Tổng quan luận án

Chấn thương vùng hàm mặt là tình trạng cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trong các thập niên gần đây, cùng với sự gia tăng của các phương tiện giao thông cơ giới đường bộ, chấn thương hàm mặt có xu hướng gia tăng về số lượng và mức độ nghiêm trọng. Các dạng tổn thương xuất hiện ngày càng đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng gãy nhiều đường, gãy vụn, tổn thương nhiều xương và thương tổn đồng thời nhiều tầng mặt. Trong nhóm bệnh lý này, chấn thương gãy liên tầng mặt được y văn xác định là thể chấn thương phức tạp nhất của khối xương sọ mặt. Bản chất của tổn thương này là hệ quả từ các tác động cơ học có động năng rất lớn, thường đi kèm tổn thương phần mềm rộng, thiếu hổng tổ chức xương, gây biến dạng giải phẫu nghiêm trọng như biến dạng mặt lõm hình đĩa và sai lệch khớp cắn. Ngoài ra, bệnh nhân gãy liên tầng mặt thường chịu các tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng và chấn thương chi thể, dẫn đến việc điều trị thực thể hàm mặt thường phải trì hoãn cho đến khi các chức năng sống ổn định.

Mặc dù sự phát triển của hệ thống nẹp vít nhỏ bằng titan đã mang lại giải pháp cố định xương vững chắc bên trong, việc tái tạo giải phẫu ba chiều đối với các trường hợp gãy nhiều xương, gãy vụn tại cả ba tầng mặt vẫn đặt ra nhiều khó khăn đối với phẫu thuật viên. Theo y văn thế giới, gãy liên tầng mặt chiếm khoảng 4% đến 10% tổng số các trường hợp gãy xương hàm mặt theo báo cáo của William Curtis và cộng sự; tỷ lệ này được ghi nhận tại Hàn Quốc là khoảng 6,59%. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu này, chưa có công trình chính thức nào đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính cũng như hiệu quả của các phác đồ điều trị phẫu thuật nắn chỉnh kết xương trong chấn thương gãy liên tầng mặt.

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng và khoảng trống nghiên cứu trên, luận án tiến sĩ chuyên ngành Răng – Hàm – Mặt (mã số: 9720501) của nghiên cứu sinh Phan Duy Vĩnh, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Ngọc Lâm và TS. Nguyễn Quang Đức, đã tiến hành đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang chấn thương gãy liên tầng mặt.
  2. Đánh giá kết quả điều trị, đề xuất chiến thuật xử trí chấn thương gãy liên tầng mặt.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gãy liên tầng mặt mới, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương bằng nẹp vít.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu lâm sàng và theo dõi điều trị liên tục từ tháng 05/2017 đến tháng 05/2020. Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến chẩn đoán hình thái, phân loại giải phẫu và các quan điểm phẫu thuật điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt. Về mặt phân loại, luận án tổng kết rằng y văn thế giới chưa có một định nghĩa duy nhất cố định. Định nghĩa kinh điển xác định gãy liên tầng mặt là tổn thương gãy xương xảy ra đồng thời ở cả ba tầng mặt: tầng mặt trên, tầng mặt giữa và tầng mặt dưới (gồm gãy các xương tầng giữa dạng Le Fort, phức hợp mũi - sàng - ổ mắt, phức hợp gò má - cung tiếp kết hợp với gãy xương hàm dưới và xương trán). Dongmei He và Vasudev S xác định gãy liên tầng liên quan cùng lúc ba tầng mặt và thường kèm tổn thương phức hợp mũi - sàng - ổ mắt và xoang trán.

Năm 2007, Follmar và Erdmann đã hệ thống hóa chẩn đoán thực hành bằng cách chia khối xương mặt thành 4 vùng giải phẫu: vùng trán (F - Frontal), tầng mặt giữa trên (U - Upper midface), tầng mặt giữa dưới (L - Lower midface) và tầng mặt dưới (M - Mandible). Bệnh nhân được xác định là gãy liên tầng mặt khi có đường gãy xương thuộc ít nhất 3 trong 4 vùng giải phẫu này, hình thành 5 nhóm tổn thương: FULM, FUL, FUM, ULM và FLM. Tang và cộng sự (2009) khi khảo sát 68 bệnh nhân gãy liên tầng mặt ghi nhận kiểu tổn thương ULM chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,94%. Nghiên cứu của Seong Back Jang (2020) trên các bệnh nhân gãy liên tầng mặt cũng chỉ ra kiểu gãy ULM chiếm 47,47%, trong khi kiểu FUM chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,01%. Các kết quả tương đồng cũng được Chengzhong Lin (2021) xác nhận.

