch (N0) có tỷ lệ sống 50-60%, trong khi những bệnh nhân có >10 hạch di căn chỉ có 20-30% sống sót 5 năm. Điều trị hóa chất bổ sung cải thiện đáng kể kết quả dài hạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu thực quản Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá, nằm trước cột sống và sau khí quản. Đầu trên của thực quản tại sụn nhẫn, ngang với đốt sống cổ thứ 5, vào ngực ứng với khuyết xương ức qua trung thất trên rồi vào nằm trong trung thất sau.1: Thực quản nhìn từ bên trái 1.Màng ngoài tim 6.Cơ thắt hầu dưới 8.ĐM chủ “Nguồn: Gronnier và cộng sự, 2018” 12 5 1.1 Phân đoạn thực quản: Có nhiều cách phân đoạn thực quản khác nhau. Theo Ủy ban Liên kết về Ung thư Hoa Kỳ, thực quản chia thành 4 đoạn dựa vào nội soi: 13 Hình 1.2: Phân chia thực quản dựa vào nội soi theo AJCC lần thứ 8 “Nguồn Rice và cộng sự, 2017” 13 - Thực quản cổ: từ bờ dưới sụn nhẫn đến lỗ trên lồng ngực ngang mức hõm ức. Trên nội soi, thực quản cổ được tính là cách cung răng từ 15 cm đến <20 cm.

6 - Thực quản ngực trên: từ lỗ vào của lồng ngực đến bờ dưới tĩnh mạch đơn. Trên nội soi là đoạn cách cung răng 20 cm đến <25 cm. - Thực quản ngực giữa từ bờ dưới tĩnh mạch đơn đến tĩnh mạch phổi dưới. Trên nội soi là đoạn cách cung răng 25 cm đến <30 cm.

- Thực quản ngực dưới và chỗ nối thực quản dạ dày: từ tĩnh mạch (TM) phổi dưới đến dạ dày bao gồm cả chỗ nối thực quản dạ dày. Trên nội soi là đoạn cách cung răng 30 cm đến 40 cm.2 Mạch máu, thần kinh, bạch huyết thực quản 1.1 Động mạch Hệ thống động mạch (ĐM) cung cấp máu nuôi của thực quản đều là mạch máu nhỏ, có tính chất vay mượn từ cơ quan lân cận hơn là của chính nó. Thực quản cổ nhận máu nuôi chủ yếu từ động mạch giáp dưới. Thực quản ngực nhận máu nuôi từ các động mạch phế quản và thực quản.

Thực quản bụng nhận máu từ nhánh lên của động mạch vị trái và từ động mạch hoành dưới phải và trái. Sau khi đi vào thành thực quản, các mạch máu chia nhánh theo kiểu vuông góc để tạo nên đám rối mạch máu dọc thực quản. Đám rối mạch máu này cung cấp lượng máu nuôi dưỡng dồi dào và cho phép di động thực quản từ dạ dày đến quai động mạch chủ mà không sợ thiếu máu.2 Tĩnh mạch Các mao mạch ở thực quản dẫn lưu vào đám rối tĩnh mạch dưới niêm và quanh thực quản rồi từ đó hình thành các tĩnh mạch thực quản.3: Mạch máu thực quản 1.ĐM và TM giáp dưới 2.Hạch dưới carina và phế quản 3.Vòng nối cửa chủ; 5.TM vị trái 7.Hạch cảnh trong 9.Hạch sau khí quản 10.Hạch rốn phổi 11.ĐM thẳng vào thực quản 12.Hạch cạnh ĐM chủ 13.ĐM thực quản nhỏ 15 ĐM thực quản lớn 16.Hạch cạnh thực quản 17.Hạch cạnh tâm vị 18.Hạch quanh ĐM thân tạng. “Nguồn: Gronnier và cộng sự, 2018”12 8 1.3 Bạch huyết Thực quản có hai mạng lưới bạch huyết chạy dọc suốt chiều dài, một nằm ở lớp dưới niêm, một nằm trong lớp mô xung quanh thực quản.

