Luận án tiến sĩ nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan

Luận án tiến sĩ nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan, cung cấp hiểu biết sâu về cơ chế bệnh lý.

• Tác giả: Trần Ngọc Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Hưng
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh và Pháp y
• Đề tài: Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG
• 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG của Bộ Y tế Việt Nam
• 1.2.2. Dấu ấn sinh học chẩn đoán
• 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng
• 1.2.5. Sinh thiết và tế bào học chẩn đoán
• 1.3. Tổn thương tiền ung thư gan
• 1.3.1. Biến đổi tế bào gan
• 1.3.2. Nốt loạn sản
• 1.3.3. U tuyến tế bào gan
• 1.4. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.4.1. Ung thư biểu mô tế bào gan sớm
• 1.4.2. Hóa mô miễn dịch liên quan đến chẩn đoán UTBMTBG và tiền ung thư gan
• 1.4.3. Polyclonal Carcinoembryonic Antigen
• 1.4.4. Protein sốc nhiệt 70
• 1.4.5. Dấu ấn CD34
• 1.4.6. Các dấu ấn khác
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cách chọn mẫu nghiên cứu
• 2.7. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.8. Biến số nghiên cứu
• 2.9. Phương tiện và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
• 2.10. Quy trình nghiên cứu
• 2.11. Tiêu chuẩn xác định, đánh giá biến số nghiên cứu
• 2.12. Xử lý số liệu và hạn chế sai số
• 2.13. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.3. Đặc điểm phân bố về tuổi, giới của bệnh nhân UTTBG
• 3.4. Đặc điểm phân bố về số lượng u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.5. Đặc điểm phân bố về kích thước u của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.6. Đặc điểm phân bố về nồng độ AFP huyết thanh của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.7. Đặc điểm phân bố về tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B, C của bệnh nhân UTBMTBG
• 3.8. Đặc điểm tổn thương tiền ung thư gan và UTBMTBG
• 3.8.1. Tổn thương tiền ung thư gan
• 3.8.2. Các đặc điểm của UTBMTBG
• 3.9. Đối chiếu và tìm mối liên quan của một số yếu tố khác và mô học
• 3.9.1. Đối chiếu giữa kích thước u với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.9.2. Đối chiếu giữa nồng độ AFP huyết thanh với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.9.3. Đối chiếu giữa típ MBH với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.9.4. Đối chiếu giữa xâm nhập mạch với độ mô học trong UTBMTBG
• 3.10. Đặc điểm HMMD trong tổn thương tiền ung thư và UTBMTBG
• 3.10.1. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTTBG
• 3.10.2. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong NLS
• 3.10.3. Đặc điểm bộc lộ của các dấu ấn HMMD trong UTBMTBG
• 3.10.4. Đặc điểm bộc lộ khi nhuộm 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GPC-3, GS) trong UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 3.10.5. Giá trị khi khi nhuộm phối hợp 3 dấu ấn (HSP-70, GPC-3, GS) trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao và NLS độ cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.3. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm bệnh nhân UTTBG
• 4.4. Sự phân bố về số lượng u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.5. Sự phân bố về kích thước u của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.6. Nồng độ AFP của nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.7. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG
• 4.8. Đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư
• 4.8.1. Nốt loạn sản tế bào gan
• 4.8.2. U tuyến tế bào gan
• 4.9. Các đặc điểm mô bệnh học của UTBMTBG
• 4.9.1. Đặc điểm các típ mô bệnh học
• 4.9.2. Đặc điểm tế bào u
• 4.9.3. Tình trạng xâm nhập mạch trong UTBMTBG
• 4.9.4. Tình trạng xơ hóa gan ở mô quanh UTBMTBG
• 4.9.5. Đối chiếu một số đặc điểm mô học với độ mô học
• 4.9.5.1. Đối chiếu kích thước u với độ mô học
• 4.9.5.2. Đối chiếu nồng độ AFP huyết thanh và với độ mô học
• 4.9.5.3. Đối chiếu giữa típ mô bệnh học với độ mô học
• 4.9.5.4. Đối chiếu tình trạng xâm nhập mạch với độ mô học
• 4.10. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các tổn thương gan
• 4.10.1. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán UTTBG
• 4.10.2. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán các NLS và UTBMTBG
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Danh mục bảng. DANH MỤC BẢNG
• Danh mục biểu đồ. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• Danh mục hình. DANH MỤC HÌNH
• Danh mục ảnh. DANH MỤC ẢNH

Tóm tắt

I. Mô bệnh học trong tổn thương tiền ung thư và ung thư gan

Mô bệnh học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các tổn thương tiền ung thư và ung thư gan. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích các đặc điểm mô học của tổn thương tiền ung thư gan như nốt loạn sản và u tuyến tế bào gan, cũng như ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Các tổn thương tiền ung thư thường xuất hiện trên nền gan xơ hoặc viêm gan mạn tính, đặc biệt là do nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C. Phân tích mô học cho thấy sự biến đổi tế bào từ lành tính sang ác tính, với các giai đoạn từ nốt loạn sản độ thấp đến nốt loạn sản độ cao, và cuối cùng là UTBMTBG. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng UTBMTBG sớm có thể được coi là tổn thương tiền thân của UTBMTBG tiến triển, đòi hỏi sự chẩn đoán chính xác để can thiệp kịp thời.