Về trình tự phẫu thuật nắn chỉnh và kết hợp xương, y văn ghi nhận hai quan điểm tiếp cận chính cùng các biến thể:

  • Trình tự từ dưới lên trên và từ trong ra ngoài (Bottom-up, Inside-out): Phương pháp này sử dụng xương hàm dưới và cung răng hàm dưới làm nền tảng chuẩn để tái lập khớp cắn và hướng dẫn nắn chỉnh tầng mặt giữa. Manson (1995) nhấn mạnh việc phục hồi khớp cắn đúng là tiêu chuẩn khởi đầu và khuyến nghị can thiệp phẫu thuật sớm theo trình tự từ dưới lên trên. Tulio (2000) áp dụng thành công phác đồ "từ dưới lên trên - từ ngoài vào trong" trên 9 bệnh nhân gãy liên tầng mặt có kèm gãy lồi cầu xương hàm dưới ngoài bao khớp. D. Rabbiosi (2012) điều trị 10 bệnh nhân theo trình tự này và ghi nhận phục hồi tốt cấu trúc giải phẫu và chức năng khớp cắn. Ramanujam (2013) nghiên cứu trên 15 bệnh nhân, áp dụng quy trình bộc lộ xương từ dưới lên trên - từ trong ra ngoài kết hợp cố định xương tuần tự từ dưới lên trên - từ ngoài vào trong. Yang và cộng sự (2012) áp dụng trình tự này trên 107 bệnh nhân và kết luận phương pháp đạt hiệu quả cao với đa số các thể gãy, ngoại trừ các trường hợp có khuyết hổng xương hàm dưới nghiêm trọng.
  • Trình tự từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong (Top-down, Outside-in): Sử dụng khối xương vòm sọ, xương trán và khớp bướm - gò má làm mốc chuẩn giải phẫu cố định ban đầu để tái tạo khung chu vi bên ngoài của tầng mặt giữa, sau đó mới tiến dần xuống xương hàm trên, thiết lập khớp cắn và kết hợp xương hàm dưới. Degala và cộng sự (2015) tiến hành nghiên cứu so sánh giữa hai trình tự "từ dưới lên trên" (5 bệnh nhân) và "từ trên xuống dưới" (6 bệnh nhân), kết luận kết quả điều trị giữa hai nhóm là tương đương nếu lựa chọn chỉ định phù hợp với hình thái tổn thương.
  • Tổng quan hệ thống của Padmasree B. Patowary và cộng sự (2020) tổng hợp 6 công trình can thiệp và chỉ ra rằng phương pháp "từ dưới lên trên - từ ngoài vào trong" được ưu tiên hàng đầu khi có gãy xương hàm dưới vững hoặc phục hồi được. Justin Pisano (2019) nhấn mạnh bản chất của điều trị gãy liên tầng mặt là việc khôi phục toàn vẹn hệ thống xà ngang và trụ dọc của khối sọ mặt trên cơ sở phân tích phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3 chiều.
  • Tại Việt Nam, Dương Ngọc Tuyển (2020) công bố kết quả phẫu thuật trên 30 bệnh nhân gãy kết hợp xương hàm trên và xương hàm dưới, áp dụng chiến thuật "từ trên xuống dưới" khi xương hàm trên ít phức tạp hơn và "từ dưới lên trên" khi xương hàm dưới ít phức tạp hơn, đạt tỷ lệ kết quả tốt 88,89% sau 6 tháng.
Tác giả / Năm công bố Cỡ mẫu (n) Phân loại / Kiểu tổn thương chính Trình tự phẫu thuật áp dụng Kết quả ghi nhận
Manson (1995) Nhiều ca Gãy phức hợp khối sọ mặt Từ dưới lên trên Phục hồi khớp cắn chuẩn, khuyến nghị mổ sớm
Tulio (2000) 9 Gãy liên tầng kèm gãy lồi cầu Dưới lên trên, ngoài vào trong Khớp cắn chuẩn, há miệng tốt, mặt cân đối
Tang và cs (2009) 68 Phân loại 5 nhóm (ULM chiếm 52,94%) Dưới lên trên (nhóm gãy XHD); Ngoài vào trong (nhóm khác) Không có phác đồ đơn lẻ cho mọi thể gãy
Yang và cs (2012) 107 Nhóm gãy đơn giản và phức tạp Dưới lên trên, ngoài vào trong Kết quả tốt; hạn chế khi khuyết hổng XHD lớn
D. Rabbiosi (2012) 10 Gãy liên tầng kèm gãy lồi cầu Dưới lên trên, ngoài vào trong Khuôn mặt cân đối lâm sàng và X-quang
Ramanujam (2013) 15 Gãy liên tầng mặt Bộc lộ trong ra ngoài; cố định ngoài vào trong Khớp cắn đúng, biên độ há miệng phục hồi
Degala và cs (2015) 11 So sánh hai nhóm kỹ thuật Dưới lên trên (n=5) so với Trên xuống dưới (n=6) Kết quả phục hồi tương đương nhau giữa hai nhóm
Dương Ngọc Tuyển (2020) 30 Gãy kết hợp XHT và XHD Linh hoạt dựa theo tầng xương gãy đơn giản hơn 88,89% đạt kết quả tốt sau 6 tháng theo dõi

