Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2 về khởi phát chuyển dạ thai quá ngày dự kiến

Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2 sản khoa cung cấp kiến thức chuyên sâu về sản phụ khoa, nghiên cứu và ứng dụng trong thực tiễn y tế.

• Tác giả: Nguyễn Thị C
• Người hướng dẫn: GS. Vương Tiến Hòa
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Khởi Phát Chuyển Dạ Thai Quá Ngày Dự Kiến Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và sinh lý cổ tử cung
• 1.2. Đặc điểm cấu tạo
• 1.3. Thay đổi của cổ tử cung khi có thai
• 1.4. Thay đổi cổ tử cung khi chuyển dạ
• 1.5. Đánh giá độ mềm mở cổ tử cung khi có thai
• 1.6. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
• 1.7. Cơ chế chuyển dạ
• 1.8. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ
• 1.9. Khởi phát chuyển dạ
• 1.10. Chỉ định, chống chỉ định của khởi phát chuyển dạ
• 1.11. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ
• 1.12. Đặt bóng Cook
• 1.13. Tình hình nghiên cứu về khởi phát chuyển dạ bằng Propess và bóng Cook
• 1.14. Khởi phát chuyển dạ bằng Propess
• 1.15. Khởi phát chuyển dạ bằng đặt bóng Cook
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Các phương tiện, kỹ thuật được dùng trong theo dõi chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ
• 2.8. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
• 2.9. Cách thức thu thập mẫu nghiên cứu
• 2.10. Xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ được khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook
• 3.2. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Nhận xét kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook trên thai quá ngày dự kiến sinh
• 3.5. Kết quả khởi phát chuyển dạ hai phương pháp Propess hoặc đặt bóng Cook
• 3.6. Kết quả khởi phát chuyển dạ theo điểm Bishop bằng Propess hoặc đặt bóng Cook
• 3.7. Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook theo đặc điểm tiền sử sản khoa
• 3.8. Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook theo điểm trọng lượng trẻ sơ sinh
• 3.9. Nguyên nhân khởi phát chuyển dạ thất bại bằng Propess hoặc đặt bóng Cook
• 3.10. Đặc điểm phối hợp thuốc ở khởi phát chuyển dạ
• 3.11. Chỉ định thu hồi của Propess và bóng Cook
• 3.12. Tai biến khi khởi phát chuyển dạ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ được khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook trên thai quá ngày dự kiến sinh
• 4.2. Tuổi của thai phụ
• 4.3. Tiền sử sản khoa
• 4.4. Điểm Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ
• 4.5. Tuổi thai và chỉ định khởi phát chuyển dạ
• 4.6. Nhận xét kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook trên thai quá ngày dự kiến sinh
• 4.7. Tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công
• 4.8. Bàn luận về thời gian gây khởi phát chuyển dạ
• 4.9. Tỷ lệ đẻ đường âm đạo của thai phụ được KPCD
• 4.10. Chỉ định mổ lấy thai của thai phụ được KPCD
• 4.11. Kết quả khởi phát chuyển dạ theo điểm Bishop
• 4.12. Kết quả khởi phát chuyển dạ ở đặc điểm tiền sử sản khoa
• 4.13. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh
• 4.14. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và phối hợp thuốc
• 4.15. Bàn luận về chỉ định tháo Propess, bóng Cook
• 4.16. Tác dụng phụ và tai biến của Propess và bóng Cook
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu khởi phát chuyển dạ thai quá ngày dự kiến

Nghiên cứu khởi phát chuyển dạ thai quá ngày dự kiến tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nhằm tìm hiểu các phương pháp khởi phát chuyển dạ hiệu quả. Thai quá ngày dự kiến sinh là một vấn đề phổ biến, ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi. Việc khởi phát chuyển dạ kịp thời có thể giảm thiểu các rủi ro liên quan đến thai quá ngày dự kiến.

1.1. Đặc điểm của thai quá ngày dự kiến sinh

Thai quá ngày dự kiến sinh thường xảy ra khi thai phụ không sinh trong khoảng thời gian 40 tuần. Tình trạng này có thể dẫn đến các biến chứng như thai to, thiểu ối và tăng nguy cơ tử vong thai nhi.

1.2. Tầm quan trọng của khởi phát chuyển dạ

Khởi phát chuyển dạ là một biện pháp cần thiết để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi. Việc can thiệp kịp thời giúp giảm thiểu các nguy cơ liên quan đến thai quá ngày dự kiến sinh.

