CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VIÊM NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1. Khái niệm viêm não Viêm não cấp là một tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiều phần hoặc toàn bộ nhu mô não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các rễ thần kinh do nhiều nguyên nhân gây nên. Đa phần các trường hợp viêm não cấp đều xảy ra cấp tính, chỉ có số ít trường hợp viêm não cấp mãn tính 19.
Trên phương diện dịch tễ học cũng như sinh lý bệnh, viêm não cấp được phân biệt với viêm màng não thông qua khám xét lâm sàng và cận lâm sàng mặc dù hai thể bệnh này đều có những triệu chứng của tình trạng viêm màng não như sợ ánh sáng, nhức đầu hay cổ cứng. Viêm não cấp hiểu theo nghĩa đen thì đó là “tình trạng viêm của nhu mô não” nghĩa là có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như vi rút, vi khuẩn, kí sinh trùng, yếu tố tự miễn dịch, bệnh chuyển hoá, nhiễm độc… trong đó viêm não cấp do vi rút là hay gặp nhất trong số những trường hợp xác định được căn nguyên. Biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh - tâm thần khu trú hoặc lan toả. Bệnh xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ em.
Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng nặng nề. 20,21,22,23 Thuật ngữ viêm não cấp dùng để chỉ các trường hợp tổn thương não bộ do mọi nguyên nhân mặc dù cơ chế bệnh sinh và triệu chứng có thể khác nhau. Trong viêm não cấp có thể có tổn thương của màng não kèm theo nên người ta hay sử dụng thuật ngữ viêm não cấp - màng não. Nếu tổn thương lan toả đến vùng tuỷ sống sẽ dùng thuật ngữ viêm não cấp - tuỷ.
4 Theo tác giả Phạm Nhật An năm 2016 viêm não cấp được chia làm 4 thể sau 19. - Viêm não cấp tiên phát: viêm não cấp xuất hiện khi vi sinh vật trực tiếp tấn công não và tủy sống (tủy gai). Bệnh có thể xuất hiện vào bất cứ thời gian nào trong năm (viêm não cấp tản phát) hoặc có thể xuất hiện theo mùa đôi khi thành dịch, nguyên nhân thường gặp nhất là do virút. - Viêm não cấp thứ phát: viêm não cấp sau nhiễm trùng trước tiên vi sinh vật gây bệnh ở một số cơ quan khác ngoài hệ thần kinh trung ương và sau đó mới biểu hiện ở não hoặc não - tủy.
- Viêm não cấp mãn tính (hay viêm não cấp bán cấp): tình trạng viêm não cấp phát triển từ từ qua nhiều tháng, viêm não cấp do vi rút herpes simplex, viêm não cấp sau sởi… 1. Căn nguyên và dịch tễ học * Căn nguyên Cho đến nay, chúng ta xác định được 8 type Herpes gây bệnh phổ biến cho người chia thành 3 nhóm: Các vi rút Alpha-Herpes: vi rút Herpes simplex type 1 (HSV-1), Herpes simplex type 2 (HSV-2), vi rút Varicella-zoster (VZV). HSV-1 thường gây bệnh ở miệng tạo thành các vết loét rất đau hoặc các mụn rộp quanh miệng. HSV-2 thường gây bệnh ở cơ quan sinh dục.
HSV-1 gây viêm não tản phát. Phụ nữ mang thai nhiễm Herpes đường sinh dục có thể truyền vi rút cho con lúc sinh gây nên bệnh cảnh viêm não sơ sinh 24,25,26,27. Vi rút Varicella- zoster gây bệnh thuỷ đậu: Nổi mụn nước toàn thân. Sau khi khỏi bệnh, vi rút vẫn còn ẩn trong các hạch thần kinh.
