Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch trong luận án tiến sĩ y học.

• Tác giả: Trịnh Tú Tâm
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Phì Đại Lành Tính Tuyến Tiền Liệt: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Bằng Phương Pháp Nút Mạch
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC SƠ ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT
• 1.1.1. Hình thể ngoài và các tạng liên quan
• 1.1.2. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal
• 1.1.3. Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt
• 1.2. PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
• 1.2.1. Dịch tễ học. Bệnh học phì đại lành tính tuyến tiền liệt
• 1.2.2. Triệu chứng và tiến triển lâm sàng
• 1.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán
• 1.2.4. Các phương pháp điều trị
• 1.3. NÚT ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
• 1.3.1. Lịch sử phát triển. Chỉ định và chống chỉ định
• 1.3.2. Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp
• 1.3.3. Kỹ thuật nút ĐM tuyến tiền liệt
• 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM VỀ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH
• 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.1. Chọn mẫu nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH. KỸ THUẬT CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.4. QUY TRÌNH NÚT ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Chuẩn bị trước can thiệp
• 2.4.2. Tiến hành can thiệp
• 2.4.3. Theo dõi trong và sau tiến hành can thiệp
• 2.4.4. Tai biến và xử trí tai biến
• 2.5. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp. Các chỉ tiêu đánh giá tổn thương trên hình ảnh
• 2.5.2. Chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh nút mạch
• 2.5.3. Các chỉ tiêu liên quan tới kết quả can thiệp
• 2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.6.1. Thu thập số liệu
• 2.6.2. Xử lý số liệu
• 2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TRƯỚC CAN THIỆP
• 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hưởng từ
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT TRÊN DSA
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA NÚT ĐM TUYẾN TIỀN LIỆT
• 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT
• 3.4.1. Thay đổi điểm số lâm sàng theo thời gian
• 3.4.2. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật can thiệp với kết quả điều trị sau 12 tháng
• 4. BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 4.1.1. Xét nghiệm sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt
• 4.1.2. Điểm IPSS và QoL trước can thiệp. Thể tích tuyến tiền liệt và tương quan với điểm IPSS, QoL trước can thiệp
• 4.1.3. Phân loại hình thái tuyến tiền liệt trên cộng hưởng từ
• 4.1.4. Mức độ phì đại lồi vào lòng bàng quang trên cộng hưởng từ
• 4.1.5. Các xét nghiệm khác
• 4.2. KỸ THUẬT NÚT ĐỘNG MẠCH TUYẾN TIỀN LIỆT
• 4.2.1. Giải phẫu động mạch trên chụp mạch số hóa xóa nền
• 4.2.2. Kỹ thuật nút mạch
• 4.2.3. Một số yếu tố cần quan tâm khi thực hiện kỹ thuật
• 4.3. TÍNH AN TOÀN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGẮN HẠN. Tỉ lệ nút tắc thành công
• 4.3.1. Biến chứng sau can thiệp
• 4.3.2. Theo dõi sau can thiệp. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRUNG HẠN
• 4.4. Hiệu quả điều trị sau 6 tháng và 12 tháng
• 4.5. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình ảnh với kết quả điều trị
• 5. KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phì đại lành tính tuyến tiền liệt và triệu chứng

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BPH) là một tình trạng phổ biến ở nam giới, đặc biệt là những người trên 50 tuổi. Tình trạng này gây ra sự tăng sinh của các tế bào trong tuyến tiền liệt, dẫn đến các triệu chứng như tiểu khó, tiểu nhiều lần, và tiểu đêm. Theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc BPH tăng theo độ tuổi, với hơn 50% nam giới từ 50 tuổi trở lên bị ảnh hưởng. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Các triệu chứng lâm sàng của phì đại lành tính tuyến tiền liệt bao gồm tiểu khó, tiểu nhiều lần, và cảm giác không hết tiểu. Những triệu chứng này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc theo dõi và đánh giá các triệu chứng này giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Nguyên nhân chính của phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, các yếu tố như tuổi tác, di truyền, và hormone có thể đóng vai trò quan trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng nam giới có tiền sử gia đình mắc BPH có nguy cơ cao hơn.

II. Thách thức trong chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt gặp nhiều thách thức do triệu chứng có thể tương tự như các bệnh lý khác. Việc phân biệt giữa BPH và ung thư tuyến tiền liệt là rất quan trọng. Các phương pháp chẩn đoán hiện nay bao gồm xét nghiệm PSA, siêu âm, và chụp cộng hưởng từ. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng dễ dàng xác định chính xác tình trạng bệnh.

2.1. Các phương pháp chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Các phương pháp chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt bao gồm xét nghiệm PSA, siêu âm, và chụp cộng hưởng từ. Những phương pháp này giúp xác định kích thước và hình dạng của tuyến tiền liệt, từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác hơn.

2.2. Khó khăn trong việc phân biệt BPH và ung thư tuyến tiền liệt

Việc phân biệt giữa phì đại lành tính tuyến tiền liệt và ung thư tuyến tiền liệt là một thách thức lớn. Các triệu chứng có thể tương tự nhau, do đó cần phải thực hiện các xét nghiệm bổ sung để xác định chính xác tình trạng bệnh.

III. Phương pháp điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt hiệu quả

Có nhiều phương pháp điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt, bao gồm điều trị nội khoa và can thiệp xâm lấn tối thiểu. Điều trị nội khoa thường bao gồm thuốc giảm triệu chứng, trong khi can thiệp xâm lấn tối thiểu như nút động mạch tuyến tiền liệt đang ngày càng được ưa chuộng. Phương pháp này giúp giảm triệu chứng mà không cần phẫu thuật lớn.