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết: Luận án tập trung giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam thông qua việc khảo sát toàn diện đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng chuyên biệt, giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy (chụp theo các mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc và tái tạo không gian 3 chiều). Đồng thời, luận án đánh giá kết quả điều trị can thiệp nẹp vít, xác lập tiêu chí "khối vững chắc" và đề xuất chiến thuật lựa chọn trình tự phẫu thuật linh hoạt phù hợp với thực tiễn lâm sàng tại các cơ sở chấn thương hàm mặt trong nước.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết giải phẫu - cơ sinh học của hệ thống xương sọ mặt:

  • Hệ thống xà ngang và trụ dọc tầng mặt giữa: Tầng mặt giữa có cấu trúc gồm các xương xốp mỏng được gia cố bởi các cột xương đặc chịu lực. Các trụ dọc chịu lực truyền từ răng lên nền sọ bao gồm: trụ nanh (đi từ huyệt răng nanh dọc bờ khuyết lê đến mỏm trán và bờ trong ổ mắt), trụ gò má (đi từ mào huyệt răng số 6 qua thân xương gò má lên mỏm trán của xương gò má) và trụ chân bướm - khẩu cái (mỏm chân bướm xương bướm liên kết mỏm tháp khẩu cái lên nền sọ). Hệ thống xà ngang đóng vai trò liên kết và ổn định các trụ dọc gồm: xà trên (bờ trên ổ mắt), xà giữa (bờ dưới ổ mắt), xà dưới (vòm khẩu cái cứng và mỏm huyệt răng) và xà sau (vùng nền sọ trước lỗ bầu dục). Các đường gãy trong chấn thương hàm mặt thường phân bố qua các vùng xương yếu xen kẽ giữa các trụ và xà này.
  • Cấu trúc cơ sinh học xương hàm dưới: Là xương động duy nhất của khối sọ mặt, xương hàm dưới có vỏ xương dày (dày nhất tại bờ dưới và vùng cằm), hệ thống bè xương đan chéo chịu lực uốn cong và hệ thống mào xương truyền lực nhai lên lồi cầu và nền sọ (gồm mào cổ lồi cầu, mào thái dương, đường chéo ngoài và đường chéo trong).
  • Bốn cấu trúc giải phẫu quan trọng trong định vị không gian (theo Michael Miloro và cs):
    1. Cung răng: Mốc cơ bản để thiết lập tương quan hai hàm và chiều rộng cung hàm dưới/hàm trên.
    2. Xương hàm dưới: Khung định vị chiều cao tầng mặt dưới và chiều rộng mặt phía sau (qua nắn chỉnh gãy góc hàm, cành cao hoặc lồi cầu).
    3. Đường khớp bướm - gò má: Mốc giải phẫu quan trọng nằm ở thành ngoài ổ mắt, cho phép xác định độ nhô ba chiều và vị trí xoay của phức hợp gò má.
    4. Khoảng cách gian góc mắt trong: Mốc định vị chiều rộng của tầng mặt giữa trong nắn chỉnh phức hợp mũi - sàng - ổ mắt (MSOM).
  • Cơ chế chấn thương học:
    • Tổn thương sàn ổ mắt: Luận án phân tích cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh gián tiếp ("Blow-out fracture" - lực đẩy nhãn cầu ra sau làm tăng áp lực đột ngột gây vỡ vị trí yếu nhất là sàn ổ mắt) và cơ chế truyền lực trực tiếp dọc theo khung xương gò má - bờ dưới ổ mắt.
    • Khối xương gò má: Cấu trúc "ghế đẩu 4 chân" gồm chân gò má - hàm (thường vỡ qua thành xoang hàm), chân gò má - thái dương (cung tiếp chịu lực uốn cong dễ gãy kiểu nhát rìu), chân gò má - trán (cột xương đặc) và chân gò má - cánh lớn xương bướm.
    • Cơ chế gãy lồi cầu theo Lindahl (1977): Phân loại theo hướng tác động lực trực tiếp, lực quán tính gián tiếp hoặc cơ chế phối hợp gây tổn thương lồi cầu một bên, hai bên hoặc kèm gãy vùng cằm.
    • Phân loại gãy liên tầng mặt: Ứng dụng hệ thống phân vùng giải phẫu của Follmar và Erdmann (F, U, L, M).