Khi giảm sức đề kháng có thể gây viêm não sau thuỷ đậu. Các vi rút Beta-Herpes: Cytomegalovirus (CMV) khi nhiễm vi rút toàn thân, bệnh nhân sốt cao, nhức đầu, chán ăn, gan, lách to. Nếu mẹ nhiễm CMV trong thời kỳ mang thai, con sinh ra có thể mắc các bệnh lý bẩm sinh như đục 5 thuỷ tinh thể, điếc bẩm sinh, đầu bé, bại não, co giật, viêm gan, vàng da sơ sinh, viêm phổi. CMV lây qua các con đường niêm mạc mắt, mũi, miệng khi tiếp xúc với dịch tiết của người bệnh mắc CMV, qua sữa mẹ, qua cấy ghép tạng, truyền máu 11,28.
Human Herpes virus type 6 (HHV-6), Human Herpes virus type 7 (HHV-7), Human Herpes virus type 8 (HHV-8): gây sốt phát ban. Human Herpes virus type 8 (HHV-8), còn được gọi là virus Herpes phối hợp với ung thư Kaposis sarcoma29,30. Các vi rút Gamma Herpes: Eptein-Barr Virus (EBV) gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên.
Xét nghiệm máu có thấy tăng bạch cầu đơn nhân. Ngoài ra EBV cũng có thể gây viêm họng có giả mạc và là một trong những nguyên nhân gây viêm não. * Dịch tễ học Sự phân bố bệnh phụ thuộc vào các điều kiện khí hậu, địa lý, vệ sinh phòng bệnh tùy theo các địa phương, các nước31. Vi rút herpes simplex 1 là nguyên nhân của 95% các trường hợp gây viêm não ở trẻ em và người lớn, HSV-2 là nguyên nhân phổ biến nhất lây truyền và gây viêm não ở trẻ sơ sinh Kenned và Chaudhuri 2002.
Trước khi có acyclovir để điều trị bệnh này tỷ lệ tử vong viêm não do vi rút herpes simplex trên 70% và không quá 3% là không có di chứng nghiêm trọng trong các trường hợp sống sót. Tần suất mắc bệnh từ 1-200.000 người mỗi năm ở các nước phương Tây, chiếm 10% trong tổng số các trường hợp ở nhiễm trùng nặng hệ thần kinh trung ương do vi rút. 31% trong số đó là các bệnh nhân dưới 20 tuổi với 12% là ở những người từ 6 tháng tuổi đến 10 tuổi Whitley và cộng sự 1982 và Kimberlin 2005 32,33,34. Theo nghiên cứu 100 vi rút được xem là nguyên nhân gây viêm não.
6 Vi rút herpes simplex type I là phổ biến nhất trong số các nhân tố gây viêm não vi rút trên thế giới. Đồng thời, đây cũng là nguyên nhân chiếm đại đa số trong tất cả các trường hợp viêm não nghiêm trọng ở mọi lứa tuổi 35. ỞViệt Nam, theo Nguyễn Hoan Phú tại Bệnh viên Nhiệt đới thành phố Hồ chí Minh, từ tháng 6/2006 đến tháng 7/2007 tìm thấy 8 trong số 110 bệnh nhân viêm não - màng não nhập viện là viêm não HSV1 chiếm 7,3%. Lê Trọng Dụng năm 2008 nghiên cứu trên 39 trường hợp viêm não do HSV1 tại Bệnh viện Nhi Trung ương thấy tuổi mắc bệnh từ 1-5 tuổi.
Bệnh tản phát vào các tháng trong năm, tăng lên vào mùa Đông - Xuân 6,36,37. Vũ Minh Điền tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương gặp 35 bệnh nhi viêm não HSV1 từ tháng 9/2007 đến tháng 9/201138. Phạm Nhật An từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2012 xác nhận 849 bệnh nhi viêm não cấp do các loại nguyên nhân nhập Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó xác định viêm não do vi rút herpes simplex đứng hàng thứ hai (27,62%), sau viêm não Nhật Bản (52,4%)10. Viêm não do vi rút herpes simplex thường gặp ở trẻ nhỏ, hay có dấu hiệu thần kinh khu trú với diễn biến tối cấp, triệu chứng co giật cục bộ gặp nhiều nhất chiếm 71,5%.