3.1. Điều trị nội khoa phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Điều trị nội khoa thường sử dụng thuốc như alpha-blockers và 5-alpha reductase inhibitors để giảm triệu chứng. Những loại thuốc này giúp thư giãn cơ bàng quang và giảm kích thước tuyến tiền liệt, từ đó cải thiện dòng tiểu.

3.2. Kỹ thuật nút động mạch điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Kỹ thuật nút động mạch là một phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu, giúp giảm lưu lượng máu đến tuyến tiền liệt, từ đó làm giảm kích thước và triệu chứng của phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như thời gian hồi phục nhanh và ít biến chứng.

IV. Kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch

Nghiên cứu cho thấy phương pháp nút động mạch mang lại kết quả khả quan trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Sau khi thực hiện nút mạch, nhiều bệnh nhân đã báo cáo sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Thời gian theo dõi sau điều trị cho thấy tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.

4.1. Hiệu quả điều trị sau 6 tháng và 12 tháng

Nghiên cứu cho thấy rằng sau 6 tháng và 12 tháng, nhiều bệnh nhân đã có sự cải thiện đáng kể về triệu chứng lâm sàng. Điểm số IPSS giảm rõ rệt, cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được nâng cao.

4.2. Tỷ lệ biến chứng và an toàn của phương pháp nút mạch

Tỷ lệ biến chứng sau khi thực hiện nút động mạch là rất thấp. Hầu hết bệnh nhân đều hồi phục nhanh chóng và không gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng. Điều này cho thấy phương pháp nút mạch là một lựa chọn an toàn cho bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng ở nam giới cao tuổi. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại như nút động mạch đã mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện hiệu quả và an toàn của các phương pháp điều trị này.

5.1. Tương lai của phương pháp nút động mạch trong điều trị BPH

Phương pháp nút động mạch có tiềm năng lớn trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Nghiên cứu thêm về kỹ thuật và quy trình sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Cần nghiên cứu thêm về các phương pháp điều trị mới

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để phát triển các phương pháp điều trị mới cho phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Việc tìm kiếm các liệu pháp điều trị an toàn và hiệu quả hơn sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL) là bệnh lý tăng sinh phổ biến ở nam giới cao tuổi, xuất phát từ sự quá sản biểu mô tuyến, mô đệm cơ trơn và tổ chức liên kết tại vùng chuyển tiếp. Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng rõ rệt theo độ tuổi, chiếm trên 50% ở nam giới trên 50 tuổi và đạt trên 90% ở nhóm từ 80 tuổi trở lên. Quá trình phì đại kết hợp phản ứng tăng trương lực cơ trơn gây ra hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới (TCĐTD), dẫn tới biến chứng ứ nước thận, sỏi bàng quang, nhiễm khuẩn tiết niệu và suy giảm chất lượng cuộc sống.

Trong điều trị ngoại khoa, phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo (TURP) vẫn là phương pháp tiêu chuẩn nhưng còn tiềm ẩn nguy cơ chảy máu, hội chứng sau cắt đốt nội soi, xuất tinh ngược dòng hoặc rối loạn chức năng tình dục. Phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt (Prostatic Artery Embolization - PAE) là kỹ thuật can thiệp mạch xâm lấn tối thiểu giúp khắc phục các hạn chế này. Tại Việt Nam, phương pháp này đã bước đầu được triển khai ở một số bệnh viện lớn, song số lượng công trình nghiên cứu hệ thống còn hạn chế và thời gian theo dõi sau can thiệp chưa dài, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý mạn tính phối hợp.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trịnh Tú Tâm, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (Mã số: 62.66), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng và PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền, được thiết kế nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phương pháp nút mạch.
2. Đánh giá kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nam giới được chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp nút mạch.
• Phạm vi không gian: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Tim mạch can thiệp và các khoa lâm sàng liên quan tại Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu sinh niên khóa 2014–2018, công trình hoàn thành và bảo vệ năm 2022, thời gian theo dõi kết quả can thiệp trên người bệnh kéo dài đến 12 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về cơ sở bệnh học và giải phẫu phân vùng, McNeal (1978) đã xác lập mô hình phân vùng tuyến tiền liệt thành 4 vùng: vùng ngoại biên, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp và vùng mô đệm xơ cơ phía trước. Shapiro và cộng sự (1992) chỉ rõ tỷ lệ mô đệm so với biểu mô ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng là 4,6:1, cao hơn mức 2,7:1 ở người không triệu chứng. Foley và cộng sự (2000) sử dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch yếu tố VIII/CD-34 chứng minh sự gia tăng mật độ vi mạch dưới biểu mô niệu đạo ở bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt có biến chứng đái máu.

Về phương pháp phẫu thuật kinh điển, thử nghiệm của Wasson và cộng sự (1995) cùng các tổng kết của Mishriki và cộng sự (2008) cho thấy TURP cải thiện điểm triệu chứng từ 14,6 xuống 4,9, song tỷ lệ biến chứng xuất tinh ngược dòng lên tới 66–96%, tỷ lệ chảy máu cần truyền máu từ 3–7%, và tỷ lệ bệnh nhân không hài lòng sau 6 năm lên tới 20,8%.