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc.
  • Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, thu thập toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn điều trị tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn 05/2017 đến 05/2020. Tổng số cỡ mẫu thu được là n = 48 bệnh nhân.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Bệnh nhân chấn thương gãy liên tầng mặt mới (chưa qua phẫu thuật nắn chỉnh kết xương hàm mặt trước đó).
    • Có thương tổn gãy xương thuộc ít nhất 3 trong 4 vùng giải phẫu theo phân loại Follmar.
    • Các chấn thương toàn thân đe dọa chức năng sống (chấn thương sọ não, ngực, bụng...) đã được xử trí ổn định.
    • Có hồ sơ chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT/CT-Scanner) thể hiện rõ thương tổn gãy liên tầng.
    • Được tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh kết xương bằng hệ thống nẹp vít.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Bệnh nhân chỉ định điều trị bảo tồn do tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật.
    • Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các chỉ số và biến số nghiên cứu cần thiết.
  • Phương tiện nghiên cứu và nguồn dữ liệu:
    • Phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Phân tích hình thái gãy và độ di lệch trên các bình diện cắt ngang (axial - 4 nhóm lát cắt), đứng ngang (coronal - 2 nhóm lát cắt), đứng dọc (sagittal) và tái tạo không gian ba chiều (3D reconstruction).
    • Phương tiện can thiệp: Bộ dụng cụ phẫu thuật hàm mặt chuyên dụng, hệ thống nẹp và vít nhỏ (miniplate) tự tiêu hoặc bằng hợp kim titan.
    • Khám lâm sàng và đánh giá chức năng: Khám khớp cắn, biên độ há miệng, đánh giá vận nhãn, thị lực, cảm giác thần kinh (V2, V3, VII).
    • Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành để phân tích biến số lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống cơ sở lý luận về giải phẫu chức năng và bệnh học ngoại khoa chấn thương gãy liên tầng mặt. Tác giả trình bày chi tiết về cấu trúc vòm sọ, nền sọ và khối xương mặt; mô tả các hệ thống truyền lực sinh lý gồm 3 trụ dọc (trụ nanh, trụ gò má, trụ chân bướm - khẩu cái) và 4 xà ngang liên kết ở tầng mặt giữa, đối chiếu với tính chất chịu lực của xương hàm dưới qua các mào xương và bờ dưới. Tác giả đi sâu phân tích 4 mốc giải phẫu định vị (cung răng, xương hàm dưới, khớp bướm - gò má, vùng gian góc mắt) cần kiểm soát khi tái tạo giải phẫu ba chiều.

Chương 1 tổng hợp các định nghĩa và hệ thống phân loại gãy liên tầng, lấy trọng tâm là phân loại Follmar (chia 4 vùng F, U, L, M) và phân loại theo tính chất đường gãy (đơn giản hay phức tạp). Nội dung cơ chế tổn thương được phân tích đa chiều: cơ chế gãy Le Fort và gãy dọc xương hàm trên, cơ chế vỡ phức hợp mũi - sàng - ổ mắt, 2 cơ chế gãy sàn hốc mắt ("Blow-out" do tăng áp lực thủy tĩnh và vỡ do truyền lực thành xương), cơ chế "ghế đẩu 4 chân" của khối gò má và 3 cơ chế gãy lồi cầu theo Lindahl.

Triệu chứng học lâm sàng được mô tả toàn diện từ các dấu hiệu xương (sưng nề, biến dạng, di động bất thường, đau chói, gián đoạn cung răng), tổn thương mắt (thâm tím mi, tụ máu kết mạc, nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, lõm mắt, giảm thị lực), tổn thương mạch máu (chảy máu mũi, miệng, tai), rối loạn khớp cắn (sai khớp cắn, hạn chế há miệng) đến tổn thương thần kinh sọ (nhánh V2 gây tê dưới ổ mắt, nhánh V3 gây tê môi dưới và cằm, thần kinh VII gây liệt mặt, thần kinh I và II). Về chẩn đoán hình ảnh, tác giả phân tích giới hạn của X-quang quy ước (Hirtz, Blondeau, mặt thẳng, toàn cảnh) và làm rõ vai trò quyết định của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trên các lát cắt axial (4 nhóm qua thân XHD, xoang hàm, xoang sàng, xoang trán), coronal (2 nhóm qua xoang trán/sàng và xoang bướm), sagittal và tái tạo 3D.

Phần điều trị nêu rõ nguyên tắc ưu tiên cấp cứu sống còn (chống sốc, cầm máu, kiểm soát đường thở bằng nội khí quản mũi, miệng, qua sàn miệng dưới cằm hoặc mở khí quản); xác định thời điểm phẫu thuật tối ưu (trong tuần đầu, tránh để quá hai tuần do nguy cơ can xương sớm và co kéo sẹo xơ). Tác giả so sánh các đường rạch phẫu thuật (đường rạch Coronal, mi trên, mi dưới, ngách lợi hàm trên, ngách lợi hàm dưới, trước tai, sau hàm và vết thương hở) và phân tích ưu - nhược điểm của hai trình tự nắn chỉnh kinh điển: "từ dưới lên trên - từ trong ra ngoài" và "từ trên xuống dưới - từ ngoài vào trong", cùng biến thể nắn chỉnh trụ gò má trước của Louis. Chương 1 khép lại bằng việc điểm lại y văn các biến chứng thường gặp (lép gò má, tăng chiều rộng mặt, lõm mắt, cắn hở răng cửa sau tháo cố định hàm, dãn góc mắt trong) và tình hình nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận can thiệp lâm sàng trên 48 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 05/2017 đến tháng 05/2020. Tác giả thiết lập hệ thống tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ dựa trên phân loại Follmar (gãy tổn thương ít nhất 3/4 vùng mặt), có tổn thương toàn thân đã ổn định, có chụp phim CLVT đa dãy đầy đủ các hướng cắt và được phẫu thuật kết hợp xương. Tiêu chuẩn loại trừ loại bỏ các trường hợp điều trị bảo tồn hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu.

