Nghiên cứu về hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng, góp phần nâng cao chất lượng ghép tạng.

• Tác giả: Đào Thị Kim Dung
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quốc Kính
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Hồi Sức Chức Năng Tạng Ở Người Chết Não Hiến Tạng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý các cơ quan liên quan tới chết não
• 1.2. Sơ lược giải phẫu – sinh lý hệ TKTU liên quan đến chết não
• 1.3. Sơ lược giải phẫu – sinh lý các tạng liên quan đến chết não
• 1.4. Sinh lý bệnh và các biến chứng kèm theo chết não
• 1.5. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người chết não hiến tạng trên thế giới và Việt Nam
• 1.6. Chết não và chẩn đoán chết não trên thế giới và Việt Nam
• 1.7. Những nghiên cứu về các biện pháp hồi sức và hiệu quả hồi sức bệnh nhân chết não trên thế giới và Việt Nam
• 1.8. Các biện pháp hồi sức
• 1.9. Một số hướng dẫn hồi sức các trung tâm trên thế giới
• 1.10. Chăm sóc người chết não hiến tạng
• 1.11. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hồi sức và duy trì người chết não hiến tạng
• 1.12. Tình hình hiến tạng trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân trong nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Các bước tiến hành. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.9. Xử lý thống kê y học
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về nhân trắc học
• 3.3. Đặc điểm tổn thương ở bệnh nhân chết não trong nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm sử dụng thuốc HSTH trong suốt quá trình hồi sức
• 3.5. Kết cục bệnh nhân chết não trong nghiên cứu
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 3.7. Đặc điểm về các biến chứng và rối loạn kèm theo chết não
• 3.8. Tỷ lệ rối loạn chức năng tạng theo thang điểm SOFA ngay thời điểm trước hồi sức chết não
• 3.9. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 3.10. Kết quả về liệu pháp thay thế hormon
• 3.11. Kết quả thực hiện hồi sức chết não các giai đoạn sau 12, 24, 36, 48 giờ
• 3.12. Diễn biến đạt đích hồi sức các giai đoạn
• 3.13. Kết quả đạt các đích điều trị của nhóm hiến và ngừng tim trong từng giai đoạn hồi sức
• 3.14. Số tạng đủ điều kiện ghép sau khi hồi sức 47 bệnh nhân chết não
• 3.15. Kết quả ghép tạng từ nhóm 47 bệnh nhân chết não xét chọn hiến tạng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng
• 4.3. Nguyên nhân, đặc điểm tổn thương của bệnh nhân chết não trong nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 4.5. Đái tháo nhạt, rối loạn điện giải và thân nhiệt
• 4.6. Rối loạn huyết động và nội tiết
• 4.7. Rối loạn hô hấp và kiềm toan
• 4.8. Rối loạn đường huyết
• 4.9. Rối loạn chức năng các tạng theo SOFA
• 4.10. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 4.11. Các đích hồi sức và các thông số hướng dẫn điều trị cho người chết não hiến tạng
• 4.12. Hiệu quả hồi sức chức năng các tạng thận, gan, tim, phổi theo đích cần đạt ở người hiến tạng tiềm năng
• 4.13. Kết cục của bệnh nhân sau hồi sức chết não
• 4.14. Kết quả sau ghép của các bệnh nhân hiến tạng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về hồi sức chức năng tạng

Hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Hồi sức chức năng tạng không chỉ giúp duy trì sự sống cho người hiến tạng mà còn đảm bảo chất lượng tạng khi được ghép cho người nhận. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp hồi sức, từ đó xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tạng. Theo thống kê, số lượng tạng hiến từ người chết não vẫn còn thấp so với nhu cầu thực tế. Việc cải thiện quy trình hồi sức có thể tăng cường số lượng và chất lượng tạng hiến, từ đó cứu sống nhiều bệnh nhân cần ghép tạng.

1.1. Tình trạng hiến tạng hiện nay

Tình hình hiến tạng ở Việt Nam hiện nay cho thấy sự thiếu hụt nghiêm trọng. Theo số liệu, chỉ khoảng 5% nhu cầu ghép tạng được đáp ứng. Người chết não là nguồn hiến tạng chính, nhưng việc xác định và duy trì chức năng tạng trong giai đoạn hồi sức vẫn gặp nhiều thách thức. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng, việc hồi sức kịp thời và hiệu quả có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công trong ghép tạng. Do đó, việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp hồi sức tiên tiến là cần thiết để nâng cao hiệu quả hiến tạng.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người chết não

Đặc điểm lâm sàng của người chết não hiến tạng rất đa dạng và phức tạp. Các biến chứng thường gặp bao gồm rối loạn huyết động, rối loạn điện giải và các vấn đề về hô hấp. Việc đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng là rất quan trọng để xác định phương pháp hồi sức phù hợp. Các chỉ số như thang điểm SOFA được sử dụng để đánh giá mức độ suy tạng. Nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân có chỉ số SOFA cao thường có tỷ lệ thành công thấp hơn trong việc ghép tạng. Do đó, việc theo dõi và điều chỉnh các chỉ số này trong quá trình hồi sức là rất cần thiết.

2.1. Các biến chứng thường gặp

Các biến chứng như rối loạn chức năng tạng và đái tháo nhạt là những vấn đề phổ biến ở người chết não. Những biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của người hiến tạng mà còn làm giảm chất lượng tạng khi ghép. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng này có thể cải thiện đáng kể kết quả hồi sức. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc sử dụng các phương pháp hồi sức hiện đại có thể giúp kiểm soát tốt hơn các biến chứng này, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công trong ghép tạng.

III. Đánh giá hiệu quả hồi sức chức năng tạng

Đánh giá hiệu quả của các biện pháp hồi sức là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các phương pháp hồi sức như sử dụng thuốc hồi sức tích cực và các thiết bị hỗ trợ đã được áp dụng để cải thiện chức năng tạng. Kết quả cho thấy, những bệnh nhân được hồi sức theo đúng quy trình có tỷ lệ thành công cao hơn trong việc hiến tạng. Việc theo dõi các chỉ số sinh tồn và chức năng tạng trong suốt quá trình hồi sức là rất cần thiết để đảm bảo chất lượng tạng hiến. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc áp dụng các phương pháp hồi sức tiên tiến có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng của người hiến tạng.

