Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÙNG VAI Vai là phần nối tiếp chi trên với thân mình, bao gồm các vùng bao quanh đai ngực, bao quanh khớp vai và chứa đựng một vùng quan trọng là nách: qua đó có các mạch và thần kinh đi đến chi trên.20 Theo cách sắp xếp của Thuật ngữ Giải phẫu Quốc tế hiện nay (T.1997) chỉ có vùng delta là được kể chinh thức vào các vùng của chi trên (rogiones membri superrioris), vùng bả vai được xếp cùng với các vùng của lưng (regiones dorsi), vùng ngực bên và nách được xếp cùng với các vùng ngực trước và bên (regiones thoracicae anteriores et laterales).21 Trong phần này, giải phẫu vùng vai được hệ thống theo ứng dụng vào phẫu thuật thay khớp vai, với trình bày theo vùng giải phẫu có nhấn mạnh những thành phần liên quan trong quá trình thực hiện phẫu thuật. Vùng nách Vùng nách bao gồm tất cả những thành phần nằm trong khoang hình tháp cụt có 4 thành (trước, ngoài, sau, trong), đỉnh và nền. Các thành của nách a.
Thành trước - Thành trước của nách là vùng ngực ngoài, giới hạn bởi: ở trên là xương đòn, ở dưới là bờ dưới của cơ ngực to, ở ngoài là rãnh delta ngực và ở trong là một đường thẳng đứng đi qua phía ngoài vùng vú. - Hình thể ngoài: Ở trên có xương đòn nổi lên thành gờ ngang cong nhẹ hình chữ S, lồi ở trong, lõm ở ngoài. Dưới xương đòn là một hố lõm gọi là hố dưới đòn. Phía ngoài có một rãnh rộng ở trên, ngăn giữa cơ delta và cơ ngực 4 (rãnh delta ngực).
Sờ nắn ở phía trên đáy rãnh hoặc hơi lệch vào trong có thể thấy đỉnh của mỏm quạ xương vai. Đường rạch da theo rãnh delta ngực22 - Ứng dụng trong phẫu thuật: mỏm quạ xương vai và rãnh delta ngực là đặc điểm giải phẫu mang tính chất dấu mốc cho đường vào phía trước sử dụng trong phẫu thuật thay khớp vai. Đường vào này có đường rạch da khoảng 10cm đến 15cm từ điểm sờ thấy mỏm quạ, theo rãnh delta ngực hướng về điểm bám cơ delta tại cánh tay.22 - Cấu tạo từ nông vào sâu có: + Các lớp nông gồm có da mỏng, mềm; mỡ dưới da ít, chỉ rõ từ phần trên của vùng. Trong lớp mô tế bào nhão dưới da, có những nhánh mạch nông nhỏ không quan trọng và vài sợi cảm giác từ các thần kinh gian sườn và từ nhánh trên đòn của đám rối cổ nông.
Mạc ngực bao phủ cơ ngực to, tỏa từ xương đòn đến bờ dưới của cơ thì tạo nên mạc nông của nền nách. Các lớp nông thành trước của nách22 + Cơ ngực to: gồm ba bó hình quạt tập trung về phía mép trưởc rãnh gian củ xương cánh tay. Bờ trên ngoài của cơ tương ứng với rãnh delta ngực, trong đó có tĩnh mạch đầu, một nhánh của động mạch cùng vai - ngực, và đôi khi một hoặc hai hạch bạch huyết nhỏ. Lớp dưới mạc nông thành trước của nách (Theo Netter)23 Trong phẫu thuật thay khớp vai, với đường vào phía trước bằng đường rạch da theo rãnh delta ngực như đã mô tả ở trên, sau khi qua lớp mạc nông bộc lộ vén tĩnh mạch đầu sang bên, tiếp tục bóc tách theo bờ trên cơ ngực lớn vào lớp sâu bên trong.
