Nghiên cứu về hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng tiềm năng, góp phần nâng cao chất lượng ghép tạng.

• Tác giả: Đào Thị Kim Dung
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quốc Kính
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Hồi Sức Chức Năng Tạng Ở Người Chết Não Hiến Tạng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý các cơ quan liên quan tới chết não
• 1.2. Sơ lược giải phẫu – sinh lý hệ TKTU liên quan đến chết não
• 1.3. Sơ lược giải phẫu – sinh lý các tạng liên quan đến chết não
• 1.4. Sinh lý bệnh và các biến chứng kèm theo chết não
• 1.5. Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người chết não hiến tạng trên thế giới và Việt Nam
• 1.6. Chết não và chẩn đoán chết não trên thế giới và Việt Nam
• 1.7. Những nghiên cứu về các biện pháp hồi sức và hiệu quả hồi sức bệnh nhân chết não trên thế giới và Việt Nam
• 1.8. Các biện pháp hồi sức
• 1.9. Một số hướng dẫn hồi sức các trung tâm trên thế giới
• 1.10. Chăm sóc người chết não hiến tạng
• 1.11. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hồi sức và duy trì người chết não hiến tạng
• 1.12. Tình hình hiến tạng trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân trong nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Nội dung nghiên cứu
• 2.8. Các bước tiến hành. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.9. Xử lý thống kê y học
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về nhân trắc học
• 3.3. Đặc điểm tổn thương ở bệnh nhân chết não trong nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm sử dụng thuốc HSTH trong suốt quá trình hồi sức
• 3.5. Kết cục bệnh nhân chết não trong nghiên cứu
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 3.7. Đặc điểm về các biến chứng và rối loạn kèm theo chết não
• 3.8. Tỷ lệ rối loạn chức năng tạng theo thang điểm SOFA ngay thời điểm trước hồi sức chết não
• 3.9. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 3.10. Kết quả về liệu pháp thay thế hormon
• 3.11. Kết quả thực hiện hồi sức chết não các giai đoạn sau 12, 24, 36, 48 giờ
• 3.12. Diễn biến đạt đích hồi sức các giai đoạn
• 3.13. Kết quả đạt các đích điều trị của nhóm hiến và ngừng tim trong từng giai đoạn hồi sức
• 3.14. Số tạng đủ điều kiện ghép sau khi hồi sức 47 bệnh nhân chết não
• 3.15. Kết quả ghép tạng từ nhóm 47 bệnh nhân chết não xét chọn hiến tạng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng
• 4.3. Nguyên nhân, đặc điểm tổn thương của bệnh nhân chết não trong nghiên cứu
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 4.5. Đái tháo nhạt, rối loạn điện giải và thân nhiệt
• 4.6. Rối loạn huyết động và nội tiết
• 4.7. Rối loạn hô hấp và kiềm toan
• 4.8. Rối loạn đường huyết
• 4.9. Rối loạn chức năng các tạng theo SOFA
• 4.10. Đánh giá hiệu quả các biện pháp hồi sức theo đích lên chức năng một số tạng ghép ở người chết não hiến tạng tiềm năng
• 4.11. Các đích hồi sức và các thông số hướng dẫn điều trị cho người chết não hiến tạng
• 4.12. Hiệu quả hồi sức chức năng các tạng thận, gan, tim, phổi theo đích cần đạt ở người hiến tạng tiềm năng
• 4.13. Kết cục của bệnh nhân sau hồi sức chết não
• 4.14. Kết quả sau ghép của các bệnh nhân hiến tạng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về hồi sức chức năng tạng

Hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Hồi sức chức năng tạng không chỉ giúp duy trì sự sống cho người hiến tạng mà còn đảm bảo chất lượng tạng khi được ghép cho người nhận. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp hồi sức, từ đó xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tạng. Theo thống kê, số lượng tạng hiến từ người chết não vẫn còn thấp so với nhu cầu thực tế. Việc cải thiện quy trình hồi sức có thể tăng cường số lượng và chất lượng tạng hiến, từ đó cứu sống nhiều bệnh nhân cần ghép tạng.