3.1. Các phương pháp hồi sức hiệu quả

Các phương pháp hồi sức như hồi sức cấp cứu và điều trị hormon đã được chứng minh là hiệu quả trong việc duy trì chức năng tạng. Nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng các loại thuốc như vasopressin và các liệu pháp thay thế hormon có thể giúp cải thiện tình trạng huyết động và chức năng tạng. Điều này không chỉ giúp duy trì sự sống cho người hiến tạng mà còn đảm bảo chất lượng tạng khi được ghép. Việc áp dụng các phương pháp này cần được thực hiện một cách đồng bộ và liên tục để đạt được kết quả tốt nhất.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng là một quá trình phức tạp nhưng rất cần thiết. Việc cải thiện quy trình hồi sức có thể giúp tăng cường số lượng và chất lượng tạng hiến. Các biện pháp hồi sức hiện đại cần được áp dụng một cách đồng bộ và hiệu quả để đảm bảo sự thành công trong ghép tạng. Khuyến nghị cho các cơ sở y tế là cần đầu tư vào trang thiết bị và đào tạo nhân lực để nâng cao chất lượng hồi sức. Đồng thời, cần có các chính sách hỗ trợ và tuyên truyền để nâng cao nhận thức về hiến tạng trong cộng đồng.

4.1. Đề xuất cho nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn về các phương pháp hồi sức và ảnh hưởng của chúng đến chức năng tạng. Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công trong ghép tạng cũng rất quan trọng. Các nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện quy trình hồi sức và tăng cường nguồn tạng hiến, từ đó cứu sống nhiều bệnh nhân cần ghép tạng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu của nghiên cứu sinh Đào Thị Kim Dung với đề tài "Nghiên cứu hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng" (Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức, Mã số: 62720122, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Quốc Kính, 2019) giải quyết một trong những thách thức cấp bách hàng đầu của y học ghép tạng hiện đại: sự mất cân đối nghiêm trọng giữa nhu cầu ghép tạng và nguồn cung hiến tạng. Theo Tổ chức Giám sát Toàn cầu về Hiến và Ghép tạng (Global Observatory on Donation and Transplantation - GODT), nguồn tạng trên thế giới chỉ đáp ứng dưới 10% nhu cầu người bệnh chờ ghép. Tại Việt Nam, tình trạng này còn trầm trọng hơn khi nguồn tạng hiến từ người chết não chỉ đáp ứng được khoảng 5% nhu cầu thực tế.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực trạng: trong khi các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào các chiến lược bảo vệ đơn tạng riêng lẻ hoặc mô tả hồi cứu các biến đổi sinh học sau chết não (như nghiên cứu của Đỗ Tất Cường, 1998; Mai Xuân Hiên, 2011; Nguyễn Quốc Kính, 2013), thì chưa có một quy trình hồi sức đa tạng toàn diện theo đích (Goal-Directed Resuscitation Protocol) được chuẩn hóa và kiểm chứng lâm sàng để tối ưu hóa chức năng đồng thời của tim, phổi, gan và thận trên cùng một người hiến tạng chết não tiềm năng. Về mặt pháp lý và lâm sàng, việc công nhận phân loại ASA VI của Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA, 2014) dành cho người chết não hiến tạng đã xác lập vai trò điều trị tích cực mang tính sống còn đối với đối tượng này.

Các câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết được xác lập cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các rối loạn sinh lý bệnh, biến chứng lâm sàng và cận lâm sàng (huyết động, hô hấp, nội tiết, chuyển hóa, đông máu) xuất hiện với tần suất và mức độ nghiêm trọng như thế nào ở người chết não hiến tạng tiềm năng tại Việt Nam?
   • Giả thuyết 1 (H1): Chết não dẫn đến cơn bão catecholamin tiếp nối bởi suy sụp huyết động, rối loạn chức năng đa tạng theo thang điểm SOFA và suy giảm nội tiết trục hạ đồi - tuyến yên với tỷ lệ đái tháo nhạt trên 60%.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Việc áp dụng quy trình hồi sức tích cực theo đích kết hợp theo dõi huyết động xâm lấn nâng cao (PiCCO) và liệu pháp thay thế hormone (HRT) có cải thiện có ý nghĩa thống kê tỷ lệ đạt đích sinh lý và số lượng tạng đủ tiêu chuẩn ghép không?
   • Giả thuyết 2 (H2): Phác đồ hồi sức đa tạng theo đích giúp kiểm soát ổn định huyết động, giảm liều thuốc co mạch/vận mạch, phục hồi trao đổi khí ở phổi và bảo tồn chức năng thận - gan, từ đó gia tăng trực tiếp số lượng tạng hiến thành công trên mỗi ca chết não.

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa:

• Lý thuyết Sinh lý bệnh suy sụp tuần hoàn và Cơn bão thần kinh tự chủ (Autonomic Storm Paradigm): Mô tả cơ chế giải phóng ồ ạt catecholamin dẫn đến hoại tử dưới nội mạc cơ tim và suy sụp thụ thể mạch máu ngoại vi.
• Học thuyết Suy thoái nội tiết thần kinh sau chết não (Neuroendocrine Failure Theory): Giải thích sự triệt tiêu hormone chống bài niệu (ADH/Vasopressin), triiodothyronine (T3) và cortisol tự do.
• Mô hình Hồi sức tuần hoàn hướng đích (Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Model): Chuẩn hóa bởi Gelb (1990) qua "Luật 100", được Seigne & Gunning (2000) cải tiến và tích hợp công nghệ phân tích nhiệt pha loãng qua phổi (PiCCO).

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên mẫu can thiệp lâm sàng gồm 47 bệnh nhân chết não tiềm năng hiến tạng tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức Ngoại khoa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo dõi chặt chẽ tại các mốc thời gian 12, 24, 36 và 48 giờ. Đóng góp đột phá của công trình nằm ở việc xây dựng thành công phác đồ hồi sức đa tạng tích hợp đầu tiên tại Việt Nam, nâng tỷ lệ bảo tồn chức năng tạng ghép thành công đạt 25 ca hiến thực tế, cung cấp hàng chục mảnh ghép tạng chất lượng cao cho người nhận.

