Nghiên cứu thay đổi nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến bằng Cyclosporin A

Nghiên cứu nồng độ cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến bằng cyclosporine A, cung cấp thông tin hữu ích cho y học.

• Tác giả: Lê Thị Hồng Thanh
• Người hướng dẫn: PGS. Đặng Văn Em
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Da liễu
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ Cytokine Trong Máu Và Hiệu Quả Điều Trị Bệnh Vảy Nến Bằng Cyclosporin A
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục bảng
• Danh mục biểu đồ
• Danh mục hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh vảy nến
• 1.1.1. Dịch tễ học
• 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
• 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
• 1.1.4. Các phương pháp điều trị
• 1.2. Vai trò của cytokine trong bệnh sinh bệnh vảy nến thông thường
• 1.3. Điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng CyA (Cyclosporin A)
• 1.3.1. Cấu trúc hoá học của CyA
• 1.3.2. Cơ chế tác dụng của CyA
• 1.3.3. Cách sử dụng của CyA
• 1.4. Một số nghiên cứu thay đổi nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị vảy nến thông thường bằng CyA
• 1.4.1. Trên thế giới
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.2. Vật liệu nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Nghiên cứu yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng
• 2.3.2. Đánh giá thay đổi IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A
• 2.3.3. Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng CyA
• 2.3.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.3.5. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu
• 2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4. Địa điểm, thời gian. Đạo đức nghiên cứu
• 2.5. Hạn chế đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường
• 3.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường
• 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường
• 3.2. Kết quả định lượng một số cytokine trong huyết thanh nhân VNTT mức độ nặng trước và sau điều trị CyA
• 3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm (NNC và NĐC)
• 3.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị
• 3.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị
• 3.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A
• 3.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 3.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT bằng cyclosporin
• 3.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn
• 3.3.4. Kết quả tái phát sau điều trị
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường
• 4.1.1. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến thông thường
• 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường
• 4.2. Kết quả thay đổi nồng độ một số cytokine trong máu của bệnh nhân VNTT mức độ nặng trước và sau điều trị CyA
• 4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng
• 4.2.2. Kết quả định lượng cytokine trước điều trị
• 4.2.3. Kết quả định lượng cytokine sau điều trị
• 4.3. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng Cyclosporin A
• 4.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
• 4.3.2. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ nặng bằng cyclosporine A
• 4.3.3. Kết quả tác dụng không mong muốn
• 4.3.4. Kết quả tái phát sau khi dừng điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nồng độ cytokine và bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, có sự tham gia của nhiều yếu tố miễn dịch, trong đó có các cytokine. Nghiên cứu nồng độ cytokine trong máu giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và hiệu quả điều trị. Các cytokine như IL-2, IL-6, IL-17 đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh. Việc theo dõi nồng độ cytokine có thể giúp đánh giá tình trạng bệnh và hiệu quả điều trị bằng Cyclosporin A.

1.1. Định nghĩa và vai trò của cytokine trong bệnh vảy nến

Cytokine là các protein nhỏ có vai trò điều hòa miễn dịch. Trong bệnh vảy nến, các cytokine như IL-17 và TNF-α có liên quan đến sự viêm và phát triển tổn thương da. Nghiên cứu cho thấy nồng độ cytokine tăng cao trong máu bệnh nhân vảy nến, cho thấy sự hoạt động mạnh mẽ của hệ miễn dịch.

1.2. Tác động của cytokine đến triệu chứng lâm sàng

Nồng độ cytokine trong máu có thể ảnh hưởng đến triệu chứng lâm sàng của bệnh vảy nến. Các cytokine như IL-6 và IL-10 có thể làm tăng mức độ viêm, dẫn đến các triệu chứng như ngứa và tổn thương da. Việc theo dõi nồng độ cytokine có thể giúp điều chỉnh phương pháp điều trị.

II. Thách thức trong điều trị bệnh vảy nến bằng Cyclosporin A

Mặc dù Cyclosporin A là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh vảy nến, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức. Các tác dụng phụ và nguy cơ tái phát là những vấn đề cần được xem xét. Nghiên cứu cho thấy rằng việc theo dõi nồng độ cytokine có thể giúp đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh liều lượng thuốc.

2.1. Tác dụng phụ của Cyclosporin A trong điều trị

Cyclosporin A có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như tăng huyết áp, suy thận và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Việc theo dõi nồng độ cytokine có thể giúp phát hiện sớm các tác dụng phụ này và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời.

2.2. Nguy cơ tái phát bệnh vảy nến sau điều trị

Sau khi ngừng điều trị bằng Cyclosporin A, nguy cơ tái phát bệnh vảy nến là rất cao. Nghiên cứu cho thấy nồng độ cytokine vẫn cao ngay cả sau khi điều trị, cho thấy sự cần thiết phải có các phương pháp điều trị duy trì hiệu quả hơn.

III. Phương pháp nghiên cứu nồng độ cytokine trong máu

Nghiên cứu nồng độ cytokine trong máu bệnh nhân vảy nến thường sử dụng các phương pháp định lượng hiện đại như ELISA. Các cytokine được đo lường bao gồm IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α và IFN-γ. Việc phân tích nồng độ cytokine trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A giúp đánh giá hiệu quả điều trị.

3.1. Các phương pháp định lượng cytokine

Phương pháp ELISA là một trong những kỹ thuật phổ biến nhất để đo lường nồng độ cytokine trong máu. Kỹ thuật này cho phép xác định nồng độ cytokine với độ chính xác cao, giúp theo dõi sự thay đổi nồng độ cytokine trong quá trình điều trị.