1.1. Tình trạng hiến tạng hiện nay

Tình hình hiến tạng ở Việt Nam hiện nay cho thấy sự thiếu hụt nghiêm trọng. Theo số liệu, chỉ khoảng 5% nhu cầu ghép tạng được đáp ứng. Người chết não là nguồn hiến tạng chính, nhưng việc xác định và duy trì chức năng tạng trong giai đoạn hồi sức vẫn gặp nhiều thách thức. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng, việc hồi sức kịp thời và hiệu quả có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công trong ghép tạng. Do đó, việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp hồi sức tiên tiến là cần thiết để nâng cao hiệu quả hiến tạng.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người chết não

Đặc điểm lâm sàng của người chết não hiến tạng rất đa dạng và phức tạp. Các biến chứng thường gặp bao gồm rối loạn huyết động, rối loạn điện giải và các vấn đề về hô hấp. Việc đánh giá tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng là rất quan trọng để xác định phương pháp hồi sức phù hợp. Các chỉ số như thang điểm SOFA được sử dụng để đánh giá mức độ suy tạng. Nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân có chỉ số SOFA cao thường có tỷ lệ thành công thấp hơn trong việc ghép tạng. Do đó, việc theo dõi và điều chỉnh các chỉ số này trong quá trình hồi sức là rất cần thiết.

2.1. Các biến chứng thường gặp

Các biến chứng như rối loạn chức năng tạng và đái tháo nhạt là những vấn đề phổ biến ở người chết não. Những biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của người hiến tạng mà còn làm giảm chất lượng tạng khi ghép. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng này có thể cải thiện đáng kể kết quả hồi sức. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc sử dụng các phương pháp hồi sức hiện đại có thể giúp kiểm soát tốt hơn các biến chứng này, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công trong ghép tạng.

III. Đánh giá hiệu quả hồi sức chức năng tạng

Đánh giá hiệu quả của các biện pháp hồi sức là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các phương pháp hồi sức như sử dụng thuốc hồi sức tích cực và các thiết bị hỗ trợ đã được áp dụng để cải thiện chức năng tạng. Kết quả cho thấy, những bệnh nhân được hồi sức theo đúng quy trình có tỷ lệ thành công cao hơn trong việc hiến tạng. Việc theo dõi các chỉ số sinh tồn và chức năng tạng trong suốt quá trình hồi sức là rất cần thiết để đảm bảo chất lượng tạng hiến. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc áp dụng các phương pháp hồi sức tiên tiến có thể giúp cải thiện đáng kể tình trạng của người hiến tạng.

3.1. Các phương pháp hồi sức hiệu quả

Các phương pháp hồi sức như hồi sức cấp cứu và điều trị hormon đã được chứng minh là hiệu quả trong việc duy trì chức năng tạng. Nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng các loại thuốc như vasopressin và các liệu pháp thay thế hormon có thể giúp cải thiện tình trạng huyết động và chức năng tạng. Điều này không chỉ giúp duy trì sự sống cho người hiến tạng mà còn đảm bảo chất lượng tạng khi được ghép. Việc áp dụng các phương pháp này cần được thực hiện một cách đồng bộ và liên tục để đạt được kết quả tốt nhất.

IV. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, hồi sức chức năng tạng ở người chết não hiến tạng là một quá trình phức tạp nhưng rất cần thiết. Việc cải thiện quy trình hồi sức có thể giúp tăng cường số lượng và chất lượng tạng hiến. Các biện pháp hồi sức hiện đại cần được áp dụng một cách đồng bộ và hiệu quả để đảm bảo sự thành công trong ghép tạng. Khuyến nghị cho các cơ sở y tế là cần đầu tư vào trang thiết bị và đào tạo nhân lực để nâng cao chất lượng hồi sức. Đồng thời, cần có các chính sách hỗ trợ và tuyên truyền để nâng cao nhận thức về hiến tạng trong cộng đồng.