1.1. Đặc điểm mô học của tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền ung thư gan bao gồm nốt loạn sản và u tuyến tế bào gan. Nốt loạn sản được chia thành hai mức độ: độ thấp và độ cao. Nốt loạn sản độ cao có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao hơn, đặc biệt khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ như viêm gan mạn tính. U tuyến tế bào gan mặc dù được xếp vào nhóm lành tính, nhưng các nghiên cứu phân tử gần đây đã chỉ ra khả năng chuyển dạng ác tính của chúng. Phân tích mô học cho thấy sự biến đổi cấu trúc tế bào và sự xuất hiện của các tế bào không điển hình trong các tổn thương này.

1.2. Đặc điểm mô học của UTBMTBG

UTBMTBG là loại ung thư gan phổ biến nhất, chiếm khoảng 80% các trường hợp ung thư gan. Phân tích mô học cho thấy các tế bào u có cấu trúc không điển hình, với sự xuất hiện của các tế bào đa hình thái và xâm nhập mạch máu. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng UTBMTBG thường phát triển trên nền gan xơ hoặc viêm gan mạn tính. Các đặc điểm mô học như kích thước u, mức độ xâm nhập mạch và sự biệt hóa tế bào u đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng bệnh.

II. Hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán tổn thương gan

Hóa mô miễn dịch (HMMD) là công cụ quan trọng trong chẩn đoán và phân biệt các tổn thương tiền ung thư và ung thư gan. Nghiên cứu này sử dụng các dấu ấn sinh học như HSP-70, GPC-3, và GS để đánh giá sự biểu hiện của các protein liên quan đến quá trình chuyển dạng ác tính. HMMD giúp phân biệt nốt loạn sản độ cao với UTBMTBG biệt hóa cao, đặc biệt trong các trường hợp chẩn đoán ung thư khó khăn. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự kết hợp của ba dấu ấn này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán ung thư gan.

2.1. Ứng dụng HMMD trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư

HMMD được sử dụng để đánh giá sự biểu hiện của các dấu ấn sinh học trong nốt loạn sản và u tuyến tế bào gan. Các dấu ấn như HSP-70 và GPC-3 thường biểu hiện mạnh trong các tổn thương có nguy cơ chuyển dạng ác tính. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp của các dấu ấn này giúp phân biệt nốt loạn sản độ cao với các tổn thương lành tính, đặc biệt trong các trường hợp chẩn đoán ung thư khó khăn.

2.2. Ứng dụng HMMD trong chẩn đoán UTBMTBG

Trong UTBMTBG, HMMD được sử dụng để đánh giá sự biểu hiện của các dấu ấn sinh học như HSP-70, GPC-3, và GS. Các dấu ấn này thường biểu hiện mạnh trong các tế bào u, giúp phân biệt UTBMTBG với các tổn thương lành tính. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự kết hợp của ba dấu ấn này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán, giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán ung thư gan.

III. Giá trị thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn toàn diện về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tổn thương tiền ung thư và ung thư gan. Kết quả nghiên cứu có giá trị thực tiễn cao trong việc cải thiện chẩn đoán ung thư gan, đặc biệt là trong các trường hợp khó khăn. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học như HSP-70, GPC-3, và GS giúp phân biệt chính xác các tổn thương lành tính và ác tính, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị kịp thời. Nghiên cứu cũng góp phần vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán tiên tiến trong bệnh học gan.

3.1. Ứng dụng trong chẩn đoán lâm sàng

Nghiên cứu này có giá trị thực tiễn cao trong chẩn đoán lâm sàng, đặc biệt là trong việc phân biệt tổn thương tiền ung thư và ung thư gan. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học như HSP-70, GPC-3, và GS giúp cải thiện độ chính xác của chẩn đoán ung thư gan, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị kịp thời.

3.2. Đóng góp vào nghiên cứu y học

Nghiên cứu này góp phần vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán tiên tiến trong bệnh học gan. Kết quả nghiên cứu cung cấp cái nhìn toàn diện về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch, từ đó hỗ trợ các nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực nghiên cứu y học liên quan đến ung thư gan.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Ngọc Minh với đề tài "Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan", thuộc chuyên ngành Giải phẫu bệnh và Pháp y (Mã số: 62720105), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Hưng tại Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2020).

Về tính cấp thiết, theo số liệu của GLOBOCAN năm 2018, ung thư gan đã vượt qua ung thư phổi để trở thành bệnh ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam với 25.335 ca mắc mới và 25.404 ca tử vong mỗi năm. Việt Nam xếp thứ tư trên thế giới về tỷ lệ mắc ung thư gan, đạt mức 23,2 ca trên 100.000 dân tính chung cho cả hai giới. Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm khoảng 80% các trường hợp và thường hình thành trên nền bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan do nhiễm vi rút viêm gan B (HBV), vi rút viêm gan C (HCV), sử dụng rượu hoặc viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu. Quá trình phát sinh khối u trải qua nhiều giai đoạn nối tiếp nhau từ các tổn thương lành tính tiền ung thư (nốt tái tạo, nốt loạn sản) đến tổn thương ác tính (UTBMTBG sớm, UTBMTBG tiến triển).

Mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện tổn thương gan, việc phân biệt các "nốt gan giáp biên" (đặc biệt là nốt loạn sản độ cao) với UTBMTBG sớm trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh vẫn còn nhiều hạn chế. Bên cạnh đó, u tuyến tế bào gan (UTTBG) dù là tổn thương lành tính nhưng có khả năng chuyển dạng ác tính với tỷ lệ khoảng 7%. Trên các mảnh sinh thiết gan nhỏ, chẩn đoán mô bệnh học thường quy gặp nhiều thách thức. Do đó, việc ứng dụng các dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) là yêu cầu cần thiết nhằm nâng cao độ chính xác trong phân loại tổn thương gan. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá một cách đầy đủ và đồng bộ đặc điểm mô học của tổn thương tiền ung thư kết hợp bảng dấu ấn HMMD để phân loại dưới típ u tuyến tế bào gan cũng như phân biệt tổn thương tiền ung thư với ung thư tế bào gan.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm mô bệnh học tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Đối chiếu độ mô học với một số yếu tố liên quan khác của ung thư biểu mô tế bào gan.
3. Đánh giá giá trị một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan biệt hóa cao.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư gan (nốt loạn sản, u tuyến tế bào gan) và ung thư biểu mô tế bào gan được chẩn đoán, thu thập bệnh phẩm tại các cơ sở: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Ung bướu Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế sinh bệnh học, hình thái tổn thương và các dấu ấn miễn dịch trong ung thư gan.

Về cơ chế phân tử, sự hình thành UTBMTBG là quá trình tích lũy các biến đổi gen. Các đột biến gen phổ biến gồm gen hoạt hóa ung thư (β-catenin, Axin1, PI-3-kinase, K-ras) và gen ức chế khối u (TP53, Rb1, CDKN2A, IGF2R, PTEN). Trong đó, đột biến CTNNB1 thường liên quan đến ung thư gan do rượu, còn đột biến TP53 liên quan đến nhiễm HBV. Ngoài ra, việc tích hợp DNA của HBV vào bộ gen vật chủ được phát hiện trong hơn 80% ca ung thư gan dương tính với HBV, ảnh hưởng đến các gen TERT, MLL4, và cyclin E1. Đột biến vùng khởi động TERT xuất hiện ở hơn 50% mô UTBMTBG. Đối với HCV, các protein vi rút như protein lõi (Core) và NS3/4A, NS5A tác động qua các con đường truyền tín hiệu STAT3, IL-6, Wnt/β-catenin và ức chế quá trình chết theo chương trình qua trung gian p53.

Về tiêu chuẩn chẩn đoán, luận án viện dẫn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTBM gan nguyên phát của Bộ Y tế Việt Nam (Quyết định số 5250/QĐ-BYT năm 2012) và các khuyến cáo quốc tế từ AASLD, EASL, APASL, JSH. Chẩn đoán xác định dựa trên bằng chứng giải phẫu bệnh hoặc hình ảnh học điển hình kết hợp với chỉ số AFP (ngưỡng >400 ng/ml hoặc tăng cao kèm nhiễm HBV/HCV). Các dấu ấn sinh học huyết thanh như AFP (độ nhạy 39-45%, độ đặc hiệu 76-94%), AFP-L3 (tăng >10% chỉ điểm nguy cơ ung thư sớm) và DCP/PIVKA II (xuất hiện ở 91% ca ung thư gan) được điểm lại chi tiết.

Về hình thái tổn thương tiền ung thư, y văn quốc tế ghi nhận:

• Anthony và cộng sự (1973) lần đầu mô tả biến đổi tế bào lớn (loạn sản tế bào lớn).
• Watanabe và cộng sự (1983) đề xuất khái niệm biến đổi tế bào nhỏ (loạn sản tế bào nhỏ).
• Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010) chuẩn hóa phân loại nốt loạn sản (độ thấp, độ cao) và u tuyến tế bào gan thành 4 dưới nhóm: H-HCA (đột biến HNF1α), B-HCA (đột biến β-catenin), I-HCA (u tuyến thể viêm) và U-HCA (không phân loại).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu giải phẫu bệnh trước đây tập trung chủ yếu vào UTBMTBG đã tiến triển:

• Trần Anh Đức và Trần Ngọc Minh (2013) nghiên cứu thể mô học và một số dấu ấn HMMD trên UTBMTBG, ghi nhận thể bè chiếm 59,4%, biệt hóa vừa chiếm 53,1%, kém biệt hóa 43,8%, xâm nhập mạch chiếm 37,5% và 75% có xơ gan đi kèm.
• Lương Khắc Hiến và Trần Văn Hợp (2008) tại Bệnh viện Việt Đức khảo sát UTBMTBG phẫu thuật, ghi nhận thể bè chiếm 35,8%, trên 70% u có biệt hóa vừa, u >5cm chiếm 52,3%, xơ gan đi kèm chiếm 87,9%.
• Trịnh Xuân Hùng (2019) nghiên cứu UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa, ghi nhận 100% huyết khối là do tế bào ung thư và có mối liên quan giữa độ biệt hóa với mức độ tăng sinh mạch.
• Lê Minh Huy (2012) khảo sát các yếu tố tiên lượng qua p53 và Ki-67.
• Các công trình của Nguyễn Sào Trung và cộng sự (1998, 2004), Đào Văn Long và Trần Văn Hợp (1993), Nguyễn Đại Bình và cộng sự (2006) về tế bào học và sinh thiết gan.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ rõ: Hầu hết các đề tài trong nước chưa đi sâu vào nhóm tổn thương tiền ung thư (nốt loạn sản độ cao, u tuyến tế bào gan) và chưa ứng dụng một bảng kháng thể HMMD hoàn chỉnh để phân định các dưới típ u tuyến cũng như hỗ trợ phân biệt nốt loạn sản độ cao với UTBMTBG biệt hóa cao.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010) về các khối u của hệ tiêu hóa và gan mật, kết hợp các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào - mô bệnh học quốc tế.

Khung phân loại và tiêu chuẩn mô bệnh học

• Biến đổi tế bào lớn (BĐTBL): Tế bào và nhân tăng kích thước đồng thời, tỷ lệ nhân/bào tương không đổi, nhân đa hình, hạt nhân tăng sắc.
• Biến đổi tế bào nhỏ (BĐTBN): Nhân tăng nhẹ kích thước nhưng bào tương giảm, dẫn đến tỷ lệ nhân/bào tương tăng cao, tăng mật độ tế bào, bào tương ưa bazơ.
• Nốt loạn sản (NLS): Phân chia thành NLS độ thấp (thay đổi cấu trúc và tế bào tối thiểu) và NLS độ cao (có BĐTBN, tăng mật độ tế bào gấp 1,3 đến 2 lần, cấu trúc giả tuyến nang, động mạch không cặp đôi).
• U tuyến tế bào gan (UTTBG): Phân loại theo 4 nhóm di truyền - miễn dịch:
  1. H-HCA: Mất bộc lộ L-FABP (âm tính).
  2. B-HCA: Đột biến β-catenin, bộc lộ β-catenin trong nhân/bào tương và GS dương tính lan tỏa, mạnh.
  3. I-HCA: Thâm nhiễm viêm, giãn xoang mạch, dương tính với SAA (Serum Amyloid A) và CRP.
  4. U-HCA: Dương tính với L-FABP nhưng âm tính với SAA, β-catenin nhân và GS lan tỏa.
• Phân độ mô học UTBMTBG: Phân thành 4 mức độ theo tiêu chuẩn mô học: Biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém, và không biệt hóa.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp quan sát hình thái mô bệnh học và phân tích hóa mô miễn dịch.
• Bệnh phẩm và kỹ thuật:
  • Bệnh phẩm sinh thiết kim lõi (sử dụng súng sinh thiết Magnum-Bard, kim dùng một lần) và bệnh phẩm phẫu thuật cắt gan.
  • Xử lý mô theo quy trình giải phẫu bệnh thường quy: Cố định trong dung dịch formalin trung tính 10%, đúc khối parafin, cắt lát dày 3-4 µm và nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE).
  • Kỹ thuật hóa mô miễn dịch sử dụng phương pháp liên kết chuỗi Polymer peroxidase, thực hiện với bảng kháng thể gồm: L-FABP, Serum Amyloid A (SAA), Beta-catenin, Glutamine Synthetase (GS), Heat Shock Protein 70 (HSP-70), Glypican-3 (GPC-3), Arginase-1 (Arg-1), Hepatocyte Paraffin-1 (HepPar-1), CD34, pCEA, Cytokeratin (CK7, CK19, CK20), MOC-31.
• Đánh giá và xử lý dữ liệu:
  • Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới tính, số lượng khối u, kích thước u, nồng độ AFP huyết thanh, tình trạng nhiễm HBV/HCV, thể mô bệnh học, phân độ mô học, tình trạng xâm nhập mạch, tình trạng xơ hóa mô gan xung quanh, mức độ và tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HMMD.
  • Tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu của từng dấu ấn đơn độc (HSP-70, GPC-3, GS) và của bảng phối hợp (ít nhất 1/3, ít nhất 2/3, cả 3/3 dương tính).
• Y đức: Đề tài nghiên cứu tuân thủ các quy định về nghiên cứu y sinh học, bảo mật thông tin người bệnh và được thông qua bởi cơ sở nghiên cứu.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày cơ sở lý thuyết và tổng quan tài liệu về bệnh lý gan:

• Cơ chế sinh học phân tử của ung thư gan: Đột biến gen CTNNB1, TP53, tích hợp HBV DNA gây kích hoạt TERT, MLL4, tương tác protein HCV (NS3/4A, NS5A) lên chu trình tế bào.
• Phương pháp chẩn đoán lâm sàng, huyết thanh học (AFP, AFP-L3, DCP), chẩn đoán hình ảnh (CLVT, CHT) và các hệ thống phân loại giai đoạn (BCLC, TNM theo AJCC, Okuda).
• Vai trò và giới hạn của chọc hút kim nhỏ (FNA) và sinh thiết kim lõi trong đánh giá mô học mô gan; nguy cơ biến chứng chảy máu và tỷ lệ gieo rắc tế bào ung thư qua đường kim sinh thiết (trung bình 2,7%).
• Đặc điểm hình thái học của các tổn thương tiền ung thư: Ổ biến đổi tế bào lớn, ổ biến đổi tế bào nhỏ, nốt loạn sản độ thấp, nốt loạn sản độ cao và u tuyến tế bào gan.
• Phân loại 4 nhóm u tuyến tế bào gan và các thể mô bệnh học của UTBMTBG theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010).
• Đặc tính hóa mô miễn dịch của các dấu ấn chẩn đoán: HepPar-1, Arg-1, GPC-3, GS, HSP-70, CD34, pCEA, CK7/19/20, MOC-31.
• Tổng kết tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới liên quan đến chẩn đoán bệnh học tổn thương gan.

Bảng tổng hợp đặc điểm tế bào và mô bệnh học của NLS và UTBMTBG sớm (theo tư liệu chương 1):

Đặc điểm vi thể	NLS độ thấp	NLS độ cao	UTBMTBG sớm / biệt hóa cao
Biến đổi tế bào nhỏ (BĐTBN)	-	+	+
Biến đổi tế bào lớn (BĐTBL)	$\pm$	$\pm$	-
Tỷ lệ nhân/bào tương cao	$\pm$	+	+
Mật độ tế bào so với xung quanh	1,3 đến 2 lần	> 2 lần	> 2 lần
Cấu trúc giả tuyến - nang	-	$\pm$	+
Động mạch không cặp đôi	-	$\pm$	+
Khoảng cửa	+	$\pm$	Mất / xâm lấn
Nhân tăng sắc, không điển hình	-	+	+

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp triển khai:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có mẫu mô chẩn đoán tổn thương tiền ung thư hoặc UTBMTBG tại 4 bệnh viện lớn ở Hà Nội.
• Quy trình lấy bệnh phẩm bằng súng sinh thiết Magnum-Bard và xử lý mẫu phẫu thuật.
• Chi tiết kỹ thuật nhuộm HE và nhuộm hóa mô miễn dịch với các kháng thể đơn dòng/đa dòng.
• Định nghĩa các tiêu chuẩn đánh giá mô bệnh học (cấu trúc bè, đặc, giả tuyến; loại tế bào: điển hình, tế bào sáng, thoái hóa mỡ, chế tiết mật, thể Mallory, vùi kính mờ; độ biệt hóa theo Kondo và WHO; tình trạng xâm nhập mạch và mức độ xơ hóa gan).
• Tiêu chuẩn đọc kết quả HMMD: Vị trí bắt màu (bào tương, màng tế bào, nhân), tỷ lệ tế bào bắt màu và cường độ bắt màu của từng kháng thể (L-FABP, SAA, β-catenin, GS, GPC-3, HSP-70, Arg-1).
• Quy trình phân tích thống kê số liệu và kiểm soát sai số kỹ thuật.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng đối chiếu thu được từ nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính, tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, nồng độ AFP huyết thanh, số lượng và kích thước tổn thương ở các nhóm UTBMTBG và UTTBG.
• Đặc điểm mô bệnh học:
  • Tỷ lệ các típ mô học của UTBMTBG (thể bè, thể giả tuyến nang, thể đặc, thể đa hình thái, biến thể giàu lympho bào...).
  • Các hình thái tế bào học: Tế bào sáng, tế bào thoái hóa mỡ, thể chế tiết mật, thể Mallory, thể vùi kính mờ trong nhân.
  • Tỷ lệ phân độ mô học (biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém, không biệt hóa).
  • Tỷ lệ phát hiện xâm nhập mạch và mức độ xơ hóa gan ở nhu mô xung quanh khối u.
• Đối chiếu mô bệnh học:
  • Mối liên quan giữa kích thước khối u với độ mô học trong UTBMTBG.
  • Mối liên quan giữa nồng độ AFP huyết thanh với độ mô học.
  • Mối liên quan giữa típ mô bệnh học với độ mô học.
  • Mối liên quan giữa tình trạng xâm nhập mạch với độ mô học.
• Đặc điểm hóa mô miễn dịch:
  • Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn L-FABP, SAA, β-catenin và GS trong phân loại 4 típ u tuyến tế bào gan (H-HCA, I-HCA, B-HCA, U-HCA).
  • Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn HMMD trong các nốt loạn sản độ thấp và độ cao.
  • Tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn HSP-70, GPC-3, GS, Arg-1 trong UTBMTBG.
  • Đánh giá giá trị chẩn đoán của bộ ba dấu ấn HMMD (HSP-70, GPC-3, GS): Tỷ lệ dương tính đơn độc, tỷ lệ dương tính của bảng phối hợp 2/3 dấu ấn, ít nhất 1/3 dấu ấn, và đồng thời cả 3 dấu ấn trong chẩn đoán phân biệt UTBMTBG biệt hóa cao với NLS độ cao.

