Chương 1: TỔNG QUAN 1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với tuần hoàn ngoài cơ thể 1. Lịch sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Phẫu thuật tim ra đời vào những năm cuối thế kỉ XIX, khởi đầu bằng thành công của việc khâu các vết thương tim.
Lauder Brunton là người đầu tiên đề nghị điều trị hẹp van hai lá, có thể can thiệp bằng PT vào năm 1902 [171]. Phẫu thuật tim lần đầu tiên thành công với tuần hoàn ngoài cơ thể là PT đóng lỗ thông liên nhĩ, được Gibbons thực hiện năm 1953 [171]. Năm1951, Vineburg nối động mạch ngực trong trực tiếp vào cơ tim. Năm 1962, David Sabiston Jr.
dùng tĩnh mạch (TM) hiển trong làm cầu nối mạch vành. Sau đó, đến năm 1964, Kolesov (người Nga) lần đầu tiên đã dùng động mạch ngực trong trái nối vào nhánh trước trái xuống (LAD) không dùng THNCT. Sau đó đến năm 1968, ông dùng cả hai động mạch ngực trong trái và phải làm cầu nối [68]. Năm 1971, Flemma và Johnson báo cáo kỹ thuật miệng nối liên tiếp (sequential anatomosis) dùng tĩnh mạch hiển.
Năm 1972, tại Mỹ, Sazucki bắt đầu dùng hai động mạch ngực trong trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành [159]. Năm 1973, Carpantier (người Pháp) đã báo cáo dùng động mạch quay tự thân trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành tim đập (off-pump) thực hiện lần đầu bởi Bailey vào năm 1957, cho thấy có nhiều ưu điểm nổi bật, nhất là khi dùng cho các trường hợp có bệnh nặng kèm theo như suy thận, COPD… Tại Việt Nam, từ những năm 1960, giáo sư Tôn Thất Tùng và cộng sự là người đầu tiên tiến hành mổ tim hở với sự hỗ trợ của máy THNCT. Tuần hoàn ngoài cơ thể và các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 1.
Khái niệm về giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim Sau phẫu thuật tim dưới THNCT, bệnh nhân thoát khỏi sự hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo, lúc này trên BN diễn ra quá trình phục hồi chức năng các cơ quan đặc biệt là tim và phổi, quá trình này kéo dài trung bình khoảng 2 – 7 ngày, gọi đây là giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim và chia làm 3 pha: - Pha thứ nhất: từ 0 – 12 giờ, phục hồi chức năng tim, làm ấm lại cơ thể. - Pha thứ hai: từ 12 – 72 giờ, giai đoạn phục hồi chức năng hô hấp. - Pha thứ ba: từ 2 – 7 ngày, giai đoạn tập vận động, phòng loạn nhịp. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tim ở giai đoạn sớm THNCT gây ảnh hưởng đến các phản xạ bình thường và thụ cảm thể hóa học của hệ tuần hoàn cùng nhiều rối loạn khác như: rối loạn sự đông máu, hoạt hóa các tế bào máu, hoạt hóa bổ thể và dòng thác Kallikrein - kinnin gây tăng tính thấm thành mạch, rối loạn cân bằng dịch và phù, đáp ứng thần kinh nội tiết mạnh với stress, tăng tiết các catecholamin, AVP, cortisol, glucagon… Hiện tượng thiếu máu và tái tưới máu làm tăng tổn thương tim và các cơ quan khác.
THNCT gây phóng thích catecholamin làm tăng sức cản mạch máu ngoại vi, giảm 20% các thụ cảm thể β ở cơ tim, giảm sức co bóp của cơ tim gây rối loạn vi tuần hoàn và tưới máu các mô do co thắt trước mao mạch hoặc mở shunt tiểu ĐM – tiểu TM. Áp lực tưới máu khi THNCT thấp là nguyên nhân gây rối loạn chức năng hệ thống bao gồm thay đổi chức năng thần kinh, suy thận và giảm tưới máu tạng. THNCT cung cấp một áp lực tưới máu trung bình ổn định vào hệ thống ĐM, áp lực tưới máu thường duy trì khoảng 70 mmHg. luan an 6 Hoạt động của THNCT và hòa loãng máu làm dịch chuyển một phần dịch qua các thành mao mạch vào khoang thứ 3, do đó thường dẫn đến phù, ứ dịch ngoài lòng mạch phổi.
Vào cuối giai đoạn kết thúc THNCT, cần phải loại bớt dịch để duy trì Hematocrit trở về mức bình thường (Hematocrit khoảng 30%) [29]. Mức độ hạ nhiệt độ áp dụng trong THNCT: đẳng nhiệt,nhiệt độ cơ thể giữa mức 33,5 – 37oC; hạ nhiệt nông: 32 – 35oC, và hạ nhiệt độ trung bình 24 – 31oC. Một số trung tâm thường xuyên áp dụng hạ nhiệt mức độ trung bình trong khi các trung tâm khác áp dụng đẳng nhiệt. Một lý do duy trì đẳng nhiệt để tránh các rối loạn đông máu có thể xảy ra khi nhiệt độ cơ thể thấp hoặc mức trung bình và giúp cho chức năng của các hệ thống enzym của cơ thể hoạt động bình thường và đảm bảo cho thận đáp ứng tốt hơn với thuốc lợi tiểu [29].
Có nhiều yếu tố nguy cơ như: cao tuổi, có các bệnh lý nặng đi kèm (tiểu đường, suy thận, nhồi máu cơ tim…), giảm chức năng thất trái trước PT, suy tim ứ huyết, phối hợp bệnh van tim và bệnh mạch vành, loạn nhịp tim, thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐM chủ kéo dài, cách thức gây mê là các yếu tố đã góp phần làm cho tình trạng suy tim nặng hơn vào giai đoạn sau PT. Biến chứng tim mạch ở giai đoạn sớm sau PTbắc cầu nối chủ vành 1. Rối loạn về huyết áp Tụt huyết áp là biến đổi thường gặp nhất trong giờ đầu điều trị sau PT tại hồi sức. Nguyên nhân thường gặp là sự phối hợp của giảm tiền gánh và sức co bóp tâm thất, giảm trương lực thành mạch (do thuốc giãn mạch…).
Các nguyên nhân ít gặp hơn là nhịp tim chậm, mất đồng bộ giữa tâm nhĩ và thất do rối loạn nhịp hoặc do rối loạn dẫn truyền [22]. Rối loạn nhịp tim Có thể góp phần làm giảm huyết áp hoặc giảm tưới máu cơ quan [6]. Các dạng bất thường trong 24 giờ đầu bao gồm: nhịp chậm, nhịp xoang nhanh luan an 7 (>110 lần/phút), nhịp nhanh bộ nối, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc block nhánh… Rung nhĩ thường xuất hiện sau 48 giờ, hiếm khi có cơn rung nhĩ nhanh trong 24 giờ đầu. Những BN với rung nhĩ kéo dài, thời gian đầu hậu phẫu có thể là nhịp xoang, sau đó nhanh chóng trở thành rung nhĩ [22].
Các rối loạn nhịp thất nặng, không đáp ứng với thuốc là ít gặp và thường phản ánh mức độ tổn thương cơ tim[6], [16]. Hội chứng cung lượng tim thấp Hội chứng cung lượng tim thấp là tình trạng lâm sàng gây ra bởi sự giảm tưới máu hệ thống thoáng qua do rối loạn chức năng tim, kết quả là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mức tế bào dẫn đến toan chuyển hóa. Hầu hết các tác giả thống nhất là khi chỉ số tim nhỏ hơn 2 – 2,2 l/phút/m2. Chức năng tim thường giảm thấp trong khoảng thời gian 6 – 8 giờ sau PT, có thể do tổn thương thiếu máu hoặc tái tưới máu sau sử dụng các dung dịch ngừng tim và phục hồi trong vòng 24 giờ.
Trong giai đoạn này, để duy trì tình trạng huyết động, thường phải hỗ trợ tăng cường co bóp cơ tim hoặc sử dụng các biện pháp hỗ trợ khác để cai THNCT cho đến khi cung lượng tim hồi phục[22], [24]. Suy thất phải và tăng áp động mạch phổi Có thể góp phần làm suy chức năng thất trái tiến triển do tâm thất phụ thuộc lẫn nhau. Khi thất phải giãn, làm dịch chuyển vách liên thất sang trái, làm cản trở sự giãn của thất trái, làm giảm tiền gánh thất trái. Rối loạn chức năng thất trái tiến triển có thể làm giảm huyết áp hệ thống, gây thiếu máu thất phải và có thể làm tăng áp lực động mạch phổi và hậu gánh thất phải [33].
Rối loạn chức năng tâm trương Rối loạn chức năng tâm trương biểu hiện bằng giảm khả năng co bóp tâm trương và thường kèm theo nhịp tim nhanh. Hậu quả cuối cùng là hội chứng giảm cung lượng tim với buồng thất trái nhỏ ở cuối thì tâm trương và luan an 8 áp lực đổ đầy tim trái cao. Cơ tim kém đàn hồi, điều này được khẳng định khi chức năng tâm thu bình thường mặc dù BN có cung lượng tim thấp [33]. Sốc rối loạn phân bố Tỉ lệ sốc rối loạn phân bố do giãn mạch chiếm khoảng 5 – 8% BN sau THNCT [24] và cao hơn ở các BN đặt các thiết bị hỗ trợ thất do suy tim giai đoạn cuối (có tỉ lệ 42%) hoặc những BN có chức năng thất trái giảm dưới 35% (có tỉ lệ 27%) [24].
Các yếu tố nguy cơ bao gồm giảm phân suất tống máu, thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài, nam giới, điều trị trước PT bằng thuốc ức chế men chuyển. Các BN bị sốc phân bố sau PT có tỉ lệ chảy máu, suy chức năng gan thận, tổn thương thần kinh và suy hô hấp cao hơn bình thường [24]. Hầu hết BN sốc rối loạn phân bố đáp ứng với norepinephrin ở liều thấp [59]. Có rất ít nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong ở BN trải qua sốc rối loạn phân bố sau THNCT, một nghiên cứu nhỏ cho rằng tỉ lệ này khoảng 5 – 8%[24], [59].
Thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim Thiếu máu cơ tim có thể là hậu quả của hẹp, huyết khối, co thắt trong các mạch vành hoặc các cầu nối hoặc sự tái lưu thông không hoàn toàn. Thay đổi trên điện tim cần được chú ý ngay và cần đánh giá tái lưu thông lại bằng chỉ định can thiệp mạch vành [33]. Năm 2007, tổ chức ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force [165] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở BN được PT cầu vành (typ 5). Hội chứng cung lượng tim thấp do suy tim sau phẫu thuật 1.
Cung lượng tim và chỉ số tim Hoạt động của tim được thể hiện bằng lưu lượng tim hay cung lượng tim (CO: cardiac output). Đó là lượng máu mà tim bơm ra trung bình trong mỗi phút để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa của toàn cơ thể. luan an 9 CO = Thể tích 1 nhát bóp x Tần số tim Giá trị trung bình của CO: 5 – 6lít/phút. Thể tích 1 nhát bóp được định nghĩa là thể tích máu mà tim bơm ra động mạch chủ trong một nhát bóp.
Nó được tính bằng hiệu số của thể tích tâm thất cuối tâm trương trừ đi thể tích cuối tâm thu. Giá trị trung bình: 50 – 100ml. Chỉ số tim (CI: cardiac index) được định nghĩa là lưu lượng máu bơm ra từ tim trong một phút trên một đơn vị diện tích da, là một cách biểu thị khác của cung lượng tim. Chỉ số này không phụ thuộc vào vóc người to, nhỏ, nặng, nhẹ nên dễ so sánh trong khi áp dụng vào lâm sàng.
CI = CO / Diện tích cơ thể Giá trị trung bình của CI: 2,5 – 3,5 lít/phút/m2 diện tích cơ thể.