3.2. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân vảy nến điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.

IV. Kết quả nghiên cứu nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ cytokine trong máu giảm đáng kể sau khi điều trị bằng Cyclosporin A. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị trong việc kiểm soát bệnh vảy nến. Các cytokine như IL-6 và TNF-α có sự giảm rõ rệt, đồng thời cải thiện triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.

4.1. Sự thay đổi nồng độ cytokine trước và sau điều trị

Nghiên cứu cho thấy nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α và IFN-γ giảm sau khi điều trị bằng Cyclosporin A. Sự thay đổi này cho thấy mối liên hệ giữa nồng độ cytokine và tình trạng bệnh vảy nến.

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến

Kết quả điều trị cho thấy 80% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng sau 10 tuần điều trị. Việc theo dõi nồng độ cytokine giúp đánh giá chính xác hiệu quả điều trị và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu nồng độ cytokine trong máu và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến bằng Cyclosporin A đã chỉ ra những kết quả khả quan. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về mối liên hệ giữa nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị. Việc phát triển các phương pháp điều trị mới có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ cytokine và hiệu quả điều trị. Điều này sẽ giúp phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân vảy nến.

5.2. Hướng đi mới trong điều trị bệnh vảy nến

Các nghiên cứu mới có thể khám phá các liệu pháp sinh học và các phương pháp điều trị kết hợp để nâng cao hiệu quả điều trị bệnh vảy nến. Việc hiểu rõ hơn về vai trò của cytokine sẽ giúp phát triển các liệu pháp điều trị hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, lành tính, có biểu hiện lâm sàng đa dạng và phân bố ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, chiếm tỷ lệ từ 1,5% đến 5% dân số thế giới. Tổn thương đặc trưng là các dát đỏ dày cộm, phủ nhiều lớp vảy trắng đục dễ bong, ranh giới rõ với da lành, thường phân bố đối xứng ở các vùng tỳ đè và dễ sang chấn. Mặc dù ít gây nguy hiểm trực tiếp đến tính mạng, bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và có thể dẫn đến tàn phế trong những thể nặng.

Về cơ chế bệnh sinh, bệnh vảy nến được xác định là bệnh da có yếu tố di truyền, cơ chế tự miễn, chịu sự chi phối của tế bào lympho T (đặc biệt là Th1 và Th17) cùng mạng lưới các cytokine do chúng tiết ra, trong đó trục IL-23/Th17 giữ vai trò trung tâm. Việc điều trị bệnh vảy nến thông thường thể nặng vẫn còn nhiều thách thức do chưa có biện pháp chữa khỏi hoàn toàn. Thuốc Cyclosporin A (CyA) là một chất ức chế miễn dịch thông qua ức chế calcineurin, có hiệu quả cao đối với thể vảy nến mảng mức độ nặng. Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào đặc điểm dịch tễ và hiệu quả lâm sàng đơn thuần, chưa có công trình nào đánh giá đồng thời sự biến đổi nồng độ của một hệ thống cytokine tiền viêm và điều hòa miễn dịch trong huyết thanh trước và sau khi can thiệp điều trị bằng CyA.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến – Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Xác định sự thay đổi nồng độ IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ trong huyết thanh của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng trước và sau điều trị bằng Cyclosporin A.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ nặng bằng Cyclosporin A.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh vảy nến thông thường, đặc biệt là các trường hợp mức độ nặng (PASI ≥ 20) được chỉ định điều trị bằng Cyclosporin A, cùng nhóm đối chứng là người khỏe mạnh tương đồng về tuổi và giới.
• Không gian nghiên cứu: Phòng khám chuyên đề bệnh vảy nến thuộc Bệnh viện Da liễu Trung ương; Khoa Da liễu - Dị ứng thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108); Bộ môn Miễn dịch thuộc Học viện Quân Y.
• Thời gian nghiên cứu: Công trình được hoàn thành và bảo vệ năm 2021.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về bệnh vảy nến, sinh bệnh học miễn dịch và liệu pháp điều trị bằng Cyclosporin A:

• Lịch sử và dịch tễ học: Danh từ Psoriasis xuất phát từ tiếng Hy Lạp "Psora" được Robert Willan sử dụng lần đầu năm 1801 để chỉ các bệnh có vảy mủ. Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên bệnh là "vảy nến". Mark Lebwohl (2003) ghi nhận tỷ lệ mắc tại Mỹ khoảng 3% dân số, người da trắng mắc cao gấp 2 lần người da đen. Tài liệu Bộ môn Da liễu Đại học Y Hà Nội (2010) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm 2,2% tổng số lượt khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. Đặng Văn Em (1995) công bố tỷ lệ bệnh nhân nội trú giai đoạn 1990-1994 tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là 6,16%. Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Đặng Văn Em (2009) ghi nhận nam giới chiếm 91,59% bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Nhâm Thế Thy Uyên và Đặng Văn Em (2002) khảo sát trên 204 bệnh nhân thấy 62,74% khởi phát tổn thương đầu tiên ở vùng đầu.

