Tổng quan luận án
U màng não (meningioma) là loại u nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, có nguồn gốc hình thành từ các tế bào nhung mao của màng nhện. Khối u màng não chiếm khoảng 14% đến 18% tổng số các khối u nội sọ. Trong đó, u màng não trên yên (suprasella meningioma) chiếm từ 2% đến 10% tổng số u màng não nội sọ, chiếm khoảng 18% các u màng não vùng quanh yên (theo số liệu của Rachneewan, 2013 tại Mỹ) và chiếm 33,78% u màng não vùng nền sọ (theo nghiên cứu của Dương Đại Hà, 2010 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức). Bệnh có xu hướng xuất hiện nhiều ở độ tuổi trung niên (thập niên 40 và 50), với tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới (tỷ lệ nữ/nam là 3/1).
Vùng trên yên là khu vực giải phẫu trung tâm nền sọ có không gian hẹp (chiều dài màng cứng trung bình khoảng 8 mm, chiều rộng trung bình khoảng 11 mm) nhưng tập trung nhiều cấu trúc thần kinh và mạch máu sống còn, bao gồm dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, thần kinh khứu giác, cuống tuyến yên, tuyến yên, động mạch cảnh trong, động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông trước và động mạch mắt. Về mặt diễn tiến, các khối u màng não vùng trên yên kích thước dưới 15 mm thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt trừ khi chèn ép trực tiếp vào lỗ thị giác. Dấu hiệu lâm sàng khởi phát thường âm thầm, chủ yếu là giảm thị lực một mắt, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với các bệnh lý nhãn khoa thông thường khiến bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phát triển lớn và chèn ép thần kinh thị giác.
Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đỗ Mạnh Thắng thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội (chuyên ngành Ngoại thần kinh - Sọ não, mã số: 62720127) dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Kiều Đình Hùng và PGS. Hà Kim Trung nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ của u màng não trên yên.
- Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật của u màng não trên yên.
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán u màng não trên yên, được thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), chỉ định điều trị bằng phương pháp vi phẫu thuật mở sọ và theo dõi kết quả phục hồi thị lực, biến chứng cũng như tái phát sau mổ.
| Thông số tổng quan |
Chi tiết ghi nhận |
| Tên đề tài |
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não trên yên |
| Tác giả & Khóa đào tạo |
NCS. Đỗ Mạnh Thắng (Khóa 30) |
| Cơ sở đào tạo |
Trường Đại học Y Hà Nội (Bộ Giáo dục và Đào tạo – Bộ Y tế) |
| Chuyên ngành & Mã số |
Ngoại thần kinh - Sọ não (Mã số: 62720127) |
| Người hướng dẫn |
1. PGS. Kiều Đình Hùng; 2. PGS. Hà Kim Trung |
| Năm bảo vệ |
2019 |
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Về lịch sử nghiên cứu quốc tế, Felix Plater (1614) là người đầu tiên mô tả u màng não trên tử thi. U màng não củ yên được mô tả bởi Stirling và Edin (1897), sau đó Steward (1899) mô tả chi tiết hơn qua khám nghiệm tử thi. Năm 1916, Harvey Cushing lần đầu thực hiện phẫu thuật cắt bỏ u màng não củ yên và đến năm 1922 chứng minh được khối u xuất phát từ nhung mao màng nhện. Năm 1922, Dandy báo cáo loạt 8 ca u màng não củ yên. Đến năm 1938, Cushing và Eisenhardt tổng kết 28 trường hợp mổ u màng não củ yên, đề xuất phân loại 4 giai đoạn kích thước và đưa ra khái niệm Hội chứng "suprasella chiasmal".
Các mốc nghiên cứu phẫu thuật tiếp theo bao gồm:
- Jane (1936–1961): Phẫu thuật 50 ca u màng não trên yên và cánh yên trong tổng số 858 ca u màng não tại Bệnh viện Nữ Hoàng Anh, chia u thành 2 nhóm kích thước.
- Lindsay Symon (1947–1983): Tổng kết 101 ca mổ u màng não trên yên tại London (Anh), xác định các điểm xuất phát gồm củ yên, mái xoang bướm, hoành yên và mỏm yên trước.
- Busch và Mahneke (1954): Báo cáo đầu tiên về u màng não xuất phát từ hoành yên.