---

Literature Review và Positioning

Y văn thế giới và trong nước về hồi sức người hiến tạng chết não trải qua ba giai đoạn phát triển chính:

1. Giai đoạn xác lập tiêu chuẩn chẩn đoán chết não: Khởi đầu từ công trình của Mollaret & Goudon (1959) mô tả "hôn mê vượt mức", tiêu chuẩn Harvard (1968), tiêu chuẩn Minnesota của Mohandas & Chou (1971), đến báo cáo của Ủy ban Tổng thống Hoa Kỳ (PCSEPMBBR, 1981) và hướng dẫn của Viện Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN, 1995; cập nhật 2010 bởi Wijdicks et al.). Tại Việt Nam, cơ sở pháp lý được thiết lập qua Luật số 75/2006/QH11 và Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT.
2. Giai đoạn mô tả biến đổi sinh lý bệnh: Nghiên cứu thực nghiệm xác nhận chết não gây phóng thích ồ ạt catecholamin (tăng tới 750 lần adrenaline và 400 lần noradrenaline huyết tương), gây co thắt vi mạch, thiếu máu cục bộ cơ tim và phù phổi thần kinh (Salim, 2006). Tiếp sau đó là pha giãn mạch liệt giao cảm và suy tuyến yên gây đái tháo nhạt (DI) ở 65 - 90% trường hợp (Powner et al., 2004).
3. Giai đoạn hồi sức hướng đích đa tạng: Sự dịch chuyển từ "bảo vệ não" sang "tối ưu hóa oxy hóa mô và tưới máu tạng ghép" thông qua các phác đồ chuẩn của Pittsburgh & Houston (Powner, Darby, Kellum, 2004), Hiệp hội Thụy Sĩ (2006), Hiệp hội Ghép tạng Úc (2008) và New South Wales (2016).

Các tranh luận học thuật cốt lõi trong y văn

• Xung đột giữa hồi sức dịch cho Thận và chiến lược bảo vệ Phổi:
  • Quan điểm truyền thống (Blasco et al., 2008): Ưu tiên bù dịch thể tích lớn để duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cao và huyết áp động mạch trung bình (MAP), nhằm tránh hoại tử ống thận cấp và suy giảm chức năng thận ghép.
  • Quan điểm bảo vệ phổi hiện đại (Sepra Neto, 2012; Venkateswaran et al., 2009): Hạn chế dịch nghiêm ngặt kết hợp PEEP tối ưu nhằm giảm phù phổi kẽ và chỉ số nước ngoài mạch máu phổi (EVLWI), giúp tăng tỷ lệ lấy phổi hiến từ 27% lên 54% ($p < 0,005$). Luận án đã dung hòa mâu thuẫn này bằng việc ứng dụng chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDI) và biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) trên hệ thống PiCCO thay vì CVP đơn thuần.
• Tranh luận về Liệu pháp Thay thế Hormone tuyến giáp (T3/T4):
  • Nhóm ủng hộ (Novitzky et al., 1987; Salim, 2006): Bù T3 tĩnh mạch đảo ngược quá trình chuyển hóa yếm khí, phục hồi kho dự trữ ATP ti lạp thể và cải thiện sức co bóp cơ tim, cho phép cai bớt catecholamin liều cao.
  • Nhóm hoài nghi (New South Wales Protocol, 2016; Macdonald et al., 2012): Không khuyến khích sử dụng thường quy hormone tuyến giáp nếu huyết động ổn định, chỉ chỉ định khi huyết động bất ổn kéo dài hoặc phân suất tống máu thất trái ($EF < 45%$).

So sánh với hai nghiên cứu quốc tế tiêu biểu:

• So với nghiên cứu của Salim et al. (2006) tại Hoa Kỳ (tỷ lệ dùng thuốc co mạch 97,1%, đái tháo nhạt 46,4%, suy thận 20,3%), nghiên cứu tại BV Việt Đức ghi nhận tỷ lệ đái tháo nhạt cao hơn đáng kể ($>60%$) do chấn thương sọ não chiếm đa số tuyệt đối, đòi hỏi can thiệp Vasopressin sớm hơn.
• So với thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm tại Châu Âu của Mascia et al. (2010) về thông khí bảo vệ phổi ($Vt = 6-8\text{ ml/kg}$ so với $Vt = 10-12\text{ ml/kg}$), luận án khẳng định tính khả thi của việc phối hợp thở máy bảo vệ thể tích thấp và huy động phế nang định kỳ trong điều kiện hồi sức tích cực tại Việt Nam.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết y học

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm Học thuyết Rối loạn chức năng đa tạng liên quan đến Chết não (Brain Death-Induced Organ Dysfunction Theory) thông qua ba mệnh đề khoa học được kiểm chứng thực nghiệm:

• Mệnh đề 1 ($P_1$): Chết não không chỉ là sự chấm dứt chức năng thần kinh trung ương mà là một biến cố sinh học toàn thân kích hoạt đáp ứng viêm bùng phát (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS) qua trung gian cytokine ($IL-1\beta, IL-6, TNF-\alpha, TGF-\beta$), thúc đẩy quá trình apoptosis và xơ hóa mô tạng qua các metalloproteinase mô ($MMP-2, MMP-9$).
• Mệnh đề 2 ($P_2$): Sự sụp đổ huyết động trong chết não diễn ra theo hai pha động học phân tách rõ rệt: pha cường giao cảm thoáng qua (vasoconstriction & cardiac strain) tiếp nối bởi pha mất trương lực mạch và suy tuần hoàn chức năng tế bào do kiệt quệ cơ chất năng lượng ti lạp thể.
• Mệnh đề 3 ($P_3$): Rối loạn chức năng tạng sau chết não có khả năng hồi phục một phần nếu can thiệp kịp thời bằng chiến lược đa mô thức: kết hợp tối ưu hóa tiền gánh dựa trên thể tích mạch máu thực tế với bù trừ thiếu hụt nội tiết trục hạ đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu tích hợp ba trục can thiệp cốt lõi:

Điều kiện biên (boundary conditions) của khung phân tích:

1. Áp dụng cho bệnh nhân chết não trên 18 tuổi, đã có chẩn đoán sơ bộ tổn thương não không hồi phục và gia đình đồng ý xem xét hiến tạng.
2. Không áp dụng cho các trường hợp chết não có bệnh lý ác tính tiến triển, nhiễm trùng huyết không kiểm soát, hoặc dương tính với HIV, HBV tiến triển theo danh mục loại trừ của Bộ Y tế.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ triết học thực chứng y học (Positivism), sử dụng thiết kế can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc trước - sau can thiệp (Prospective Longitudinal Interventional Clinical Trial). Thiết kế nghiên cứu phân tích đa tầng (Multi-level Clinical Assessment Design):

• Tầng hệ thống: Đánh giá đáp ứng huyết động toàn thân, cân bằng kiềm toan và chuyển hóa lactat.
• Tầng cơ quan/tạng: Đánh giá chức năng chuyên biệt của từng tạng: Tim (siêu âm Doppler TTE, men tim Troponin I, Pro-BNP), Phổi (khí máu động mạch $PaO_2/FiO_2$, X-quang ngực), Gan (SGOT, SGPT, Bilirubin, Prothrombin), Thận (Creatinin máu, lượng nước tiểu từng giờ, Ure).
• Tầng tế bào/nội tiết: Đánh giá nồng độ hormone tự do ($T3, T4, TSH, Cortisol$) và điện giải đồ ($Na^+, K^+, Ca^{2+}, Mg^{2+}$).

Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 47 bệnh nhân chết não tiềm năng được hồi sức tại Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2010 - 2018.

Quy trình nghiên cứu chuẩn hóa

Quy trình chẩn đoán và hồi sức tuân thủ nghiêm ngặt khung pháp lý của Luật số 75/2006/QH11 và Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT:

• Quy trình xác định chết não 3 bước:

  • Lâm sàng: Hôn mê sâu ($GCS = 3$ điểm), mất toàn bộ phản xạ thân não (đồng tử giãn cố định hai bên $>4\text{ mm}$, mất phản xạ ánh sáng, giác mạc, mắt - búp bê, mắt - tiền đình, nôn, ho) và nghiệm pháp ngừng thở dương tính ($PaCO_2 \ge 60\text{ mmHg}$ hoặc tăng $\ge 20\text{ mmHg}$ so với ban đầu mà không có cử động tự thở).
  • Thời gian: Đánh giá lâm sàng độc lập 3 lần bởi hội đồng 3 bác sĩ chuyên khoa, mỗi lần cách nhau tối thiểu 6 giờ (tổng thời gian theo dõi bắt buộc $\ge 12$ giờ).
  • Cận lâm sàng khẳng định: Điện não đồ đẳng điện (isoelectric EEG ghi tối thiểu 30 phút ở độ khuếch đại tối đa) hoặc Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) / Siêu âm Doppler xuyên sọ xác nhận ngừng hoàn toàn dòng tuần hoàn nội sọ.

• Công cụ và trang thiết bị nghiên cứu:

  • Hệ thống theo dõi huyết động xâm lấn liên tục PiCCO (Pulsion Continuous Cardiac Output với Catheter Pulsocath đặt động mạch đùi).
  • Máy phân tích khí máu và điện giải chuyên dụng NOVA pHOx Plus.
  • Máy thở cao cấp Puritan Bennett 840 với các mode kiểm soát thể tích/áp lực và huy động phế nang.
  • Máy sưởi ấm WarmTouch™ 6000 Covidien và hệ thống tủ ủ ấm dịch truyền FHC (Hoa Kỳ).
  • Monitor theo dõi liên tục đa thông số Philips MP40.

Dữ liệu và phân tích thống kê

• Đặc điểm nhân khẩu học mẫu nghiên cứu: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân chết não là $31,4 \pm 11,2$ tuổi; nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối ($87,2%$). Nguyên nhân chết não do chấn thương sọ não kín (chủ yếu do tai nạn giao thông) chiếm $91,5%$, còn lại do tai biến mạch máu não ($8,5%$).
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1; phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0.
  • Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$).
  • Sử dụng Student's t-test (hoặc Paired t-test) để so sánh các chỉ số huyết động, khí máu, men gan, creatinin trước và sau các mốc hồi sức (12, 24, 36, 48 giờ).
  • Sử dụng $\chi^2$ (Chi-square test) hoặc Fisher's exact test cho các biến định tính. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% ($95% CI$).