Phương pháp nghiên cứu tuân thủ thiết kế tiến cứu can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc từ thời điểm tiếp nhận, giai đoạn phẫu thuật, thời điểm ra viện đến mốc tái khám xa sau 6 tháng. Quy trình thu thập số liệu được chuẩn hóa qua bệnh án nghiên cứu thống nhất, ghi nhận các biến số: tuổi, giới, nguyên nhân tai nạn, thời gian chờ mổ, thời gian nằm viện, các tổn thương phối hợp, phân loại hình thái đường gãy trên lâm sàng và CLVT.

Về kỹ thuật phẫu thuật, chương 2 xác lập khái niệm và quy trình xác định "khối vững chắc" (vùng xương giải phẫu còn nguyên vẹn hoặc xương ít đường gãy nhất có thể nắn chỉnh cố định vững chắc ban đầu, như thân xương hàm dưới hoặc phức hợp trán - gò má) để làm mốc quy chiếu nắn chỉnh các vùng xương gãy vụn còn lại. Các đường rạch bộc lộ phẫu trường, phương pháp cố định xương bằng nẹp vít nhỏ, phương pháp cố định liên hàm (cung Tyguerstedt, vít neo chặn hoặc chỉ thép) và thời gian duy trì cố định hàm được lượng hóa cụ thể. Chương 2 cũng trình bày hệ thống tiêu chí đánh giá kết quả điều trị gần (khi ra viện) và kết quả điều trị xa (sau phẫu thuật 6 tháng) dựa trên các chỉ số giải phẫu (độ cân đối ba chiều của mặt trên lâm sàng và X-quang), chức năng (khớp cắn lồng múi, biên độ há miệng, vận nhãn, cảm giác thần kinh) và tỷ lệ biến chứng, di chứng hoặc phẫu thuật thì hai. Vấn đề y đức và sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu được trình bày chi tiết theo quy chuẩn nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Căn cứ theo mục lục, hệ thống bảng và biểu đồ số liệu của luận án, chương 3 trình bày các kết quả định lượng cụ thể:

  • Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính (Bảng 3.1); ghi nhận nguyên nhân chấn thương (trong đó tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ áp đảo); thống kê khoảng thời gian chờ mổ từ khi vào viện đến khi can thiệp và tổng thời gian nằm viện (Bảng 3.3). Đánh giá tỷ lệ các tổn thương toàn thân phối hợp (Bảng 3.4), đặc biệt là chấn thương sọ não kín và chấn thương chi thể.
  • Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang: Tần số xuất hiện các triệu chứng lâm sàng (Bảng 3.5) như sưng nề, biến dạng mặt, sai khớp cắn, bầm tím quanh hốc mắt, chảy máu mũi/miệng và dị cảm thần kinh. Phân loại bệnh nhân theo vị trí gãy các tầng mặt (Bảng 3.6 và Biểu đồ 3.1) theo tiêu chuẩn Follmar, ghi nhận phân bố các thể FULM, FUL, ULM... Tổng hợp số đường gãy của từng tầng mặt (Biểu đồ 3.2).
  • Chi tiết hình thái tổn thương giải phẫu: Đặc điểm gãy xương hàm dưới (Bảng 3.7 - vị trí cằm, cành ngang, góc hàm, lồi cầu); đặc điểm gãy tầng mặt giữa (Bảng 3.8 và Bảng 3.9); đặc điểm tổn thương xương hàm trên dạng Le Fort I, II, III và gãy dọc khẩu cái (Bảng 3.10); đặc điểm gãy phức hợp gò má - cung tiếp (Bảng 3.11); đặc điểm gãy phức hợp mũi - sàng - ổ mắt (MSOM) (Bảng 3.12) và đặc điểm tổn thương tầng mặt trên gồm thành trước, thành sau xoang trán và bờ trên ổ mắt (Bảng 3.13).
  • Can thiệp điều trị phẫu thuật: Thống kê trình tự phẫu thuật được áp dụng trong nghiên cứu (Bảng 3.14 - tỷ lệ áp dụng trình tự từ dưới lên trên, từ trên xuống dưới hoặc linh hoạt); tỷ lệ xác định và sử dụng các "khối vững chắc" làm mốc giải phẫu (Bảng 3.15). Số lượng đường mổ trên từng nhóm bệnh nhân (Bảng 3.16) và các loại đường mổ thực tế được thực hiện (Bảng 3.17 - đường Coronal, rạch ngách lợi, rạch mi mắt, đường rạch sau hàm...). Phương pháp cố định xương tầng mặt trên (Biểu đồ 3.3), tầng mặt giữa (Bảng 3.18) và tầng mặt dưới (Bảng 3.19). Đánh giá phương pháp và thời gian cố định hai hàm (Bảng 3.20).
  • Kết quả điều trị và biến chứng: Đánh giá kết quả điều trị gần khi ra viện (Bảng 3.21) và kết quả xa sau 6 tháng (Bảng 3.22) theo các mức độ tốt, khá, trung bình, kém. Đánh giá kết quả điều trị chung của toàn bộ mẫu nghiên cứu (Bảng 3.23). Phân tích mối liên quan giữa kết quả điều trị chung khi ra viện và sau 6 tháng với phương pháp/trình tự phẫu thuật (Bảng 3.24, Bảng 3.25) và với phương pháp cố định hàm (Bảng 3.26). Thống kê tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (Bảng 3.27); tỷ lệ di chứng về chức năng khớp cắn, thẩm mỹ khuôn mặt khi ra viện (Bảng 3.28) và sau 6 tháng (Bảng 3.29); ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật thì hai để sửa chữa di chứng hoặc tháo phương tiện kết hợp xương (Bảng 3.30).