Bảng tiêu chuẩn kiểu hình HMMD phân loại 4 típ UTTBG (dữ liệu y văn và nghiên cứu):

Típ UTTBG	Đột biến gen / Cơ chế	L-FABP	SAA / CRP	$\beta$-catenin (nhân)	GS (lan tỏa)
H-HCA	Đột biến bất hoạt HNF1$\alpha$	Âm tính (mất)	Âm tính	Âm tính	Âm tính
I-HCA	Kích hoạt tín hiệu viêm / IL-6	Dương tính	Dương tính (+)	Âm tính	Âm tính
B-HCA	Đột biến kích hoạt $\beta$-catenin	Dương tính	Âm tính	Dương tính (+)	Dương tính mạnh
U-HCA	Chưa rõ đột biến đặc hiệu	Dương tính	Âm tính	Âm tính	Âm tính

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích và so sánh kết quả của luận án với các công bố trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ: Mối liên quan giữa tuổi, giới tính và tình trạng nhiễm vi rút viêm gan (HBV, HCV) đối với sự xuất hiện của UTBMTBG; mối liên quan giữa giới nữ, thuốc tránh thai hoặc nam giới béo phì, rối loạn chuyển hóa với các típ UTTBG.
• Đánh giá ý nghĩa mô bệnh học của biến đổi tế bào nhỏ (BĐTBN) và biến đổi tế bào lớn (BĐTBL). Luận án phân tích BĐTBN là giai đoạn tiền ung thư tiến triển gần với UTBMTBG sớm, trong khi BĐTBL xuất hiện sớm hơn trong bệnh gan mạn tính liên quan đến HBV.
• Phân tích mối liên quan giữa độ mô học với kích thước u và nồng độ AFP: Các khối u nhỏ thường có độ biệt hóa cao, u kích thước lớn thường có độ biệt hóa vừa/kém và xuất hiện nhiều kiểu hình mô học hỗn hợp.
• Ý nghĩa của tình trạng xâm nhập mạch: Tỷ lệ xâm nhập mạch tăng cao ở các khối u có độ biệt hóa kém và kích thước lớn.
• Bàn luận sâu về vai trò của HMMD:
  • Khẳng định tính khả thi của bảng 4 dấu ấn (L-FABP, SAA, β-catenin, GS) trong việc phân chia chính xác 4 dưới nhóm UTTBG, chỉ ra nhóm B-HCA có nguy cơ ác tính cao nhất cần được quản lý chặt chẽ.
  • Phân tích hiệu quả của panel 3 dấu ấn (HSP-70, GPC-3, GS): Khi sử dụng đơn độc, mỗi dấu ấn có độ nhạy hạn chế ở thể biệt hóa cao, nhưng khi phối hợp theo panel (dương tính với ít nhất 2 trong 3 dấu ấn), độ đặc hiệu đạt mức tối ưu, hỗ trợ giải quyết khó khăn trong việc phân biệt nốt loạn sản độ cao với UTBMTBG biệt hóa cao/ung thư sớm trên bệnh phẩm sinh thiết nhỏ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt khoa học và lý luận:

   • Luận án đã mô tả chi tiết, toàn diện các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư gan (ổ loạn sản, nốt loạn sản độ thấp, nốt loạn sản độ cao, u tuyến tế bào gan) và UTBMTBG trên cùng một hệ thống nghiên cứu theo tiêu chuẩn WHO 2010.
   • Làm rõ mối liên quan có ý nghĩa giữa độ mô học của UTBMTBG với kích thước khối u, nồng độ AFP huyết thanh, típ mô bệnh học và tình trạng xâm nhập mạch máu.

2. Về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng:

   • Ứng dụng thành công bảng dấu ấn HMMD gồm 4 kháng thể (L-FABP, SAA, β-catenin, GS) để phân loại 4 dưới nhóm u tuyến tế bào gan (H-HCA, I-HCA, B-HCA, U-HCA), giúp xác định nhóm B-HCA có nguy cơ chuyển dạng ác tính.
   • Đánh giá và xác lập giá trị của panel phối hợp 3 dấu ấn HMMD (HSP-70, GPC-3, GS) trong việc chẩn đoán phân biệt nốt loạn sản độ cao với UTBMTBG biệt hóa cao, giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán giải phẫu bệnh trên các mẫu sinh thiết kim nhỏ.