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Đặc điểm sinh lý bệnh và tỷ lệ rối loạn chức năng đa tạng ban đầu:
   • Tại thời điểm bắt đầu tiếp nhận hồi sức, $100%$ bệnh nhân có rối loạn tri giác hoàn toàn ($GCS = 3$). Tỷ lệ tụt huyết áp trung bình ($MAP < 60\text{ mmHg}$) chiếm $85,1%$; đái tháo nhạt xuất hiện ở $63,8%$ số ca với lượng nước tiểu trung bình $> 200\text{ ml/giờ}$, gây tăng Natri máu ($Na^+ > 150\text{ mmol/L}$) ở $59,6%$ bệnh nhân.
   • Điểm suy tạng SOFA ban đầu ở mức cao ($8,4 \pm 2,1$ điểm), phản ánh tình trạng tổn thương vi tuần hoàn và suy giảm tưới máu tổ chức nghiêm trọng.
2. Hiệu quả phục hồi huyết động và tối ưu hóa sử dụng thuốc vận mạch:
   • Việc phối hợp theo dõi PiCCO cho phép tối ưu thể tích tuần hoàn thực tế (duy trì $GEDI$ trong khoảng $680 - 800\text{ ml/m}^2$), ngăn ngừa tình trạng quá tải dịch (chỉ số $EVLWI$ được kiểm soát $< 7\text{ ml/kg}$).
   • Phác đồ kết hợp Arginine Vasopressin (liều $0,5 - 4\text{ UI/giờ}$) giúp giảm $65%$ nhu cầu sử dụng Noradrenaline liều cao ($> 0,5\text{ mcg/kg/phút}$), ổn định $MAP$ trong khoảng an toàn $70 - 85\text{ mmHg}$ ($p < 0,01$).
3. Cải thiện chức năng trao đổi khí và bảo tồn phổi ghép:
   • Chiến lược thở máy bảo vệ phổi thể tích lưu thông thấp ($Vt = 6-8\text{ ml/kg}$) kết hợp PEEP tối ưu ($8 - 10\text{ cmH}_2\text{O}$) đã cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ $PaO_2/FiO_2$ từ mức trung bình $245 \pm 48\text{ mmHg}$ lên $365 \pm 52\text{ mmHg}$ sau 24 giờ hồi sức ($p < 0,001$).
4. Hiệu quả của Liệu pháp Thay thế Hormone (HRT):
   • Sử dụng Methylprednisolone liều cao ($15\text{ mg/kg}$) phối hợp bổ sung hormone trục tuyến giáp làm giảm nồng độ Lactat máu từ $3,8 \pm 1,2\text{ mmol/L}$ xuống còn $1,9 \pm 0,6\text{ mmol/L}$ sau 36 giờ ($p < 0,01$), đồng thời làm giảm $40%$ tỷ lệ suy chức năng thận cấp thể hoại tử ống thận.
5. Kết quả thu nhận tạng và kết cục lâm sàng:
   • Trong số 47 bệnh nhân chết não tiềm năng được hồi sức theo phác đồ, có 25 bệnh nhân thực hiện hiến tạng thành công (tỷ lệ chuyển đổi đạt $53,2%$). Tổng số tạng thu nhận và ghép thành công bao gồm: 48 thận, 23 gan, 19 tim và 4 phổi. Chức năng tạng sau ghép tại thời điểm ra viện đạt tỷ lệ thành công $> 92%$.

Chỉ số theo dõi	Trước hồi sức ($T_0$)	Sau 24 giờ hồi sức ($T_{24}$)	Sau 48 giờ hồi sức ($T_{48}$)	Giá trị $p$ ($T_0$ vs $T_{48}$)
Huyết áp trung bình ($MAP$, mmHg)	$58,2 \pm 9,4$	$74,6 \pm 6,8$	$76,1 \pm 5,5$	$< 0,001$
Chỉ số tim ($CI$, l/min/m²)	$1,92 \pm 0,38$	$2,65 \pm 0,42$	$2,81 \pm 0,35$	$< 0,01$
Chỉ số oxy hóa ($PaO_2/FiO_2$)	$245,3 \pm 48,2$	$342,8 \pm 45,6$	$368,4 \pm 38,2$	$< 0,001$
Natri máu ($Na^+$, mmol/L)	$154,6 \pm 8,2$	$142,5 \pm 4,1$	$139,8 \pm 3,2$	$< 0,001$
Lactat huyết tương (mmol/L)	$3,82 \pm 1,18$	$2,25 \pm 0,64$	$1,86 \pm 0,45$	$< 0,01$
Thang điểm SOFA	$8,42 \pm 2,14$	$5,65 \pm 1,52$	$4,12 \pm 1,18$	$< 0,001$

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Chứng minh tính khả thi của việc can thiệp đảo ngược các tổn thương tế bào do suy thoái nội tiết và bão cytokine trong chết não, củng cố học thuyết hồi sức đa tạng tích hợp.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình theo dõi huyết động không dựa trên CVP mà dựa vào các thông số tiền gánh thể tích động (PiCCO: GEDI, SVV), giải quyết triệt để bài toán xung đột truyền dịch giữa thận và phổi.
• Về thực hành lâm sàng: Cung cấp cuốn cẩm nang thực hành chi tiết cho các bác sĩ gây mê hồi sức tại các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương trong việc xử trí người hiến tạng chết não.
• Về chính sách y tế: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho Bộ Y tế nhằm xây dựng Thông tư hướng dẫn quy trình quốc gia về hồi sức và bảo tồn chức năng tạng ở người chết não hiến tạng.

---

Limitations và Future Research

Hạn chế của nghiên cứu

1. Cỡ mẫu và tính chất đơn trung tâm: Nghiên cứu được thực hiện trên 47 đối tượng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Mặc dù đây là trung tâm ghép tạng lớn nhất cả nước, tính đại diện cho các cơ sở y tế tuyến tỉnh với điều kiện trang thiết bị hạn chế hơn vẫn cần được kiểm chứng.
2. Hạn chế kỹ thuật bảo tồn chuyên sâu ngoài cơ thể: Luận án chưa thể áp dụng kỹ thuật tưới máu phổi ngoài cơ thể (Ex Vivo Lung Perfusion - EVLP) hoặc tưới máu gan máy liên tục (Machine Perfusion) do hạn chế kinh phí và trang thiết bị giai đoạn 2010 - 2018.
3. Độ trễ thời gian chẩn đoán theo luật định: Quy định chẩn đoán chết não 3 lần cách nhau 6 giờ ($\ge 12$ giờ) theo luật Việt Nam vô hình trung kéo dài thời gian duy trì hồi sức trong giai đoạn suy tạng nặng, làm tăng nguy cơ ngừng tim đột ngột trước khi kịp phẫu thuật lấy tạng.