Chương 4: Bàn luận

Chương này đối chiếu các phát hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật của 48 bệnh nhân với y văn trong nước và quốc tế. Tác giả biện luận về đặc điểm dịch tễ học chấn thương hàm mặt tại Việt Nam, phân tích ảnh hưởng của lực chấn thương năng lượng cao gây nên các tổn thương phối hợp phức tạp khiến thời gian chờ mổ bị kéo dài so với khuyến nghị quốc tế (thường phải chờ xử trí ổn định tổn thương sọ não và huyết động).

Bàn luận về lâm sàng và hình ảnh học, tác giả khẳng định tính ưu việt của chụp cắt lớp vi tính đa dãy tái tạo không gian 3D so với X-quang thường quy trong việc nhận diện các đường gãy vụn tầng mặt giữa, vỡ thành ổ mắt, tổn thương lồi cầu xương hàm dưới và sự di lệch xoay của xương gò má.

Về chiến thuật điều trị, tác giả tập trung phân tích sâu tính phù hợp của các đường rạch phẫu thuật (đặc biệt là giá trị bộc lộ rộng của đường rạch Coronal trong xử trí tầng mặt trên và cung tiếp, kết hợp đường ngách lợi để tránh sẹo mặt). Bàn luận về việc lựa chọn trình tự phẫu thuật, tác giả chỉ ra rằng không có một quy trình cứng nhắc duy nhất cho mọi ca gãy liên tầng; thay vào đó, chiến thuật phẫu thuật phải căn cứ vào tính chất tổn thương của từng tầng mặt:

  • Khi xương hàm dưới gãy đơn giản, cung răng nguyên vẹn hoặc nắn chỉnh vững chắc được thì trình tự "từ dưới lên trên - từ trong ra ngoài" mang lại hiệu quả tái lập khớp cắn và phục hồi chiều cao tầng mặt dưới tối ưu.
  • Khi xương hàm dưới gãy nát, khuyết hổng lớn nhưng tầng mặt trên hoặc phức hợp trán - gò má còn tương đối nguyên vẹn, trình tự "từ trên xuống dưới - từ ngoài vào trong" giúp lấy khung trán - ổ mắt làm mốc định vị chiều rộng và độ nhô mặt trước khi tái tạo tầng dưới.
  • Luận án nhấn mạnh vai trò của việc tạo lập "khối vững chắc" và kỹ thuật cố định hai hàm trong việc kiểm soát chiều rộng và chiều cao khuôn mặt, hạn chế tối đa các biến chứng kinh điển như biến dạng mặt hình đĩa, lép gò má, cắn hở răng trước hoặc lõm mắt do mở rộng thể tích ổ mắt. Cuối cùng, tác giả phân tích các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổ, nguyên nhân của các di chứng thẩm mỹ - chức năng sau 6 tháng và chỉ định can thiệp phẫu thuật thì hai.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học của luận án:

  • Luận án là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, có hệ thống tại Việt Nam thực hiện phân loại và đánh giá chấn thương gãy liên tầng mặt theo hệ thống phân vùng giải phẫu của Follmar (F, U, L, M) trên cơ sở ứng dụng công nghệ chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình 3 chiều.
  • Cung cấp cơ sở khoa học làm sáng tỏ mối liên quan biện chứng giữa cơ chế chấn thương, các đặc điểm giải phẫu học cơ sinh học (hệ thống trụ - xà tầng mặt giữa, các mào chịu lực xương hàm dưới) với biểu hiện lâm sàng đa dạng và hình thái di lệch không gian ba chiều của khối sọ mặt.
  • Làm rõ bản chất cơ học và nguy cơ sai lệch giải phẫu của hai trình tự nắn chỉnh kinh điển ("từ dưới lên trên" và "từ trên xuống dưới"), từ đó xây dựng luận điểm khoa học về tính cá thể hóa trong lựa chọn phác đồ điều trị ngoại khoa đối với từng hình thái gãy liên tầng mặt cụ thể.