- Kinjo và cộng sự (1995): Phẫu thuật 12 ca u màng não hoành yên, phân loại thành 3 nhóm (Nhóm A: lá trên từ mỏm yên trước đến cuống tuyến yên; Nhóm B: lá trên từ mỏm yên sau đến cuống tuyến yên; Nhóm C: lá dưới hoành yên).
- Kadis và cộng sự (1979): Báo cáo 105 ca u màng não trên yên với 56% phục hồi thị lực tốt sau mổ.
- Wilson (đầu thập niên 1970): Ứng dụng đường mổ lỗ khóa (Keyhole) kết hợp nội soi vào phẫu thuật vùng trên yên.
- Jallo (1983): Phẫu thuật 23 bệnh nhân bằng đường tiếp cận Pterion dưới kính vi phẫu.
- Weiss (1987): Lần đầu tiếp cận u màng não trên yên qua đường xuyên xoang bướm bằng đường mũi.
- Puchner (1998): Phẫu thuật 50 ca, theo dõi trung bình 5,7 năm ghi nhận 67% phục hồi thị lực tốt, 9% không đổi, 24% xấu đi, tỷ lệ tái phát 8%.
- Rudolf Fahlbusch (1983–1998): Phẫu thuật 47 ca u màng não trên yên với 80% trường hợp phục hồi thị lực.
- Ari J. Kane và cộng sự: Đánh giá mô bệnh học ghi nhận u màng não mái xoang bướm thuộc WHO Grade I chiếm 92%, u màng não củ yên Grade I chiếm 85%.
- Schick U (2005): Báo cáo 53 bệnh nhân, tỷ lệ lấy hết u đạt 90,5%, cải thiện thị lực tốt đạt 37,7%, không đổi 49,1%, xấu đi 13,2%.
- Cornelius IF (2013): Nghiên cứu hồi cứu 1.663 bệnh nhân, kết luận u màng não nền sọ ở bệnh nhân trên 65 tuổi có tỷ lệ ác tính rất thấp.
- Liu Yi và cộng sự (2014): Phẫu thuật 106 ca u màng não trên yên, phân chia thành 4 nhóm giải phẫu: Nhóm A (mái xoang bướm), Nhóm B (củ yên), Nhóm C1 (hoành yên trước giao thoa), Nhóm C2 (hoành yên sau giao thoa), chỉ ra thứ tự phục hồi thị lực giảm dần từ A > C2 > B > C1.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu tiêu biểu bao gồm:
- Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Băng (1996): Phân loại u não trên 374 ca mổ dựa trên WHO 1979, u màng não chiếm 16,37%.
- Võ Văn Nho (2003 tại Bệnh viện Chợ Rẫy): Phẫu thuật 35 ca u màng não trên yên giai đoạn 1997–2003, tỷ lệ lấy hết u đạt 97,14%, tử vong 0%.
- Lý Ngọc Liên (2009): Báo cáo kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não trên yên tại Hội nghị Khoa học Phẫu thuật Thần kinh toàn quốc.
- Dương Đại Hà (2010 tại Bệnh viện Việt Đức): Tổng kết 204 ca u màng não (2006–2008), ghi nhận u màng não củ yên chiếm 12,3%.
- Kiều Đình Hùng (2010): Nghiên cứu 35 ca u màng não trên yên mổ tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000–2005 (18/35 ca chụp MRI), tỷ lệ lấy hết u là 77,15%, tử vong sau mổ 13%, phục hồi thị lực tốt 77%.
- Nguyễn Ngọc Khang (2015 tại Bệnh viện Chợ Rẫy): Nghiên cứu 107 ca mổ giai đoạn 2003–2011, kích thước u trung bình 4,52 cm, tỷ lệ lấy hết u 68,2%, tử vong 7,5%, cải thiện thị lực đạt 58,9%.
Khoảng trống luận án tập trung giải quyết là xác lập sự tương đồng và liên quan giữa chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ với thực tế bộc lộ trong vi phẫu thuật, đánh giá mức độ lấy u theo phân loại Simpson và phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phục hồi thị lực của người bệnh.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu định khu nền sọ, cơ chế phôi thai học, sinh lý bệnh học nội tiết - thần kinh và các bảng phân loại quốc tế về bệnh học u não:
-
Khái niệm và phân loại giải phẫu u màng não trên yên:
- Vị trí xuất phát u gồm 3 vùng chính: mái xoang bướm (planum sphenoidale), củ yên (tuberculum sellae) và hoành yên (diaphragma sellae).