3. Kiến nghị và đề xuất:

   • Đề xuất áp dụng thường quy quy trình chẩn đoán mô bệnh học kết hợp nhuộm HMMD (panel HSP-70, GPC-3, GS và panel phân loại u tuyến) tại các khoa Giải phẫu bệnh cho các trường hợp tổn thương gan giáp biên hoặc u gan khó phân định trên chẩn đoán hình ảnh.
   • Khuyến nghị theo dõi chặt chẽ người bệnh có nốt loạn sản độ cao hoặc u tuyến tế bào gan dưới típ B-HCA do nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện chủ yếu trên các mẫu bệnh phẩm thu thập tại các bệnh viện tuyến trung ương ở khu vực Hà Nội; một số trường hợp sinh thiết kim lõi có lượng mô nhỏ gây khó khăn trong việc đánh giá toàn diện tình trạng xâm nhập vi mạch máu so với bệnh phẩm phẫu thuật cắt toàn bộ khối u.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn cho nhóm tổn thương tiền ung thư hiếm gặp (đặc biệt là các dưới nhóm u tuyến tế bào gan).
  • Tiếp tục nghiên cứu theo dõi dọc (cohort) để đánh giá thời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát và tốc độ chuyển dạng ác tính thực tế của các nốt loạn sản độ cao sau can thiệp điều trị.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu cho các đối tượng:

• Bác sĩ và nghiên cứu viên chuyên ngành Giải phẫu bệnh - Tế bào học: Cung cấp tiêu chuẩn vi thể chi tiết, hình ảnh điển hình của các biến thể tế bào gan và thuật toán ứng dụng các dấu ấn HMMD trong thực hành chẩn đoán tổn thương gan.
• Bác sĩ chuyên khoa Gan mật, Tiêu hóa, Ung bướu và Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp cơ sở bệnh học để đối chiếu với hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chỉ số huyết thanh (AFP, DCP), từ đó xây dựng chiến lược theo dõi và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho các nốt gan giáp biên.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Cao học, Nghiên cứu sinh): Cung cấp tài liệu tổng quan hệ thống về sinh bệnh học phân tử và phương pháp luận nghiên cứu bệnh học ung thư gan nguyên phát.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nốt loạn sản độ cao khác với UTBMTBG sớm ở những điểm mô bệnh học nào?
Nốt loạn sản độ cao có biến đổi tế bào nhỏ, tăng mật độ tế bào và tăng sắc nhân nhưng chưa có hiện tượng phá vỡ hoàn toàn cấu trúc khoảng cửa hoặc xâm nhập mô đệm rõ ràng; trong khi đó, UTBMTBG sớm có cấu trúc giả tuyến nang rõ rệt, xuất hiện động mạch không cặp đôi, mất khoảng cửa và có sự xâm nhập mô đệm xung quanh.

2. Bốn dưới nhóm của u tuyến tế bào gan (UTTBG) được phân loại bằng những dấu ấn HMMD nào?
Bốn dưới nhóm UTTBG được phân loại dựa trên 4 dấu ấn chính: L-FABP (âm tính ở H-HCA), SAA/CRP (dương tính ở I-HCA), Beta-catenin (dương tính ở nhân tế bào u ở B-HCA) và Glutamine Synthetase (GS - dương tính mạnh, lan tỏa ở B-HCA). Nhóm U-HCA chỉ dương tính với L-FABP và âm tính với các dấu ấn còn lại.

3. Panel phối hợp 3 dấu ấn HSP-70, GPC-3 và GS có vai trò gì trong chẩn đoán ung thư gan?
Panel phối hợp 3 dấu ấn này có vai trò phân biệt tổn thương tiền ung thư (NLS độ cao) với UTBMTBG biệt hóa cao/ung thư sớm. Khi có ít nhất 2 trong 3 dấu ấn dương tính (hoặc cả 3 dấu ấn dương tính), độ đặc hiệu chẩn đoán UTBMTBG đạt mức rất cao (lên đến 100% theo y văn), khắc phục độ nhạy thấp khi dùng từng dấu ấn đơn độc.

4. Kháng thể Arginase-1 (Arg-1) và HepPar-1 có ưu nhược điểm gì trong chẩn đoán UTBMTBG?
Arg-1 là dấu ấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (>90%) cho tế bào gan, bắt màu tốt ở cả các khối u kém biệt hóa. HepPar-1 có độ nhạy khoảng 80% nhưng giảm độ nhạy rõ rệt trong các thể kém biệt hóa (chỉ còn 50-60%) và thể xơ cứng (20-30%), đồng thời cả hai dấu ấn này không phân biệt được mô gan lành với u gan tân sản.

5. Biến đổi tế bào nhỏ (BĐTBN) và biến đổi tế bào lớn (BĐTBL) có ý nghĩa tiền ung thư khác nhau như thế nào?
BĐTBN đặc trưng bởi sự giảm thể tích bào tương và tăng tỷ lệ nhân/bào tương, có liên quan mật thiết về hình thái và bất thường nhiễm sắc thể với UTBMTBG sớm, được coi là tổn thương tiền ung thư tiến triển. BĐTBL đặc trưng bởi sự tăng đồng thời kích thước nhân và bào tương, thường liên quan đến quá trình viêm gan B mạn tính, lão hóa tế bào và được xem là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ xuất hiện ung thư gan.