Lịch sử can thiệp mạch điều trị PĐLTTTL ghi nhận dấu mốc đầu tiên từ báo cáo ca lâm sàng của DeMeritt và cộng sự (2000), trong đó kỹ thuật nút động mạch bằng hạt PVA cầm máu đã làm giảm thể tích tuyến 52% sau 5 tháng, 62% sau 12 tháng và hạ điểm IPSS từ 24 xuống 13. Tiếp đó, Sun và cộng sự (2008, 2011) thực nghiệm nút mạch trên lợn và chó, chứng minh thể tích tuyến giảm có ý nghĩa thống kê (3,9 ± 1,3 mL so với 7,3 ± 2,3 mL ở nhóm chứng, p < 0,001) và hoại tử vô khuẩn không gây tổn thương chức năng tình dục.

Carnevale và cộng sự (2010, 2014) lần đầu áp dụng điều trị bí tiểu cấp do phì đại tuyến tiền liệt ở người và phát triển kỹ thuật nút mạch chọn lọc PERFECTED. Bilhim và cộng sự (2012) phân tích chi tiết nguyên ủy động mạch cấp máu tuyến tiền liệt. Frenk và cộng sự (2014) ghi nhận 29% bệnh nhân dù không thấy hình ảnh hoại tử lớn trên cộng hưởng từ vẫn đạt mức co nhỏ thể tích tuyến kéo dài đến 12–18 tháng. Antunes và cộng sự (2015) xác định nồng độ PSA tăng vọt gấp 8 lần sau can thiệp 24 giờ rồi giảm về 50% mức nền sau 12 tháng. Pisco và cộng sự ghi nhận 42,85% trường hợp cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới ngay trong 24 giờ đầu.

Tại Việt Nam, kỹ thuật nút động mạch tuyến tiền liệt bước đầu được ứng dụng tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Việt Đức. Luận án của Trịnh Tú Tâm định vị nghiên cứu vào việc khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cộng hưởng từ (CHT) đa chuỗi xung, cấu trúc mạch máu trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), kỹ thuật can thiệp và theo dõi trung hạn (6 tháng và 12 tháng) trên nhóm bệnh nhân cao tuổi Việt Nam có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết về cơ chế tác động kép của phương pháp nút mạch đối với sinh lý bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt:

• Tác động tĩnh: Nút tắc vi mạch nuôi bằng hạt gây tắc làm thiếu máu cục bộ mô tuyến, hoại tử vô khuẩn và kích hoạt chu trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Đồng thời, việc cắt đứt dòng cấp máu làm giảm nồng độ testosterone và dihydrotestosterone (DHT) tại chỗ, dẫn tới giảm kích thước tuyến và tiêu biến tổ chức tăng sinh.
• Tác động động: Tổn thương thiếu máu cục bộ làm giảm phân bố thần kinh giao cảm nội tại và giảm mật độ các thụ thể $\alpha_1$-adrenergic tại mô đệm, từ đó làm giảm trương lực cơ trơn cổ bàng quang và vỏ bao tuyến tiền liệt, giúp giải phóng lưu lượng dòng tiểu nhanh chóng.

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc.

TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN VÀ LOẠI TRỪ

Phương tiện và công cụ đo lường

• Đánh giá lâm sàng: Thang điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: 0–7 nhẹ, 8–19 trung bình, 20–35 nặng), bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL: 0–6 điểm), đo thể tích nước tiểu tồn dư (PVR), đo tốc độ dòng tiểu tối đa ($Q_{\max}$).
• Cận lâm sàng: Định lượng PSA toàn phần (ngưỡng cắt 4 ng/mL, tỷ lệ fPSA/PSA), creatinin huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu.
• Chẩn đoán hình ảnh:
  • Máy cộng hưởng từ từ lực cao ($\ge 1.0\text{ Tesla}$): Đánh giá thể tích tuyến, phân loại hình thái theo Wasserman, đo độ lồi tuyến vào lòng bàng quang (IPP) trên các chuỗi xung T2W, DWI/ADC và T1W động học có tiêm đối quang từ (DCE).
  • Hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền Philips Allura Xper FD 20: Đánh giá nguyên ủy động mạch chậu theo Yamaki, nguyên ủy động mạch tuyến tiền liệt theo phân loại Carnevale, các vòng nối bàng hệ và kiểm soát kỹ thuật nút mạch vi ống thông (microcatheter), kỹ thuật PERFECTED, vật liệu nút mạch dạng hạt PVA hoặc vi cầu hình cầu đồng nhất (embospheres).
• Phân loại tai biến, biến chứng: Đánh giá mức độ an toàn theo thang phân loại biến chứng ngoại khoa Clavien–Dindo.
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích thống kê y học bằng các thuật toán so sánh ghép cặp trước – sau can thiệp và kiểm định mối liên quan giữa các biến số hình thái, kỹ thuật với kết quả điều trị.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa 4 nội dung chuyên môn lớn:

1. Giải phẫu tuyến tiền liệt: Mô tả hình thể ngoài gồm 1 đáy, 1 đỉnh, 4 mặt; chi tiết hóa phân vùng McNeal (vùng ngoại biên chiếm 75%, trung tâm 25%, chuyển tiếp 5% – nơi khởi phát chính của phì đại lành tính, và mô đệm xơ cơ phía trước). Giải phẫu hệ động mạch chậu trong phân loại theo Yamaki (nhóm A chiếm 60–80%, nhóm B, C, D) và động mạch tuyến tiền liệt (cuống trước-bên cấp máu trung tâm tuyến, cuống sau-bên cấp máu ngoại vi). Vòng nối bàng hệ xuất hiện ở 57% trường hợp, chủ yếu nối với động mạch thẹn trong (43,3%), động mạch tuyến tiền liệt đối bên (17,6%) và động mạch bàng quang (11%).
2. Bệnh học phì đại lành tính tuyến tiền liệt: Dịch tễ học, cơ chế tăng sinh mô đệm/biểu mô dưới ảnh hưởng của androgen và thụ thể $\alpha_1$-adrenergic, cơ chế bù trừ và mất bù của cơ chóp bàng quang, biến chứng đái máu liên quan đến tăng sinh vi mạch (CD-34/yếu tố VIII).
3. Phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt: Lịch sử phát triển từ DeMeritt (2000), Sun (2008, 2011), Carnevale (2010); phân tích chỉ định, chống chỉ định, quy trình thăm khám cận lâm sàng, kỹ thuật nút mạch kinh điển và cải tiến (PERFECTED).
4. Tổng quan các công trình nghiên cứu: Phân tích kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng quốc tế và tình hình ứng dụng kỹ thuật nút mạch tại các trung tâm điện quang can thiệp tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày quy chuẩn thực hành nghiên cứu can thiệp:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ bệnh nhân rõ ràng, bảo đảm loại bỏ các trường hợp nghi ngờ ác tính bằng phối hợp PSA, thăm trực tràng và cộng hưởng từ đa tham số.
• Thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp, theo dõi dọc tại các mốc thời điểm trước can thiệp, sau can thiệp ngắn hạn, 6 tháng và 12 tháng.
• Quy trình kỹ thuật chụp CHT tuyến tiền liệt: Thực hiện trên các mặt phẳng cắt đứng dọc (sagittal), đứng ngang (coronal), cắt ngang (axial) qua chuỗi xung T2W độ phân giải cao để đo đạc 3 chiều kích thước tuyến tiền liệt ($V = 0,52 \times D_1 \times D_2 \times D_3$), phân loại hình thái theo Wasserman (loại 1 đến 6) và đo khoảng cách lồi vào bàng quang (độ I: < 5 mm, độ II: 5–10 mm, độ III: > 10 mm). Đánh giá tính chất ngấm thuốc trên T1W động học và hạn chế khuếch tán trên DWI/ADC.
• Quy trình can thiệp nút mạch: Mở đường vào từ động mạch đùi chung, chụp chọn lọc động mạch chậu trong đánh giá giải phẫu, sử dụng vi ống thông luồn siêu chọn lọc vào cuống mạch nuôi tuyến tiền liệt (đặc trưng bởi hình ảnh mạch xoắn vặn dạng nút mở chai "cork-screw"), bơm tắc bằng hạt vi cầu hoặc PVA phối hợp thuốc cản quang dưới màn huỳnh quang tăng sáng, kiểm soát chặt chẽ tránh trào ngược gây tắc nhánh bàng hệ sang dương vật, bàng quang hoặc trực tràng.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bệnh nhân được giải thích đầy đủ và ký cam kết tự nguyện tham gia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được trình bày qua hệ thống bảng số liệu, biểu đồ và hình ảnh can thiệp:

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp: Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi bệnh nhân cao tuổi, thể tích tuyến tiền liệt trung bình, phân nhóm điểm IPSS trước điều trị chủ yếu ở mức độ nặng (IPSS 20–35), chất lượng cuộc sống bị suy giảm nghiêm trọng ($QoL \ge 4$). Tần suất tiểu đêm và các triệu chứng tống xuất, ứ đọng chiếm tỷ lệ cao.
• Đặc điểm hình ảnh CHT: Phân loại thể phì đại theo Wasserman, tỷ lệ các trường hợp phì đại thùy giữa lồi vào lòng bàng quang mức độ II và III; ghi nhận mối tương quan thuận giữa mức độ lồi bàng quang với điểm số IPSS trước can thiệp.
• Giải phẫu động mạch tuyến tiền liệt trên DSA: Phân loại chia nhánh động mạch chậu trong theo Yamaki, xác định các kiểu nguyên ủy động mạch tuyến tiền liệt theo Carnevale (xuất phát từ động mạch thẹn trong, động mạch bàng quang trên, thân mông-thẹn, động mạch bịt), tần suất xuất hiện động mạch bịt phụ và các dạng vòng nối bàng hệ (với động mạch dương vật, động mạch đối bên, động mạch trực tràng).

Chỉ tiêu giải phẫu và kỹ thuật trên DSA	Đặc điểm ghi nhận trong nghiên cứu
Phân loại động mạch chậu trong (Yamaki)	Nhóm A chiếm ưu thế lớn nhất (thân chung mông-thẹn và ĐM mông trên)
Nguyên ủy động mạch tuyến tiền liệt (Carnevale)	Đa dạng: từ ĐM thẹn trong, ĐM bàng quang trên, thân mông-thẹn, ĐM bịt
Đặc điểm đường đi trong nhu mô	Mạch máu tăng sinh, xoắn vặn hình "mở nút chai" (cork-screw)
Vòng nối bàng hệ nguy hiểm	Vòng nối với ĐM thẹn trong/ĐM dương vật, ĐM trực tràng giữa, ĐM đối bên
Tỷ lệ thành công kỹ thuật	Tỷ lệ nút tắc thành công hai bên và một bên khung chậu