Các đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng:

  • Xây dựng và đề xuất quy trình phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ dựa trên nguyên tắc xác lập "khối vững chắc" ban đầu, giúp phẫu thuật viên có mốc định vị giải phẫu chuẩn xác trong quá trình phục hồi các mảnh xương gãy vụn, giảm nguy cơ làm biến dạng tăng chiều rộng mặt hoặc làm phẳng độ nhô gò má.
  • Đề xuất các giải pháp kỹ thuật tối ưu hóa đường vào phẫu thuật: kết hợp đường mổ Coronal cho tầng mặt trên, phức hợp mũi - sàng - ổ mắt và cung tiếp với các đường mổ thẩm mỹ trong miệng (đường ngách lợi) và quanh mắt (đường mi dưới, mi trên), giúp bộc lộ trực tiếp ổ gãy, kiểm soát tốt các mốc giải phẫu quan trọng (đường khớp bướm - gò má, bờ dưới ổ mắt, góc hàm) mà vẫn bảo tồn tối đa tính thẩm mỹ khuôn mặt cho người bệnh.
  • Đưa ra khuyến cáo thực hành về kiểm soát đường thở an toàn (đặc biệt là chỉ định đặt ống nội khí quản qua đường dưới cằm xuyên qua sàn miệng hoặc mở khí quản trong các trường hợp gãy phức tạp cả hai hàm) nhằm tạo phẫu trường thuận lợi và cho phép kiểm tra khớp cắn liên hàm ngay trong phẫu thuật.
  • Xác định hệ thống tiêu chí lượng hóa kết quả điều trị gần (khi ra viện) và kết quả điều trị xa (sau 6 tháng) về giải phẫu, chức năng khớp cắn và thẩm mỹ; cung cấp dữ liệu thực chứng về tỷ lệ biến chứng (nhiễm trùng, sai khớp cắn, lõm mắt, cắn hở răng trước) và các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật thì hai.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài (được ghi nhận tại trang 141 của văn bản luận án):

  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức độ vừa phải (n = 48 bệnh nhân) do gãy liên tầng mặt là thể chấn thương nặng, đòi hỏi nhiều tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe và được thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Thời gian theo dõi đánh giá kết quả xa dừng lại ở mốc 6 tháng sau phẫu thuật; chưa đánh giá được các biến đổi giải phẫu và chức năng khớp thái dương hàm hoặc tình trạng tái cấu trúc xương ở các mốc thời gian dài hơn (1 năm, 2 năm hoặc 5 năm).
  • Do tính chất chấn thương năng lượng cao thường đi kèm tổn thương sọ não và đa chấn thương nặng, thời điểm can thiệp phẫu thuật bị phụ thuộc lớn vào tiến triển ổn định của các chuyên khoa hồi sức sọ não, ngoại chấn thương; điều này tạo ra sự không đồng nhất về khoảng thời gian từ lúc bị nạn đến khi phẫu thuật giữa các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm tại các bệnh viện chấn thương lớn trên toàn quốc để gia tăng cỡ mẫu và kiểm chứng tính phổ quát của chiến thuật phẫu thuật đề xuất.
  • Kéo dài thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật (từ 12 tháng đến 24 tháng trở lên) nhằm đánh giá toàn diện quá trình liền xương, tình trạng tiêu xương nẹp vít, chức năng ăn nhai lâu dài của hệ thống răng và các thay đổi thứ phát của khớp thái dương hàm.
  • Ứng dụng các công nghệ hiện đại hỗ trợ phẫu thuật như máng hướng dẫn phẫu thuật in 3D cá thể hóa, phẫu thuật mô phỏng trên máy tính (virtual surgical planning) và định vị phẫu thuật trong mổ (surgical navigation) để nâng cao hơn nữa độ chính xác trong nắn chỉnh giải phẫu các trường hợp gãy vụn phức hợp mũi - sàng - ổ mắt và lồi cầu xương hàm dưới.

Giá trị tham khảo

Bản luận án có giá trị khoa học và thực tiễn chuyên môn sâu sắc đối với các đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình: Bản luận án là tài liệu tham khảo giá trị trong thực hành phẫu thuật nắn chỉnh kết xương các ca chấn thương phức tạp. Nội dung đáng tham khảo nhất là Chương 1 (phần phân tích các đường mổ và trình tự nắn chỉnh từ dưới lên trên so với từ trên xuống dưới), Chương 2 và Chương 4 (kỹ thuật xác lập "khối vững chắc", chiến thuật phối hợp các đường mổ thẩm mỹ và phương pháp xử trí biến chứng cắn hở, lép gò má).
  • Bác sĩ Ngoại Chấn thương Sọ não và Cấp cứu Chấn thương: Cung cấp góc nhìn toàn diện về nguyên tắc phân loại ưu tiên điều trị, quy trình kiểm soát đường thở (chỉ định mở khí quản hoặc đặt nội khí quản đường dưới cằm) và thời điểm vàng can thiệp phối hợp giữa chuyên khoa phẫu thuật thần kinh và hàm mặt.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về quy chuẩn đánh giá tổn thương khối sọ mặt trên các bình diện cắt ngang (axial), đứng ngang (coronal), đứng dọc (sagittal) và giá trị của tái tạo không gian 3 chiều trên máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong xác định các đường gãy ẩn vùng nền sọ, khớp bướm - gò má và khớp thái dương hàm.
  • Giảng viên, Nghiên cứu sinh và Học viên sau đại học chuyên ngành Răng – Hàm – Mặt: Luận án là mô hình mẫu chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, cách thức thu thập số liệu, hệ thống hóa bảng biểu và lập luận y học chứng cứ trong phẫu thuật chấn thương sọ mặt.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định một trường hợp gãy liên tầng mặt được luận án áp dụng là gì? Luận án áp dụng tiêu chuẩn phân loại giải phẫu thực hành theo Follmar và Erdmann (2007), chia khối xương mặt thành 4 vùng: Vùng trán (F), Tầng mặt giữa trên (U), Tầng mặt giữa dưới (L) và Tầng mặt dưới (M). Bệnh nhân được chẩn đoán gãy liên tầng mặt khi có hình thái tổn thương gãy xương xảy ra đồng thời ở ít nhất 3 trong 4 vùng giải phẫu nêu trên (tương ứng với các thể FULM, FUL, FUM, ULM hoặc FLM) và được khẳng định thông qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy.