Hai mạng nối với nhau qua các nhánh xuyên lớp cơ thực quản. Trong điều kiện bình thường, dòng chảy bạch huyết của hai mạng cùng hướng với nhau; từ chỗ chia đôi khí quản- bên trên có hướng chảy lên, bên dưới có hướng chảy xuống. Các ống góp của mạng bạch huyết ngoài thành đổ vào các hạch bạch huyết, sau đó đổ vào ống bạch huyết. Trong cơ thể có 2 ống bạch huyết: ống bạch huyết phải và ống ngực.

Ống bạch huyết phải ít được nói đến nhận bạch huyết nửa người bên phải và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn phải. Ống ngực nhận bạch huyết phần còn lại của cơ thể và đổ vào góc hợp lưu của tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch dưới đòn trái.4: Dẫn lưu bạch huyết thực quản “Nguồn Rice và cộng sự, 2017”13 1.4 Thần kinh Thực quản và các đoạn khác của hệ tiêu hóa luôn được điều khiển bởi hai hệ thần kinh (TK) thuộc hệ tự động, có hoạt động đối lập nhau, đó là hệ giao cảm và hệ đối giao cảm. Hệ giao cảm làm co mạch, co cơ thắt và dãn cơ thành ống tiêu hóa. Hệ đối giao cảm làm tăng tiết các tuyến và tăng nhu động ống tiêu hóa.3 Liên quan của thực quản 1.1 Liên quan vùng cổ Thực quản nằm sau khí quản, liên quan với khí quản bởi mô liên kết và cơ khí quản-thực quản.

Khe giữa khí quản và thực quản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Hai bên, thực quản liên quan tuyến giáp Hình 1.5: Thiết đồ ngang cổ ở mức C7 1.Bao sợi tuyến giáp 3.Lá nông mạc cổ 5.Lá trước khí quản 6.TM giáp dưới 7.TM cảnh trước 8.TM cảnh trong 14.Lá trước cột sống 15.TKQN thanh quản 16.Khoang sau hầu 17.Tuyến cận giáp 19.Hạch cổ dưới 21.TK hoành “Nguồn Nguyễn Quang Quyền và cộng sự, 1998”14 - Cơ ức đòn chũm là mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh. Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, bờ sau của cơ ức đòn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II đến IV, và bờ trước của nhóm V. 10 - Cơ vai móng là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.

Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa nhóm hạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng. - Động mạch cảnh nằm trong bao cảnh. Động mạch giáp trên là nhánh bên của động mạch cảnh ngoài. Nó đi vào cực trên của tuyến giáp và ở đây liên quan với thần kinh thanh quản trên.

- Tĩnh mạch cảnh trong đặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên. Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo vét triệt để.6: Liên quan vùng cổ “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền và cộng sự, 1998”14 1.2 Liên quan trong ngực Phía trước từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với 3 thành phần chính: khí quản, phế quản gốc trái, tim và màng ngoài tim. Trong khe thực quản-khí quản, thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Phía sau, thực quản liên quan với cột sống và các mạch máu trước cột sống.

- Thần kinh quặt ngược phải tách ra từ dây thần kinh X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa khí quản và thực quản, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. 11 - Thần kinh quặt ngược trái tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới. - TM đơn bên phải của mặt trước cột sống, nằm sát cột sống tới D4, D5 uốn cong ra trước tạo ra quai TM đơn và đổ vào TM chủ trên.