- Phân loại kích thước theo Yasargil: Loại 1 (< 2 cm), Loại 2 (2–4 cm), Loại 3 (> 4 cm).
- Phân loại 4 nhóm của Liu Yi (2014): Nhóm A (mái xoang bướm), Nhóm B (củ yên), Nhóm C1 (hoành yên trước giao thoa), Nhóm C2 (hoành yên sau giao thoa).
- Phân loại 4 giai đoạn của Cushing và Eisenhardt dựa trên kích thước và mức độ chèn ép giao thoa thị giác (Giai đoạn 1: khởi phát; Giai đoạn 2: tiền triệu chứng; Giai đoạn 3: giai đoạn sớm, phẫu thuật kết quả tốt; Giai đoạn 4: giai đoạn muộn, phẫu thuật kết quả kém).
-
Khung phân loại mô bệnh học WHO (2016):
- Grade I (Lành tính, mức độ tái phát chậm): Thể biểu mô (Meningothelial), thể sợi (Fibrous), thể chuyển tiếp (Transitional), thể cát (Psammomatous), thể tăng sinh mạch (Angiomatous), thể thoái hóa vi nang (Microcystic), thể chế tiết (Secretory), thể giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyte rich), thể chuyển sản (Metaplastic).
- Grade II (Tái phát cao hơn): Thể không điển hình (Atypical), thể tế bào sáng (Clear cell), thể nguyên sống (Chordoid). Tiêu chuẩn chẩn đoán: Chỉ số phân bào $\ge 4$ phân bào/10 HPF (hoặc $\ge 2,5$ tế bào/mm²) hoặc có ít nhất 3 trong 5 tiêu chí (kiến trúc hình tấm, hoại tử hoặc xâm lấn não, hình thành tế bào nhỏ, nhân to, tăng mật độ tế bào).
- Grade III (Ác tính, tái phát rất cao): Thể hình que (Rhabdoid), thể nhú (Papillary), thể thoái sản ác tính (Anaplastic). Tiêu chuẩn: Chỉ số phân bào $\ge 20$ phân bào/10 HPF (hoặc $\ge 12,5$ tế bào/mm³) hoặc xuất hiện sarcoma, melanoma, ung thư.
-
Mức độ cắt bỏ khối u theo phân loại Simpson:
- Simpson I: Cắt bỏ toàn bộ khối u cùng với phần màng cứng bám và xương tổn thương.
- Simpson II: Cắt bỏ toàn bộ khối u và đốt điện phần màng cứng bám u.
- Simpson III: Cắt bỏ toàn bộ u trong màng cứng mà không cắt hoặc đốt phần màng cứng bám u.
- Simpson IV: Cắt bỏ u bán phần (lấy u một phần).
- Simpson V: Giải áp đơn thuần hoặc sinh thiết u.
-
Phương pháp nghiên cứu thực tế:
- Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp mô tả và theo dõi dọc hồi cứu, tiến cứu.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Người bệnh được chẩn đoán xác định u màng não trên yên, được phẫu thuật vi phẫu và theo dõi lâm sàng đầy đủ.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u màng não ngoài vùng trên yên, bệnh án không đầy đủ dữ liệu theo dõi hoặc người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Kỹ thuật xử lý số liệu: Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Phân loại biến số thành các biến liên tục và các biến rời rạc. Áp dụng phương pháp phân tích đơn biến để xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi, giới, thời gian từ lúc mờ mắt đến khi mổ, vị trí u, kích thước u, đường mổ, mức độ lấy u theo Simpson) với kết quả phục hồi thị lực sau mổ. Tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này trình bày toàn diện hệ thống lý thuyết và y văn về u màng não trên yên:
- Đặc điểm dịch tễ và sinh học u: Tốc độ phát triển khối u chậm (trung bình dưới $1\text{ cm}^3/\text{năm}$, theo Nakamura dao động từ 0,03 đến $2,62\text{ cm}^3/\text{năm}$, trung bình $0,796\text{ cm}^3/\text{năm}$; thời gian tăng đôi thể tích trung bình 21,6 năm). Tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 4% đối với nhóm Simpson I và 25% đến 45% đối với nhóm Simpson II, III.
- Yếu tố di truyền và nguy cơ: Mất đoạn nhiễm sắc thể 22 (liên quan đến bất hoạt gen NF2) hiện diện ở 50% u màng não Grade I; mất đoạn trên các nhiễm sắc thể 1p, 9p, 10q, 14q liên quan đến u Grade II và Grade III (theo Cai và cộng sự, mất đoạn 14q xuất hiện ở 31% Grade I, 57% Grade II và 67% Grade III). Tác động của thụ thể nội tiết (61% u màng não có thụ thể Progesterone; 40–100% u mang thụ thể Progesterone và 50% mang thụ thể Androgen theo các tài liệu tổng hợp); liệu pháp thay thế hormone (HRT) làm tăng nguy cơ u màng não ($RR = 2,48$ ở phụ nữ tiền mãn kinh và $RR = 1,86$ ở phụ nữ sau mãn kinh). Các yếu tố khác gồm bức xạ ion hóa (qua nghiên cứu nạn nhân Hiroshima/Nagasaki, điều trị nấm da đầu tại Israel, chụp X-quang nha khoa) và tiền sử chấn thương đầu (nghiên cứu Đan Mạch trên 228.055 người cho tỷ lệ nguy cơ mắc u màng não là 1,2 sau năm đầu tiên).
- Giải phẫu chi tiết vùng trên yên: Mái xoang bướm dài trung bình 16–20 mm, củ yên dài khoảng 6 mm, hoành yên dài 5–13 mm và rộng 6–15 mm. Ranh giới giải phẫu giới hạn sự phát triển của khối u: hai bên là động mạch cảnh trong và xoang hang; phía trước là thần kinh thị giác, màng nhện, động mạch não trước và động mạch thông trước; phía sau là cuống tuyến yên, phễu tuyến yên, giao thoa thị giác và đoạn A1 động mạch não trước; phía dưới là tuyến yên được ngăn cách bởi hoành yên. Vị trí giải phẫu khiến khối u chỉ có thể phát triển ra phía trước trong về phía mái xoang bướm.
- Giải phẫu mạch máu và thần kinh liên quan:
- Dây thần kinh khứu giác (dây I): Nguy cơ tổn thương gây mất ngửi khi vén thùy trán trong đường mổ trán.
- Dây thần kinh thị giác (dây II) và giao thoa thị giác: Khi u xuất phát từ củ yên hoặc hoành yên sẽ đẩy giao thoa ra sau, làm căng và gập góc thần kinh thị, gây giảm thị lực và bán manh.
- Động mạch não trước (A1, A2) và động mạch quặt ngược Heubner: Tổn thương động mạch Heubner cấp máu cho 1/3 trước nhân bèo, phần trước nhân đuôi và bao trong sẽ dẫn đến liệt nửa người và mất ngôn ngữ.
- Động mạch não giữa (phân đoạn M1, M2, M3, M4 qua khe Sylvian): Cần bảo tồn khi đi đường mổ thái dương để tránh thiếu máu não cục bộ.
- Động mạch mắt: Nhánh tách từ động mạch cảnh trong chui qua lỗ thị giác dưới dây II, cấp máu cho võng mạc và dây thị; tổn thương gây mù không hồi phục.
- Động mạch cảnh trong và các nhánh xuyên trên yên: Vòng nối quanh phễu tuyến yên tại sàn não thất ba.
- Tuyến yên và cuống tuyến yên: Cuống dài 10–15 mm, được bọc bởi màng nhện; u chèn ép kéo căng cuống tuyến yên nhưng ít khi xâm lấn trực tiếp, cần bảo tồn để tránh rối loạn nội tiết sau mổ.
- Mô bệnh học và hình ảnh học: Mô tả chi tiết đại thể, vi thể, hình ảnh xâm nhập màng cứng (dấu hiệu đuôi màng cứng - dural tail sign), phù não quanh u và sự xâm nhập của tế bào não lành vào u qua nhuộm hóa mô miễn dịch. Phân tích giá trị của X-quang quy ước, CT scanner (đồng hoặc tăng tỷ trọng nhẹ, ngấm thuốc đồng nhất, phát hiện dày xương nền sọ và vôi hóa) và MRI (chuỗi xung T1W, T2W, tiêm thuốc đối quang từ cho phép chẩn đoán xác định chính xác cao).
- Chẩn đoán phân biệt: Đặt ra với 10 tổn thương vùng trên yên gồm u thần kinh đệm (glioma), u Hamartoma vùng dưới đồi, u tế bào mầm (germ cell tumor), u mỡ (lipoma), u nang biểu bì (epidermoid cyst), nang Rathke, u sọ hầu (craniopharyngioma), u di căn, túi phình mạch não và u tuyến yên (adenoma, macroadenoma hình "người tuyết").
- Các phương pháp điều trị: Vi phẫu thuật mở sọ qua các đường mổ (đường trán, đường trán - thái dương/pterion, đường lỗ khóa keyhole, nội soi qua xoang bướm), xạ trị gia tốc, xạ trị Gamma Knife và xạ trị proton; phân tích biến chứng, nguy cơ tái phát và di căn.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và các bước triển khai đề tài:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Người bệnh được chẩn đoán xác định u màng não trên yên qua hình ảnh cộng hưởng từ, được phẫu thuật vi phẫu tại cơ sở nghiên cứu và có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận u màng não.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Các khối u màng não ở vị trí giải phẫu khác ngoài vùng trên yên; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc hồ sơ bệnh án thiếu thông tin đánh giá trước và sau mổ.
- Nội dung thu thập dữ liệu:
- Khám lâm sàng: Đánh giá triệu chứng khởi phát, thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện, mức độ giảm thị lực từng mắt, khiếm khuyết thị trường (bán manh hai thái dương, bán manh đồng danh), nhức đầu, triệu chứng khứu giác, vận động và nội tiết.
- Đánh giá hình ảnh MRI: Xác định vị trí gốc bám của u (mái xoang bướm, củ yên, hoành yên trước/sau giao thoa), đo kích thước không gian 3 chiều của khối u, đánh giá tính chất ngấm thuốc đối quang từ, mật độ tín hiệu T1/T2, dấu hiệu đuôi màng cứng, mức độ phù não và mức độ chèn ép các cấu trúc lân cận (giao thoa thị giác, động mạch cảnh, động mạch não trước, cuống tuyến yên).
- Đánh giá phẫu thuật: Ghi nhận đường mổ được áp dụng, đối chiếu vị trí u và tương quan giải phẫu thực tế trong mổ so với hình ảnh MRI, đánh giá mức độ lấy bỏ khối u theo thang điểm Simpson (Simpson I đến Simpson V).
- Đánh giá sau mổ và theo dõi xa: Ghi nhận các biến chứng sớm trong và sau mổ, tỷ lệ tử vong, tình trạng lâm sàng tại thời điểm ra viện, kết quả giải phẫu bệnh học theo WHO, theo dõi tái phát và khám lại đánh giá mức độ hồi phục thị lực sau mổ.
- Xử lý số liệu: Thống kê mô tả cho các biến liên tục và biến rời rạc. Phân tích đơn biến xác định mối liên quan giữa các yếu tố (tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, vị trí u, kích thước u, đường mổ, mức độ lấy u) với kết quả phục hồi thị lực. Tuân thủ đạo đức nghiên cứu y học.
Chương 3: Kết quả
Chương 3 tổng hợp toàn bộ các số liệu thu được từ nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh học và kết quả phẫu thuật:
- Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng:
- Thống kê phân bố theo nhóm tuổi và giới tính (tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế).
- Thời gian trung bình từ lúc người bệnh xuất hiện triệu chứng đầu tiên (chủ yếu là mờ mắt) đến khi nhập viện điều trị.
- Triệu chứng lâm sàng trước mổ: Giảm thị lực một hoặc hai mắt là triệu chứng phổ biến nhất, kèm theo hẹp thị trường, nhức đầu và các triệu chứng ít gặp khác.
- Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ:
- Vị trí khối u trên MRI đối chiếu với ghi nhận trong phẫu thuật (u củ yên, u hoành yên trước giao thoa, u hoành yên sau giao thoa, u mái xoang bướm).
- Kích thước khối u trên MRI và phân nhóm kích thước.
- Tỷ lệ khối u ngấm thuốc đối quang từ đồng nhất, mật độ tín hiệu trên T1W/T2W, tỷ lệ xuất hiện dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail), tỷ lệ và mức độ phù não quanh u, mức độ chèn ép các cấu trúc xung quanh trên phim chụp.
- Kết quả vi phẫu thuật:
- Các đường mổ được áp dụng trong đề tài (chủ yếu là đường mổ trán và đường trán - thái dương).
- Tỷ lệ mức độ lấy bỏ khối u theo phân loại Simpson: Ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân đạt mức độ Simpson II (lấy hết u và đốt điện màng cứng bám) do đặc điểm cấu trúc màng cứng vùng trên yên dính liền các cấu trúc thần kinh - mạch máu quan trọng nên việc cắt màng cứng (Simpson I) khó thực hiện.
- Mối liên quan có ý nghĩa giữa kích thước khối u, vị trí u, đường mổ lựa chọn với mức độ lấy u theo Simpson.
- Kết quả giải phẫu bệnh: Đa số khối u thuộc phân nhóm u màng não lành tính (WHO Grade I) với thể biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất; ghi nhận tỷ lệ thấp u màng não không điển hình (WHO Grade II).
- Tỷ lệ và phân loại biến chứng sau mổ, tỷ lệ tử vong, đánh giá tình trạng lâm sàng của người bệnh ngay khi ra viện.
- Kết quả theo dõi tái phát khối u trong quá trình theo dõi sau mổ.
- Kết quả phục hồi thị lực và phân tích đơn biến:
- Đánh giá phục hồi thị lực sau khám lại theo các mức độ: cải thiện tốt, không thay đổi và xấu đi.
- Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến phục hồi thị lực:
- Độ tuổi: So sánh tỷ lệ phục hồi thị lực giữa các nhóm tuổi.
- Giới tính: Đánh giá sự khác biệt phục hồi thị giác giữa nam và nữ.
- Thời gian từ lúc bị bệnh/mờ mắt đến khi nhập viện: Nhóm bệnh nhân đến mổ sớm có tỷ lệ phục hồi thị lực cao hơn rõ rệt so với nhóm đến muộn.
- Vị trí khối u vùng trên yên: Phục hồi thị lực có sự khác biệt giữa các vị trí xuất phát u (mái xoang bướm, củ yên, hoành yên trước và sau giao thoa).
- Kích thước khối u: Khối u kích thước nhỏ và trung bình có kết quả cải thiện thị lực sau mổ tốt hơn khối u kích thước lớn.
- Đường mổ: Đánh giá tương quan giữa đường mổ áp dụng với kết quả phục hồi chức năng thị giác.
- Mức độ lấy u theo Simpson: Mối tương quan giữa mức độ cắt bỏ u triệt để với sự cải thiện chức năng thị giác sau mổ.
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 tiến hành phân tích sâu, bàn luận và đối chiếu kết quả của nghiên cứu với các công trình y văn trong nước và quốc tế:
- Dịch tễ và triệu chứng lâm sàng: So sánh đặc điểm lứa tuổi, phân bố giới tính, thời gian từ khi khởi phát mờ mắt đến khi nhập viện và cơ chế gây tổn thương thị giác của u màng não trên yên so với các tác giả trong nước (Võ Văn Nho, Kiều Đình Hùng, Dương Đại Hà, Nguyễn Ngọc Khang) và quốc tế (Cushing, Jane, Symon, Puchner, Fahlbusch, Schick).
- Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ (MRI): Phân tích độ chính xác của MRI trong việc định danh vị trí xuất phát, đánh giá mức độ tương quan và chèn ép giao thoa thị giác, động mạch cảnh trong, động mạch não trước và cuống tuyến yên; so sánh dấu hiệu đuôi màng cứng và hình ảnh phù não quanh u với các công trình nghiên cứu hình ảnh học thần kinh.
- Đánh giá kết quả vi phẫu thuật:
- Bàn luận về mức độ lấy u theo Simpson: Khẳng định tính đặc thù của u màng não trên yên là hầu hết chỉ đạt mức độ Simpson II vì màng cứng nền sọ dính sát các cấu trúc mạch máu, thần kinh và tuyến yên, việc cố gắng thực hiện Simpson I có thể làm gia tăng nguy cơ biến chứng nặng nề.
- Lựa chọn đường mổ: So sánh ưu nhược điểm của đường mổ trán, đường trán - thái dương (pterional) và đường lỗ khóa (keyhole) trong việc giải phóng chèn ép giao thoa thị giác và kiểm soát mạch máu não.
- Biến chứng và tỷ lệ tử vong: Đối chiếu tỷ lệ biến chứng sau mổ (tổn thương mạch máu, mất ngửi, đái tháo nhạt do tổn thương cuống tuyến yên, rò dịch não tủy) và tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu của Kiều Đình Hùng (13%), Nguyễn Ngọc Khang (7,5%), Võ Văn Nho (0%) và các tác giả quốc tế.
- Đặc điểm mô bệnh học và tỷ lệ tái phát: So sánh tỷ lệ u Grade I, Grade II theo WHO với công bố của Ari J. Kane, Burak Sade và Cornelius IF.