4.1. Đề xuất cho nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn về các phương pháp hồi sức và ảnh hưởng của chúng đến chức năng tạng. Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công trong ghép tạng cũng rất quan trọng. Các nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện quy trình hồi sức và tăng cường nguồn tạng hiến, từ đó cứu sống nhiều bệnh nhân cần ghép tạng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý các cơ quan liên quan tới chết não. Sơ lược giải phẫu - sinh lý hệ thần kinh trung ương liên quan đến chết não. Vỏ não: là phần ngoài của đại não được bao phủ bởi một lớp mỏng mô xám.

Vỏ não có nhiệm vụ kiểm soát về cảm giác, vận động và nhận thức. Thân não: là vùng nối liền giữa đại não với tủy sống, gồm não giữa, hành não và cầu não. Thân não kiểm soát các tín hiệu vận động gửi từ não đến cơ thể, kiểm soát các chức năng thần kinh tự động.1: Hệ thần kinh trung ương Hình 1. Dây thần kinh 1,3,6.

Tiểu ngoại biên; 3. Hành não; 4. * Nguồn: theo sách giáo khoa Giải phẫu cơ thể người (2009)[5] 1. Hệ trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp: Vùng dưới đồi thuộc não giữa, nằm quanh não thất III và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic), có liên quan mật thiết với tuyến yên qua đường mạch máu và thần kinh tạo nên trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến đích điều hòa các chức năng nội tiết của cơ thể (trong đó tuyến giáp là 1 trong các tuyến đích).

luan an 4 Hình 1.3: Hệ trục vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp * Nguồn: theo Bệnh suy giáp (2017) [1] 1. Sơ lược giải phẫu - sinh lý các tạng hiến liên quan đến chết não. Tim là khối cơ rỗng chia làm 4 ngăn, nằm trong trung thất giữa, lệch sang trái lồng ngực, trên cơ hoành, giữa hai phổi và trước thực quản. Tim hoạt động như 1 cái bơm, 2 tâm thất đẩy máu vào động mạch và 2 tâm nhĩ hút máu từ các tĩnh mạch trở về.

Tim đập do hệ thần kinh tự động điều khiển, đồng thời cũng chịu ảnh hưởng của hệ thần kinh trung ương và hệ nội tiết. Phổi là cơ quan chính của bộ máy hô hấp, có hai buồng ở hai bên lồng ngực, cạnh trung thất, trên cơ hoành và được bao bởi xương sườn xung quanh. Giữa hai buồng phổi là khí quản chia ra 2 nhánh phế quản gốc. Nhiệm vụ chính của phổi là trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường.

Hệ thần kinh trung ương (vỏ não) kiểm soát hô hấp chủ động và hành cầu não điều khiển hô hấp tự động. Gan là tạng đặc lớn nhất, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới hoành phải, cạnh dạ dày. Gan được nuôi bởi hai nguồn chính là động mạch gan và tĩnh mạch cửa. Ống gan chung và ống túi mật đổ vào ống mật chủ.

Gan có chức năng ngoại tiết và nội tiết: sản xuất mật, albumin, hấp thu và chuyển hóa bilirubin, hỗ trợ quá trình đông máu, chuyển hóa glucide, protide, lipid… 1. Thận gồm hai tạng hình hạt đậu trong hệ thống tiết niệu, nằm sau phúc mạc, hai bên cột sống. Có 2 chức năng chính: chức năng ngoại tiết (bài tiết và luan an 5 bài xuất nước tiểu, điều chỉnh cân bằng nước, điện giải, toan kiềm, bài tiết cặn của chuyển hóa và độc tố) và chức năng nội tiết (tạo một số hormon tham gia điều hoà huyết áp, tạo hồng cầu, tham gia vào chuyển hóa canxi, phốt pho).4: Các tạng hiến hay gặp. * Nguồn: theo sách giáo khoa Giải phẫu cơ thể người (2009)[5] 1.

Sinh lý bệnh và các biến chứng kèm theo chết não 1. Sinh lý bệnh chết não Hình 1.5: Sinh lý bệnh chết não. * Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11] luan an 6 Liên quan giữa HATB và ALNS thể hiện ở vòng xoắn bệnh lý (hình 1. Tốc độ tăng ALNS sẽ đe dọa chức năng tim mạch.

Khi ALNS tăng, HATB sẽ tăng để cố gắng duy trì áp lực tưới máu não (ALTMN = HATB – ALNS) cho đến khi kết cục là thoát vị thân não qua lỗ chẩm. Thiếu máu thân não bắt đầu từ não giữa, các biểu hiện lâm sàng như ngừng thở, mạch chậm, tụt huyết áp và giảm lưu lượng tim, nguyên nhân gián tiếp do sự kích hoạt phó giao cảm (Vagal), sau đó thiếu máu tiến triển về hướng cầu não, nơi mà kích thích giao cảm cộng thêm sự đối lập của phó giao cảm đưa đến mạch chậm và tăng huyết áp (phản xạ Cushing) và cuối cùng là hành não. Chết não là hậu quả cuối cùng của tổn thương não không hồi phục. Sau khi chết não, ngoài chức năng vỏ não mất hoàn toàn, còn có nhiều rối loạn các cơ quan nội tạng khác như tim mạch, hô hấp, chuyển hóa, điều nhiệt,…Những thay đổi này làm xấu thêm chức năng của các tạng có khả năng ghép.

Theo tác giả Salim (2006), có thể gặp những thay đổi sinh lý bệnh sau chết não theo tỷ lệ: tụt huyết áp 80%, đái tháo nhạt 65%, đông máu rải rác trong lòng mạch 30%, loạn nhịp tim 30%, phù phổi 20%, toan máu 10% [127]. Thay đổi tim mạch Chèn ép thân não, thiếu máu cục bộ hành tủy và tăng ALNS càng làm HA tăng nhiều. Biểu hiện cường huyết động do tăng vọt các catecholamin gọi là “cơn bão catecholamin” hay “bão giao cảm” gây nên loạn nhịp tim (rối loạn điện tim, tổn thương cơ tim). Trên thực nghiệm, chết thân não gây tăng 750 lần adrenalin và 400 lần noradrenalin huyết tương; gây phóng thích noradrenalin từ các sợi giao cảm tim và nồng độ chất này ở dịch kẽ cao hơn ở huyết tương nhiều lần.

Biến đổi mô học có thể thấy nốt xuất huyết, rối loạn co bóp, tiêu huỷ tế bào cơ, mất cấu trúc sắp xếp thẳng của sợi cơ tim, rối loạn bào tương và hoại tử lớp dưới nội mạc. Tuy nhiên, những tổn thương này không phải lúc nào cũng kèm theo tăng CPK-MB [103]. luan an 7 Bảng 1. Những thay đổi tim mạch và điện tim khi chết não Thay đổi lâm Biến cố Kết quả Thay đổi điện tim sàng Thiếu máu Nhịp chậm xoang Hoạt hoá dây X Chậm nhịp tim não và loạn nhịp chậm Thiếu máu Giảm nhịp tim, cầu não Hoạt hoá dây X và tăng huyết áp trung Nhịp chậm xoang Kích thích tăng lưu lượng tim bình  phản xạ giao cảm Cushing Nhân vận động tim Tăng nhịp tim, lưu của dây X bị thiếu Nhịp chậm xoang, lượng tim, huyết Thiếu máu máu, hệ thống giao ngoại tâm thu thất áp, sức cản mạch hành tuỷ cảm không bị đối nhiều ổ, thiếu máu máu và áp lực nhĩ lập  cơn bão giao cơ tim rõ trái (phù phổi) cảm Giảm nhịp tim, lưu Nhịp xoang, sóng Thiếu máu Các nhân giao cảm lượng tim, huyết R giảm biên độ, tuỷ sống bị thiếu máu cục bộ áp và sức cản mạch thiếu máu cơ tim máu (sốc tuỷ) kéo dài * Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11] Sự ức chế chức năng ti lạp thể dẫn đến giảm quá trình oxy hoá và kiệt quệ kho năng lượng của cơ tim.

Các receptor 1 và 2 không đi cùng adenylcyclase luan an 8 và làm giảm co bóp của cơ tim ở bệnh nhân chết não. Hậu quả chung là cơ tim hoạt động kém do giảm tưới máu và tăng rối loạn chức năng cơ tim. Adrenalin ít có tác dụng nâng huyết áp ở bệnh nhân chết não, do đó nên xử trí bằng cách dùng đồng thời với vasopressin [55]. Thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc và rối loạn chức năng thất thường gặp ngay cả ở người có trái tim khoẻ mạnh từ trước.

Rối loạn điện giải cũng góp phần làm tăng các bất thường trên ECG: thay đổi ST và sóng T, loạn nhịp và dẫn truyền. Tuy nhiên, những biến đổi này thường tạm thời và có thể hồi phục. Sự thay đổi tim mạch thường có hai phase (nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có pha 1): - Pha cường huyết động (pha 1): Tăng hoạt tính giao cảm gây tăng vọt catecholamin thoáng qua (đặc biệt là adrenalin và noradrenalin), dẫn đến tăng nhịp tim, huyết áp, lưu lượng tim và sức cản mạch máu. Cơn bão catecholamin ảnh hưởng xấu lên sự cân bằng cung cầu oxy cơ tim vốn đã bấp bênh.

- Pha truỵ tim mạch (pha 2): Tụt huyết áp do mất trương lực giao cảm, giãn mạch nặng và ức chế cơ tim. Thêm vào đó, thiếu thể tích tuần hoàn do đái tháo nhạt cũng góp phần làm giảm huyết áp ở bệnh nhân chết não. Sau chết não, nồng độ catecholamin giảm cùng với thiếu thể tích tuần hoàn tương đối, hạ thân nhiệt, rối loạn thần kinh tự động và biến đổi cơ tim sẽ dẫn đến giảm lưu lượng tim, giảm sức cản mạch máu ngoại vi và tụt huyết áp. Trụy tim mạch (vô tâm thu) thường xảy ra trong vòng 48 giờ nếu không dùng thuốc trợ tim, co mạch.

Các thuốc đó có thể làm chậm ngừng tim đến vài tuần. Tóm lại, các nguyên nhân truỵ tim mạch sau khi chết não là:  Giãn mạch ngoại vi.  Thiếu thể tích tuần hoàn: đái tháo nhạt, thuốc lợi tiểu ưu trương (mannitol), tăng đường máu, hạn chế truyền dịch.  Ức chế cơ tim: kiệt quệ nguồn năng lượng cao phosphate, ức chế ti lạp thể, có thể do giảm T3, rối loạn điện giải.

luan an 9 Hình 1.6: Ảnh hưởng lên tim mạch của chết não * Nguồn: theo Nguyễn Quốc Kính (2013)[11] luan an 10 b. Những thay đổi về hô hấp. Trong cơn bão giao cảm, áp lực nhĩ trái tăng nhanh thậm chí có thể cao hơn cả áp lực động mạch phổi, kết hợp với tăng lưu lượng máu lên phổi do tăng lưu lượng máu tĩnh mạch trở về tim dẫn đến tăng gánh tim phải, hậu quả có thể phá vỡ mao mạch, phù phổi giàu protein và xuất huyết khoảng kẽ ở phổi. Cuối cùng, trao đổi khí kém đi và thiếu oxy máu [55].

Những thay đổi về thận. Những thay đổi tim mạch do chết não như co mạch mạnh kèm giảm lưu lượng tim, tụt huyết áp và thiếu thể tích tuần hoàn đều có thể dẫn đến tổn thương thận do giảm tưới máu thận. Tỷ lệ suy thận và hoại tử ống thận cấp tăng lên nếu huyết áp tâm thu của bệnh nhân chết não dao động < 80 - 90 mmHg và kéo dài. Mặt khác, một số tác giả thấy kết quả nhận thận ghép từ người cho chết não có tỉ lệ thải ghép tăng cao hơn so với thận ghép từ người cho sống.

Trên thực nghiệm, các trường hợp chết não bị mất đi sự toàn vẹn nhu mô tế bào thận (thể hiện bằng tỷ lệ Na+/K+ tế bào) và sự tổn thương tế bào nhu mô thận có thể dự phòng được bằng cách dùng T3, cortisol, insulin và đảm bảo huyết động tốt [33], [79]. Những thay đổi về gan và đông máu.