- Ống ngực được tạo ra từ 3 nhánh dọc lớn ở trung thất sau và đi lên, nằm giữa TM đơn và ĐM chủ xuống. Ống ngực đi lên đến nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong và dưới đòn bên trái.7: Liên quan thực quản nhìn từ bên phải 1.ĐM và TM liên sườn 5.TM phổi trên phải 7.TM phổi dưới phải 8.TK tạng lớn 11.Dây chằng phổi phải “Nguồn: Gronnier và cộng sự, 2018”12 12 - Thần kinh X đi xuống chếch từ trước ra sau bờ phải của khí quản để đi đến mặt sau của phế quản phải, sau đó đến bờ phải của thực quản. Cần chú ý bảo tồn các nhánh đi vào phổi khi phẫu thuật và nạo hạch.8: Các nhánh phổi của thần kinh X A: TM azygos, Ao: ĐM chủ ngực, Oeso: Thực quản, RLN: TKQN trái, S: Thân giao cảm, T: Khí quản, V: TK X “Nguồn: Weijs và cộng sự, 2017”15 1.4 Mạc treo thực quản Năm 1951, qua phẫu tích trên xác, Marchand và cộng sự 16 đã mô tả lớp mạc ở trung thất bao quanh thực quản và chạy dọc quanh phế quản gốc trái và phải vào phổi. Lớp mạc này bao gồm mô liên kết có chứa mạch máu và bạch huyết bên trong.

Năm 1998, Matsubara và cộng sự đã sử dụng thuật ngữ “mạc treo thực quản đoạn gần” để mô tả một khoang chứa các hạch bạch huyết nằm dọc theo TKQN, nhưng khoang này không gồm các mạch máu từ động mạch chủ vào thực quản. Năm 2017, Cuesta và cộng sự 16 dựa vào MRI và các nghiên cứu trên xác nhận thấy có 2 lớp mô liên kết phía bên trái từ động mạch chủ 13 ngực tới bờ trái thực quản, các lớp mô liên kết này chia trung thất sau thành 2 khoang riêng biệt: khoang trước chứa thực quản, hạch dưới carina, thần kinh X; khoang sau chứa tĩnh mạch đơn và ống ngực. Tác giả cũng mô tả một cách cụ thể mạc treo thực quản là cấu trúc có chứa các mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết của thực quản và nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc phẫu tích lấy trọn mạc treo thực quản để đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật.9: Mạc treo thực quản “Nguồn Cuesta và cộng sự, 2017”16 14 1.5 Vi cấu trúc bao quanh thực quản Ngày nay, với sự tiến bộ của PTNS, phẫu thuật robot cũng như các dụng cụ phẫu thuật như màn hình có độ phân giải cao làm tăng độ phóng đại gấp nhiều lần đã giúp quan sát rõ hơn các cấu trúc giải phẫu và phát hiện ra các mặt phẳng phẫu tích chưa được mô tả trước đó. Việc phát hiện ra các lớp mạc bao quanh mạch máu, thần kinh và các tạng giúp cho việc phẫu thuật, cũng như nạo hạch chính xác, an toàn và nhanh chóng hơn.

Vùng trung thất trên carina bao tạng bao quanh thực quản, khí quản và mạc treo thực quản trong một khoang riêng. Điều này được lý giải do các cấu trúc này có chung nguồn gốc phát triển từ ruột trước lúc phôi thai, bên cạnh đó các mạch máu, thần kinh được bao quanh bởi các bao mạch riêng, các nhánh thần kinh giao cảm phân bố ở vùng giữa các bao này. Cũng giống như trong phẫu thuật ung thư trực tràng, trong quá trình nạo hạch vùng trung thất, cần chú ý giữ cho các bao này nguyên vẹn để lấy trọn mô hạch và không làm tổn thương các tạng xung quanh 17.10: Vi cấu trúc bao quanh thực quản “Nguồn Shirakawa và cộng sự, 2021” 17 15 1.6 Mô học thực quản Cấu tạo gồm 4 lớp xếp chồng lên nhau, thực quản cũng như phần trực tràng ngoài phúc mạc không có thanh mạc bao bọc bên ngoài. - Niêm mạc thực quản: là lớp nằm lót bên trong nhất, bao gồm 4 phân lớp: biểu mô, màng đáy, lớp cận niêm mạc và cơ niêm.

Biểu mô chủ yếu là loại tế bào gai lát tầng 18.