II. Vấn đề và thách thức trong khởi phát chuyển dạ thai quá ngày dự kiến

Khởi phát chuyển dạ không phải lúc nào cũng thành công. Tỷ lệ thất bại trong khởi phát chuyển dạ có thể lên đến 25%. Điều này đặt ra thách thức lớn cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp phù hợp.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến khởi phát chuyển dạ

Nhiều yếu tố như tuổi thai, tình trạng sức khỏe của thai phụ và chỉ số Bishop có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của khởi phát chuyển dạ. Việc đánh giá chính xác các yếu tố này là rất quan trọng.

2.2. Nguy cơ và biến chứng khi khởi phát chuyển dạ

Khởi phát chuyển dạ có thể dẫn đến một số biến chứng như cơn co tử cung không đều, chảy máu và thậm chí là mổ lấy thai. Điều này đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ từ đội ngũ y tế.

III. Phương pháp khởi phát chuyển dạ hiệu quả tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, hai phương pháp chính được áp dụng để khởi phát chuyển dạ là Propess và bóng Cook. Cả hai phương pháp này đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng.

3.1. Phương pháp khởi phát bằng Propess

Propess là một loại thuốc được sử dụng để khởi phát chuyển dạ. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này lên đến 96%. Tuy nhiên, cần lưu ý đến các tác dụng phụ có thể xảy ra.

3.2. Phương pháp khởi phát bằng bóng Cook

Bóng Cook là một phương pháp cơ học giúp mở cổ tử cung. Tỷ lệ thành công của phương pháp này cũng rất cao, khoảng 80%. Phương pháp này thường được áp dụng cho những thai phụ có chỉ số Bishop thấp.

IV. Kết quả nghiên cứu khởi phát chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Nghiên cứu cho thấy rằng cả hai phương pháp khởi phát chuyển dạ đều mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công và thời gian chuyển dạ có sự khác biệt giữa hai phương pháp.

4.1. So sánh hiệu quả giữa Propess và bóng Cook

Kết quả cho thấy phương pháp Propess có tỷ lệ thành công cao hơn so với bóng Cook. Tuy nhiên, thời gian chuyển dạ của bóng Cook thường ngắn hơn.

4.2. Đánh giá độ an toàn của các phương pháp

Cả hai phương pháp đều được đánh giá là an toàn. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu khởi phát chuyển dạ

Nghiên cứu khởi phát chuyển dạ thai quá ngày dự kiến tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cung cấp nhiều thông tin quý giá. Việc áp dụng các phương pháp khởi phát chuyển dạ hiệu quả sẽ giúp cải thiện kết quả sinh nở cho thai phụ.

5.1. Tương lai của nghiên cứu khởi phát chuyển dạ

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện các phương pháp khởi phát chuyển dạ, nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Khuyến nghị cho các bác sĩ và thai phụ

Các bác sĩ cần cập nhật kiến thức và kỹ năng về khởi phát chuyển dạ. Thai phụ cũng nên được tư vấn kỹ lưỡng về các phương pháp khởi phát chuyển dạ để có sự chuẩn bị tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thai quá ngày dự kiến sinh (từ 40 tuần 1 ngày trở lên) là một trong những tình huống lâm sàng phổ biến và đầy thách thức trong sản khoa hiện đại, với tần suất xuất hiện dao động từ 3% đến 12% tổng số ca thai nghén. Nhiều bằng chứng y học trên quy mô lớn, bao gồm nghiên cứu trên 181.524 trường hợp, chỉ ra rằng nguy cơ tử vong chu sinh ở tuần thứ 41 và 42 tăng lần lượt gấp 1,5 lần và 1,8 lần so với thời điểm thai đủ 40 tuần. Đi kèm với đó là hàng loạt rủi ro nghiêm trọng như thiểu ối, chèn ép dây rốn, nước ối lẫn phân su, toan chuyển hóa sơ sinh và hội chứng hít ối phân su. Theo thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ khởi phát chuyển dạ can thiệp chiếm từ 9,6% đến 23,3% tổng số thai kỳ nhằm giảm thiểu biến chứng cho mẹ và thai nhi.

Tuy nhiên, rào cản lớn nhất khi tiến hành khởi phát chuyển dạ là tình trạng cổ tử cung chưa chín muồi (chỉ số Bishop dưới 6 điểm), khiến nguy cơ thất bại và tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao lên đến khoảng 25%. Luận văn chuyên khoa tập trung nghiên cứu hai giải pháp làm chín muồi cổ tử cung hiện đại: thuốc đặt phóng thích chậm Dinoprostone 10mg và dụng cụ cơ học ống thông hai bóng dung tích 80ml kết hợp 40ml.

Mục tiêu cụ thể của đề tài là khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá, so sánh kết quả khởi phát chuyển dạ giữa hai phương pháp trên tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 8 năm 2021. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi cung cấp bằng chứng thực chứng giúp tối ưu hóa phác đồ can thiệp, nâng cao tỷ lệ sinh thường đường âm đạo vượt mốc 75%, đồng thời bảo đảm an toàn tối đa cho mẹ và trẻ sơ sinh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Quá trình chuyển dạ tự nhiên chịu sự chi phối chặt chẽ của cơ chế sinh lý chín muồi cổ tử cung. Về mặt cấu tạo giải phẫu, cổ tử cung chứa khoảng 80% nước và mô liên kết với 85% là các sợi collagen đan xen phức hợp proteoglycan. Quá trình chín muồi sinh hóa diễn ra dưới tác động của sự gia tăng tỷ lệ estrogen/progesterone và nồng độ Prostaglandin nội sinh (đặc biệt là Prostaglandin E2), kích hoạt enzym collagenase cắt đứt các cầu nối collagen và gia tăng acid hyaluronic ưa nước, làm mô đệm mềm mại, xóa mỏng và mở rộng.

Thang điểm Bishop ra đời từ năm 1964 là công cụ kinh điển đánh giá độ chín muồi qua 5 yếu tố lâm sàng: độ mở, độ xóa, mật độ, tư thế cổ tử cung và độ lọt ngôi thai. Khi điểm Bishop dưới 6 điểm, cổ tử cung được xem là không thuận lợi và bắt buộc phải áp dụng biện pháp làm chín muồi trước khi kích thích cơn co tử cung.

Nghiên cứu ứng dụng hai mô hình can thiệp chính:

1. Cơ chế hóa dược học: Hệ phân phối đặt âm đạo chứa 10mg Dinoprostone giải phóng đều đặn 0,3mg mỗi giờ trong vòng 24 giờ, tác động trực tiếp tại chỗ làm mềm mô liên kết và kích thích thụ thể oxytocin.
2. Cơ chế cơ học: Ống thông hai bóng silicon tạo lực ép liên tục lên lỗ trong (bóng 80ml) và lỗ ngoài (bóng 40ml) cổ tử cung, đồng thời gây tách màng ối cục bộ để giải phóng Prostaglandin nội sinh tự nhiên mà không gây tăng trương lực cơ tử cung quá mức.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu gồm 226 sản phụ có thai từ 40 tuần 1 ngày đến 41 tuần, màng ối còn nguyên vẹn và chỉ số Bishop dưới 6 điểm được chỉ định khởi phát chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 8/2020 đến tháng 8/2021. Mẫu nghiên cứu được phân chia thành hai nhóm can thiệp: 120 sản phụ sử dụng hệ đặt phân phối Dinoprostone và 106 sản phụ sử dụng ống thông hai bóng.

Quy trình chọn mẫu tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chuẩn loại trừ các trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung, thai to ước tính trên 4000 gram, đa thai, ngôi bất thường hoặc suy thai tiềm tàng. Các phương tiện theo dõi chuẩn hóa gồm máy siêu âm tần số 7–9 MHz để đo chỉ số ối, ước tính trọng lượng thai và máy theo dõi tim thai - cơn co tử cung liên tục nhằm phát hiện sớm biến đổi nhịp tim thai hoặc cơn co cường tính (trên 5 cơn co trong 10 phút kéo dài trên 90 giây). Dữ liệu thu thập được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0, sử dụng các kiểm định Chi-Square, Fisher's Exact và Student's t-test với độ tin cậy thống kê xác lập tại ngưỡng p dưới hoặc bằng 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử sản khoa trên 226 sản phụ cho thấy độ tuổi trung bình ở nhóm đặt thuốc là 27,78 ± 4,58 tuổi và nhóm đặt bóng là 27,37 ± 4,43 tuổi. Nhóm tuổi từ 25 đến 29 chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm can thiệp, tương ứng là 51,7% (62/120 sản phụ) và 41,5% (44/106 sản phụ). Tỷ lệ sản phụ sinh con so lần đầu chiếm ưu thế vượt trội với 75,0% ở nhóm đặt thuốc và 65,1% ở nhóm đặt bóng; phần lớn sản phụ chưa từng có tiền sử sảy thai hay nạo hút thai (75,0% ở nhóm thuốc và 72,6% ở nhóm bóng).

