Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH MỤN TRỨNG CÁ 1. Đại cương Mụn trứng cá là một bệnh lý rối loạn chức năng tuyến bã mãn tính phổ biến ở lứa tuổi thanh thiếu niên[9]. Tỉ lệ bệnh tăng nhanh trong giai đoạn thiếu niên và giảm dần khi đến tuổi trưởng thành.
Yếu tố chính liên quan đến bệnh sinh mụn trứng cá gồm có: sừng hóa nang lông bất thường sinh nhân mụn, tăng nồng độ androgens kích thích gây tăng tiết bã, tăng sinh vi khuẩn Propionibacterium Acnes thường trú ở nang lông và hiện tượng viêm do hóa ứng động và phóng thích các chất trung gian tiền viêm. Biểu hiện lâm sàng có thể nhẹ: có một số nhân trứng cá, đến mức độ nặng trứng cá cục, viêm tấy, nang bọc, ngóc ngách, tạo sẹo lồi, sẹo lõm to. Mặt, ngực và lưng là những vùng da bị ảnh hưởng nhiều nhất do số lượng tuyến bã nhiều. Bệnh ảnh hưởng đến tâm lý thẩm mỹ, bệnh nhân lo lắng thậm chí xuất hiện ý tưởng tự tử [19] 1.
Dịch tễ học Tỉ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi thiếu niên thay đổi từ 35%–90% [18, 42], tỉ lệ mắc bệnh mụn trứng cá ở người lớn từ 20 tuổi trở lên tại Mỹ là 73. Tại Viện Da Liễu Trung Ương năm 2014, mụn trứng cá chiếm 12,9% trong tổng số các bệnh đến khám [6] Giới: tỉ lệ mắc mụn trứng cá sau tuổi dậy thì ở nữ cao hơn nam, ngược lại trong độ tuổi dậy thì, tỉ lệ mắc ở nam nhiều hơn nữ. Tuổi khởi phát : nữ 10–17 tuổi , nam 14–19 tuổi .Gần đây tỉ lệ mắc mụn trứng cá khởi phát từ sau 25 tuổi hoặc già hơn ngày càng tăng[26] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 5 Nghề nghiệp: có thể tiếp xúc với dầu khoáng chất gây mụn.
Thuốc: có nhiều thuốc có thể gây mụn trứng cá như hydantoine, corticoid thoa, uống hoặc chích, vitamin B12, thuốc ngừa thai. Nguyên nhân sinh bệnh học 1.1 Vai trò của tuyến bã Tuyến bã có ở hầu khắp các vùng da của cơ thể trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân, mặt mu ngón chân và môi dưới, tuyến bã thường tập trung nhiều ở vùng mặt, ngực, lưng, phần trên cánh tay. Số lượng tuyến bã nhiều nhất ở mặt, đầu, thân trên. Ở những vị trí này, số lượng tuyến bã lên đến 400–900 tuyến/cm2.
Những nơi khác thì chỉ có khoảng dưới 100 tuyến/ cm2. Điều này giải thích cho vị trí thường gặp của sang thương mụn trứng cá. Tuyến bã tiết ra chất bã, đổ vào phần trên nang lông, bài tiết ra da có tác dụng làm da mềm mại, chống ngấm nước và có tác dụng chống vi khuẩn, nấm. Chất bã nhờn gồm 3 thành phần: Squalene: 15% là một hydrocacbon không bão hòa, chỉ có ở da người với nồng độ ổn định.
Ở người trưởng thành squalene có thể có ở gan và là tiền thân để tổng hợp cholesterol. Triglyceride: 60% là este của glycerin và các acid béo chuỗi dài. Cires: 25% là những este đơn và kép của acid béo chuỗi dài cũng như este cholesterol được tổng hợp. Ngoài ra có thêm lipid gốc thượng bì từ những sterol tự do, sterol este hóa và triglyceride.