• Tính an toàn và biến chứng: Không ghi nhận tử vong hoặc biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng. Các biến chứng ghi nhận phân loại theo Clavien–Dindo chủ yếu ở độ I–II (hội chứng sau nút mạch như đau nhẹ tầng sinh môn, tiểu rắt thoáng qua, đái máu vi thể tự hết; xử trí bảo tồn nội khoa).
• Kết quả điều trị tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng: Điểm IPSS giảm rõ rệt và có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp; điểm QoL cải thiện tương ứng; thể tích tuyến tiền liệt co nhỏ đáng kể trên hình ảnh theo dõi; tỷ lệ đạt đáp ứng lâm sàng duy trì ổn định tại mốc 12 tháng. Phân tích mối liên quan xác nhận kỹ thuật nút mạch hai bên và kỹ thuật PERFECTED mang lại tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các dữ kiện thu được đối chiếu với y văn quốc tế:

• Về đặc điểm lâm sàng và CHT: Đánh giá vai trò của cộng hưởng từ đa tham số trong việc loại trừ tổn thương ác tính vùng ngoại vi trên chuỗi xung DWI/ADC, khảo sát cấu trúc mô học qua T2W và phân độ lồi bàng quang (IPP). Bàn luận về mối liên quan giữa thể tích tuyến, hình thái phì đại với mức độ nghiêm trọng của thang điểm IPSS.
• Về giải phẫu DSA và kỹ thuật nút mạch: Phân tích sự phức tạp của hệ thống động mạch chậu, biến thể giải phẫu của động mạch tuyến tiền liệt và nguy cơ tắc mạch ngoài đích (non-target embolization) khi có các vòng nối với động mạch cấp máu cho dương vật hoặc trực tràng. Bàn luận vai trò của kỹ thuật nút mạch chọn lọc PERFECTED trong việc tối ưu hóa lượng hạt vi cầu đi sâu vào trung tâm tuyến, hạn chế trào ngược.
• Về tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn - trung hạn: Đối chiếu mức độ suy giảm điểm IPSS, cải thiện QoL và mức độ giảm thể tích tuyến sau 6 tháng và 12 tháng của nghiên cứu với các tác giả quốc tế (Bilhim, Pisco, Carnevale, Bagla). Luận giải cơ chế hồi phục triệu chứng nhanh nhờ giảm trương lực cơ trơn nội tại và hoại tử vô khuẩn thu nhỏ thể tích tuyến. Khẳng định tính an toàn vượt trội của kỹ thuật đối với việc bảo tồn chức năng tình dục và kiểm soát biến chứng ở bệnh nhân cao tuổi.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Bổ sung dữ liệu nhân trắc giải phẫu và hình thái học mạch máu của động mạch tuyến tiền liệt trên phim chụp mạch số hóa xóa nền ở người Việt Nam, xác định rõ tỷ lệ các dạng nguyên ủy mạch máu theo phân loại Carnevale và cấu trúc phân nhánh động mạch chậu theo Yamaki.
• Cung cấp dẫn liệu thực nghiệm lâm sàng xác lập mối tương quan giữa hình thái phì đại, mức độ lồi bàng quang trên phim cộng hưởng từ đa tham số với mức độ đáp ứng lâm sàng sau can thiệp nút mạch.
• Củng cố cơ chế tác động kép (tĩnh học qua giảm thể tích mô hoại tử vô khuẩn và động học qua ức chế thụ thể giao cảm nội tại) của phương pháp nút mạch trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đánh giá trước can thiệp và quy trình can thiệp nút động mạch tuyến tiền liệt an toàn, hiệu quả trên hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền tại cơ sở y tế Việt Nam.
• Chứng minh phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt là giải pháp can thiệp ít xâm lấn hiệu quả cao đối với bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng mức độ vừa và nặng:
  • Giúp cải thiện rõ rệt điểm số lâm sàng IPSS và nâng cao chất lượng cuộc sống (QoL) tại các thời điểm theo dõi 6 tháng và 12 tháng.
  • Làm giảm thể tích khối phì đại tuyến tiền liệt mà không cần phẫu thuật mở hoặc cắt đốt nội soi qua niệu đạo.
  • Tỷ lệ tai biến thấp, an toàn theo phân loại Clavien–Dindo, không gây biến chứng mất máu nặng, bảo tồn nguyên vẹn chức năng tình dục và chức năng cơ thắt niệu đạo.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ từ lực cao làm xét nghiệm hình ảnh học thường quy trước can thiệp nhằm khảo sát hình thái, đo thể tích, đánh giá độ lồi bàng quang và loại trừ tổn thương ung thư tuyến tiền liệt tiềm ẩn.
• Khuyến nghị áp dụng kỹ thuật nút mạch siêu chọn lọc (như kỹ thuật PERFECTED) và kiểm soát chặt chẽ các vòng nối bàng hệ nguy hiểm sang động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng nhằm ngăn ngừa biến chứng nút mạch ngoài đích.
• Mở rộng chỉ định phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt như một lựa chọn can thiệp ưu tiên cho nhóm bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý nội khoa kết hợp, nguy cơ phẫu thuật cao hoặc bệnh nhân mong muốn bảo tồn chức năng sinh lý.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Luận án được triển khai tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Hữu Nghị) với cỡ mẫu tập trung chủ yếu vào đối tượng bệnh nhân nam giới cao tuổi có nhiều bệnh lý nền; thiết kế nghiên cứu can thiệp không có nhóm chứng đối đầu trực tiếp ngẫu nhiên với phẫu thuật nội soi TURP; thời gian theo dõi kết quả sau nút mạch mới dừng lại ở mốc trung hạn 12 tháng, chưa đánh giá tỷ lệ tái phát dài hạn (sau 3–5 năm).
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi sau can thiệp trên 24–60 tháng để đánh giá độ bền vững của kết quả điều trị và tỷ lệ cần can thiệp lại.
  • Thiết kế các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) so sánh trực tiếp hiệu quả, chi phí – lợi ích và chất lượng cuộc sống giữa nút động mạch tuyến tiền liệt với các kỹ thuật xâm lấn khác như cắt đốt nội soi lưỡng cực, bốc hơi laser.
  • Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính mạch máu chậu hông dựng hình (CTA) hoặc Cone-beam CT trong phòng can thiệp để tối ưu hóa việc định vị mạch máu nuôi trước và trong quá trình nút mạch.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ điện quang can thiệp: Tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật luồn vi ống thông, giải phẫu nguyên ủy và biến thể động mạch tuyến tiền liệt trên DSA, nhận diện các vòng nối nguy hiểm và kỹ thuật nút mạch PERFECTED nhằm bảo đảm an toàn thủ thuật.
• Bác sĩ chuyên khoa Tiết niệu: Cung cấp cơ sở khoa học để hội chẩn đa chuyên khoa, xác định đúng chỉ định nút mạch cho bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt, đặc biệt ở người bệnh cao tuổi không thể phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật do e ngại biến chứng tình dục.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Chẩn đoán hình ảnh và Ngoại Tiết niệu: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quy trình phối hợp CHT đa tham số và chụp mạch DSA trong đánh giá bệnh học vùng chậu.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ chế sinh học nào giúp phương pháp nút mạch làm giảm triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới ở bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt?
Nút động mạch tuyến tiền liệt tác động đồng thời vào hai cơ chế: (1) Cơ chế tĩnh: gây tắc các vi mạch nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử thiếu máu vô khuẩn và kích hoạt chu trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis), làm teo nhỏ thể tích khối mô phì đại; (2) Cơ chế động: tổn thương thiếu máu cục bộ làm giảm chi phối thần kinh giao cảm nội tại và giảm mật độ các thụ thể $\alpha_1$-adrenergic ở tế bào cơ trơn mô đệm, từ đó làm giảm trương lực co thắt cổ bàng quang và vỏ tuyến, giải phóng đường thoát nước tiểu nhanh chóng.