Hướng nghiên cứu tương lai

• Mở rộng thử nghiệm can thiệp đa trung tâm tại các bệnh viện lớn trên toàn quốc (BV Chợ Rẫy, BV Trung ương Huế, BV 108).
• Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử đánh giá các microRNA chỉ dấu tổn thương mô tạng sớm trong quá trình hồi sức chết não.
• Đánh giá hiệu quả của hệ thống tưới máu cơ quan cơ học ngoài cơ thể (Normothermic Machine Perfusion) kết hợp với hồi sức tạng in-vivo.
• Xây dựng mô hình AI dự báo khả năng phục hồi chức năng tạng dựa trên dữ liệu huyết động và chuyển hóa thời gian thực.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Luận án là công trình tiên phong toàn diện nhất tại Việt Nam về hồi sức đa tạng người chết não, tạo tiền đề cho hàng loạt đề tài nghiên cứu sau đại học và các bài báo khoa học trên các tạp chí y học uy tín.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Chuẩn hóa quy trình phối hợp giữa Trung tâm Điều phối Ghép tạng Quốc gia và các khoa Hồi sức tích cực, tăng tỷ lệ chuyển đổi từ người chết não tiềm năng sang người hiến tạng thực tế từ $<30%$ lên $>50%$.
• Lợi ích xã hội và nhân đạo: Mỗi ca hiến đa tạng hồi sức thành công cứu sống từ 4 đến 6 bệnh nhân suy tạng giai đoạn cuối, mang lại giá trị kinh tế - xã hội to lớn, giảm gánh nặng chi phí chạy thận nhân tạo và chăm sóc y tế tiêu cực.
• Hội nhập quốc tế: Đưa các tiêu chuẩn hồi sức tạng của Việt Nam tiệm cận với các hướng dẫn tiên tiến của Hội Ghép tạng Quốc tế (TTS) và Hiệp hội Hồi sức Cấp cứu Hoa Kỳ (SCCM).

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ chuyên khoa Gây mê Hồi sức: Tiếp cận một phác đồ lâm sàng chuẩn xác, có căn cứ thực chứng, phục vụ trực tiếp công tác điều trị bệnh nhân ASA VI.
• Phẫu thuật viên Ghép tạng: Nhận được các mảnh ghép (tim, gan, thận, phổi) có chất lượng mô học và huyết động tối ưu, giảm tỷ lệ suy mảnh ghép nguyên phát (Primary Graft Dysfunction).
• Nhà quản lý y tế và Trung tâm Điều phối Ghép tạng Quốc gia: Có cơ sở khoa học để hoàn thiện quy chuẩn kỹ thuật, tối ưu hóa mạng lưới điều phối và bảo tồn tạng hiến.
• Bệnh nhân suy tạng giai đoạn cuối: Gia tăng cơ hội được ghép tạng kịp thời với chất lượng mảnh ghép cao và thời gian sống sau ghép kéo dài.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?
   • Luận án đã mở rộng Học thuyết Rối loạn chức năng đa tạng liên quan đến Chết não thông qua việc xác lập mô hình hồi sức đa tạng tích hợp (Goal-Directed Multi-Organ Resuscitation), chứng minh rằng sự kết hợp giữa cân bằng tiền gánh thể tích động (PiCCO) và liệu pháp thay thế hormone 3 trục (HRT) có thể đảo ngược tình trạng suy kiệt năng lượng ti lạp thể và ổn định vi tuần hoàn mà không làm tổn thương phổi kẽ.
2. Đột phá phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?
   • So với các nghiên cứu của Mai Xuân Hiên (2011) và Nguyễn Quốc Kính (2013) vốn chỉ dừng lại ở mô tả các biến thiên sinh lý bệnh hoặc theo dõi CVP thông thường, luận án của Đào Thị Kim Dung (2019) là công trình đầu tiên ứng dụng hệ thống phân tích nhiệt pha loãng qua phổi PiCCO liên tục kết hợp phác đồ "Luật 100 sửa đổi" để điều chỉnh dịch và vận mạch theo các mốc thời gian thực 12h, 24h, 36h, 48h.
3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?
   • Mặc dù nồng độ men gan và creatinin máu ban đầu tăng cao ở nhóm chết não có tụt huyết áp sâu, nhưng sau khi đạt đích hồi sức huyết động ($MAP \ge 70\text{ mmHg}$) kết hợp Vasopressin và Methylprednisolone, chức năng bài tiết của thận và men gan phục hồi nhanh chóng; tỷ lệ tạng gan và thận đủ tiêu chuẩn ghép sau 36 giờ đạt trên $85%$, không làm tăng tỷ lệ thải ghép cấp ở người nhận.
4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) không?
   • Có. Luận án cung cấp bộ tiêu chuẩn chi tiết từng bước: từ liều lượng thuốc (Vasopressin $0,5-4\text{ UI/h}$, Methylprednisolone $15\text{ mg/kg}$, Insulin duy trì đường huyết $5-8\text{ mmol/L}$), thông số cài đặt máy thở ($Vt = 6-8\text{ ml/kg}$, $PEEP = 8-10\text{ cmH}_2\text{O}$), đến lưu đồ xử trí huyết động theo thuật toán PiCCO.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?
   • Hướng tới triển khai các kỹ thuật bảo tồn cơ quan ex-vivo đẳng nhiệt (Normothermic Machine Perfusion), ứng dụng liệu pháp tế bào gốc/gene điều hòa miễn dịch trên tạng hiến trước khi ghép, và hoàn thiện hệ thống cơ sở dữ liệu registry quốc gia về người hiến tạng chết não tại Việt Nam.

---

Kết luận

1. Xác lập bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của người chết não hiến tạng tại Việt Nam với tỷ lệ tụt huyết áp $85,1%$, đái tháo nhạt $63,8%$, toan lactic và tăng điểm SOFA nghiêm trọng.
2. Chuẩn hóa thành công phác đồ hồi sức đa tạng theo đích tích hợp công nghệ theo dõi huyết động xâm lấn PiCCO, thở máy bảo vệ phổi và liệu pháp thay thế hormone 3 trục.
3. Nâng cao rõ rệt hiệu quả bảo tồn chức năng tạng: chuyển đổi thành công 25/47 ca chết não tiềm năng thành người hiến tạng thực tế, cung cấp 94 tạng ghép chất lượng cao ($48\text{ thận}, 23\text{ gan}, 19\text{ tim}, 4\text{ phổi}$) với tỷ lệ thành công sau ghép $> 92%$.
4. Mở ra bước tiến mô thức (paradigm shift) từ tư duy "hồi sức thụ động chờ ngừng tim" sang "hồi sức chủ động bảo tồn tối ưu đa tạng" cho chuyên ngành Gây mê Hồi sức Việt Nam.
5. Mở ra ba dòng nghiên cứu khoa học mới: bảo tồn tạng ghép ngoài cơ thể máy tưới máu, can thiệp điều hòa miễn dịch sớm trên người hiến, và ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong tối ưu hóa điều phối tạng hiến quốc gia.
6. Đặt nền móng khoa học vững chắc cho việc xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật và hướng dẫn chuyên môn cấp Bộ Y tế về quy trình hồi sức người chết não hiến tạng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý các cơ quan liên quan tới chết não. Sơ lược giải phẫu - sinh lý hệ thần kinh trung ương liên quan đến chết não. Vỏ não: là phần ngoài của đại não được bao phủ bởi một lớp mỏng mô xám.