Về mặt lâm sàng trước can thiệp, 100% sản phụ đều ở tuổi thai từ 40 tuần 1 ngày đến 41 tuần với tình trạng cổ tử cung chưa thuận lợi. Điểm Bishop trung bình ban đầu ở nhóm dùng thuốc là 3,73 ± 1,17 điểm và ở nhóm dùng bóng là 4,41 ± 0,69 điểm (phần lớn dao động từ 4 đến 5 điểm). Tình trạng thể tích nước ối bình thường chiếm 99,2% ở nhóm dùng thuốc và 96,2% ở nhóm dùng bóng; tỷ lệ thiểu ối chỉ chiếm lần lượt 0,8% và 2,8%. Trọng lượng thai nhi ước tính qua siêu âm trung bình đạt 3209,5 ± 234,2 gram ở nhóm thuốc và 3281,8 ± 234,7 gram ở nhóm bóng, trong đó nhóm thai nhi có cân nặng dưới hoặc bằng 3500 gram chiếm đại đa số (94,2% và 86,8%).

Cả hai phương pháp đều chứng minh hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung rõ rệt, thúc đẩy chuyển dạ thành công và giúp phần lớn sản phụ sinh con an toàn qua đường âm đạo với chỉ số Apgar sơ sinh đạt mức bình thường (9–10 điểm) ở phút thứ 1 và phút thứ 5.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả khởi phát chuyển dạ thành công của cả hai phương pháp đều đạt trên 80%, phù hợp với các công bố quốc tế như báo cáo của các tác giả tại châu Âu và Mỹ với tỷ lệ thành công dao động từ 76% đến 90%. Phương pháp dùng ống thông hai bóng thể hiện ưu thế vượt trội về độ an toàn cơ học, hầu như không ghi nhận trường hợp nào xuất hiện cơn co tử cung cường tính, rất phù hợp cho những thai phụ có nguy cơ nhạy cảm với thuốc kích co. Ngược lại, hệ phân phối Dinoprostone cho thấy khả năng làm mềm xóa mở cổ tử cung nhanh chóng nhờ cơ chế hóa sinh, giúp rút ngắn thời gian bước vào pha tích cực của chuyển dạ (trung bình khoảng 8 đến 10 giờ).

Khi phân tích mối tương quan, chỉ số Bishop ban đầu từ 4 đến 5 điểm và tiền sử sinh con rạ là những yếu tố tiên lượng tỷ lệ đẻ đường âm đạo thành công cao hơn rõ rệt so với nhóm có chỉ số Bishop dưới hoặc bằng 3 điểm ở người sinh con so. Dữ liệu này có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ phân bố điểm Bishop trước can thiệp kết hợp bảng so sánh đối đầu về tỷ lệ chuyển dạ thành công giữa hai nhóm phương pháp, giúp các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn trực quan khi lựa chọn phương thức can thiệp cho từng ca bệnh cụ thể.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình sàng lọc và chỉ định khởi phát chuyển dạ: Bắt buộc đánh giá toàn diện chỉ số Bishop, thể tích nước ối qua siêu âm 4 khoang và theo dõi biểu đồ tim thai - cơn co tử cung cho 100% sản phụ ngay khi thai đạt tròn 40 tuần 1 ngày. Bác sĩ chuyên khoa tại các cơ sở y tế chuyên ngành sản cần thực hiện sàng lọc để can thiệp kịp thời trước khi thai bước sang tuần thứ 41, hạn chế tối đa nguy cơ suy thai do quá ngày.

2. Cá thể hóa phác đồ lựa chọn phương pháp can thiệp: Ứng dụng hệ phân phối phóng thích chậm Dinoprostone 10mg cho các trường hợp cổ tử cung rất chắc, điểm Bishop dưới 3 điểm nhằm đẩy nhanh tốc độ chín muồi mô liên kết. Đồng thời, ưu tiên chỉ định ống thông hai bóng cho các thai phụ có nguy cơ tăng trương lực cơ tử cung hoặc đáp ứng kém với thuốc co bóp, hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ sinh đường âm đạo trên 80% tại các khoa đẻ thường.

3. Tăng cường giám sát an toàn chuyển dạ bằng thiết bị chuyên dụng: Thiết lập chế độ theo dõi monitoring sản khoa liên tục trong 30 phút đầu sau đặt dụng cụ và định kỳ 6 giờ một lần cho mọi sản phụ. Quy định tháo bỏ ngay hệ thống thuốc hoặc bóng khi xuất hiện cơn co tần số lớn hơn 5 cơn/10 phút, tim thai bất thường hoặc khi cổ tử cung đã mở trên 3cm, nhằm kéo giảm tỷ lệ mổ lấy thai cấp cứu vì suy thai xuống dưới mức 5%.

4. Đào tạo kỹ thuật và quản lý nhiễm khuẩn chu sinh: Tổ chức tập huấn định kỳ 6 tháng/lần cho toàn bộ đội ngũ bác sĩ và nữ hộ sinh về quy trình đặt, cố định và rút bóng Cook, thuốc đặt bảo đảm vô khuẩn tuyệt đối. Kết hợp chỉ định kháng sinh dự phòng đường uống đúng liều lượng (chẳng hạn Amoxicillin/Acid clavulanic 1g x 2 lần/24 giờ) khi thực hiện phương pháp đặt bóng, bảo đảm tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản duy trì dưới 1%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa và Nữ hộ sinh lâm sàng: Nắm vững quy trình kỹ thuật chuẩn xác khi đặt hệ phân phối Dinoprostone và ống thông hai bóng Cook, nâng cao năng lực tiên lượng cuộc đẻ và xử trí kịp thời các tình huống thai quá ngày dự kiến sinh.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Tiếp cận một công trình nghiên cứu lâm sàng mẫu mực có thiết kế chặt chẽ, phương pháp thu thập dữ liệu khoa học và phân tích thống kê y học chuẩn quy chuẩn để phục vụ việc học tập và nghiên cứu đề tài.
• Ban Lãnh đạo, Hội đồng Khoa học và Trưởng khoa Sản các bệnh viện: Sử dụng các số liệu thực chứng làm căn cứ xây dựng và cập nhật phác đồ điều trị chuẩn quốc gia, tối ưu hóa danh mục kỹ thuật và nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sản khoa tại đơn vị.
• Giảng viên và Sinh viên khối ngành Khoa học Sức khỏe: Bổ sung nguồn học liệu tham khảo chuyên sâu về sinh lý chuyển dạ, dược lý lâm sàng của Prostaglandin và các kỹ thuật can thiệp cơ học tiên tiến trong thực hành sản khoa hiện đại.

Câu hỏi thường gặp

1. Thai quá ngày dự kiến sinh có bắt buộc phải mổ lấy thai hay không? Không bắt buộc phải mổ lấy thai ngay từ đầu. Trong thực tế lâm sàng, phần lớn sản phụ có thai từ 40 tuần 1 ngày với ngôi đầu và sức khỏe thai nhi bình thường đều được chỉ định khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp làm mềm cổ tử cung, giúp tỷ lệ sinh thường đường âm đạo đạt thành công từ 75% đến 85%.

2. Thuốc đặt âm đạo Dinoprostone 10mg hoạt động theo cơ chế nào? Hệ phân phối Dinoprostone chứa Prostaglandin E2 tự nhiên giải phóng liên tục 0,3mg mỗi giờ vào cùng đồ sau âm đạo. Thuốc kích hoạt men phân giải collagen và tăng lượng nước trong mô đệm cổ tử cung, giúp cổ tử cung mềm mại, xóa mỏng và mở rộng tự nhiên trong vòng 24 giờ.

3. Đặt bóng Cook làm chín muồi cổ tử cung có gây nguy hiểm cho thai nhi không? Phương pháp đặt bóng đôi tác động thuần túy bằng lực ép cơ học và kích thích phản ứng sinh học tại chỗ, không truyền hóa chất vào tuần hoàn máu. Nghiên cứu thực tế chứng minh phương pháp này rất an toàn, không làm tăng nguy cơ cơn co cường tính hay suy thai cấp và hầu như không gây biến chứng cho trẻ sơ sinh.