Cholesterol, triglyceride và cries sẽ tạo thành lipid da bề mặt, nhưng mức độ lipid bề mặt da khác nhau tùy từng vị trí của cơ thể. Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 6 Tuyến bã ở trẻ mới sinh rất lớn, giảm đi rất nhanh sau đó, tương đối nhỏ trong thời kỳ trẻ em và được hoạt hoá và phát triển trước tuổi dậy thì. Hoạt động của tuyến bã chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, nhất là hormon sinh dục nam.
Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do androgen mẹ truyền qua nhau thai, bất hoạt ở trẻ em từ 2–6 tuổi, sau 9 tuổi thì tăng hoạt động trở lại và đạt đỉnh cao ở tuổi dậy thì sau đó giảm dần. Hoạt động tuyến bã theo nhịp ngày đêm: tuyến bã hoạt động mạnh vào cuối giờ sáng và đầu giờ chiều, giảm tiết bã nhất là vào cuối giờ chiều[6]. Sự tăng tiết bã nhờn là một trong những yếu tố sinh bệnh của mụn trứng cá. Hầu như tất cả bệnh nhân mụn trứng cá đều có lượng chất bã bài tiết trên mức bình thường.
Có nhiều hormone tác động đến tuyến bã. Testosterone, là một hormon có ở cả nam và nữ, tăng cao trong suốt giai đoạn dậy thì. Testosterone chuyển hoá thành dihydrotestosterone tại da và tác động trực tiếp lên tuyến bã, làm tăng kích thước và tăng hoạt động tuyến bã, sinh nhiều chất nhờn. Sự tăng sừng hoá cổ nang lông Các sang thương mụn ban đầu là hậu quả của sự tắc nghẽn cổ nang lông.
Sự tăng keratin ở cổ nang lông là kết quả của những thay đổi nội tiết tố và biến đổi thành phần chất bã nhờn do vi khuẩn P.acnes thường trú. Các tế bào sừng hoá tăng sinh bám chặt ở phần mở ra da của ống tuyến bã nhờn tạo thành nút chặn. Các nút chặn này nở to sau lỗ nang lông ở bề mặt da là một nhân mụn đóng (mụn đầu trắng). Nhân mụn mở (mụn đầu đen) hình thành khi các lỗ nang này giãn nở ra, làm cho phần bã phía trên bề mặt bị oxi hoá chuyển sang màu đen.
Việc tăng thêm kích thước của một mụn đầu đen tiếp tục làm giãn lỗ chân lông, nhưng thường không dẫn đến tình trạng viêm. Ngược lại nhân mụn đóng là tiền thân của các sẩn mụn viêm, mụn mủ và mụn nang Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.3 Vai trò của vi khuẩn Vi khuẩn Propionibacterium Acnes, một trực khuẩn yếm khí thường trú ở bề mặt da, là thành phần chính của hệ thống vi khuẩn cộng sinh không gây bệnh thường trú ở các tiểu đơn vị nang lông–tuyến bã.acnes có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của mụn trứng cá. Vi khuẩn này sản xuất ra men Lipase, protease, hyaluronidase, phosphatase và các yếu tố hoá hướng động lôi kéo bạch cầu đa nhân đến thành nang lông.
Lipase thuỷ phân trigliceride thành các acid béo tự do, đây là chất sinh nhân mụn. Những yếu tố hóa hướng động lôi kéo bạch cầu đa nhân tới thành nang lông. Các bạch cầu đa nhân phóng thích hydrolase làm yếu thành nang lông gây viêm và vỡ ra phóng thích thành phần nhân mụn vào lớp bì. Phản ứng viêm này hình thành mụn trứng cá mủ và nang.