Vỏ não có nhiệm vụ kiểm soát về cảm giác, vận động và nhận thức. Thân não: là vùng nối liền giữa đại não với tủy sống, gồm não giữa, hành não và cầu não. Thân não kiểm soát các tín hiệu vận động gửi từ não đến cơ thể, kiểm soát các chức năng thần kinh tự động.1: Hệ thần kinh trung ương Hình 1. Dây thần kinh 1,3,6.

Tiểu ngoại biên; 3. Hành não; 4. * Nguồn: theo sách giáo khoa Giải phẫu cơ thể người (2009)[5] 1. Hệ trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp: Vùng dưới đồi thuộc não giữa, nằm quanh não thất III và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic), có liên quan mật thiết với tuyến yên qua đường mạch máu và thần kinh tạo nên trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến đích điều hòa các chức năng nội tiết của cơ thể (trong đó tuyến giáp là 1 trong các tuyến đích).

luan an 4 Hình 1.3: Hệ trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp * Nguồn: theo Bệnh suy giáp (2017) [1] 1. Sơ lược giải phẫu - sinh lý các tạng hiến liên quan đến chết não. Tim là khối cơ rỗng chia làm 4 ngăn, nằm trong trung thất giữa, lệch sang trái lồng ngực, trên cơ hoành, giữa hai phổi và trước thực quản. Tim hoạt động như 1 cái bơm, 2 tâm thất đẩy máu vào động mạch và 2 tâm nhĩ hút máu từ các tĩnh mạch trở về.

Tim đập do hệ thần kinh tự động điều khiển, đồng thời cũng chịu ảnh hưởng của hệ thần kinh trung ương và hệ nội tiết. Phổi là cơ quan chính của bộ máy hô hấp, có hai buồng ở hai bên lồng ngực, cạnh trung thất, trên cơ hoành và được bao bởi xương sườn xung quanh. Giữa hai buồng phổi là khí quản chia ra 2 nhánh phế quản gốc. Nhiệm vụ chính của phổi là trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường.

Hệ thần kinh trung ương (vỏ não) kiểm soát hô hấp chủ động và hành cầu não điều khiển hô hấp tự động. Gan là tạng đặc lớn nhất, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới hoành phải, cạnh dạ dày. Gan được nuôi bởi hai nguồn chính là động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Ống gan chung và ống túi mật đổ vào ống mật chủ.

Gan có chức năng ngoại tiết và nội tiết: sản xuất mật, albumin, hấp thu và chuyển hóa bilirubin, hỗ trợ quá trình đông máu, chuyển hóa glucide, protide, lipid… 1. Thận gồm hai tạng hình hạt đậu trong hệ thống tiết niệu, nằm sau phúc mạc, hai bên cột sống. Có 2 chức năng chính: chức năng ngoại tiết (bài tiết và luan an 5 bài xuất nước tiểu, điều chỉnh cân bằng nước, điện giải, toan kiềm, bài tiết cặn của chuyển hóa và độc tố) và chức năng nội tiết (tạo một số hormon tham gia điều hoà huyết áp, tạo hồng cầu, tham gia vào chuyển hóa canxi, phốt pho).4: Các tạng hiến hay gặp. * Nguồn: theo sách giáo khoa Giải phẫu cơ thể người (2009)[5] 1.

Sinh lý bệnh và các biến chứng kèm theo chết não 1. Sinh lý bệnh chết não Hình 1.5: Sinh lý bệnh chết não. * Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11] luan an 6 Liên quan giữa HATB và ALNS thể hiện ở vòng xoắn bệnh lý (hình 1. Tốc độ tăng ALNS sẽ đe dọa chức năng tim mạch.

Khi ALNS tăng, HATB sẽ tăng để cố gắng duy trì áp lực tưới máu não (ALTMN = HATB – ALNS) cho đến khi kết cục là thoát vị thân não qua lỗ chẩm. Thiếu máu thân não bắt đầu từ não giữa, các biểu hiện lâm sàng như ngừng thở, mạch chậm, tụt huyết áp và giảm lưu lượng tim, nguyên nhân gián tiếp do sự kích hoạt phó giao cảm (Vagal), sau đó thiếu máu tiến triển về hướng cầu não, nơi mà kích thích giao cảm cộng thêm sự đối lập của phó giao cảm đưa đến mạch chậm và tăng huyết áp (phản xạ Cushing) và cuối cùng là hành não. Chết não là hậu quả cuối cùng của tổn thương não không hồi phục. Sau khi chết não, ngoài chức năng vỏ não mất hoàn toàn, còn có nhiều rối loạn các cơ quan nội tạng khác như tim mạch, hô hấp, chuyển hóa, điều nhiệt,…Những thay đổi này làm xấu thêm chức năng của các tạng có khả năng ghép.

Theo tác giả Salim (2006), có thể gặp những thay đổi sinh lý bệnh sau chết não theo tỷ lệ: tụt huyết áp 80%, đái tháo nhạt 65%, đông máu rải rác trong lòng mạch 30%, loạn nhịp tim 30%, phù phổi 20%, toan máu 10% [127]. Thay đổi tim mạch Chèn ép thân não, thiếu máu cục bộ hành tủy và tăng ALNS càng làm HA tăng nhiều. Biểu hiện cường huyết động do tăng vọt các catecholamin gọi là “cơn bão catecholamin” hay “bão giao cảm” gây nên loạn nhịp tim (rối loạn điện tim, tổn thương cơ tim). Trên thực nghiệm, chết thân não gây tăng 750 lần adrenalin và 400 lần noradrenalin huyết tương; gây phóng thích noradrenalin từ các sợi giao cảm tim và nồng độ chất này ở dịch kẽ cao hơn ở huyết tương nhiều lần.