Có một mốc giải phẫu quan trọng với phẫu thuật cần được bộc lộ là điểm bám của bờ trên cơ ngực lớn tại xương cánh tay, mốc giải 6 phẫu này là căn cứ để thiết lập chiều cao của chỏm khớp giả trong những trường hợp đầu trên xương cánh tay gãy vỡ phức tạp khó xác định được chiều cao thực tế. Chiều cao của chỏm khớp giả được xác định là phù hợp khi đạt kích thước 56mm ± 5mm tính từ điểm bám của bờ trên cơ ngực lớn tại xương cánh tay. Xác định chiều cao chỏm khớp giả theo điểm bám cơ ngực lớn24 + Lớp cơ - mạc sâu: gồm có cơ dưới đòn nằm dưới xương đòn; cơ ngực bé tỏa hình quạt từ mỏm quạ xuống các xương sưởn III, IV, V; mặc đòn ngực căng giữa hai cơ, mạc bám vào 2 bờ rãnh dưới đòn, bọc lấy cơ dưới đòn, tỏa xuống cơ ngực bé, tách làm đôi bọc lấy cơ ngực bé. Ở dưới cơ ngực bé hai lá lại dính vào nhau, xuống tới đáy nách tỏa thành dây chằng treo nách và mạc sâu của nách.
Phần giữa hai cơ dưới đòn và ngực bé của mạc đòn - ngực có tĩnh mạch đầu, động mạch cùng vai ngực và dây thần kinh ngực ngoài chọc qua. Động mạch và thần kinh có thế phân chia trước hoặc sau khi chọc qua mạc để tới mặt sâu của cơ. Lớp cơ – mạc sâu thành trước của nách (Theo Netter)23 b. Thành ngoài Thành ngoài của nách là vùng được tạo nên bởi các thành phần từ ngoài vào trong bao gồm: - Lớp ngoài cùng là cơ delta bao phủ (mô tả chi tiết tại mục 1.
- Lớp trong bao gồm đầu trên xương cánh tay và khớp vai cánh tay (mô tả chi tiết tại mục 1.4) - Cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay: Đầu dài cơ nhị đầu đi từ củ trên ổ chảo xương vai, chạy qua khớp vai cánh tay rồi dọc theo rãnh gian củ đi xuống; đầu ngắn cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay từ đỉnh mỏm quạ đi xuống. Cơ quạ cánh tay có thần kinh cơ bì chọc qua và là cơ tùy hành của động mạch nách. Trong phẫu thuật thay khớp vai bán phần điều trị gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay, việc đánh giá tình trạng của gân cơ nhị đầu dài cũng như sự toàn vẹn của rãnh liên mấu của đầu trên xương cánh tay sẽ quyết định có giữ nguyên gân cơ này hay cắt đứt gân tại vùng rãnh liên mấu và khâu lại vào phần mềm lân cận để hạn chế sự trượt của gân cơ, tránh nguy cơ gây đau sau phẫu thuật. Các thành phần thành ngoài của nách (Theo Netter)23 c.
Thành sau Thành sau của nách là vùng bả vai, được mô tả chi tiết tại mục 1. Thành trong Thành trong của nách là thành bên lồng ngực, có cơ răng trước che phủ. Dọc theo mặt ngoài của cơ răng trước có dây thần kinh ngực dài chạy thẳng từ trên xuống dưới, phân nhánh cho cơ và trước thần kinh có động mạch ngực ngoài. Đỉnh nách Đỉnh cụt của nách được giới hạn ở trước bởi xương đòn và cơ dưới đòn, ở sau và trong bởi xương sườn thứ 1, có bó thứ 1 của cơ răng trước bám; ở sau và ngoài bởi bờ trên xương vai và mỏm quạ.
Khe giữa xương sưởn 1 và xương đòn thường được gọi là khe sườn đòn, qua đó có các động và tĩnh mạch nách và các bó của đám rối thần kinh cánh tay đi qua để xuống nách. Nền nách Nền nách hay đáy nách tương ứng với phần da bọc lõm thành một hố, nằm giữa phần trên xương cánh tay ở ngoài, thành ngực ở trong, bờ dưới cơ ngực to ở trước và cơ lưng rộng ở sau. Cấu tạo gồm 4 lớp: 9 - Da: mỏng, mềm mại, có tuyến mồ hôi và có lông dài ở người trưởng thành. - Mô dưới da: có các cuộn mỡ xen kẽ với những bè xơ.
- Mạc nông: mỏng, liên tiếp ở trước với mạc ngực và ở sau với mạc cơ lưng rộng. - Mạc sâu: ở trước liên tiếp với lá sau của dây chằng treo nách, ở sau phủ trước cơ lưng rộng và cơ tròn to để bám vào bờ ngoài xương vai. Dây chằng treo nách là phần tiếp tục của mạc đòn ngực, bọc cơ dưới đòn và cơ ngực bé, tỏa xuống bám vào mạc nách, ở sau bờ dưới cơ ngực to và có tác dụng kéo hõm nách lên trên. Các thành phần đựng trong nách Trong hố nách hình tháp cụt với giới hạn như trình bày ở trên, có chứa đầy một khối tế bào mỡ qua đó có các bó mạch thần kinh quan trọng và nhiều hạch bạch huyết.
Các mạch thần kinh đi từ cổ và ngực qua nách xuống chi trên chủ yếu gồm có: động mạch nách, tĩnh mạch nách, các bó của đám rối thần kinh cánh tay và các ngành tận của nó. Mạch máu * Động mạch nách Hình 1. Động mạch nách nhìn trước (Theo Netter)23 10 - Động mạch vào ổ nách qua đỉnh nách ở khe giữa xương sườn 1 và xương đòn, hướng chếch xuống dưới ra ngoài và hơi ra sau, chạy dọc theo phía sau bờ trong cơ quạ cánh tay và ra khỏi đáy nách ở phía sau bờ dưới cơ ngực lớn. Như vậy, ở trên động mạch gần thành trước và trong, ở dưới gần thành ngoài của nách.
Trên đường đi, động mạch nách bắt chéo ở sau gân cơ ngực bé và có 3 đoạn liên quan sẽ được mô tả phần sau cùng với đám rối thần kinh cánh tay. - Phân nhánh: động mạch cho 6 ngành bên có thể chia làm 4 nhóm hướng theo 4 phía cho các thành của nách là trước, ngoài, sau và trong: + Các nhánh trước gồm động mạch ngực trên và động mạch cùng vai ngực, phân phối cho các cơ ở thành trước của nách và thành ngực bên. Nhánh cùng vai của động mạch cùng vai ngực cũng góp phần cấp máu cho cơ delta, và nối tiếp với các động mạch mũ cánh tay ở mạng mạch cùng vai. + Nhánh trong là động mạch ngực ngoài phân nhánh cho thành trong của nách, hay thành bên của lồng ngực.
+ Nhánh sau là động mạch dưới vai, nhánh lớn nhất của động mạch nách chui qua tam giác bả vai tam đầu nối tiếp với các động mạch vai trên, vai sau; cấp máu cho các cơ ở thành sau của nách và vùng bả vai, đặc biệt cho cơ lưng rộng. Động mạch nách nhìn sau (Theo Netter)23 11 + Các nhánh ngoài là các động mạch mũ cánh tay trước và sau, vòng quanh phía trước và sau cổ phẫu thuật xương cánh tay, cấp máu cho cơ delta và các cơ xương khớp ở thành ngoài nách; động mạch mũ sau lớn hơn chui qua tứ giác cánh tay tam đầu. * Tĩnh mạch nách - Tĩnh mạch đi theo động mạch, ở dưới nằm trong động mạch, càng lên trên tĩnh mạch càng chạy ra trước và vào trong động mạch. Tĩnh mạch nách thường chỉ có 1 song cũng không hiếm trường hợp thấy có 1 ống tĩnh mạch bên, nghĩa là một nhánh nối tiếp dọc với kích thước rất thay đổi chạy dọc theo tĩnh mạch, ở trước tĩnh mạch và động mạch.
- Tĩnh mạch nách cũng nhận những nhánh bên đi kèm các nhánh bên của động mạch và còn nhận thêm tĩnh mạch đầu, là 1 tĩnh mạch nông đi từ dưới lên chạy trong rãnh delta ngực rồi chọc qua mạc đòn ngực để đổ vào tĩnh mạch nách ở ngay dưới xương đòn.