• Phân loại týp và di truyền: Gudjonsson J. và cộng sự (2007) phân loại vảy nến thông thường thành Týp 1 (khởi phát sớm trước 40 tuổi, có tính gia đình, mang HLA-Cw6 và HLA-DR7, chiếm 88%) và Týp 2 (khởi phát muộn từ 40 tuổi trở lên, không mang tính gia đình, không liên quan HLA-Cw6/DR7, chiếm 12%). Pelsyak M (2012) ghi nhận tỷ lệ mắc ở cặp sinh đôi cùng trứng là 70%, nếu bố hoặc mẹ mắc bệnh thì con có tỷ lệ mắc 15-25%, nếu cả bố và mẹ cùng mắc thì tỷ lệ là 40-60%. Huang và cộng sự (2019) tại Đài Loan xác định nguy cơ mắc bệnh ở người có người thân thế hệ thứ nhất tăng 5,5 lần và thế hệ thứ hai tăng 2,5 lần. Zhang và cộng sự (2003) tại Đông Nam Trung Quốc khẳng định HLA-Cw6 liên quan chặt chẽ với khởi phát bệnh sớm. Các vị trí gen nhạy cảm được xác định từ PSORS-1 (6p21.3) đến PSORS-12 (20q13), trong đó PSORS-1 là gen nhạy cảm chính.

• Yếu tố kích hoạt và bệnh kết hợp: Koebner (1876) mô tả hiện tượng xuất hiện thương tổn tại vị trí sang chấn cơ học trên da lành (tần suất từ 38% đến 76%). Fortune và cộng sự (1998) ghi nhận 60,1% trường hợp có liên quan đến stress tâm lý. Naldi và cộng sự (1992) chỉ ra nguy cơ tăng gấp 2,1 lần ở người hút trên 15 điếu thuốc lá/ngày. Love T. và cộng sự chứng minh vảy nến là yếu tố nguy cơ độc lập gây rối loạn lipid máu, tăng cholesterol, tăng LDL-C và liên quan đến hội chứng chuyển hóa.

• Cơ chế miễn dịch và cytokine: Gottlieb SL và cộng sự (1995) chứng minh vai trò điều khiển của tế bào lympho T khi dùng thuốc ức chế lympho T làm thuyên giảm bệnh mà không cần ức chế tế bào sừng. Oppman B và cộng sự (2000) phát hiện protein p19 kết hợp với IL-12p40 tạo thành IL-23. Năm 2003, các nghiên cứu xác định IL-23 kích thích tế bào lympho T sản xuất IL-17A, định danh dòng tế bào Th17. Sơ đồ mạng lưới cytokine của Stoma AM và cộng sự (2011) mô tả chi tiết vai trò của các cytokine: IL-2 gây ngứa và tăng sinh tế bào T; IL-6, IL-17, IL-22, IL-23 gây tăng gai, á sừng; IL-8 gây hóa ứng động bạch cầu trung tính; TNF-α và IFN-γ thúc đẩy viêm và tăng sinh mạch.

• Nghiên cứu về Cyclosporin A: Mueller và Herrman (1979) lần đầu công bố tác dụng làm sạch tổn thương vảy nến của CyA. Nghiên cứu phân tích gộp trên 579 bệnh nhân mức độ nặng dùng liều 2,5-5 mg/kg/ngày đạt tỷ lệ cải thiện PASI từ 69,8% đến 71,5% sau 10-12 tuần. V Di Lernia và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 38 bệnh nhân dưới 17 tuổi dùng CyA liều trung bình 3,2 mg/kg/ngày ghi nhận 39,4% đạt PASI ≥ 75% sau 16 tuần. E Bulbul Baskan và cộng sự (2016) trên 22 bệnh nhân nhi ghi nhận thời gian trung bình sạch tổn thương là 4 tuần với liều 3,47 mg/kg/ngày.

Khoảng trống nghiên cứu được lựa chọn: Luận án tập trung giải quyết khoảng trống dữ liệu thực nghiệm tại Việt Nam về sự biến thiên đồng thời của 8 cytokine chủ chốt (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ) trước và sau can thiệp điều trị bằng Cyclosporin A ở bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng, đồng thời đối chiếu sự thay đổi sinh học này với chỉ số đáp ứng lâm sàng PASI và mức độ an toàn của phác đồ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và thang đo

• Sinh bệnh học miễn dịch: Mô hình tương tác miễn dịch qua trung gian tế bào giữa tế bào trình diện kháng nguyên (tế bào Langerhans, tế bào đuôi gai), tế bào lympho T (phân dòng Th1 tiết IFN-γ, TNF-α, IL-2 và Th17 tiết IL-17A, IL-22 dưới sự điều hòa của IL-12, IL-23) và tế bào sừng (keratinocyte).
• Thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index): Đánh giá mức độ nặng dựa trên diện tích tổn thương kết hợp mức độ đỏ da (Erythema), dày da (Induration) và vảy da (Desquamation):
  • Mức độ nhẹ: PASI < 10.
  • Mức độ vừa: 10 ≤ PASI < 20.
  • Mức độ nặng: PASI ≥ 20.
• Phân loại diện tích tổn thương (TBSA - Ruffelli 1993): Mức độ 1 (< 25%), Mức độ 2 (25 - < 50%), Mức độ 3 (50 - 75%), Mức độ 4 (> 75%).
• Cơ chế tác dụng dược lý của CyA: Cyclosporin A (polypeptid vòng 11 acid amin, trọng lượng phân tử 1203 Da) xâm nhập tế bào chất gắn với thụ thể cyclophilin tạo phức hợp ức chế enzym calcineurin phosphatase. Quá trình này ngăn chặn sự khử phosphoryl hóa yếu tố nhân của tế bào T hoạt hóa (NF-AT), làm ngừng quá trình phiên mã các gen cytokine tiền viêm như IL-2, IL-4, IFN-γ và GM-CSF; đồng thời ức chế hóa ứng động của bạch cầu đa nhân trung tính.

Đặc tính phân loại	Vảy nến Týp 1	Vảy nến Týp 2
Tuổi khởi phát	Khởi phát sớm (< 40 tuổi)	Khởi phát muộn (≥ 40 tuổi)
Yếu tố gia đình	Có tiền sử gia đình rõ rệt	Không có tiền sử gia đình
Kháng nguyên HLA	Mang HLA-Cw6, HLA-DR7	Không mang HLA-Cw6, HLA-DR7
Tỷ lệ gặp	Chiếm tỷ lệ cao (khoảng 88%)	Chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 12%)
Tác động môi trường	Rất nhạy cảm với các yếu tố khởi phát	Ít bị ảnh hưởng bởi môi trường

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, có đối chứng, đánh giá trước và sau điều trị.
• Vật liệu và trang thiết bị:
  • Bộ kít xét nghiệm và hệ thống máy Luminex để định lượng đồng thời 8 cytokine trong huyết thanh (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ).
  • Thuốc can thiệp: Viên nang Cyclosporin A đường uống, phối hợp sản phẩm bôi ngoài làm mềm da là kem dưỡng ẩm Cetaphil.
• Quy trình can thiệp và theo dõi:
  • Phác đồ liều CyA khởi đầu từ 2,5 - 3 mg/kg/ngày chia 2 lần sáng - tối. Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau mỗi 2-4 tuần; điều chỉnh liều tăng dần (tối đa 5 mg/kg/ngày) hoặc giảm liều khi đạt hiệu quả điều trị.
  • Theo dõi các chỉ số cận lâm sàng định kỳ: Creatinin huyết thanh, ure, men gan (AST, ALT), công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), bilan lipid máu (cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C) và đo huyết áp định kỳ (2 lần cách nhau 1 giờ trước điều trị, sau đó 1 lần/2 tuần trong 3 tháng đầu).
• Phương pháp xử lý số liệu: Thu thập vào bệnh án mẫu thống nhất, làm sạch dữ liệu và phân tích bằng phần mềm thống kê y học chuyên ngành, áp dụng các thuật toán so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm và phân tích hệ số tương quan tuyến tính.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu xác định vị trí của bệnh vảy nến trong chuyên ngành da liễu, nhấn mạnh tính chất mạn tính, cơ chế bệnh sinh tự miễn phức tạp liên quan đến tế bào lympho T và mạng lưới cytokine. Tác giả nêu bật nhu cầu cấp thiết cần đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế calcineurin Cyclosporin A song song với việc định lượng khách quan các chỉ số sinh học miễn dịch huyết thanh nhằm làm sáng tỏ cơ chế tác động và kiểm soát bệnh.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống kiến thức toàn diện qua các tiểu mục:

• Dịch tễ học và lâm sàng: Lịch sử định danh bệnh, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới và tại Việt Nam, đặc điểm tổn thương cơ bản, các thể lâm sàng (thể chấm giọt, đồng tiền, thể mảng), vị trí tổn thương đặc biệt (da đầu, lòng bàn tay chân, móng, niêm mạc, vảy nến đảo ngược), tiêu chuẩn phân chia 2 týp lâm sàng theo Gudjonsson.
• Mô bệnh học: Phân tích 4 đặc trưng mô bệnh học kinh điển gồm hiện tượng tăng sừng, á sừng, quá sản lớp gai (mào biểu bì hình dùi trống, phù nề khe gian bào) và hiện tượng thoát bào hình thành ổ áp xe vi thể Munro dưới lớp sừng.
• Cơ chế bệnh sinh và cytokine: Trình bày chi tiết vai trò của các tế bào tua gai, tế bào Langerhans, tế bào Th1, Th17 cùng tác động bệnh lý của từng cytokine (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-15, IL-17, IL-20, IL-22, IL-23, TNF-α, IFN-γ).
• Các phương pháp điều trị và thuốc Cyclosporin A: Khái quát các nhóm thuốc bôi tại chỗ (Acid Salicylic, Tar, Glucocorticoid, dẫn xuất Vitamin D, Tazarotene, Tacrolimus), thuốc toàn thân (Retinoid, Methotrexate, các thuốc sinh học kháng TNF-α, kháng IL-12/23, kháng IL-17, ức chế tế bào T, phân tử nhỏ Apremilast, Baricitinib), quang trị liệu (UVB dải hẹp, PUVA). Đi sâu vào cấu trúc hóa học 11 acid amin của CyA, cơ chế gắn thụ thể cyclophilin ức chế calcineurin, liều dùng khởi đầu 2,5-3 mg/kg/ngày, hướng dẫn theo dõi độc tính thận và huyết áp, cùng tổng quan các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu can thiệp tiến cứu:

• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng có chỉ số PASI ≥ 20, đủ điều kiện chức năng thận và gan, đồng ý tham gia nghiên cứu; nhóm đối chứng là người khỏe mạnh.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tăng creatinin máu, tăng huyết áp chưa kiểm soát, tiền sử suy giảm miễn dịch, bệnh ác tính, phụ nữ có thai/cho con bú hoặc đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác.
• Phương pháp kỹ thuật: Quy trình lấy máu tĩnh mạch, ly tâm tách huyết thanh và quy trình xét nghiệm Luminex định lượng 8 cytokine; quy trình đánh giá chỉ số PASI, chỉ số diện tích cơ thể TBSA, quy trình theo dõi tác dụng không mong muốn (huyết áp, creatinin, men gan) và ghi nhận tỷ lệ tái phát sau khi dừng thuốc. Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu được qua 3 nhóm nội dung chính:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố nhóm tuổi, tuổi khởi phát, giới tính, nghề nghiệp, tiền sử gia đình, mùa phát bệnh, các bệnh kết hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa), các yếu tố khởi động (stress, chấn thương cơ học, nhiễm khuẩn hô hấp), vị trí tổn thương lúc khởi phát và hiện tại, các thể lâm sàng và phân bố mức độ bệnh theo PASI.
• Nồng độ cytokine trước và sau điều trị:
  • So sánh nồng độ 8 cytokine (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ) trong huyết thanh của nhóm nghiên cứu trước điều trị với nhóm đối chứng khỏe mạnh.
  • Phân tích mối tương quan giữa nồng độ từng cytokine với mức độ nặng theo chỉ số PASI và tương quan chéo giữa các cytokine (IL-6 với IL-10, IL-12, TNF-α; IL-8 với IL-12, TNF-α; IL-12 với IFN-γ...).
  • So sánh nồng độ các cytokine sau liệu trình điều trị CyA so với thời điểm trước điều trị và so với nhóm đối chứng.
• Hiệu quả điều trị lâm sàng và tính an toàn:
  • Mức độ thuyên giảm chỉ số PASI theo thời gian điều trị (đáp ứng tại các tuần 2, 4, 8, 10).
  • Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả điều trị theo các mức độ (PASI-50, PASI-75, PASI-90) phân theo giới tính và nhóm tuổi.
  • Biến thiên các chỉ số sinh hóa và huyết học (creatinin máu, ALT, AST, hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) trước và sau điều trị.
  • Tỷ lệ và phân loại tác dụng không mong muốn lâm sàng (tăng huyết áp, rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, đau đầu) và tỷ lệ tái phát bệnh sau khi ngừng điều trị.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Luận giải về sự phân bố dịch tễ, vai trò của các yếu tố khởi phát (đặc biệt là stress và hiện tượng Koebner) và sự phổ biến của thể mảng, thể đồng tiền ở bệnh nhân khám ngoại trú.
• Phân tích ý nghĩa sinh học của việc tăng cao nồng độ IL-17, IFN-γ, TNF-α, IL-6, IL-8 trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến mức độ nặng; khẳng định mối tương quan thuận giữa nồng độ các cytokine này với mức độ tổn thương trên da theo thang điểm PASI.
• Giải thích cơ chế phục hồi miễn dịch khi sử dụng Cyclosporin A: thuốc ức chế calcineurin dẫn đến giảm nồng độ các cytokine tiền viêm sau điều trị, kéo theo sự cải thiện nhanh chóng các triệu chứng ban đỏ, thâm nhiễm và bong vảy trên lâm sàng.
• Bàn luận về tính an toàn của liều CyA 2,5-3 mg/kg/ngày, sự thay đổi có hồi phục của nồng độ creatinin và huyết áp, tầm quan trọng của việc kiểm soát chức năng thận và các giải pháp dự phòng tái phát sau khi ngừng điều trị.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và sinh thái miễn dịch:

   • Luận án cung cấp dẫn liệu thực nghiệm đầy đủ về nồng độ của bảng 8 cytokine (IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ) trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng tại Việt Nam bằng kỹ thuật Luminex.
   • Chứng minh nồng độ các cytokine tiền viêm (đặc biệt là IL-17, IFN-γ, TNF-α, IL-6, IL-8) tăng cao rõ rệt ở bệnh nhân vảy nến so với người khỏe mạnh và có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với độ nặng lâm sàng đánh giá qua chỉ số PASI.
   • Làm sáng tỏ sự suy giảm nồng độ các cytokine tiền viêm sau liệu trình can thiệp bằng Cyclosporin A, cung cấp bằng chứng sinh học khẳng định tác động điều hòa miễn dịch qua trung gian tế bào T của thuốc.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Đánh giá cụ thể hiệu quả làm giảm chỉ số PASI của phác đồ Cyclosporin A liều khởi đầu 2,5-3 mg/kg/ngày kết hợp dưỡng ẩm Cetaphil trong điều trị vảy nến thông thường mức độ nặng ngoại trú.
   • Xác lập quy trình theo dõi các chỉ số an toàn chặt chẽ (creatinin huyết thanh, huyết áp, men gan, huyết học) giúp phát hiện sớm và xử trí các tác dụng không mong muốn có thể hồi phục.
   • Khảo sát đặc điểm tái phát sau điều trị, làm cơ sở thực tiễn để bác sĩ chuyên khoa da liễu xây dựng kế hoạch điều trị duy trì hoặc chuyển tiếp liệu pháp hợp lý.

3. Kiến nghị và đề xuất:

   • Áp dụng phác đồ Cyclosporin A ngắn hạn (10-16 tuần) có kiểm soát chặt chẽ chức năng thận và huyết áp cho bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng hoặc thất bại với các biện pháp điều trị tại chỗ và quang trị liệu.
   • Khuyến nghị sử dụng xét nghiệm định lượng cytokine huyết thanh làm chỉ dấu sinh học hỗ trợ đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị miễn dịch trong điều kiện cho phép.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của đề tài:

  • Nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng (PASI ≥ 20) điều trị ngoại trú tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối, chưa bao phủ toàn bộ các phân nhóm mức độ nhẹ và vừa hoặc các thể vảy nến đặc biệt (vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân).
  • Thời gian theo dõi dọc sau ngừng thuốc còn bị giới hạn trong khuôn khổ liệu trình nghiên cứu, chưa đánh giá hết các biến cố tái phát muộn sau nhiều năm.
  • Xét nghiệm cytokine được thực hiện trên huyết thanh ngoại vi, chưa kết hợp song song với kỹ thuật hóa mô miễn dịch hoặc định lượng biểu hiện gen cytokine tại chính mẫu sinh thiết mô da tổn thương.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn để đánh giá độ an toàn tích lũy và hiệu quả của các chiến lược điều trị duy trì ngắt quãng hoặc luân chuyển giữa CyA với các thuốc sinh học/thuốc bôi.
  • Phân tích sâu hơn các phân dòng tế bào lympho T và các cytokine mới phát hiện thuộc trục IL-23/Th17 và Th22 trên cả mô bệnh phẩm da và máu ngoại vi.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Da liễu: Cung cấp tài liệu tham khảo thực chứng về chỉ định, liều lượng, hiệu quả đáp ứng PASI theo tuần và quy trình kiểm soát tác dụng không mong muốn khi sử dụng Cyclosporin A điều trị vảy nến mức độ nặng.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình nghiên cứu can thiệp kết hợp đánh giá lâm sàng với các chỉ số miễn dịch học phân tử (kỹ thuật Luminex), phương pháp phân tích tương quan giữa marker sinh học và điểm số lâm sàng.
• Đối với các nhà nghiên cứu miễn dịch học lâm sàng: Hệ thống hóa toàn diện các dữ liệu về mạng lưới cytokine Th1/Th17 trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến và cơ chế ức chế miễn dịch qua con đường calcineurin.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án phân chia mức độ nặng của bệnh vảy nến thông thường dựa trên tiêu chuẩn nào?

Luận án áp dụng thang điểm PASI (Psoriasis Area and Severity Index) để phân loại mức độ bệnh thành 3 mức: mức độ nhẹ khi PASI < 10, mức độ vừa khi PASI từ 10 đến dưới 20, và mức độ nặng khi PASI ≥ 20. Ngoài ra, tác giả còn tham chiếu phân loại theo diện tích bề mặt cơ thể tổn thương (TBSA theo Ruffelli 1993) với 4 mức độ: < 25%, 25 - < 50%, 50 - 75% và > 75%.

2. Tác giả đã định lượng những cytokine cụ thể nào trong huyết thanh bệnh nhân?

Nghiên cứu sử dụng hệ thống Luminex để định lượng đồng thời 8 cytokine trong huyết thanh gồm: Interleukin-2 (IL-2), Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8), Interleukin-10 (IL-10), Interleukin-12 (IL-12), Interleukin-17 (IL-17), Yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) và Interferon-gamma (IFN-γ).

3. Cơ chế tác dụng chính của Cyclosporin A trong điều trị bệnh vảy nến là gì?

Cyclosporin A gắn với thụ thể cyclophilin nội bào tạo phức hợp ức chế enzym calcineurin phosphatase. Sự ức chế này ngăn cản quá trình khử phosphoryl hóa yếu tố truyền tín hiệu nhân NF-AT, từ đó ức chế sự phiên mã gen IL-2 và các cytokine tiền viêm của tế bào lympho TCD4+, làm giảm hoạt hóa tế bào T, giảm sản xuất IFN-γ, đồng thời ức chế hóa ứng động của bạch cầu đa nhân trung tính vào thượng bì.

4. Bệnh vảy nến thông thường được phân loại thành 2 týp lâm sàng theo tác giả nào và có đặc điểm gì?

Theo Gudjonsson J. và cộng sự (2007), bệnh vảy nến thông thường chia làm 2 týp:

• Týp 1: Khởi phát sớm (< 40 tuổi), có yếu tố di truyền và tiền sử gia đình, mang kháng nguyên HLA-Cw6 và HLA-DR7, chiếm 88% trường hợp.
• Týp 2: Khởi phát muộn (≥ 40 tuổi), không có tính di truyền, không mang HLA-Cw6 và HLA-DR7, chiếm 12% trường hợp.

5. Liều lượng và các yêu cầu theo dõi an toàn khi dùng Cyclosporin A trong luận án là gì?

Cyclosporin A được sử dụng với liều khởi đầu 2,5 - 3 mg/kg/ngày chia 2 lần uống sáng - tối. Quy trình theo dõi an toàn bắt buộc bao gồm: đo huyết áp định kỳ (đo 2 lần trước điều trị, 1 lần/2 tuần trong 3 tháng đầu), định lượng creatinin huyết thanh (1 lần/2 tuần trong 3 tháng đầu, sau đó 1 lần/tháng), kiểm tra men gan (AST, ALT), công thức máu và bilan lipid máu. Cần giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu creatinin tăng trên 30% so với trước điều trị hoặc huyết áp tăng không đáp ứng với thuốc hạ áp.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Thị Hồng Thanh đã khảo sát toàn diện các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng và xác định nồng độ 8 cytokine huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ nặng tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa các cytokine tiền viêm (IL-17, IFN-γ, TNF-α, IL-6, IL-8) với chỉ số PASI, đồng thời khẳng định phác đồ Cyclosporin A đường uống mang lại hiệu quả cải thiện lâm sàng nhanh chóng song hành với sự suy giảm nồng độ các cytokine này. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho việc ứng dụng và kiểm soát an toàn liệu pháp ức chế calcineurin trong chuyên ngành Da liễu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh vảy nến 1. Dịch tễ học Bệnh vảy nến được mô tả từ thời thượng cổ, trong y văn của Hypocrat và bệnh mang nhiều tên khác nhau: Phong thể Wilian, herpes squamosus, furfuraceus. Đến năm 1801 Robert Willan (1757-1812) là người đầu tiên dùng danh từ Psoriasis xuất phát từ chữ Hy lạp “Psora” để chỉ tất cả các bệnh có vảy mủ [12].

Ở Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh này là “vảy nến”, xuất phát từ đặc điểm tổn thương da của bệnh, có nhiều lớp vảy mầu trắng đục, dễ bong, khi cạo bong vụn ra từng mảnh nhỏ như cạo trên một cây nến trắng hoặc một vết nến nhỏ giọt trên mặt bàn [5], [12]. Tỉ lệ bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến thường gặp cả ở nam cũng như nữ, từ trẻ em đến người lớn tuổi, ở các lục địa [2], [3]. Nhưng tuỳ theo tác giả, tuỳ theo địa phương, tỉ lệ bệnh có khác nhau. Theo Mark Lebwohl ở Mỹ (2003) bệnh vảy nến chiếm khoảng 3% dân số, tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng gấp 2 lần người da đen [13].