Biến đổi mô học có thể thấy nốt xuất huyết, rối loạn co bóp, tiêu huỷ tế bào cơ, mất cấu trúc sắp xếp thẳng của sợi cơ tim, rối loạn bào tương và hoại tử lớp dưới nội mạc. Tuy nhiên, những tổn thương này không phải lúc nào cũng kèm theo tăng CPK-MB [103]. luan an 7 Bảng 1. Những thay đổi tim mạch và điện tim khi chết não Thay đổi lâm Biến cố Kết quả Thay đổi điện tim sàng Thiếu máu Nhịp chậm xoang Hoạt hoá dây X Chậm nhịp tim não và loạn nhịp chậm Thiếu máu Giảm nhịp tim, cầu não Hoạt hoá dây X và tăng huyết áp trung Nhịp chậm xoang Kích thích tăng lưu lượng tim bình  phản xạ giao cảm Cushing Nhân vận động tim Tăng nhịp tim, lưu của dây X bị thiếu Nhịp chậm xoang, lượng tim, huyết Thiếu máu máu, hệ thống giao ngoại tâm thu thất áp, sức cản mạch hành tuỷ cảm không bị đối nhiều ổ, thiếu máu máu và áp lực nhĩ lập  cơn bão giao cơ tim rõ trái (phù phổi) cảm Giảm nhịp tim, lưu Nhịp xoang, sóng Thiếu máu Các nhân giao cảm lượng tim, huyết R giảm biên độ, tuỷ sống bị thiếu máu cục bộ áp và sức cản mạch thiếu máu cơ tim máu (sốc tuỷ) kéo dài * Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11] Sự ức chế chức năng ti lạp thể dẫn đến giảm quá trình oxy hoá và kiệt quệ kho năng lượng của cơ tim.

Các receptor 1 và 2 không đi cùng adenylcyclase luan an 8 và làm giảm co bóp của cơ tim ở bệnh nhân chết não. Hậu quả chung là cơ tim hoạt động kém do giảm tưới máu và tăng rối loạn chức năng cơ tim. Adrenalin ít có tác dụng nâng huyết áp ở bệnh nhân chết não, do đó nên xử trí bằng cách dùng đồng thời với vasopressin [55]. Thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc và rối loạn chức năng thất thường gặp ngay cả ở người có trái tim khoẻ mạnh từ trước.

Rối loạn điện giải cũng góp phần làm tăng các bất thường trên ECG: thay đổi ST và sóng T, loạn nhịp và dẫn truyền. Tuy nhiên, những biến đổi này thường tạm thời và có thể hồi phục. Sự thay đổi tim mạch thường có hai phase (nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có pha 1): - Pha cường huyết động (pha 1): Tăng hoạt tính giao cảm gây tăng vọt catecholamin thoáng qua (đặc biệt là adrenalin và noradrenalin), dẫn đến tăng nhịp tim, huyết áp, lưu lượng tim và sức cản mạch máu. Cơn bão catecholamin ảnh hưởng xấu lên sự cân bằng cung cầu oxy cơ tim vốn đã bấp bênh.

- Pha truỵ tim mạch (pha 2): Tụt huyết áp do mất trương lực giao cảm, giãn mạch nặng và ức chế cơ tim. Thêm vào đó, thiếu thể tích tuần hoàn do đái tháo nhạt cũng góp phần làm giảm huyết áp ở bệnh nhân chết não. Sau chết não, nồng độ catecholamin giảm cùng với thiếu thể tích tuần hoàn tương đối, hạ thân nhiệt, rối loạn thần kinh tự động và biến đổi cơ tim sẽ dẫn đến giảm lưu lượng tim, giảm sức cản mạch máu ngoại vi và tụt huyết áp. Trụy tim mạch (vô tâm thu) thường xảy ra trong vòng 48 giờ nếu không dùng thuốc trợ tim, co mạch.

Các thuốc đó có thể làm chậm ngừng tim đến vài tuần. Tóm lại, các nguyên nhân truỵ tim mạch sau khi chết não là:  Giãn mạch ngoại vi.  Thiếu thể tích tuần hoàn: đái tháo nhạt, thuốc lợi tiểu ưu trương (mannitol), tăng đường máu, hạn chế truyền dịch.  Ức chế cơ tim: kiệt quệ nguồn năng lượng cao phosphate, ức chế ti lạp thể, có thể do giảm T3, rối loạn điện giải.

luan an 9 Hình 1.6: Ảnh hưởng lên tim mạch của chết não * Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11] luan an 10 b. Những thay đổi về hô hấp. Trong cơn bão giao cảm, áp lực nhĩ trái tăng nhanh thậm chí có thể cao hơn cả áp lực động mạch phổi, kết hợp với tăng lưu lượng máu lên phổi do tăng lưu lượng máu tĩnh mạch trở về tim dẫn đến tăng gánh tim phải, hậu quả có thể phá vỡ mao mạch, phù phổi giàu protein và xuất huyết khoảng kẽ ở phổi. Cuối cùng, trao đổi khí kém đi và thiếu oxy máu [55].

Những thay đổi về thận. Những thay đổi tim mạch do chết não như co mạch mạnh kèm giảm lưu lượng tim, tụt huyết áp và thiếu thể tích tuần hoàn đều có thể dẫn đến tổn thương thận do giảm tưới máu thận. Tỷ lệ suy thận và hoại tử ống thận cấp tăng lên nếu huyết áp tâm thu của bệnh nhân chết não dao động < 80 - 90 mmHg và kéo dài. Mặt khác, một số tác giả thấy kết quả nhận thận ghép từ người cho chết não có tỉ lệ thải ghép tăng cao hơn so với thận ghép từ người cho sống.

Trên thực nghiệm, các trường hợp chết não bị mất đi sự toàn vẹn nhu mô tế bào thận (thể hiện bằng tỷ lệ Na+/K+ tế bào) và sự tổn thương tế bào nhu mô thận có thể dự phòng được bằng cách dùng T3, cortisol, insulin và đảm bảo huyết động tốt [33], [79]. Những thay đổi về gan và đông máu.