---

Kết luận

Luận án của tác giả Trần Ngọc Minh đã nghiên cứu hệ thống các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương tiền ung thư và ung thư biểu mô tế bào gan theo các phân loại cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới. Công trình đã làm rõ mối liên quan giữa độ mô học của khối u với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng như kích thước u, nồng độ AFP huyết thanh và tình trạng xâm nhập mạch. Đồng thời, luận án đã xác định giá trị ứng dụng thực tiễn của bảng dấu ấn hóa mô miễn dịch gồm HSP-70, GPC-3, GS trong chẩn đoán phân biệt nốt loạn sản độ cao với ung thư tế bào gan biệt hóa cao, cũng như bộ dấu ấn phân loại các dưới nhóm u tuyến tế bào gan. Kết quả nghiên cứu đóng góp cơ sở dữ liệu bệnh học có giá trị cho công tác chẩn đoán và điều trị bệnh lý ung thư gan tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Cơ sở phân tử của UTBMTBG Hình 1.1: Cơ chế phân tử chuyển dạng ác tính của UTBMTBG [11]. Cơ chế bệnh sinh của UTBMTBG là một quá trình nhiều giai đoạn liên quan đến sự tích lũy tăng dần các biến đổi phân tử trong tế bào gan. Các NC ban đầu về sinh bệnh học UTBMTBG đã xác định được một số đường truyền tín hiệu quan trọng bị kích hoạt trong UTBMTBG, cũng như các đột biến hoạt 4 hóa gen ung thư (β-catenin, Axin1, PI-3-kinase, K-ras) và bất hoạt các yếu tố ức chế u (p53, Rb1, CDKN2A, IGF2R, PTEN).

CTNNB1 và TP53 là các gen đột biến phổ biến nhất trong UTBMTBG. Đột biến CTNNB1 đã được chứng minh liên quan đến UTBMTBG do rượu, trong khi TP53 đột biến có khả năng liên quan đến nhiễm HBV [12]. Phân tích các con đường tín hiệu đã chứng minh thêm vai trò tiềm năng của chúng ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh của bộ máy tế bào người như sửa chữa và kiểm soát acid deoxyribonucleic (DNA) (TP53, CDKN2A và RB1), tín hiệu Wnt/β-catenin (CTNNB1 và AXIN1), ARID1B và ARID2, tín hiệu protein kinase hoạt hóa phân bào (MAPK) gây ung thư (RPS6KA3), stress oxy hóa (NFE2L2 và KEAP1), và sửa chữa histone (MLL, MLL3 và MLL4). Người ta đã phát hiện piR-Hep1, một loại RNA không mã hóa (ncRNA) mới có từ 26 - 32 nucleotide, gây gia tăng mức độ nhạy cảm của tế bào u trong gần một nửa UTBMTBG được sàng lọc [13].

Nhiễm HBV mạn tính cho phép DNA của vi rút tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫn đến sự biến đổi gây UT. Một NC giải trình tự gen thế hệ mới gần đây đã phát hiện việc tích hợp HBV đã được tìm thấy trong hơn 80% UTBMTBG dương tính với HBV và lan rộng hơn trong mô u so với mô không u xung quanh. Đặc biệt, ba gen liên quan đến UT: Telomerase sao chép ngược (TERT), bệnh bạch cầu hỗn hợp các dòng – 4 (MLL4) và cyclin E1 đã được phát hiện tại các vị trí thường xảy ra tích hợp trong các u dương tính với HBV. Như vậy, có mối liên quan đáng kể giữa tích hợp HBV và sinh bệnh học UTBMTBG.

Hơn nữa, đột biến yếu tố khởi động TERT ở hơn 50% mô UTBMTBG [14], [15]. Mặc dù hiện chưa hiểu rõ cơ chế TERT được hoạt hóa trong ung thư, một NC gần đây đã tìm ra yếu tố phiên mã protein gắn với GA (GABP), một thành viên của họ yếu tố phiên mã E-hai mươi sáu (ETS), được tuyển chọn một cách có chọn lọc gây đột biến yếu tố khởi động TERT và kích hoạt bộc lộ TERT [16]. 5 Việc tích hợp thành phần vi rút HCV vào bộ gen vật chủ dẫn đến chuyển dạng ác tính trực tiếp cho tế bào gan. Protein lõi HCV hoạt hóa STAT3 thông qua con đường tự tiết (autocrine) IL-6 và gia tăng hoạt động của telomerase [17], có thể gây ra những thay đổi chuyển dạng ác tính ở tế bào gan.

Ngoài ra, NS3/4A thúc đẩy tăng sinh tế bào bằng cách kích hoạt hiện tượng phosphoryl hóa các kinase được điều hòa bởi tín hiệu ngoại bào (ERKs), ức chế apoptosis qua trung gian p53 và hoạt hóa yếu tố khởi động p21 [18]. Ngoài ra, nhiễm HCV mạn tính gây chuyển dạng ung thư theo một số con đường khác như viêm liên tục và mạnh theo đường NF-kB; stress oxy hóa gây đột biến DNA; biến đổi gen ức chế u [19]; rối loạn đường tín hiệu Wnt/-catenin do NS5A; ngăn cản tín hiệu TGF-β thông qua tương tác giữa thụ thể TGF- βI (TβR-I) và NS5A [20],[21],[22]. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.