- Bàn luận các yếu tố dự đoán phục hồi thị lực sau mổ:
- Đối chiếu tỷ lệ phục hồi thị lực của đề tài với kết quả của Rudolf Fahlbusch (80%), Kadis (56%), Puchner (67%), Schick U (37,7%), Kiều Đình Hùng (77%), Nguyễn Ngọc Khang (58,9%).
- Phân tích sâu 7 yếu tố tiên lượng: Thời gian từ lúc xuất phát mờ mắt đến khi mổ (yếu tố quyết định quan trọng do thần kinh thị chưa bị teo không hồi phục), kích thước khối u (u càng lớn chèn ép và dính mạch máu càng nhiều), vị trí u (phù hợp với nhận định của Liu Yi: u mái xoang bướm và hoành yên sau giao thoa dễ bảo tồn thị giác hơn u trước giao thoa), độ tuổi bệnh nhân, giới tính, đường mổ và mức độ lấy u theo Simpson.
Kết quả và những đóng góp mới
-
Đóng góp về mặt khoa học và lý luận:
- Hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu định khu, mô bệnh học theo phân loại WHO và đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ đặc trưng của u màng não trên yên tại Việt Nam.
- Làm rõ mối tương quan giữa hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ với vị trí bộc lộ thực tế trong phẫu thuật (mái xoang bướm, củ yên, hoành yên trước và sau giao thoa thị giác).
- Xác định rõ vai trò và giới hạn của thang điểm Simpson trong phẫu thuật u màng não nền sọ vùng trên yên, xác nhận mức độ Simpson II là mục tiêu phẫu thuật an toàn và tối ưu nhằm bảo tồn chức năng thần kinh.
-
Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
- Cung cấp số liệu lâm sàng thực tế về hiệu quả của vi phẫu thuật u màng não trên yên trong việc cải thiện và phục hồi chức năng thị giác cho người bệnh.
- Xác định các yếu tố tiên lượng có ý nghĩa đối với khả năng hồi phục thị giác sau mổ, đặc biệt là khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng mờ mắt đến khi được phẫu thuật, kích thước khối u và vị trí xuất phát của khối u.
- Đưa ra khuyến nghị thực hành lâm sàng: Cần chú trọng chỉ định chụp cộng hưởng từ sớm cho các trường hợp giảm thị lực không rõ nguyên nhân tại các chuyên khoa mắt nhằm phát hiện u ở giai đoạn sớm khi khối u còn nhỏ chưa chèn ép phức tạp các cấu trúc thần kinh và mạch máu; lựa chọn đường mổ phù hợp với từng vị trí giải phẫu khối u để giảm thiểu biến chứng thần kinh sau mổ.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế:
- Không gian giải phẫu vùng trên yên có diện tích rất hẹp, việc lấy bỏ hoàn toàn màng cứng vùng nền sọ (Simpson I) bị hạn chế do nguy cơ tổn thương động mạch cảnh trong, các nhánh xuyên và cuống tuyến yên.
- Số lượng bệnh nhân có khối u xuất phát đơn thuần tại một số vị trí hiếm gặp (như mái xoang bướm) còn chiếm tỷ lệ nhỏ trong mẫu nghiên cứu.
- Hướng nghiên cứu tiếp:
- Mở rộng nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi qua xoang bướm đường mũi cho các khối u màng não vùng trên yên có chỉ định thích hợp.
- Tăng cường theo dõi dọc dài hạn hơn trên nhóm bệnh nhân sau mổ để đánh giá chính xác hơn tỷ lệ tái phát u sau 5 năm, 10 năm.
- Nghiên cứu kết hợp các phương pháp xạ trị định vị (như Gamma Knife, xạ trị proton) đối với các trường hợp u màng não trên yên tái phát hoặc u xâm lấn xoang hang không thể lấy hết toàn phần bằng vi phẫu thuật.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:
- Phẫu thuật viên ngoại thần kinh và phẫu thuật viên nền sọ: Tham khảo chi tiết về giải phẫu định khu mạch máu - thần kinh vùng trên yên, kỹ thuật tiếp cận qua các đường mổ vi phẫu, kinh nghiệm bảo tồn động mạch Heubner, động mạch não trước, cuống tuyến yên và kiểm soát biến chứng trong mổ.
- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững các tiêu chuẩn phân tích MRI đối với u màng não trên yên, phân biệt các biến thể vị trí u (củ yên, hoành yên, mái xoang bướm) và chẩn đoán phân biệt với 10 loại tổn thương dạng u khác vùng hố yên.
- Bác sĩ chuyên khoa mắt: Nhận diện sớm dấu hiệu suy giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường do chèn ép giao thoa thị giác để chuyển tuyến kịp thời sang chuyên khoa ngoại thần kinh, tránh bỏ sót bệnh ở giai đoạn khối u còn nhỏ.
- Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa thần kinh, hệ thống bảng phân loại mô bệnh học WHO và phân tích thống kê các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh.
Câu hỏi thường gặp
1. Vị trí giải phẫu xuất phát của u màng não trên yên bao gồm những vị trí nào?
U màng não trên yên xuất phát từ màng cứng trên tuyến yên tại 3 vị trí chính: củ yên (tuberculum sellae), hoành yên (diaphragma sellae) và mái xoang bướm (planum sphenoidale). Trong đó u hoành yên được chia thành u trước giao thoa và u sau giao thoa thị giác.
2. Vì sao phẫu thuật cắt bỏ u đạt mức độ Simpson I hầu như không được áp dụng đối với u màng não trên yên?
Mức độ Simpson I đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ khối u cùng phần màng cứng bám và xương tổn thương. Tại vùng trên yên, màng cứng nằm dính sát các cấu trúc sống còn như cuống tuyến yên, tuyến yên, động mạch cảnh trong, động mạch não trước và giao thoa thị giác; do đó phẫu thuật viên thường chỉ thực hiện mức độ Simpson II (lấy hết khối u và đốt điện chân bám màng cứng) để tránh các tai biến mạch máu và thần kinh nghiêm trọng.
3. Triệu chứng lâm sàng sớm nhất và hay gây nhầm lẫn nhất của u màng não trên yên là gì?
Triệu chứng khởi phát sớm và phổ biến nhất là giảm thị lực (mờ mắt), thường bắt đầu ở một mắt mà không kèm theo đau rát hay viêm nhãn cầu. Do triệu chứng này, đa số người bệnh đến khám tại chuyên khoa mắt trước và dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý nhãn khoa thông thường cho đến khi được chụp CT hoặc MRI.
4. Khối u màng não trên yên phát triển theo hướng nào và kích thước bao nhiêu thì bắt đầu gây triệu chứng?
Do các cấu trúc giải phẫu xung quanh (hai bên là động mạch cảnh và xoang hang; phía trước là thần kinh thị và động mạch thông trước; phía sau là cuống tuyến yên, giao thoa thị; phía dưới là tuyến yên) tạo thành hàng rào ngăn cản, con đường duy nhất để u phát triển là hướng ra phía trước trong về phía mái xoang bướm. Chiều dài màng cứng đoạn này trung bình 8 mm, chiều rộng trung bình 11 mm nên các khối u có kích thước nhỏ hơn 15 mm thường không gây triệu chứng lâm sàng rõ rệt trừ khi u mọc trực tiếp tại lỗ thị giác.
5. Những yếu tố nào ảnh hưởng có ý nghĩa nhất đến kết quả phục hồi thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật?
Qua phân tích đơn biến, các yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực gồm: thời gian từ khi có triệu chứng mờ mắt đến khi được phẫu thuật (mổ càng sớm khả năng hồi phục càng cao), kích thước khối u (khối u nhỏ cho kết quả tốt hơn u lớn), vị trí xuất phát của khối u (u mái xoang bướm và u hoành yên sau giao thoa có tỷ lệ phục hồi tốt hơn u trước giao thoa) và mức độ lấy u theo Simpson.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của Đỗ Mạnh Thắng là công trình nghiên cứu chuyên sâu về u màng não trên yên, kết hợp chặt chẽ giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cộng hưởng từ và kết quả điều trị vi phẫu thuật. Công trình đã làm rõ đặc điểm giải phẫu định khu, giá trị định hướng của MRI trong lập kế hoạch mổ và xác lập mức độ Simpson II là mục tiêu phẫu thuật an toàn và tối ưu tại vùng nền sọ trên yên. Luận án đã chứng minh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và xác định các yếu tố tiên lượng phục hồi thị lực sau mổ, đóng góp nguồn tư liệu khoa học và thực tiễn có giá trị cao cho chuyên ngành Ngoại thần kinh - Sọ não tại Việt Nam.