2. Nghiên cứu sinh đã thực hiện đề tài trên cỡ mẫu bao nhiêu bệnh nhân, trong khoảng thời gian và tại cơ sở y tế nào? Đề tài nghiên cứu can thiệp lâm sàng được tiến hành trên cỡ mẫu gồm n = 48 bệnh nhân chấn thương gãy liên tầng mặt mới, được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ, điều trị phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian 3 năm, từ tháng 05/2017 đến tháng 05/2020.

3. Vì sao đường rạch Coronal (đường rạch vành khăn) và đường rạch ngách lợi lại giữ vai trò trọng tâm trong phẫu thuật gãy liên tầng mặt? Theo phân tích của luận án, đường rạch Coronal cho phép bộc lộ rộng rãi toàn bộ tầng mặt trên, gốc mũi, phức hợp mũi - sàng - ổ mắt và toàn bộ cung tiếp gò má từ phía trên mà không để lại sẹo trên mặt. Đường rạch ngách lợi (hàm trên và hàm dưới) tiếp cận trực tiếp toàn bộ thân xương hàm dưới từ cằm đến góc hàm và các trụ dọc của xương hàm trên từ bên trong khoang miệng. Sự kết hợp giữa hai đường vào này giúp phẫu thuật viên nắn chỉnh hoàn hảo các trụ chịu lực và cấu trúc giải phẫu quan trọng mà vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ tối đa cho bệnh nhân.

4. Khái niệm "khối vững chắc" trong luận án có ý nghĩa gì đối với việc lựa chọn trình tự phẫu thuật? "Khối vững chắc" là vùng xương giải phẫu ít bị tổn thương nhất hoặc còn nguyên vẹn, hoặc là đoạn xương có thể nắn chỉnh và cố định cứng chắc đầu tiên trong cuộc mổ (ví dụ như thân xương hàm dưới khi cung răng nguyên vẹn, hoặc khối trán - gò má khi nền sọ vững). Khối vững chắc đóng vai trò là "mốc quy chiếu giải phẫu chuẩn" để phẫu thuật viên dựa vào đó tiến hành nắn chỉnh, phục hồi kích thước ba chiều (chiều cao, chiều rộng, độ nhô) của các vùng xương gãy vụn di lệch phức tạp kế tiếp.

5. Các biến chứng và di chứng thẩm mỹ - chức năng thường gặp nhất trong điều trị gãy liên tầng mặt được luận án chỉ ra là gì? Các biến chứng và di chứng được luận án phân tích bao gồm:

  • Về thẩm mỹ: Lép xương gò má và mất đỉnh nhô gò má (do không nắn chỉnh hết di lệch xoay tại khớp bướm - gò má); tăng chiều rộng mặt (do nắn chỉnh cung tiếp không chuẩn); dãn khoảng cách hai góc mắt trong (do tổn thương phức hợp mũi - sàng - ổ mắt và đứt/di lệch dây chằng góc mắt); biến dạng lõm mắt (do gãy vỡ mở rộng thể tích sàn hốc mắt và khe ổ mắt dưới).
  • Về chức năng: Sai lệch khớp cắn; biến dạng kéo dài xương hàm trên ra sau gây cắn hở nhẹ vùng răng cửa (thường do tháo cố định liên hàm sớm hoặc điều trị muộn khi xương đã liền xơ một phần); hạn chế biên độ há miệng và tổn thương thần kinh ngoại vi (nhánh dưới ổ mắt V2, thần kinh cằm V3).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phan Duy Vĩnh là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng chuyên sâu, giải quyết toàn diện bài toán chẩn đoán và điều trị thể chấn thương phức tạp nhất vùng hàm mặt tại Việt Nam. Thông qua việc ứng dụng công nghệ chụp cắt lớp vi tính đa dãy và phân loại Follmar trên 48 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, luận án đã cung cấp bức tranh chi tiết về hình thái tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của gãy liên tầng mặt. Công trình xác lập giá trị thực tiễn của nguyên tắc nắn chỉnh xương dựa trên "khối vững chắc", đề xuất chiến thuật lựa chọn trình tự phẫu thuật linh hoạt phù hợp với tổn thương thực thể và kiểm soát hiệu quả các biến chứng chức năng, thẩm mỹ. Kết quả nghiên cứu đóng góp nguồn ngữ liệu khoa học xác thực, có giá trị ứng dụng cao cho đào tạo sau đại học và thực hành lâm sàng chuyên ngành phẫu thuật sọ mặt.