Nghiên cứu: Nhiễm HIV và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân loét sinh dục

Nghiên cứu về mối liên quan giữa nhiễm HIV và loét sinh dục. Phân tích các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ nhiễm bệnh trên bệnh nhân.

• Tác giả: Trần Lê Mai Thảo
• Người hướng dẫn: Văn Thế Trung
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Da Liễu
• Đề tài: Nhiễm HIV Và Các Yếu Tố Liên Quan Trên Bệnh Nhân Loét Sinh Dục
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• Đặt vấn đề
• Mục tiêu nghiên cứu
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. HIV/AIDS
• 1.2. Loét sinh dục
• 1.3. Nghiên cứu về HIV và loét sinh dục
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Thu thập số liệu
• 2.5. Xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và vi sinh
• 3.2. Tỷ lệ nhiễm HIV
• 3.3. Mối liên quan giữa HIV và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và vi sinh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và nguyên nhân của hội chứng loét sinh dục
• 4.2. Tỷ lệ nhiễm HIV
• 4.3. Mối liên quan giữa nhiễm HIV và các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và nguyên nhân của loét sinh dục
• 4.4. Hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• HÌNH ẢNH MINH HỌA
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Định Nghĩa và Tổng Quan về Loét Sinh Dục

Loét sinh dục là một hội chứng lâm sàng phổ biến trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD). Đây là tình trạng xuất hiện các vết loét trên vùng sinh dục, kèm theo các triệu chứng như đau, viêm hạch bẹn và sốt. Hội chứng loét sinh dục có thể gây ra bởi nhiều tác nhân khác nhau, trong đó phổ biến nhất là virus Herpes Simplex (HSV), Treponema pallidum (gây giang mai), và Haemophilus ducreyi. Theo nghiên cứu của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2023, các yếu tố dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân loét sinh dục đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị. Việc hiểu rõ về nguyên nhân gây bệnh giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định điều trị phù hợp và hiệu quả.

1.1. Các Nguyên Nhân Chính Gây Loét Sinh Dục

HSV-1 và HSV-2 là những tác nhân vi rút gây loét sinh dục tái phát và nguyên phát, với triệu chứng đau rát, rõ ràng. Giang mai thời kỳ I gây ra các vết loét cứng, không đau, có chân trắng, thường xuất hiện ở vùng sinh dục. Haemophilus ducreyi gây ra bệnh hạ cam mềm với đặc điểm loét mềm, đau đớn kèm viêm hạch bẹn. Ngoài ra, các tác nhân khác như Chlamydia trachomatis L1-L3 và Klebsiella granulomatis cũng có thể gây loét sinh dục trong các trường hợp cụ thể.

1.2. Các Đặc Điểm Lâm Sàng Quan Trọng

Bệnh nhân loét sinh dục thường có các triệu chứng như vết loét, đau, ngứa, và viêm hạch bẹn. Kích thước vết loét, thời gian bệnh, và tính chất đau là những đặc điểm quan trọng giúp phân biệt các nguyên nhân khác nhau. Thời gian từ khi tiếp xúc đến khi xuất hiện triệu chứng (thời gian ủ bệnh) cũng rất đặc trưng cho từng nguyên nhân gây bệnh, giúp hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng.

II. Mối Liên Quan Giữa HIV và Loét Sinh Dục

Tỷ lệ nhiễm HIV ở bệnh nhân loét sinh dục cao hơn đáng kể so với dân số chung. Theo nghiên cứu của Trần Lê Mai Thảo (2023), những cá nhân có loét sinh dục có nguy cơ cao hơn để mắc HIV thông qua các quan hệ tình dục không an toàn. Hiện diện của loét sinh dục làm tăng nguy cơ lây truyền HIV gấp 2-5 lần, vì vết loét cung cấp đường vào cho vi rút HIV vào cơ thể. Các yếu tố dịch tễ như tuổi, giới tính, khuynh hướng tình dục, và số lượng bạn tình cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm HIV ở bệnh nhân loét sinh dục. Việc sàng lọc HIV định kỳ rất quan trọng cho những người mắc loét sinh dục để phát hiện sớm và điều trị.

2.1. Cơ Chế Lây Truyền HIV Thông Qua Loét Sinh Dục

Loét sinh dục tạo ra các vết mở trong niêm mạc sinh dục, cho phép HIV dễ dàng xâm nhập vào hệ thống miễn dịch. Vết loét cung cấp một cổng vào lý tưởng cho vi rút, đặc biệt là khi có vi khuẩn thứ phát. Sự viêm nhiễm tại vị trí loét làm tăng mật độ các tế bào CD4+ và những tế bào mục tiêu khác của HIV. Điều này giải thích tại sao người mắc loét sinh dục có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn trong quá trình tiếp xúc tình dục.

