CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.1 Dịch tễ học viêm loét đại trực tràng chảy máu. Trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ của viêm loét đại trực tràng chảy máu đã tăng lên trên toàn thế giới đặc biệt là ở các nước phát triển. Tỷ lệ gia tăng của viêm loét đại trực tràng chảy máu phụ thuộc vào từng vùng địa lý, chủng tộc. Tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu chủ yếu tăng ở vùng châu Mỹ La tinh, Châu Á và Đông Âu.
Tuy nhiên tỷ lệ này lại không tăng hoặc giảm ở Bắc Mỹ và Tây Âu. Tỷ lệ mắc bệnh có thể thay đổi từ 0,5 -31,5 tùy thuộc và dân số được nghiên cứu [9-13]. Tỷ lệ mắc viêm loét đại trực tràng cháy máu thấp hơn ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng cháy máu cao hơn ở phía bắc và thấp hơn ở phía nam.
Theo tác giả Appleyard tỷ lệ mặc viêm loét đại trực tràng chảy máu ở Puerto Rico là 12,5/100. Theo tác giả Victoria tỷ lệ viêm loét đại trực tràng tại vùng đông nam Brazil là 14,81/100. Theo Cosnes và cộng sự tỷ lệ mắc viêm loét đại trực tràng chảy máu ở Bắc Mỹ từ 37,5 đến 238 / 100. Tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu ở Anh là 240/100.
Tại châu Á – Thái Bình Dương tỷ lệ viêm loét đại trực tràng chảy máu dao động 0,24 – 7,47/100. Tại Hồng Kông tỷ lệ này là 1,3/100.2 Tuổi khởi phát. Trong những thập kỷ gần đây, mặc dù đã có sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu ở các nhóm tuổi khác nhau. Tuy nhiên các tác giả đều thống nhất, phần lớn các bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu được chẩn đoán bệnh lần đầu tiên ở độ tuổi 30-40 tuổi [14].
Độ tuổi 4 trung bình khi được chẩn đoán ở các nước châu Á cao hơn so với các nước phương tây [18]. Mặc dù viêm loét đại trực tràng chảy máu ít phổ biến ở trẻ em, các nghiên cứu gần đây chỉ ra sự ra tăng các trường hợp viêm loét đại trực tràng chảy máu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Ở Scotland, tỷ lệ mắc viêm loét đại trực tràng chảy máu ở nhóm tuổi dưới 16 đã tăng lên: giai đoạn 1990-1995 là 1,59/100.000 trẻ, giai đoạn 2003- 2008 là 2,06/100. Tại Mỹ, từ năm 2000 đến năm 2009, số trẻ nhập viện vì viêm loét đại trực tràng chảy máu tăng từ 4171 lên 7127 trường hợp mỗi năm.2 Nguyên nhân gây bệnh.
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được xác định rõ ràng. Trước đây người ta cho rằng chế độ ăn kiêng và stress là nguyên nhân, nhưng hiện nay các bác sĩ biết rằng những yếu tố này làm trầm trọng thêm nhưng không gây bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu. Các nghiên cứu chỉ ra các yếu tố nguy cơ của bệnh bao gồm: - Gia đình: các nghiên cứu cho thấy 10-25% bệnh nhân có người nhà bị bệnh viêm ruột mãn tính tự phát. Bệnh viêm loét đại tràng chảy máu thì phổ biến hơn ở người gốc Do Thái, ít gặp ở người gốc Mỹ hay Tây Ba Nha.
Các biến thể của gen HLA-DqA1 liên quan chặt chẽ với viêm loét đại trực tràng chảy máu. Các tác giả Nhật Bản đã chỉ ra rằng: người mang gen HLA- DRB1*1502(DR2) có nguy cơ mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu cao hơn những người mang gen DR4. Các yếu tố di truyền khác như gen mã hóa cytokine như TNFRSF-15, TNFRSF9…[21-22] - Môi trường: các nghiên cứu đã chỉ ra vai trò của yếu tố môi trường với sự xuất hiện của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu: Hút thuốc là được coi là yếu tố bảo vệ chống lại viêm loét đại trực tràng chảy máu. Theo Calkins người không hút thuốc có nguy cơ bị viêm loét đại trực tràng chảy máu cao 5 gấp 3 lần người có hút thuốc.
Tuy nhiên hút thuốc lá lại làm tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [23-24]. Trong nghiên cứu của mình, Rutgeerts đã kết luận rằng việc cắt bỏ ruột thừa chống lại sự xuất hiện của viêm loét đại trực tràng chảy máu.[25-27] - Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh. Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột. Hướng dẫn của hội đồng thuận châu Âu về bệnh lý ruột viêm khuyến cáo nên loại trừ bệnh lý nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu tái phát bao gồm Clostridium Difficile và Cytomegalovirus.3 Chẩn đoán bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.1 Triệu chứng lâm sàng.1 Triệu chứng cơ năng.