2. Tiêu chuẩn lâm sàng chủ yếu để chỉ định điều trị nút động mạch tuyến tiền liệt trong nghiên cứu là gì?
Bệnh nhân được chỉ định nút mạch khi mắc phì đại lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiểu dưới mức độ vừa đến nặng (thang điểm IPSS $\ge 13-18$, điểm chất lượng cuộc sống $\text{QoL} \ge 3$), điều trị nội khoa thất bại hoặc không dung nạp tác dụng phụ của thuốc; hoặc bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa nhưng từ chối phẫu thuật do nguy cơ biến chứng chảy máu, xuất tinh ngược dòng hoặc có bệnh lý toàn thân nặng chống chỉ định gây mê.

3. Khảo sát cộng hưởng từ (CHT) đóng vai trò gì trước và sau can thiệp nút mạch?
Trước can thiệp, CHT đa chuỗi xung (T2W, DWI/ADC, T1W-DCE) giúp đo chính xác thể tích tuyến tiền liệt, phân loại hình thái phì đại theo Wasserman, đo mức độ lồi bàng quang (IPP) và đặc biệt sàng lọc loại trừ ung thư tuyến tiền liệt tiềm ẩn ở vùng ngoại vi. Sau can thiệp, CHT giúp đánh giá ổ hoại tử vô khuẩn (tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, không ngấm thuốc sau tiêm) và mức độ co nhỏ thể tích tuyến qua các mốc thời gian theo dõi.

4. Những biến thể giải phẫu và vòng nối mạch máu nào cần đặc biệt lưu ý khi thực hiện nút động mạch tuyến tiền liệt trên DSA?
Động mạch tuyến tiền liệt có nguyên ủy rất thay đổi, có thể xuất phát từ động mạch thẹn trong, động mạch bàng quang trên, thân mông-thẹn hoặc động mạch bịt. Trong quá trình can thiệp, người thực hiện cần phát hiện và kiểm soát các vòng nối bàng hệ nguy hiểm sang động mạch thẹn trong (cấp máu cho thể hang/thể xốp dương vật), động mạch trực tràng giữa và động mạch bàng quang dưới để tránh biến chứng nút mạch ngoài đích gây loét da tầng sinh môn, hoại tử niêm mạc trực tràng hoặc rối loạn cương dương.

5. Kết quả trung hạn về điểm IPSS và chất lượng cuộc sống QoL thay đổi như thế nào sau 6 và 12 tháng can thiệp?
Sau can thiệp nút mạch tại các mốc theo dõi 6 tháng và 12 tháng, tổng điểm triệu chứng đường tiểu dưới theo thang điểm IPSS giảm mạnh có ý nghĩa thống kê so với mức điểm trước can thiệp, điểm đánh giá chất lượng cuộc sống QoL giảm rõ rệt (tương ứng với mức cải thiện chất lượng sống từ mức khó chịu/rất tồi tệ sang mức hài lòng), đồng thời thể tích tuyến tiền liệt co nhỏ ổn định và tỷ lệ đạt đáp ứng lâm sàng duy trì tốt.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Trịnh Tú Tâm đã khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ đa tham số và đặc điểm giải phẫu mạch máu trên hệ thống DSA của bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt là kỹ thuật can thiệp mạch ít xâm lấn, an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp theo phân loại Clavien–Dindo, mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm điểm triệu chứng IPSS, cải thiện chỉ số chất lượng cuộc sống QoL và thu nhỏ thể tích tuyến ở thời điểm theo dõi 6 và 12 tháng. Công trình cung cấp quy trình kỹ thuật can thiệp chuẩn hóa và cơ sở dữ liệu giải phẫu mạch máu có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Ngoại Tiết niệu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến ở nam giới từ sau tuổi trung niên, đặc trƣng bởi sự tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến, cơ trơn và tổ chức liên kết trong vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi, có khoảng trên 50% nam giới từ 50 tuổi bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt, tỷ lệ này lên đến trên 90% ở những ngƣời 80 tuổi [61]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ ngƣời dân ngày càng cao, tỷ lệ số ngƣời phì đại lành tính tuyến tiền liệt theo đó cũng tăng lên. Triệu chứng lâm sàng điển hình của phì đại lành tính tuyến tiền liệt thƣờng biểu hiện với các triệu chứng của hội chứng tắc nghẽn đƣờng tiểu dƣới gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn cơ học do phì đại tuyến kèm theo những phản ứng thần kinh thích ứng.