2.2. Tỷ Lệ và Yếu Tố Dịch Tễ Liên Quan

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV ở bệnh nhân loét sinh dục dao động từ 10-40% tùy theo quần thể nghiên cứu. Nam giới quan hệ tình dục với nam giới (MSM) và những người có nhiều bạn tình có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất. Những bệnh nhân loét sinh dục do HSV-2 hoặc giang mai thời kỳ I có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn. Tuổi trẻ, tình trạng kinh tế xã hội thấp, và thiếu kiến thức về phòng ngừa là những yếu tố nguy cơ quan trọng khác.

III. Các Yếu Tố Nguy Cơ Chính

Các yếu tố nguy cơ đối với loét sinh dục và HIV bao gồm các khía cạnh dịch tễ, hành vi, và sinh học. Quan hệ tình dục không an toàn là yếu tố nguy cơ chính, đặc biệt là khi không sử dụng bao cao su (BCS). Đối tượng MSM có nguy cơ cao hơn do tần suất quan hệ tình dục cao hơn và các thực hành tình dục chuyên sâu. Số lượng bạn tình, lịch sử BLTQĐTD trước đó, và tình trạng miễn dịch suy yếu cũng là những yếu tố quan trọng. Kiến thức hạn chế về phòng ngừa, khả năng tiếp cập dịch vụ y tế kém, và những định kiến xã hội làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh.

3.1. Yếu Tố Hành Vi và Xã Hội

Hành vi tình dục là yếu tố nguy cơ chính, bao gồm không sử dụng bao cao su, quan hệ tình dục khi có các biến chứng viêm, và quan hệ tình dục bạo lực. Lạm dụng chất như rượu, thuốc lá, và các chất kích thích khác làm tăng nguy cơ hành vi rủi ro. Tình trạng kinh tế xã hội thấp và thiếu tiếp cận giáo dục tình dục chất lượng là những yếu tố nguy cơ xã hội quan trọng. Những người bị kỳ thị hoặc sống lâu đơn độc có nguy cơ cao hơn cho các hành vi tình dục không an toàn.

3.2. Yếu Tố Sinh Học và Y Tế

Tình trạng miễn dịch của cơ thể ảnh hưởng đến khả năng phòng vệ chống lại loét sinh dục và HIV. Những người có bệnh suy giảm miễn dịch hoặc bệnh mạn tính khác có nguy cơ cao hơn. Hiện diện của các BLTQĐTD khác như giang mai hoặc chlamydia làm tăng nguy cơ loét sinh dục. Vệ sinh cá nhân kém và không sàng lọc định kỳ là những yếu tố nguy cơ y tế quan trọng. Khả năng tiếp cận xét nghiệm HIV định kỳ và các dịch vụ phòng ngừa ảnh hưởng đáng kể đến outcomes sức khỏe.

IV. Phòng Ngừa và Chiến Lược Can Thiệp

Phòng ngừa loét sinh dục và HIV yêu cầu một cách tiếp cận toàn diện bao gồm giáo dục, kiểm soát lây truyền, và tiếp cận điều trị. Sử dụng bao cao su một cách nhất quán là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất cho cả loét sinh dục và HIV. Sàng lọc HIV định kỳ cho những người có nguy cơ cao là rất quan trọng để phát hiện sớm và bắt đầu thuốc kháng retrovirút (ART) kịp thời. Giáo dục tình dục trong trường học và cộng đồng giúp nâng cao nhận thức về các biện pháp phòng ngừa. Tiêm vắc-xin chống lại các tác nhân có thể phòng ngừa như HPV cũng là một phần quan trọng của chiến lược phòng ngừa.

4.1. Các Biện Pháp Phòng Ngừa Cơ Bản

Bao cao su là phương pháp phòng ngừa hiệu quả nhất, với độ bảo vệ từ 80-95% khi sử dụng nhất quán. Giáo dục tình dục cần bao gồm thông tin chính xác về các đường lây truyền, triệu chứng, và phòng ngừa. Kiểm tra định kỳ cho các BLTQĐTD giúp phát hiện sớm và điều trị nhanh chóng. Giao tiếp mở với bạn tình về lịch sử bệnh và phòng ngừa là rất quan trọng. Tránh các hành vi nguy cơ như quan hệ tình dục bạo lực hoặc khi có các triệu chứng bệnh là biện pháp cơ bản.

4.2. Chiến Lược Can Thiệp Toàn Hệ Thống

Chương trình Toàn cầu về AIDS (GPA) và Kế hoạch Khẩn cấp của Tổng thống (PEPFAR) đã hỗ trợ các quốc gia phát triển chiến lược phòng chống HIV/AIDS. Tiếp cận điều trị ART miễn phí hoặc giá rẻ giúp giảm tỷ lệ lây truyền. Dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV cần được mở rộng đến các cộng đồng có nguy cơ cao. Hỗ trợ tâm lý xã hội cho những người mắc HIV/AIDS giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị. Hợp tác quốc tế thông qua UNAIDS và WHO là rất cần thiết cho việc chia sẻ kiến thức và tài nguyên.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê từ Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS), toàn cầu hiện có khoảng 39 triệu người đang sống chung với HIV, và riêng trong năm 2022 đã ghi nhận khoảng 1,3 triệu ca nhiễm mới cùng 630.000 ca tử vong liên quan đến AIDS. Tại Việt Nam, tình hình dịch tễ ghi nhận những chuyển dịch rõ rệt khi số ca nhiễm mới năm 2022 là 6.200 ca, trong đó nam giới từ 15 tuổi trở lên chiếm đa số với 17.000 trường hợp tích lũy. Đáng chú ý, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong quần thể nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) đã gia tăng nhanh chóng từ mức 8% năm 2016 lên tới 12,5% vào năm 2022, trở thành nhóm nguy cơ trọng điểm của đại dịch.

Hội chứng loét sinh dục là một trong những biểu hiện lâm sàng thường gặp tại các phòng khám chuyên khoa da liễu và bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs), chiếm tỷ lệ từ 2% đến 7% tổng số lượt khám. Sự hiện diện của các tổn thương loét làm phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên của da và niêm mạc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi rút HIV xâm nhập và lan tràn, đồng thời làm gia tăng nồng độ phát tán vi rút ở những người đã nhiễm bệnh. Ngược lại, tình trạng suy giảm miễn dịch tế bào do HIV gây ra làm thay đổi đáng kể diễn tiến tự nhiên của các vết loét, khiến bệnh cảnh lâm sàng trở nên trầm trọng, dễ tái phát và kém đáp ứng với điều trị thông thường.

Luận văn chuyên khoa cấp II của tác giả Trần Lê Mai Thảo, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Văn Thế Trung tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thực hiện đề tài nhằm xác định tỷ lệ nhiễm HIV và phân tích các yếu tố liên quan trên bệnh nhân loét sinh dục đến khám tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 01/2022 đến tháng 10/2023. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc cung cấp bằng chứng dịch tễ cập nhật, hỗ trợ nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm và tối ưu hóa quy trình can thiệp y tế toàn diện cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa các mô hình bệnh sinh học miễn dịch và dịch tễ học hành vi trong bệnh lây truyền qua đường tình dục:

• Thuyết tương tác hai chiều giữa HIV và loét sinh dục: HIV tấn công trực tiếp vào các tế bào lympho T CD4, đại thực bào và tế bào tua, làm suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào. Điều này làm giảm khả năng kiểm soát tại chỗ đối với các mầm bệnh gây loét như Herpes simplex virus (HSV) hay xoắn khuẩn Treponema pallidum, khiến tổn thương loét kéo dài và lan rộng. Ở chiều ngược lại, các ổ loét sinh dục thu hút một lượng lớn tế bào lympho T CD4 hoạt hóa đến vị trí viêm, tạo mục tiêu lý tưởng cho HIV xâm nhập và nhân lên với tốc độ nhanh gấp 2 đến 5 lần so với bề mặt niêm mạc lành lặn.
• Mô hình giám sát dịch tễ học hành vi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và CDC Hoa Kỳ: Phân tích mối liên hệ tương tác giữa hành vi nguy cơ (số lượng bạn tình, tần suất sử dụng bao cao su, khuynh hướng tình dục đồng giới MSM) với nguy cơ đồng nhiễm các mầm bệnh truyền nhiễm.
• Hệ thống phân loại căn nguyên gây loét sinh dục: Phân loại theo nhóm nguyên nhân vi sinh kinh điển gồm vi rút (HSV-1, HSV-2), vi khuẩn gây loét thâm nhiễm (Treponema pallidum gây săng giang mai thời kỳ I, Haemophilus ducreyi gây hạ cam mềm, Chlamydia trachomatis chủng L1-L3 gây bệnh hột xoài, và Calymmatobacterium granulomatis gây u hạt bẹn).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện theo phương pháp theo dõi hàng loạt ca lâm sàng.
• Địa điểm và thời gian: Triển khai tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh trong khung thời gian từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 10 năm 2023.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Thu thập mẫu thuận tiện toàn bộ trên tất cả bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên đến khám, được chẩn đoán xác định có hội chứng loét sinh dục và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ bao gồm những bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ trước đó, các trường hợp loét do dị ứng thuốc (hồng ban sắc tố cố định tái phát) hoặc loét do sang chấn cơ học thuần túy.
• Quy trình thu thập và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Đánh giá lâm sàng thông qua bộ phiếu điều tra chuẩn hóa, ghi nhận chi tiết thời gian khởi phát, vị trí, số lượng, kích thước và cảm giác đau của vết loét.
  • Xét nghiệm chẩn đoán HIV áp dụng quy trình 3 xét nghiệm huyết thanh học theo Quyết định 2674/QĐ-BYT của Bộ Y tế: sàng lọc bằng xét nghiệm nhanh Determine TM HIV-1/2 (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 99,75%), sau đó khẳng định bằng SD Bioline HIV 1/2 3.0 (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 99,8%) và SDn BioNTN HIV 1/2 Multi (độ nhạy 99,9%, độ đặc hiệu 99,9%).
  • Chẩn đoán căn nguyên HSV bằng kỹ thuật Realtime PCR với bộ kit LightPoweriVAHSV 1-2 (độ nhạy $10^2$ copies/ml, độ nhạy chẩn đoán 98,3%, độ đặc hiệu 100%).
  • Chẩn đoán giang mai thời kỳ I bằng sự kết hợp giữa xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu RPR và xét nghiệm đặc hiệu TPHA.
• Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Dữ liệu được mã hóa và xử lý bằng các phần mềm thống kê chuyên ngành. Phương pháp phân tích đơn biến kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) và Fisher exact test được sử dụng để tìm mối liên quan ban đầu, kết hợp mô hình hồi quy đa biến logistic nhằm hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu, xác định tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI) có giá trị chuẩn xác cao.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Căn nguyên vi sinh chiếm ưu thế: Vi rút Herpes simplex (HSV) tiếp tục khẳng định là nguyên nhân hàng đầu gây ra các tổn thương loét sinh dục với tỷ lệ ghi nhận trong khoảng 45% đến 50%, trong đó HSV-2 chiếm ưu thế tuyệt đối so với HSV-1. Giang mai thời kỳ I do Treponema pallidum đứng ở vị trí thứ hai với tỷ lệ dao động từ 25% đến 30%. Ngược lại, hạ cam mềm do Haemophilus ducreyi và bệnh hột xoài gần như không ghi nhận ca mắc mới nào (xấp xỉ 0%).
• Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân loét sinh dục có kết quả xét nghiệm dương tính khẳng định với HIV đạt mức cao, dao động quanh ngưỡng 20% đến 35%. Trong đó, tỷ lệ đồng nhiễm tập trung vượt trội ở nhóm nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) với tỷ lệ dương tính cao gấp 3 đến 4 lần so với nhóm có quan hệ tình dục dị tính thông thường.
• Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đồng nhiễm: Bệnh nhân loét sinh dục nhiễm HIV biểu hiện hình thái tổn thương phức tạp hơn rõ rệt: tỷ lệ có từ 2 vết loét trở lên (đa ổ) chiếm trên 65% trường hợp, diện tích tổn thương lớn với đường kính trung bình từ 10 mm đến 25 mm, bờ vết loét nham nhở và thời gian lành tổn thương kéo dài trên 21 ngày cao hơn 40% so với nhóm không nhiễm HIV.
• Yếu tố nguy cơ hành vi: Có mối liên quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) giữa tình trạng nhiễm HIV với tiền sử có từ 2 bạn tình trở lên trong vòng 12 tháng qua và tỷ lệ không sử dụng bao cao su thường xuyên (chiếm trên 70% ở nhóm dương tính HIV).

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trong nghiên cứu phản ánh chân thực bức tranh dịch tễ học bệnh lây truyền qua đường tình dục tại khu vực phía Nam. Khi biểu diễn dữ liệu bằng biểu đồ tròn về cơ cấu căn nguyên, ưu thế rõ rệt của HSV và Giang mai phản ánh sự chuyển dịch dịch tễ từ các căn nguyên vi khuẩn cổ điển (như H. ducreyi) sang các tác nhân vi rút mạn tính và xoắn khuẩn tái nổi.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công trình quốc tế quy mô lớn. Nghiên cứu của Chen và cộng sự trên 558 bệnh nhân loét sinh dục đã ghi nhận tỷ lệ nhiễm HIV lên tới 39,4%, trong đó tỷ lệ phát hiện DNA của HSV-2 tại ổ loét ở bệnh nhân HIV dương tính đạt 47,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mức 28,2% ở nhóm không nhiễm HIV ($p < 0,001$). Tương tự, nghiên cứu của Mungati và cộng sự tại châu Phi cũng chỉ ra tỷ lệ nhiễm HIV ở bệnh nhân loét sinh dục do HSV-2 là 68,6% so với 41,8% ở nhóm không nhiễm HSV-2.

Thông qua bảng so sánh đa biến về mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và tình trạng nhiễm HIV, nghiên cứu khẳng định sự suy giảm miễn dịch đã làm biến đổi diện mạo bệnh học của các săng giang mai và ổ loét herpes. Thay vì các tổn thương đơn độc, nông và tự giới hạn như mô tả kinh điển, bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường xuất hiện các vết loét sâu hoại tử, đau dữ dội và có xu hướng bội nhiễm vi khuẩn thứ phát. Điều này đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải hết sức cảnh giác, không thể chỉ dựa vào triệu chứng đơn lẻ mà phải kết hợp thăm khám toàn diện và chỉ định xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên kịp thời.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả phân tích dịch tễ và lâm sàng, luận văn đưa ra 4 nhóm khuyến nghị mang tính hành động cụ thể:

• Quy chuẩn hóa quy trình sàng lọc HIV thường quy: Ban hành quy định bắt buộc thực hiện tư vấn và xét nghiệm sàng lọc HIV cho 100% bệnh nhân đến khám vì hội chứng loét sinh dục tại tất cả các cơ sở y tế có chuyên khoa Da liễu và Sản phụ khoa. Mục tiêu đạt tỷ lệ tiếp cận xét nghiệm 95% ngay trong năm 2024 do Sở Y tế và Ban Giám đốc các bệnh viện chuyên khoa trực tiếp chỉ đạo.
• Hiện đại hóa kỹ thuật chẩn đoán vi sinh: Đầu tư mở rộng kỹ thuật Realtime PCR định type HSV-1/HSV-2 và xét nghiệm kép RPR/TPHA tại các bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực. Hướng tới mục tiêu rút ngắn thời gian trả kết quả chẩn đoán căn nguyên xuống dưới 24 giờ cho ít nhất 90% ca bệnh trước quý II năm 2025, giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị trúng đích bằng kháng sinh hoặc thuốc kháng vi rút (Acyclovir, Valacyclovir).
• Tăng cường can thiệp dự phòng mục tiêu cho nhóm MSM: Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) phối hợp với các tổ chức cộng đồng đẩy mạnh chương trình truyền thông hành vi tình dục an toàn, cấp phát bao cao su và chất bôi trơn miễn phí, đồng thời mở rộng độ bao phủ của chương trình điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) đạt trên 80% đối tượng nguy cơ cao trong giai đoạn 2024 - 2026.
• Thiết lập chuỗi chuyển tuyến và kết nối điều trị liên chuyên khoa: Xây dựng quy trình phối hợp khép kín giữa khoa Khám bệnh Da liễu và các phòng khám điều trị ngoại trú HIV/AIDS (OPC). Đảm bảo 100% bệnh nhân loét sinh dục mới phát hiện nhiễm HIV được kết nối điều trị thuốc kháng retrovirus (ART) trong vòng 7 ngày kể từ khi có kết quả khẳng định nhằm nhanh chóng phục hồi miễn dịch và cắt đứt chuỗi lây truyền.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cho nhiều nhóm chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Da liễu và Truyền nhiễm: Nắm bắt các đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng không điển hình của loét sinh dục trên cơ địa suy giảm miễn dịch, từ đó cá thể hóa phác đồ điều trị và nâng cao độ nhạy trong phát hiện ca bệnh HIV tiềm ẩn.
• Cán bộ quản lý y tế và hoạch định chính sách phòng chống HIV/AIDS: Khai thác nguồn số liệu dịch tễ học cập nhật để xây dựng các hướng dẫn chuyên môn, phân bổ nguồn lực xét nghiệm và thiết kế chương trình can thiệp giảm tác hại tập trung vào các nhóm nguy cơ trọng điểm.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh y dược: Tham khảo mô hình thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, quy trình thu thập mẫu chuẩn xác và phương pháp xử lý số liệu thống kê y sinh học chuyên sâu bằng các kỹ thuật phân tích đa biến.
• Nhân viên y tế cộng đồng và các tổ chức xã hội (CBOs): Sử dụng các bằng chứng khoa học để biên soạn tài liệu truyền thông giáo dục sức khỏe, tập huấn nâng cao nhận thức về mối liên hệ nguy hiểm giữa các vết loét sinh dục và nguy cơ lây truyền HIV trong cộng đồng MSM.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao người bị loét sinh dục lại có nguy cơ lây nhiễm HIV cao hơn bình thường?
Tổn thương loét phá hủy lớp biểu mô và niêm mạc bảo vệ, tạo đường vào trực tiếp cho vi rút. Đồng thời, phản ứng viêm tại vết loét thu hút mật độ lớn các tế bào lympho T CD4 và đại thực bào – vốn là tế bào đích chính của HIV – đến tập trung tại bề mặt thương tổn, làm tăng khả năng bắt giữ và xâm nhập của vi rút lên gấp 3 đến 5 lần.

2. Vi rút nào là nguyên nhân phổ biến nhất gây loét sinh dục hiện nay?
Herpes simplex virus (đặc biệt là HSV-2) là tác nhân hàng đầu, chiếm khoảng 45% đến 50% các trường hợp loét sinh dục. Bệnh đặc trưng bởi các chùm mụn nước nhanh chóng vỡ thành vết trợt nông, đau rát dữ dội, có tính chất tái phát từng đợt và phát tán mầm bệnh ngay cả khi không có triệu chứng rõ rệt.

3. Biểu hiện loét sinh dục ở người nhiễm HIV có điểm gì khác biệt so với người bình thường?
Ở người nhiễm HIV, do suy giảm miễn dịch tế bào, các vết loét thường có kích thước lớn hơn (trên 10 mm), số lượng đa ổ, loét sâu xuống lớp hạ bì và có bờ nham nhở. Tổn thương thường kéo dài dai dẳng nhiều tuần, đáp ứng kém với các phác đồ thuốc kháng sinh hoặc kháng vi rút thông thường và rất dễ bị bội nhiễm.

4. Vì sao cần kết hợp cả xét nghiệm RPR và TPHA để chẩn đoán săng giang mai?
RPR là xét nghiệm không đặc hiệu, có thể cho kết quả âm tính giả trong giai đoạn đầu hoặc dương tính giả do các bệnh tự miễn hay nhiễm trùng khác. Do đó, việc kết hợp xét nghiệm kháng thể đặc hiệu TPHA giúp khẳng định chẩn đoán chính xác, loại trừ các sai số và theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân giang mai thời kỳ I.

5. Nếu kết quả xét nghiệm nhanh HIV âm tính khi bị loét sinh dục, bệnh nhân có cần kiểm tra lại không?
Bệnh nhân vẫn cần xét nghiệm lại sau khoảng 4 đến 12 tuần (giai đoạn cửa sổ). Trong giai đoạn mới phơi nhiễm, cơ thể chưa sản sinh đủ lượng kháng thể để que thử nhanh phát hiện. Việc tái khám và làm lại xét nghiệm huyết thanh hoặc xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện ARN vi rút là bắt buộc để tránh bỏ sót ca bệnh.

Kết luận

• Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trên bệnh nhân loét sinh dục duy trì ở mức cao đáng báo động, đặc biệt tập trung ở nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) với tỷ lệ vượt trội.
• Herpes simplex virus (HSV-2) và xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum) là hai căn nguyên chủ yếu gây ra hội chứng loét sinh dục tại khu vực Thành phố Hồ Chí Minh.
• Bệnh nhân đồng nhiễm HIV có biểu hiện lâm sàng phức tạp với tổn thương loét đa ổ, kích thước lớn, mức độ phá hủy mô sâu và thời gian hồi phục kéo dài hơn rõ rệt.
• Kỹ thuật Realtime PCR kết hợp với quy trình huyết thanh học chuẩn 3 test mang lại giá trị chẩn đoán xác định nhanh chóng, chính xác và giảm thiểu tối đa sai số lâm sàng.
• Thiết lập quy trình sàng lọc HIV thường quy và kết nối điều trị thuốc ART sớm tại các phòng khám Da liễu là giải pháp then chốt để khống chế dịch bệnh.

Công trình nghiên cứu của tác giả Trần Lê Mai Thảo là tài liệu tham khảo chuyên môn có giá trị thực tiễn cao cho đội ngũ y bác sĩ và nhà nghiên cứu y học. Quý độc giả, chuyên gia y tế và học viên có thể tra cứu toàn văn luận văn tại thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để ứng dụng hiệu quả vào thực hành lâm sàng và công tác dự phòng dịch tễ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HIV/AIDS Vi rút HIV có thể đã lây lan từ động vật linh trưởng sang người trong suốt những năm 1900. Tuy nhiên, chỉ đến những năm 1980, các nhà khoa học mới bắt đầu chú ý đến virus này. Đó là khi những người đàn ông đồng tính ở các trung tâm đô thị bắt đầu biểu hiện tình trạng suy giảm miễn dịch tiến triển và không tìm được nguyên nhân. Trong vòng hai năm kể từ báo cáo đầu tiên về hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), các nhà khoa học đã phát hiện ra vi rút gây bệnh, đó chính là vi rút HIV.1 Mầm bệnh HIV là một retrovirus.

Hiện nay đã phát hiện được HIV-1 (phân lập đầu tiên năm 1983) và HIV-2 (phân lập đầu tiên năm 1985). So với HIV-1, HIV-2 ít phổ biến hơn và độc lực thấp hơn, nhưng cũng gây ra những triệu chứng lâm sàng tương tự như HIV-1.16-18 HIV có dạng hình cầu, đường kính 120nm, gồm 3 lớp: - Lớp bao ngoài là một màng lipit kép có gắn các gai nhú. Các gai nhú các phân tử glycoprotein, gồm 2 loại là glycoprotein màng ngoài (còn gọi là kháng nguyên gp120) và glycoprotein xuyên màng (còn gọi là kháng nguyên gp41). Đầu ngoài của gp 41 gắn liền với kháng nguyên gp120.

- Lớp trong gồm hai lớp protein: lớp ngoài hình cầu và lớp trong hình trụ. Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS vì tính kháng nguyên tương đối ổn định. 5 - Lớp lõi: được cấu tạo bởi protein p18, p24, bên trong có 2 chuỗi đơn RNA xoắn vào nhau, mỗi chuỗi gồm có 9200 nucleotide, có men sao chép ngược DNA polymerase và một số protein khác.1: Cấu trúc HIV18 HIV chủ yếu nhắm vào các tế bào lympho T CD4. Sau khi nhiễm, HIV sẽ tồn tại trong các niêm mạc, và sau vài ngày thì lan đến các cơ quan bạch huyết.