- Đại tiện phân lỏng nhiều lần, ỉa máu, đau bụng là triệu chứng gợi ý viêm loét đại trực tràng chảy máu.[30-31] - Rối loạn phân: Tình trạng rối loạn phân tùy thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh. Bệnh nhân thường xuất hiện đại tiện phân lỏng, nhiều lần trong ngày. Phân có thể lẫn nhày hoặc máu. Đại tiện phân máu đỏ tươi thường khi tổn thương ở đoạn thấp.
Nhiều trường hợp không thể phát hiện phân máu bằng mắt thường mà phải qua xét nghiệm soi phân tìm hồng cầu. Khoảng 30% bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu có táo bón. - Đau bụng: trong những đợt bệnh hoạt động, bệnh nhân thường xuất hiện cơn đau quặn bụng, kèm mót rặn đăc biệt khi tổn thương trực tràng. Sau khi đi đại tiện, bệnh nhân đỡ đau bụng.
Vị trí đau thường tương xứng với vị trí tổn thương.2 Tình trạng toàn thân. - Gầy sút cân: Do bệnh nhân ăn uống kém, kèm mệt mỏi nhiều. Gầy sút cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng. 6 - Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp.
Thiếu máu do mất máu mạn tính qua đường tiêu hóa. Do tình trạng viêm mạn tính gây nên tình trạng thiếu máu. Do chế đô ăn kiêng dẫn tới thiếu axit folic. Hay do tác dụng phụ của thuốc điều trị methotrexat.
Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh. [32] - Rối loạn nước điện giải: do đại tiện phân lỏng nhiều lần gây lên tình trạng mất nước, rối loạn điện giải. - Sốt: trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện sốt. Mức độ sốt tùy thuộc tình trạng của bệnh.3 Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá.
- Biểu hiện ở khớp: 25% bệnh nhân viêm ruột mạn tính có biểu hiện ở khớp. Có thể đau khớp hoặc viêm khớp.Viêm khớp có tính chất di chuyển, tổn thương nhiều khớp, không gây biến dạng khớp. Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở viêm loét đại trực tràng chảy máu hơn bệnh Crohn. Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêm cột sống dính khớp thì không liên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện trước tổn thương ruột vài năm và dai dẳng sau khi bệnh đã thoái lui sau điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa.[32] - Biểu hiện ở da, niêm mạc: Khoảng 15% bệnh nhân, mức độ nặng tương quan với mức độ hoạt động của bệnh.
Tổn thương cơ bản bao gồm: Hồng ban nốt, viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng. - Biểu hiện ở mắt: Gặp ở 10% bệnh nhân. Tổn thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp.
- Biểu hiện ở gan: Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính, sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính, hay gặp ở Crohn hơn viêm loét đại trực tràng chảy máu. Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay 7 gặp ở nam giới, 2–7 % trường hợp viêm loét đại trực tràng chảy máu. Những dấu hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, vàng da, ngứa, đau bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatase kiềm tăng cao. Cần phải sinh thiết hoặc chụp đường mật để chẩn đoán bệnh.
- Biểu hiện ở thận: Sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính, hay gặp ở bệnh Crohn hơn viêm loét đại trực tràng chảy máu. Sỏi thận trên bệnh nhân viêm loét đại tràng thường là sỏi oxalate canxi do tăng hấp thu oxalate ở ruột. - Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi. Ngoài ra, bệnh có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thay đổi tùy theo mức độ bệnh và vị trí tổn thương của bệnh nhân: theo vị trí tổn thương ta có [33]: - Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương giới hạn ở trực tràng, khoảng 15-20 cm, là tổn thương phổ biến nhất, chiếm 15-30% các trường hợp. Thường là những tổn thương nhẹ nhàng nhất. Bệnh nhân thường bị táo bón, và có các tổn thương ngoài đường tiêu hóa. - Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực tràng đến giữa đại tràng sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm).
- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách nhưng không bao gồm đại tràng góc lách. Chiếm khoảng 40% trường hợp, là hội chứng trung gian, trong đó bệnh nhân có thể táo bón hoặc tiêu chảy, kèm với ỉa máu. - Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan, không bao gồm manh tràng. 8 - Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): Được chẩn đoán khi tổn thương kéo dài vào đại tràng ngang và hoặc đại tràng phải.
Bệnh nhân thường bị tiêu chảy do giảm khả năng hấp thu của địa tràng, kèm theo chảy máu đại tràng.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu.1 Đặc điểm trên nội soi đại tràng. Đây là cận lâm sàng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán viêm loét đại trực tràng chảy máu. Tại Nhật, 94,8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và cộng sự, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [34].
Hình ảnh nội soi đại tràng bình thường: Niêm mạc hồng nhẵn, bóng mịn, hình ảnh mạng lưới mạch máu phân nhánh rõ. Trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, chỉ tổn thương ở trực tràng và đại tràng, không có tổn thương ruột non, rất ít gặp tổn thương ở hâu môn. Tổn thương trực tràng là hay gặp nhất. Những đặc điểm tổn thương trên nội soi bao gồm: Niêm mạch xung huyết, phù nề, mất phản xạ ánh sáng, không nhìn rõ các mạch máu, mất rãnh ngang của đại tràng.
Hình ảnh niêm mạc đại tràng trong viêm loét đại trực tràng chảy máu được ví như hình ảnh “giấy giáp ẩm”.