Chính sự chèn ép của tuyến tiền liệt và những kích thích thần kinh này làm cản trở đƣờng ra của nƣớc tiểu và là nguyên nhân gây ra sỏi bàng quang, ứ nƣớc thận, làm tăng khả năng nhiễm khuẩn tiết niệu, suy giảm chức năng thận và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [96]. Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, nƣớc tiểu và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhƣ siêu âm, cắt lớp vi tính và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ ở các máy từ lực mạnh từ 1 Tesla trở lên. Trên cộng hƣởng từ có thể khảo sát cả hình thái, kích thƣớc, cấu trúc và phân vùng tuyến tiền liệt, với các chuỗi xung kết hợp với tiêm thuốc đối quang có giá trị chẩn đoán rất cao trong phân biệt phì đại lành tính và ung thƣ tuyến tiền liệt. Ngoài ra có thể khảo sát di căn vùng chậu của ung thƣ tuyến tiền liệt đồng thời theo dõi sau điều trị [74].

Có nhiều phƣơng pháp để lựa chọn trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt nhƣ điều trị nội khoa, ngoại khoa, can thiệp xâm lấn tối thiểu. tùy theo giai đoạn phát triển cũng nhƣ mức độ gây rối loạn tiểu tiện. Trong các 2 phƣơng pháp điều trị thì phẫu thuật nội soi hiện đang đƣợc áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, ngày nay nhiều bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn còn tâm lý e ngại không muốn phẫu thuật do lo ngại các tác dụng phụ không mong muốn có thể xảy ra nhƣ: bí tiểu, tiểu máu, viêm đƣờng tiết niệu hay rối loạn chức năng phóng tinh mặc dù so với phẫu thuật mở truyền thống, tỉ lệ xuất hiện các tác dụng phụ nói trên hiện nay đã thấp hơn đáng kể.

Nút động mạch tuyến tiền liệt là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt đƣợc phát triển và ứng dụng trong những năm gần đây tại nhiều nƣớc trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhƣ Mỹ, Anh, Bồ Đào Nha, Brazil,. Ngoài ra, kỹ thuật còn có nhiều ƣu điểm khác nhƣ thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến thấp, bảo tồn đƣợc chức năng tình dục trong khi vẫn giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng cho ngƣời bệnh. Hiệu quả của kỹ thuật này đã đƣợc chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng [59] [110] [107]. Hiện nay tại Việt Nam cũng đã có một số trung tâm lớn triển khai nút động mạch tuyến tiền liệt nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội… tuy nhiên các công trình nghiên cứu về lĩnh vực này còn chƣa nhiều, thời gian theo dõi sau thủ thuật còn ngắn.

Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Hữu Nghị với đặc thù bệnh nhân nam giới, cao tuổi chiếm phần lớn, việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị với bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp vẫn còn đƣợc cân nhắc. Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phương pháp nút mạch. Đánh giá kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT 1. Hình thể ngoài và các tạng liên quan Mô tả kinh điển về hình ảnh đại thể của tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến có hình hạt dẻ, với đỉnh ở dƣới, đáy ở trên, nằm trong chậu hông bé, sau phần dƣới xƣơng mu, trƣớc bóng trực tràng, giữa cổ bàng quang và hoành niệu dục. Về hình thể ngoài, tuyến có hình nón gồm một đáy, một đỉnh và 4 mặt.

- Đáy quay lên trên, liên tiếp với cổ bàng quang. Niệu đạo đi qua tuyến ở gần bờ trƣớc của tuyến. - Đỉnh quay xuống dƣới tiếp xúc với mạc phủ cơ thắt trong niệu đạo và cơ ngang đáy chậu sâu. - Mặt sau lồi từ trên xuống dƣới, ngăn với trực tràng bởi mô liên kết lỏng lẻo và cách hậu môn khoảng 4cm.

Gần bờ trên có một chỗ lõm là nơi ống phóng tinh đi vào tuyến. - Mặt trƣớc hẹp và lồi, nằm phía sau khớp mu khoảng 2cm và ngăn cách với nó bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch. Niệu đạo thoát khỏi tuyến ở mặt trƣớc tuyến ngay phía trên và phía trƣớc đỉnh tuyến. - Các mặt dƣới bên liên quan với phần trƣớc cơ nâng hậu môn.

Tuyến đƣợc cấu tạo bởi hai phần: chất cơ và nhu mô tuyến. - Chất cơ tuyến tiền liệt là một cấu trúc riêng của tuyến. Chất này gồm một lớp ngay dƣới bao tạo nên bao phủ tuyến và một lớp gồm các sợi cơ vòng bọc quanh niệu đạo TTL, liên tiếp với cơ bàng quang ở trên và niệu đạo màng ở dƣới. Ở trƣớc niệu đạo, chất cơ rất dày còn ở sau niệu đạo, chất cơ tạo nên một cấu trúc lƣới, dày nhất ở đáy tuyến và gần bàng quang sau đó trở nên lỏng lẻo dần kéo dài tới đỉnh tuyến.