Triệu chứng tăng trương lực cơ gặp 54,3%, giảm trương lực cơ 11,7%, dấu hiệu cổ cứng 36,8%. Viêm não cấp do vi rút herpes simplex có tỉ lệ di chứng nặng cao 46,8%, hình ảnh phù não gặp 25%. Tổn thương thuỳ thái dương và thuỳ đỉnh hay gặp với tỉ lệ 70,8% và 29,2%. Biểu hiện lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của viêm não cấp thấy 60% trường hợp có các triệu chứng sớm như sốt, khó chịu, nhưng đôi khi thấy các triệu chứng gợi ý đến viêm não nếu kèm theo rối loạn trí nhớ, hành vi.
Thời kỳ tiền triệu thường kéo dài trong vài ngày. Ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng ở tất cả các trường hợp viêm não là như hôn mê, lên cơn co giật. Cơn co giật là triệu chứng thường xuyên và lặp lại ở nhiều trường hợp nhiễm herpes simplex. Các 7 cơn co giật thường cục bộ ở mặt, chi trên, không đối xứng phản ánh tổn thương trong não có tính chất là ổ hay vùng não.
Biểu hiện co giật nửa người cũng có thể xảy ra. Tăng áp lực nội sọ (ICP) là thường xuyên, và phù gai thị biểu hiện ở 15% số trường hợp. Liệt nửa người thường xuất hiện và thất ngôn có thể là biểu hiện nổi bật ban đầu ở trẻ lớn và người trưởng thành. Những thay đổi chỉ điểm cho tổn thương hoại tử ổ của cấu trúc thái dương- nền não bao gồm: mất khứu giác, ảo giác về ngửi và rối loạn hành vi có thể là triệu chứng chính Whitley và CS.
Trong nhiều trường hợp, mặc dù triệu chứng lâm sàng không điển hình hay triệu chứng thần kinh cục bộ cũng nên nghĩ đến nguyên nhân viêm não do HSV vì khả năng gây bệnh và tính chất nguy hiểm tiềm tàng cũng như khả năng có thể điều trị được Rose và cộng sự 1992. Với trẻ nhỏ thì sốt cơn, và các cơn giật cục bộ, là triệu chứng chủ yếu và kéo dài trong vài ngày. Puchhammer – Stock và cộng sự (1993) báo cáo 5 trường hợp có biểu hiện “lên cơn giật do sốt phức hợp” ở 151 trường hợp viêm não do vi rút herpes simplex được chẩn đoán bằng chuỗi polymerase. Có 3 trường hợp trong số này, dịch não tủy (CSF) không có tế bào trong đó chỉ có 1 trường hợp có hình ảnh MRI gợi ý cho chẩn đoán.
Từ khi xét nghiệm chuỗi polymerase với độ nhạy cao trong chẩn đoán viêm não do vi rút herpes simplex, bệnh viêm não do vi rút này ở người trưởng thành và trẻ nhỏ được phát hiện nhiều hơn bao gồm cả những thể có biểu hiện nhẹ hoặc không điển hình (Dennett và cộng sự 1996). Dấu hiệu thần kinh khu trú thường là cấp tính (dưới khoảng 1 tuần) và bao gồm các thay đổi tâm thần hay ý thức, thiếu hụt thần kinh sọ não, liệt nửa người, mất ngôn ngữ, mất điều hòa, hoặc co giật cục bộ. Hơn 90% bệnh nhân có một trong các triệu chứng trên kèm theo sốt. Triệu chứng thần kinh liên quan khác bao gồm đại tiểu tiện không tự chủ, viêm màng não vô khuẩn, phát ban, và hội chứng Guillain-Barré.
Bệnh nhân có thể biểu hiện quên nhất thời, rối loạn trí nhớ và mất kiểm soát hành vi. Biểu hiện cận lâm sàng 8 *Điện não đồ (Electroencephalography EEG) Điện não đồ (EEG) thấy các ổ tổn thương khu trú, phát hiện được ở trên 80% các trường hợp, điển hình là sóng chậm, biên độ cao liên tục (sóng chậm delta và theta). Nhiều biểu hiện bất thường trên điện não đồ, tuy nhiên, không đặc hiệu.