Các vi khuẩn khác cũng gây viêm bằng cách kích thích các cơ chế miễn dịch.4 Tình trạng viêm Mặc dù trước đây nhiều người cho rằng tình trạng viêm theo sau sự hình thành nhân mụn nhưng hiện nay nhiều bằng chứng cho rằng tình trạng viêm ở trung bì đi trước sự hình thành nhân mụn. Khi sinh thiết da tại vị trí có khuynh hướng bị mụn, người ta thấy số lượng tế bào lympho T CD4+ và nồng độ IL–1 đã tăng lên trước khi có hiện tượng tăng sừng hóa. Các kiểu đáp ứng viêm khác nhau sẽ xác định hình ảnh lâm sàng khác nhau [32]: Dạng bạch cầu trung tính ưu thế (đặc trưng của sang thương sớm): mụn mủ được hình thành. Dạng tế bào lympho (chủ yếu là T–helper, Th) và tế bào khổng lồ ưu thế, bên cạnh bạch cầu trung tính: gây ra sẩn viêm, nốt và nang.
Dạng đáp ứng viêm không đặc hiệu (sớm) ít dẫn tới sẹo hơn dạng đáp ứng viêm muộn, đặc hiệu. Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP. Đặc điểm lâm sàng 1.Tổn thương cơ bản Nhân đầu trắng (nhân mụn đóng): trên da mặt thấy các điểm trắng 1–2 mm ở dưới da, đó chính là nhân trứng cá.
Nhân đầu đen (nhân mụn mở): có một điểm đen ở lỗ chân lông, đó là chất bã phần trên bị oxy hóa. Mụn đầu trắng, đầu đen, mụn mủ thường gặp ở thanh thiếu niên. Sẩn viêm: có các sẩn viêm 1–3mm đường kính, nặn ra nhân trứng cá là một sợi chất bã màu trắng ngà vàng. Sẩn mủ, mụn mủ: có sẩn mủ, trung tâm là mủ và nhân trứng cá, có quầng viêm đỏ bao quanh, kích thước 1–5mm.
Viêm tấy: bao quanh nhân trứng cá là khối viêm tấy 1–3cm đường kính, viêm đỏ sưng cứng, ấn đau, sau đó hóa mủ. Nang bọc: có các nang bọc chìm dưới da, có vỏ xơ bao quanh, trong chứa chất bã, mủ. Xoang là những đường ống dẫn lưu ở thượng bì, thường gặp trong trứng cá dạng nốt. Sẹo teo lõm, có hốc hay phì đại, đôi khi thành sẹo lồi.
Tăng tiết bã nhờn ở mặt và da đầu thường gặp trong những trường hợp nặng. Vị trí sang thương: mặt, cổ, thân mình, phần trên cánh tay, mông. Các thể lâm sàng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 9 Mụn trứng cá thông thường (Acne vulgaris) Hình ảnh lâm sàng của bệnh rất đa dạng và có thể phân thành 2 nhóm chính là sang thương không viêm và sang thương viêm.
–Sang thương không viêm: Nhân mụn đóng (mụn đầu trắng) Nhân mụn mở (mụn đầu đen) –Sang thương viêm: Sẩn: là những sang thương có đường kính dưới 5mm với viền đỏ xung quanh. Mụn mủ: có thể nhìn thấy chất mủ bên trong. Nốt, nang: nốt là những sang thương có đường kính lớn hơn 5mm, có thể hóa mủ hay xuất huyết. Nang thật hiếm khi có trên bệnh nhân mụn trứng cá, cụm từ “nang cục” dùng để chỉ cho tình trạng sang thương viêm nặng.
Sẹo là một biến chứng của cả sang thương viêm và không viêm. Có nhiều hình thái sẹo mụn khác nhau là: sẹo lõm, sẹo phì đại, sẹo lồi. Mụn trứng cá cụm (Acne conglobata): Trứng cá nang nặng ở mặt và thân mình, nốt, nang, abces, loét. Kèm viêm nang lông ở da đầu.
Khỏi tự nhiên rất chậm. Bệnh có thể kéo dài hàng chục năm. Mụn trứng cá tối cấp (Acne fulminans): Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử. Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 10 Thể nặng nhất của trứng cá dạng nang, nốt.