4 - Nhu mô tuyến gồm nhiều nang tuyến. Các nang này đổ vào các ống nhỏ, các ống nhỏ tiếp tục hợp lại thành 12-20 ống tiết nhỏ gọi là các tiểu quản tiền liệt. Tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh * Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6] 1. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal Cách phân vùng TTL đƣợc đồng thuận và sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là phân vùng của McNeal, theo cách phân vùng này TTL đƣợc chia thành bốn vùng: ngoại biên, trung tâm, chuyển tiếp và mô đệm xơ cơ phía trƣớc [9].

Theo cách phân vùng này, niệu đạo TTL đƣợc dùng nhƣ mốc giải phẫu chính để phân biệt các vùng nói trên: phía sau niệu đạo là vùng mô tuyến, phía trƣớc là vùng xơ cơ. McNeal mô tả TTL dựa trên ba mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc (sagittal), mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng đứng ngang chếch (oblique coronal) từ đó ông phân chia TTL thành bốn vùng: ngoại biên, trung 5 tâm, chuyển tiếp và mô đệm xơ cơ phía trƣớc sử dụng niệu đạo TTL làm mốc giải phẫu chính. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal * Nguồn: theo Skandalakis (2004) [9] - Vùng ngoại biên: chiếm khoảng 75% thể tích tuyến, vùng ngoại biên bao bọc gần toàn bộ vùng trung tâm và phần lớn của niệu đạo TTL, nói cách khác vùng này bao bọc mặt sau và mặt bên của TTL. Các tuyến của vùng này đƣợc dẫn lƣu về niệu đạo TTL.

Vùng này đƣợc cấu tạo bởi nhiều cấu trúc tuyến dạng ống nang (tubuloalveolar). Các ống tuyến dài đƣợc phân nhánh và kết thúc bởi các tuyến nang nhỏ, hình tròn, bờ nhẵn và không vách. Biểu mô tuyến là biểu mô trụ đơn, có ranh giới rõ giữa các tế bào, nhân sẫm màu và nằm sát màng đáy.Về bệnh học, hầu hết ung thƣ TTL xuất phát từ vùng ngoại biên. - Vùng trung tâm: chiếm gần 25% nhu mô tuyến là nơi ống phóng tinh đi vào và liên tiếp với phần đáy bàng quang.

Vùng trung tâm nằm liên tiếp với 6 vùng ngoại biên và cũng đƣợc cấu tạo bởi vài cấu trúc ống nang khác nhau (niêm mạc, dƣới niêm mạc, phần chính của TTL) nằm quanh niệu đạo. Các mô nang tuyến có kích thƣớc lớn và bề mặt không đều, thành nang có thể có các vách hoặc cầu nối trong lòng nang. Cấu trúc tế bào của vùng trung tâm cũng khác biệt so với vùng ngoại biên, chúng có bào tƣơng sẫm màu và có hạt bên trong, màng tế bào kém rõ ràng. Kích thƣớc các tế bào cũng thay đổi, bề mặt lòng các ống không đều và mật độ tế bào cũng lớn hơn so với vùng ngoại biên.

Nhân tế bào của vùng trung tâm lớn hơn, sẫm hơn và có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau, gần hoặc xa màng đáy. Ung thƣ hiếm khi xuất hiện ở vùng trung tâm. - Vùng chuyển tiếp: chỉ chiếm 5% nhu mô tuyến và liên quan trực tiếp đến đoạn gần của niệu đạo TTL. Khu vực mô quanh niệu đạo thuộc vùng này kéo dài tới chỗ chuyển tiếp giữa đoạn gần và đoạn xa của TTL.

Vùng chuyển tiếp có rất ít cấu trúc tuyến, các ống quanh niệu đạo, căn nguyên chính của PĐLTTTL nằm ở vùng này. Các nốt chủ yếu xuất hiện ở khu vực xung quanh hoặc bên trong cơ thắt, đặc biệt là các nốt lớn. Có khoảng 10-20% ung thƣ xuất hiện ở vùng chuyển tiếp. - Vùng mô đệm xơ cơ: không có cấu trúc mô tuyến.

Nó chiếm khoảng 1/3 thể tích mô liên tiếp với bao tuyến nhƣng nằm liên tiếp với các cơ của cổ bàng quang. Vùng này đƣợc cố định chắc chắn vào mặt trƣớc của ba vùng mô tuyến mô tả ở trên bao gồm cả vùng tuyến quanh niệu đạo. Vùng mô đệm xơ cơ đƣợc cấu tạo từ cả cơ trơn và cơ vân cũng nhƣ các sợi elastin và collagen, vùng này ít quan trọng trong các bệnh lý TTL. Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt 1.

ĐM chậu trong và các nhánh ĐM chậu trong phân chia thành các ngành trƣớc và ngành sau, chia các nhánh thành và nhánh tạng. Các nhánh tạng chính là ĐM thẹn trong, ĐM bàng quang trên, ĐM bàng quang dƣới, ĐM TTL và ĐM trực tràng giữa. Các 7 nhánh thành bao gồm ĐM mông trên, ĐM mông dƣới, ĐM bịt, ĐM thắt lƣng chậu và ĐM cùng bên trên và dƣới [25]. - Ngành sau ĐM chậu trong (hay ĐM mông trên) là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong.