MỞ ĐẦU Ung thƣ vùng đầu tụy bao gồm: ung thƣ đầu tụy, ung thƣ đoạn cuối ống mật chủ và ung thƣ bóng Vater, là bệnh gây tử vong thƣờng gặp trong các loại ung thƣ tiêu hóa gan mật. Đây là bệnh ác tính thƣờng phát hiện ở giai đoạn trễ với tiên lƣợng sống thấp. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử vong về bệnh này [51]. Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là phƣơng pháp duy nhất chữa khỏi bệnh đối với ung thƣ vùng đầu tụy.
Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3 và 5 năm lần lƣợt là 80%, 40% và 15%; và ngƣợc lại, nếu để theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, tỉ lệ sống còn sau 5 năm gần nhƣ 0% [17]. Mặc dù có nhiều cải thiện về kĩ thuật cũng nhƣ phƣơng tiện phẫu thuật, thời gian sống còn trung và dài hạn của bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy vẫn còn thấp so với các ung thƣ đƣờng tiêu hóa khác [47]. Do đó, vấn đề đánh giá di căn hạch và nạo hạch triệt để đã đƣợc rất nhiều tác giả xem xét nhƣ là một trong các yếu tố quan trọng nhất giúp kéo dài sống còn sau mổ trên những bệnh nhân này [32, 37, 54, 68, 80, 97, 142]. Tuy vậy, tính hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt khối tá tụy k m nạo hạch triệt để (PTCKTTNHTĐ) so với PTCKTT vẫn còn nhiều tranh cãi.
Hơn nữa, do sự phức tạp về kĩ thuật, hiệu quả cũng nhƣ độ an toàn của phƣơng pháp này có khác nhau trong nhiều báo cáo đƣợc công bố ở các tạp chí ở quốc tế [50], [62], [107], [114], [133], [158]. Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, đa số các phẫu thuật viên mổ cắt khối tá tụy chỉ là cắt u kèm các cơ quan cận u nhƣ bán phần dƣới dạ dày, khung tá tràng, đầu tụy, đƣờng mật ngoài gan, đoạn đầu hỗng tràng mà không nạo hạch hoặc nếu có nạo hạch thì cũng chƣa thấy có. báo cáo nào mô tả nạo hạch đúng chuẩn nhƣ các báo cáo nƣớc ngoài [2], [4], [6], [8]. Cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để là phẫu thuật khó, đòi hỏi cơ sở thực hiện phải có trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có đủ trình độ và kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển cũng nhƣ nơi thực hiện phẫu thuật phải thƣờng xuyên có bệnh phẫu thuật.
Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối của miền Nam thực hiện rất nhiều phẫu thuật lớn, khó và phức tạp. Theo thống kê không chính thức (báo cáo của phòng kế hoạch tổng hợp), tại bệnh viện Chợ Rẫy số lƣợng bệnh nhân bị ung thƣ vùng đầu tụy mỗi năm cần phẫu thuật cắt khối tá tụy khoảng 40 - 50 trƣờng hợp. Phẫu thuật này cũng đƣợc triển khai khá lâu từ năm 1996 [2], [3]. Cho đến gần cuối kỳ nghiên cứu trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng xem đƣợc một báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy với số liệu thống kê trong vòng 5 năm từ 2012 đến 2016 có 226 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thƣ vùng đầu tụy (trung bình 45 ca/1 năm) [9].
Nhƣ vậy nghiên cứu này chúng tôi nghĩ có thể thực hiện đƣợc tại bệnh viện Chợ Rẫy với đầy đủ trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, số mẫu nghiên cứu… Với tính cần mẫn, chịu khó, lòng đam mê, bản thân nghiên cứu viên cũng có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy. Kết hợp với sự dìu dắt, hƣớng dẫn của thầy hƣớng dẫn, chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu này tại khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy với mong muốn ứng dụng một kỹ thuật tƣơng đối mới, mặc dù đã có nhiều báo cáo trên thế giới nhƣng ở trong nƣớc chƣa có một báo cáo nào đề cập đến tính hiệu quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để. Tuy nhiên để thực hiện thành công nghiên cứu này chúng tôi đƣa ra một số câu hỏi nghiên cứu mà chƣa có một lời giải đáp thuyết phục nào trong số ít ỏi nghiên cứu trong. nƣớc nhƣ vị trí và tỉ lệ di căn hạch? Phẫu thuật này có an toàn so với nạo hạch tiêu chuẩn không? Trong đó quan trọng nhất là có giúp cải thiện thời gian sống còn sau mổ hay không? Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải quyết các vấn đề trên.
Dựa vào cơ sở các câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thƣc hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1. Xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di căn theo từng vị trí trong các bệnh ung thƣ vùng đầu tụy đƣợc phẫu thuật nạo hạch triệt để. Xác định tai biến, biến chứng và tỉ lệ tử vong của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để. Xác định tỉ lệt sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh sau 1-2-3-4 năm.
Các yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian sống và tái phát sau mổ. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY 1. Cấu tạo khối tá tụy Hình 1.1: Khối tá tụy “Nguồn: Cesmebasi A. Tá tràng Tá tràng có dạng hình chữ ―C‖, dài khoảng 25 – 28 cm, đƣờng kính ngoài từ 3 - 4 cm, giảm dần từ trên xuống, gồm 4 đoạn: Phần trên: thƣờng gọi là D1, 2/3 trƣớc của phần trên hơi phình to và di động, gọi là hành tá tràng.
Phần trên tá tràng nằm phía bên phải cột sống, ngang mức đốt sống thắt lƣng I. Phần xuống: thƣờng đƣợc gọi là D2, tạo với phần trên thành góc tá tràng trên. Phần này nằm bên phải cột sống, đi từ cột sống thắt lƣng I đến cột sống thắt lƣng III. Mặt trƣớc phần xuống có đoạn liên quan đến đại tràng ngang và dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo.
Phía sau liên quan với thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới và cơ thắt lƣng lớn. Phía trong liên quan với đầu. tụy, ống mật chủ và phía ngoài liên quan với đại tràng góc gan. Phần xuống có 2 nhú tá tràng: Nhú tá lớn: nằm ở thành trong phần xuống, cách lỗ môn vị từ 8 – 10 cm, tại nhú tá lớn có lỗ đổ của ống mật chủ và ống tụy chính.
Nhú tá bé: cũng nằm ở thành trong, trên nhú tá lớn 2 cm, tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ. Phần ngang: còn gọi là D3, hợp với phần xuống tạo thành góc tá tràng dƣới. Phần này nằm vắt ngang qua cột sống, giữa đốt sống thắt lƣng III và đốt sống thắt lƣng IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc có phúc mạc bao phủ, liên quan đến rễ mạc treo ruột non.
Phía sau có liên quan đến niệu quản phải, cơ thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới và động mạch chủ bụng. Phía trên phần ngang liên quan đến đầu tụy và phía dƣới liên quan đến các quai hỗng tràng. Phần lên: thƣờng gọi là D4, nằm ngang bờ trên đốt sống thắt lƣng II, nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng. Có một số trƣờng hợp phần ngang nằm chếch lên trên, khi đó khó phân định đƣợc giữa phần ngang và phần lên.
Tụy Tụy có hình dạng của một cái búa, vắt ngang trƣớc cột sống thắt lƣng, đi từ phần xuống tá tràng đến rốn lách, dài khoảng 15 cm, gồm 4 phần chính: Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, phía dƣới có một phần nhỏ gọi là mỏm móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc treo tràng trên ở phía trƣớc. Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dƣới, tĩnh mạch thận phải và trụ phải của cơ hoành. Cổ tụy: còn gọi là khuyết tụy, mặt sau cổ tụy có liên quan đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên và đoạn đầu tiên của tĩnh mạch cửa. Thân tụy: liên tiếp với cổ tụy, có ba mặt là mặt trƣớc, mặt dƣới và mặt sau và ba bờ là bờ trên, bờ trƣớc và bờ dƣới.
Đuôi tụy: tiếp nối thân tụy, hƣớng về rốn lách, nằm giữa hai lá của dây chằng lách – thận cùng bó mạch lách.2: Các thành phần của tụy “Nguồn: Cesmebasi A. Bóng Vater Thuật ngữ ―bóng Vater‖ đƣợc đề cập lần đầu tiên vào năm 1720 bởi nhà giải phẫu học ngƣời Đức Abraham Vater (1684 – 1751). Ống mật chủ sau khi đi qua tụy, đi qua các lớp cơ của tá tràng kết hợp với ống tụy chính (ống Wirsung) tạo thành kênh chung còn gọi là bóng Vater. Bóng Vater là một mốc quan trọng về mặt giải phẫu học, là ranh giới chuyển tiếp giữa ruột trƣớc và ruột giữa thời kì phôi thai và cũng là nơi chuyển đổi cấp máu từ động mạch thân tạng sang động mạch mạc treo tràng trên.
Niêm mạc bóng Vater là biểu mô đơn, có những nếp dọc và vòng hoạt động nhƣ một van giúp ngăn trào ngƣợc dịch tá tràng vào ống mật chủ hay ống tụy. Cấp máu cho bóng Vater có 3 nguồn chính: nhóm động mạch xuyên, các nhánh mạch máu vị tá tràng trƣớc và sau. Các nhánh mạch máu này tận cùng tại thành tá tràng hay thành ống mật chủ/ ống tụy và tập trung chủ yếu ở 1/4 trên trƣớc hay 1/4 dƣới sau của nhú tá lớn. Cơ vòng Oddi Đƣợc đề cập lần đầu bởi Francis Glisson năm 1654, sau đó đƣợc mô tả chi tiết bởi Ruggero Oddi năm 1887.
Cơ vòng Oddi đƣợc xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp cơ vòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối ống mật chủ và ống tụy (Hình 1. Chức năng chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lƣu thông của dịch mật và dịch tụy đổ vào lòng tá tràng.3: Cơ vòng Oddi “Nguồn: Cesmebasi A. Hệ thống mạch máu 1. Động mạch Động mạch tá – tụy trƣớc trên và sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng.
Động mạch tá – tụy trƣớc dƣới và sau dƣới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Bốn động mạch này thông nối với nhau, cấp máu cho tá tràng, đoạn đầu hỗng tràng và cổ tụy.4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy “Nguồn Carolyn C. Tĩnh mạch Gồm tĩnh mạch tá – tụy trƣớc trên và sau trên, trƣớc dƣới và sau dƣới, tĩnh mạch cổ tụy, tĩnh mạch vị mạc nối phải…các nhánh này cuối cùng đổ về tĩnh mạch cửa.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy “Nguồn Carolyn C.