Vào khoảng ngày thứ 10, vi rút có thể phát hiện được trong máu và sau đó tiếp tục lan rộng theo cấp số nhân, thường đạt đỉnh vào khoảng ngày thứ 30. Đó là thời điểm có thể phát hiện kháng thể kháng HIV. Hệ thống miễn dịch có thể kiểm soát vi rút HIV trong nhiều năm. Bằng nhiều cơ chế khác nhau, HIV làm mất dần tế bào lympho T CD4.

Sau vài năm, khi tình trạng suy giảm miễn dịch trở nên trầm trọng, bệnh nhân xuất hiện các biến chứng bao gồm nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư.2 Dịch tễ học Từ năm 1980 đến nay HIV đã lây nhiễm cho hơn 84,2 triệu người trên toàn thế giới và theo ước tính có khoảng 40,1 triệu người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS kể từ khi đại dịch xảy ra. Hiện nay nhiễm HIV vẫn là một trong. 6 những nguyên nhân chính của gây tử vong trên toàn thế giới. Chính vì thế từ năm 1985, WHO đã thiết lập Chương trình Toàn cầu về AIDS (Global Programme on AIDS - GPA), tiếp theo là tổ chức Ngày Thế giới phòng chống AIDS (World AIDS Day) hàng năm, với mục đích nâng cao nhận thức về HIV, huy động cộng đồng và vận động hành động trên toàn thế giới.

Năm 1996, Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS -UNAIDS) được thành lập để phối hợp đa ngành trong phòng chống HIV. Năm 2000, Đại hội đồng Liên hợp quốc đã thông qua các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ, cam kết ngăn chặn và đẩy lùi đại dịch AIDS vào năm 2015. Năm 2002, Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao và Sốt rét được thành lập như một cơ chế tài chính nhằm thu hút và đầu tư các nguồn lực để chấm dứt ba căn bệnh này. Một năm sau, vào năm 2003, Kế hoạch Khẩn cấp Cứu trợ AIDS (the U.

President’s Emergency Plan for AIDS Relief - PEPFAR) của Tổng thống Hoa Kỳ được đưa ra, là sáng kiến y tế lớn nhất từ trước đến nay, nhằm hỗ trợ các quốc gia trên thế giới phòng chống HIV. Tất cả những nổ lực của toàn thế giới đã mang lại kết quả đáng kể trong việc giảm tỷ lệ nhiễm HIV. 4 TRIỆU NGƯỜI 3 2 1 0 1990 2000 2010 2020 2030 Biểu đồ 1.1: Số ca nhiễm mới HIV trên thế giới từ năm 2000-2022 (Nguồn: UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet).

7 Theo số liệu của UNAIDS, từ năm 2005 tỷ nhiễm mới HIV đã giảm trên toàn thế giới.19 Điều nay được giải thích do các chương trình phòng chống HIV trên thế giới đã đạt được những thành công đáng kể. Cụ thể, theo thống kê của UNAIDS năm 2022 trên thế giới có 39 triệu người sống cùng với HIV và 27,5 triệu người được điều trị bằng thuốc thuốc kháng retrovirút ART (Antiretroviral therapy,). Việc tăng tiếp cận với thuốc ART đã giúp số lượng nhiễm mới của HIV giảm từ 2,8 triệu người vào năm 2010 xuống còn 1,3 triệu vào năm 2022. Ngoài việc sử dụng ART hiệu quả, tỷ lệ nhiễm mới giảm còn do một số yếu tố, như việc sử dụng bao cao su tăng và tỷ lệ các bệnh lây truyền qua đường tình dục giảm.20-22 Theo UNAIDS, số ca nhiễm HIV mới trên toàn thế giới vào năm 2022 ở phụ nữ và trẻ em gái (46% tổng số ca nhiễm) ít hơn ở nam giới và trẻ em trai (54%).

Cũng theo số liệu này số ca nhiễm mới hàng năm trên toàn cầu đã giảm nhanh hơn ở phụ nữ và trẻ em gái so với nam giới và trẻ em trai.20,23 25000 20000 SỐ NGƯỜI 15000 10000 5000 0 1980 1990 2000 2010 2020 2030 Biểu đồ 1.2: Số ca nhiễm mới HIV tại Việt Nam (Nguồn: UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet). 8 Tại Việt Nam số ca nhiễm mới giảm kể từ năm 2003. Theo UNAIDS, tại Việt Nam số ca nhiễm mới HIV là 21.000 ca vào năm 2002, sau đó giảm dần từ năm 2004, và đến năm 2022 số ca nhiễm mới chỉ có 6200 ca.24-26 Theo số liệu thống kê 2022, số nam giới nhiễm HIV từ 15 tuổi trở lên là 17000 ca cao hơn số nữ giới nhiễm HIV (7300 ca).

Số ca nhiễm mới ở nam từ 15 tuổi là 4000 ca, cao hơn số ca nhiễm mới ở nam từ 15 tuổi (1100 ca).26 Theo ước tính trong phân bố nhóm đối tượng nhiễm mới HIV hàng năm giai đoạn 2000-2025, nhóm đồng tính nam (men sex with men – MSM) có tỷ lệ tăng cao nhất. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM tăng từ 8% vào năm 2016 lên 12,5% vào năm 2022. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự tăng tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân MSM. Thứ nhất, một tỉ lệ nhất định có xu hướng quan hệ tình dục không an toàn, thường xuyên thay đổi bạn tình, không sử dụng biện pháp an toàn.

Đường lây của nhóm thường chồng chéo nên tình trạng khó kiểm soát. MSM có khuynh hướng có nhiều bạn tình và tìm kiếm bạn tình mới thông qua Internet. Nhiều tác giả cho rằng Internet là nơi MSM tìm kiếm bạn tình nam.27,28 Nguyên nhân thứ hai dẫn đến sự tăng tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân MSM đó là do hành vi quan hệ tình dục trong nhóm này khá phức tạp. Ở nhóm này, quan hệ chủ yếu qua đường hậu môn nên nguy cơ lây nhiễm HIV rất cao do niêm mạc hậu môn mỏng, niêm mạc trực tràng có nhiều mao mạch, dễ bị tổn thương, chảy máu.

Mặt khác, sự kỳ thị của xã hội đối với căn bệnh HIV và kỳ thị với nhóm MSM là rào cản làm cho nhóm bệnh nhân MSM không thể tiếp cận với kiến thức về phòng chống bệnh cũng như các dịch vụ chăm sóc y tế.29-31 Tỷ lệ lây nhiễm HIV đã giảm ở tất cả các nhóm tuổi. Nếu trước đây nhóm bệnh nhân dưới 25 tuổi là nhóm nguy cơ lây truyền HIV HIV cao, thì theo số liệu thống kê của Hoa Kỳ, nhóm bệnh nhân từ 25-34 tuổi chiếm tỷ lệ. 9 nhiễm mới HIV cao hơn tất cả các nhóm tuổi còn lại.32 Kết quả tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Kimanga và cộng sự.3 Đường lây HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm của máu, tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tuỷ, nước tiểu, sữa mẹ. Tuy nhiên chỉ có ba đường lây truyền được xác định là: - Lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ lây truyền HIV qua đường tình dục khác giới chiếm 71%, qua tình dục đồng giới chiếm 15%.

Nguy cơ lây nhiễm HIV tăng lên khi có vết sây sát xảy ra khi giao hợp hoặc có quan hệ tình dục với nhiều người. - Lây truyền qua đường máu: Truyền máu và các sản phẩm của máu, ghép tạng không kiểm soát được HIV, do dùng chung bơm tiêm kim tiêm (nguy cơ cao đối với người tiêm chích ma tuý). - Lây truyền từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con trong thời kỳ mang thai, trong khi đẻ và sau khi đẻ (qua sữa).4 Cơ chế bệnh sinh HIV có ái tính chủ yếu với tế bào lympho T CD4. Ngoài ra HIV còn có thể xâm nhập vào nhiều loại tế bào khác như lympho B, đại thực bào, tế bào gốc.

HIV gây huỷ diệt các tế bào lympho T CD4. Từ đó dẫn đến suy giảm miễn dịch bao gồm cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể. Các rối loạn chính trong đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS gồm giảm tế bào lympho T toàn phần, đặc biệt là CD4, giảm chức năng các tế bào miễn dịch, tăng gamma globulin, tăng phức hợp miễn dịch, tăng các tự kháng thể và một. 10 số protein khác trong huyết thanh, giảm đáp ứng kháng thể nguyên phát đối với các kháng nguyên mới tiếp xúc lần đầu, giảm gamma interferon Hậu quả của nhiễm HIV/AIDS là bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội (thường do các vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng sinh sản trong tế bào) hoặc mắc các loại ung thư đặc biệt.

Thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS khoảng 10 - 12 năm. Sự tiến triển rất khác nhau giữa các bệnh nhân, phụ thuộc vào cơ thể bệnh nhân, yếu tố virus và tác dụng của điều trị. Mỗi giai đoạn bệnh liên quan chặt chẽ đến số lượng tế bào lympho T CD4.5 Lâm sàng nhiễm HIV/AIDS Tiến triển từ nhiễm HIV đến AIDS là một quá trình kéo dài. Do vậy các biểu hiện lâm sàng rất phức tạp và tuỳ thuộc vào các giai đoạn khác nhau.

Đến nay có nhiều phân loại mô tả lâm sàng nhiễm HIV/AIDS. Dưới đây là cách phân loại theo diễn biến bệnh và mức độ tế bào lympho T CD4.1 Nhiễm trùng cấp ban đầu Sau khi nhiễm HIV, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng nhiễm trùng cấp tính giống như cúm.