Ở Việt Nam, theo tài liệu Bộ môn Da liễu Đại học Y Hà Nội thì tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm 2,2 % tổng số bệnh nhân đến khám trong năm 2010 ở Bệnh viện Da liễu trung ương [12]. Theo Đặng Văn Em (1995), nghiên cứu bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú từ 1990 đến 1994 tại Khoa Da liễu, Bệnh viện 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chiếm 6,16% [16]. Phân bố giới tính: theo các tác giả nước ngoài tỉ lệ nam nữ của bệnh vảy nến là gần tương đương nhau [13], [17]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên 4 cứu về giới tính trong bệnh vảy nến được thực hiện ở các cơ sở điều trị khác nhau.

Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Đặng Văn Em (2009), nghiên cứu bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Khoa Da liễu – Dị ứng, Bệnh viện TWQĐ 108; nam chiếm tỉ lệ 91,59%, nữ 8,41% [18]. Tuổi trong bệnh vảy nến: bệnh vảy nến thông thường có thể bắt đầu ở mọi lứa tuổi, người lớn tỷ lệ mắc bệnh từ 0,51-11,43%, trẻ em từ 0-1,37% và có xu hướng tăng ở người lớn tuổi [20], hay gặp ở lứa tuổi 55-60 [3]. Thể bệnh vảy nến: Vảy nến thông thường chiếm khoãng 85-90% tổng số bệnh nhân vảy nến và vảy nến thể đặc biệt (vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nến mụn mủ và viêm khớp vảy nến) chiếm 10-15% [5], [21]. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến Hiện nay bệnh vảy nến được chia làm 2 thể chính: - Vảy nến thông thường: gồm thể mảng, đồng tiền, chấm giọt… - Vảy nến đặc biệt: vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến và vảy nến móng.

Triệu chứng lâm sàng bệnh vảy nến thông thường Tổn thương cơ bản là các mảng đám đỏ da, dày, ranh giới rõ, bề mặt nhiều vảy da trắng đục, dễ bong, kích thước to nhỏ khác nhau [5], [24]. Tổn thương thường khu trú ưu tiên ở da những vùng tỳ đè, dễ sang chấn (rìa trán, khuỷu tay, bờ xương trụ cẳng tay, đầu gối, mặt trước xương chày, xương cùng…) thường ở mặt duỗi nhiều hơn mặt gấp, ở những vùng da có chấn thương thượng bì đủ độ sâu (vết bỏng, vết mổ, vết xước da, nơi chủng đậu, nơi châm cứu…). Tổn thương có thể khu trú hoặc rải rác nhiều nơi, có khi khắp toàn thân, thường có tính chất đối xứng. Vị trí tổn thương của vảy nến có giá trị rất lớn cho chẩn đoán.

Vị trí tổn thương cần được quan tâm lúc khởi phát và hiện tại. Theo nhiều tác giả cho thấy đa số tổn thương vảy nến 5 khởi phát vùng đầu [5], [24]. Theo Nhâm Thế Thy Uyên, Đặng văn Em (2002), nghiên cứu 204 bệnh nhân vảy nến có 62,74% khởi phát bệnh vảy nến ở vùng đầu, các vùng khác của cơ thể chiếm số lượng ít hơn [23]. Số lượng tổn thương rất thay đổi: tổn thương khởi phát có thể đơn độc, nhưng thường là nhiều nơi và cá biệt có trường hợp khởi phát toàn thân.

Số lượng tổn thương tiến triển tự nhiên hay tái phát sau 1 liệu trình điều trị hoặc được khởi động của các yếu tố môi trường thì ngày càng tăng lên [5]. Kích thước tổn thương: dựa vào kích thước tổn thương cho phép phân ra các thể vảy nến như: vảy nến thể chấm giọt, tổn thương dưới 1cm đường kính; vảy nến đồng tiền, tổn thương từ 1-2cm đường kính và vảy nến thể mảng có tổn thương >2 cm đường kính. Có khi nhiều mảng liên kết với nhau thành hình đa cung chiếm một vùng diện tích lớn [5]. Bệnh nhân vảy nến thường ngứa ít hoặc nhiều, tùy từng người, từng thể, từng giai đoạn bệnh.

Thường gặp ngứa nhiều nhất ở các thể đang tiến triển, một số trường hợp không ngứa mà có cảm giác vướng víu, ảnh hưởng thẩm mỹ [5]. Các thể lâm sàng của vảy nến thông thường - Vảy nến thể chấm, giọt (Guttate psoriasis): Kích thước tổn thương chỉ từ 1-2mm đến vài mm đường kính tối đa dưới 1cm và thường nổi rải rác khắp người, nhất là nửa người trên. Thể này thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, bệnh xuất hiện đột ngột, liên quan tới viêm amidal do liên cầu khuẩn, viêm tai giữa, đáp ứng tốt với trị liệu kháng sinh, có thể tự đỡ và khỏi [5], [24]. Vảy nến thể chấm giọt, đồng tiền (Nguồn: Đặng Văn Em.

Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều trị (2013) [5]). 6 - Vảy nến thể đồng tiền (Nummular psoriasis): Đây là thể điển hình và phổ biến nhất, kích thước tổn thương từ 1-2cm đường kính, xu hướng tròn như đồng tiền, vùng trung tâm có nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, số lượng vài chục đám hoặc hơn nữa [5], [24]. - Vảy nến thể mảng (Plaque psoriasis): Đây là thể mạn tính, tiến triển từ vài cm trở lên, có tính chất cố thủ dai dẳng. Thường là các đám mảng lớn trên 2cm, có khi 5-10cm đường kính hoặc lớn hơn, khu trú ở các vùng tỳ đè [5], [24].

Vảy nến thể mảng (Nguồn: Đặng Văn Em. Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều trị (2013) [5]). Ngoài ra còn phân theo vị trí tổn thương: + Vảy nến da đầu: đa số bệnh vảy nến khởi phát vùng đầu sau 1 thời gian mới xuất hiện nơi khác. Chẩn đoán lúc này chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, tổn thương vượt quá ria trán và chưa chắc chắn cần làm mô bệnh học.

+ Vảy nến lòng bàn tay chân: có những bệnh nhân khởi phát bệnh ở lòng bàn tay, bàn chân. Sau 1 thời gian mới xuất hiện nơi khác. + Vảy nến móng: khởi đầu bằng tổn thương móng ít gặp, chủ yếu là kết hợp với vảy nến thông thường, vảy nến đỏ da toàn thân. + Vảy nến niêm mạc: tổn thương vảy nến vùng niêm mạc thường ít gặp.

+ Vảy nến đảo ngược: là vảy nến xuất hiện ở vùng nếp kẽ như nách, nếp 7 dưới vú, rốn, nếp kẽ mông, bẹn, biểu hiện tổn thương là mảng ranh giới rõ, màu đỏ, nhẵn với bề mặt ướt; có thể có nhiễm thêm nấm Candida thường gặp hơn ở bệnh nhân đái tháo đường và dùng corticoid tại chỗ [5]. Týp vảy nến thông thường Theo Gudjonsson J. và cs (2007) đã chia bệnh vảy nến thông thường thành 2 týp [5], [25]: - Týp 1: Tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), có yếu tố di truyền, có tiền sử gia đình, có mang HLA-Cw6 và DR7, tuổi khởi phát dưới 40 tuổi. - Týp 2: Tuổi khởi phát muộn (sau 40 tuổi), không có yếu tố di truyền, không có tiền sử gia đình, không mang HLA-Cw6 và DR7.

Mô bệnh học vảy nến thông thường Trong đa số trường hợp bệnh nhân vảy nến, việc chẩn đoán thường dễ dàng và việc làm sinh thiết là không cần thiết. Nhưng khi có những trường hợp không điển hình thì mới cần đến mô bệnh học. Các tổn thương thường phối hợp với nhau 1 cách điển hình như sau: - Chứng tăng sừng (hyperkeratosis), á sừng (parakeratosis) là đặc trưng đặc biệt rõ ràng nhất trong các tổn thương mới xuất hiện. Các tế bào sừng này không còn nhân, á sừng là hiện tượng tế bào sừng bong ra vẫn còn nhân - Quá sản lớp gai (hyperacanthose): phần lớp gai phía trên các nhú bì bị dẹt lại chỉ còn 1-2 lớp tế bào dẹt không còn hình đa giác, các khe gian bào phù nề.

Phần các mào giữa nhú dài ra đâm sâu xuống chân bì tạo nên hình dùi trống. Có tăng sinh và giãn rộng các mao mạch tạo nên các mao mạch ngoằn ngoèo; có thâm nhiễm các tế bào viêm quanh mạch máu chân bì là lympho T, bạch cầu đa nhân… - Hiện tượng thoát bào: từ các mao mạch ở lớp nhú được thoát bào đi vào lớp biểu bì gồm tế bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính. Bạch cầu đa nhân trung tính đi vào khe gian bào ở lớp gai có chỗ tập trung thành cụm tạo nên ổ áp xe Munro. Áp xe Munro thường khu trú ngay sát dưới lớp sừng và 8 có khi ở các lớp gai và nói lên bệnh đang hoạt động.

Ngoài ra có sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính…; các nhú chân bì bị sung huyết, phù nề và có tăng sinh, giãn rộng các mao mạch cửa sổ dưới nhú bì [5], [26]. Mô bệnh học vảy nến thông thường (Nguồn: theo Chen M. Chẩn đoán vảy nến thông thường Chẩn đoán đầy đủ bệnh vảy nến bao gồm: Chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ bệnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định vảy nến thường dựa vào lâm sàng.

Trong một số trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán thì cần sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định [5], [28]. Chẩn đoán mức độ bệnh Thông qua xác định mức độ bệnh để đưa ra chiến lược điều trị phù hợp, đánh giá được hiệu quả điều trị. 9 Hiện nay, để đánh giá mức độ bệnh vảy nến thông thường dựa vào hai phương pháp: Chẩn đoán mức độ bệnh theo PASI (Psoriasis Area and Severity Index) Bệnh vảy nến thông thường được chia là 3 mức độ dựa theo chỉ số PASI như sau [5], [29], [30]: - Mức độ nhẹ PASI: <10 - Mức độ vừa PASI: 10 -< 20 - Mức độ nặng PASI: ≥20 Chẩn đoán mức độ bệnh theo diện tích bề mặt cơ thể (TBSA: Total body surface area) Năm 1993, Ruffelli chia mức độ bệnh vảy nến thông thường làm 4 mức độ sau [9], [31]: - TBSA: <25%: Mức độ 1 - TBSA: 25-<50%: Mức độ 2 - TBSA: 50-75%: Mức độ 3 - TBSA: >75%: Mức độ 4 Trong đó, một lòng bàn tay bệnh nhân bằng 1% diện tích cơ thể.