4. Chỉ số Bishop dưới 6 điểm có ý nghĩa quyết định như thế nào trước khi can thiệp? Chỉ số Bishop dưới 6 điểm phản ánh cổ tử cung chưa sẵn sàng cho cuộc chuyển dạ. Nếu kích thích cơn co tử cung bằng Oxytocin ngay lúc này thì tỷ lệ thất bại rất cao. Việc sử dụng thuốc đặt hoặc bóng đôi giúp nâng điểm Bishop lên trên 7 điểm, tạo tiền đề tiên quyết cho một cuộc chuyển dạ an toàn.

5. Cần làm gì nếu khởi phát chuyển dạ thất bại sau 24 giờ can thiệp? Nếu sau 24 giờ cổ tử cung không tiến triển mở thêm hoặc xuất hiện các dấu hiệu bất thường như suy thai, ối vỡ có phân su đậm đặc, cơn co tử cung rối loạn không đáp ứng thuốc giảm co, sản phụ sẽ được hội chẩn để chuyển mổ lấy thai cấp cứu nhằm bảo đảm an toàn tuyệt đối cho mẹ và con.

Kết luận

• Thai quá ngày dự kiến sinh (từ 40 tuần 1 ngày) là chỉ định quan trọng cần can thiệp khởi phát chuyển dạ kịp thời nhằm ngăn ngừa các biến chứng tử vong và suy thai chu sinh.
• Cả hai phương pháp sử dụng hệ phân phối Dinoprostone 10mg và đặt bóng Cook 80ml/40ml đều mang lại hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung vượt trội, cải thiện ngoạn mục chỉ số Bishop từ dưới 4 điểm lên mức thuận lợi.
• Đặt bóng Cook có ưu thế đặc biệt về tính an toàn cơ học không gây cơn co cường tính, trong khi Dinoprostone phát huy hiệu quả kích thích chuyển dạ hóa sinh nhanh chóng.
• Đóng góp khoa học cốt lõi của luận văn là cung cấp bức tranh lâm sàng chi tiết trên 226 sản phụ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, khẳng định tính khả thi và an toàn của việc áp dụng song song hai kỹ thuật.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa sản cần khẩn trương đưa quy trình can thiệp này vào phác đồ thường quy từ năm 2024 nhằm nâng cao tỷ lệ sinh thường đường âm đạo và bảo vệ sức khỏe toàn diện cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý cổ tử cung 1. Đặc điểm cấu tạo Cổ tử cung (CTC) là phần dưới của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung lộ vào trong âm đạo, có hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2 - 2,5 cm; có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài. CTC có rất ít cơ, chỉ có rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi.

Mô cơ chỉ chứa 6,4% tổ chức mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và 68,8% ở eo tử cung. CTC dễ xoá, mở trong chuyển dạ là do phần còn lại của CTC là tổ chức liên kết với thành phần chủ yếu là các sợi tạo keo được tạo ra từ phân tử proteoglycan và các sợi chun, đặc tính là có thể bị kéo căng ra trong một thời gian rồi nhanh chóng trở lại hình dạng và kích thước ban đầu. CTC ngoài thời kỳ có thai chứa 80% nước, 20% còn lại trong đó chứa 85% là collagen, elastin chiếm 0,9% - 2,4% ngoài ra còn có fibronectin và một số chất khác [70]. CTC của người chưa đẻ hình trụ tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài CTC tròn.

Sau khi sinh nở, CTC dẹt theo chiều trước sau, mềm hơn, lỗ ngoài CTC rộng ra, hình thành nên môi trước và môi sau. Cực trên CTC là lỗ trong CTC nằm ỏ vùng eo tử cung(TC). Giữa lỗ trong và lỗ ngoài CTC là buồng CTC hay ống CTC. Nó có dạng gần hình thoi nằm dọc, dẹt theo chiều trước sau và rộng nhất ở giữa CTC.

Hai gờ chạy dọc trên các thành trước và sau của nó tách ra các nếp lá co nhỏ, chạy chếch lên trên và sang bên như cành của một cái cây. Những nếp trên các thành đối nhau cài vào nhau để đóng kín ống CTC, có thể ép tạo thành một buồng ảo. Các tác giả cho rằng càng sinh đẻ càng nhiều CTC càng ngắn. Nhưng có nghiên cứu lại cho rằng sau sinh đẻ 4 CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, rất ít thay đổi chiều dài.

Chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm [45], [70]. Thay đổi của cổ tử cung khi có thai Bình thường CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm. Vị trí và hướng của CTC không thay đổi. Khi thai đủ tháng CTC càng mềm mại nên dễ dàng xoá ngắn và mở ra.

Thay đổi này chính là hiện tượng “chín muồi CTC” giúp cho khởi đầu cuộc chuyển dạ thuận lợi. Quá trình chín muồi của CTC bắt đầu từ 3 tháng cuối nhưng đôi khi rất nhanh, chỉ vài giờ khi có cơn co tử cung Thời điểm 20 - 25 tuần CTC có độ dài lớn nhất. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau 32 tuần, CTC co ngắn nhưng không ngắn hơn độ dài thời điểm 14 – 19 tuần [70]. Thay đổi cổ tử cung khi chuyển dạ Sự giãn và mở CTC là điều kiện tiên quyết và cần thiết cho việc sinh qua đường âm đạo.

Trước khi bắt đầu chuyển dạ, CTC có sự gia tăng đáng kể hàm lượng nước và sự biến đổi các chất nền dẫn đến làm mềm mô cơ cổ tử cung- quá trình này được gọi là chín muồi CTC. Khi quá trình chín muồi CTC hoàn thành thì CTC sẽ giãn và mở ra dần dần tương ứng với tần số, cường độ cơn co tử cung, cuối cùng là thúc đẩy thai nhi sổ ra ngoài âm hộ của sản phụ [3], [41]. Sinh lý của chín muồi cổ tử cung TC chứa khoảng 10 – 15% lượng cơ trơn với tỷ lệ giảm dần từ đáy TC đến CTC. Mô đệm CTC chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các bó sợi collagen và glycosaminoglycan cùng với phân tử proteoglycan nằm xen kẽ giữa các sợi collagen [50].

Vào những tuần cuối của thai kỳ CTC thay đổi cấu trúc mạnh mẽ với biểu hiện mềm ra và dẻo hơn. Sự thay đổi này là do có sự thay đổi số lượng glycosaminoglycan thể hiện qua sự tăng tập trung acid hyaluronic và 5 giảm tập trung chondroitin sulfate. Acid hyaluronic là chất ưa nước do đó khi lượng acid này tập trung nhiều ở CTC sẽ làm tăng thu hút các phân tử nước đến CTC làm cho CTC mềm ra. Bên cạnh đó sự giảm tập trung chất chondroitin sulfate lại phá hủy cầu nối giữa các sợi collagen làm cho liên kết giữa các sợi collagen lỏng lẻo và làm tăng sự collagen hóa ở CTC dẫn tới chín muồi CTC [66].

Cơ chế gây chín muồi CTC cho đến nay vẫn chưa sáng tỏ nhưng nhiều nghiên cứu đã tìm thấy có sự tác động của các hormon nội tiết lên quá trình chín muồi CTC như sự thay đổi tỷ lệ estrogen tăng và progesteron giảm vào giai đoạn thai đủ tháng trong đó estrogen thúc đẩy chín muồi CTC bằng cách tăng quá trình collagen hóa trong khi lượng progesteron giảm làm tăng quá trình chín muồi CTC. Prostaglandin điều hòa thành phần hỗn hợp ngoại tế bào và có khả năng cắt đứt liên kết giữa các bó collagen và làm tăng lượng acid hyaluronic ở dưới niêm mạc CTC, tăng lượng nước ở CTC [53]. Sự giãn, mở cổ tử cung trong chuyển dạ. Khi chuyển dạ xuất hiện CTC có sự thay đổi về độ dài và mật độ CTC gọi là hiện tượng xóa mở CTC: Sự xóa: CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với lỗ trong và lỗ ngoài rõ ràng.

Xóa là hiện tượng rút ngắn các thớ cơ dọc của CTC làm kéo lỗ trong CTC lên và làm CTC ngắn lại, mỏng dần đi. Sự mở: Dưới tác dụng của cơn co TC, áp lực buồng ối tăng lên làm đầu ối căng phồng, chính điều này làm nong dần CTC là cho lỗ ngoài CTC từ từ giãn rộng 1 cm đến khi mở hết là 10 cm. Ở người sinh con so CTC xóa hết mới bắt đầu mở, còn ở người sinh con rạ thì hiện tượng xóa mở diễn ra đồng thời. Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dài đến 8 giờ với người sinh con so và 6 giờ với người sinh con rạ.

Ở pha tích cực, tốc độ mở CTC trung bình là 1 cm/ giờ [3], [41]. Đánh giá độ mềm mở cổ tử cung khi có thai Năm 1964 Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là "chỉ số khung chậu để KPCD có chọn lọc" mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC. Mục đích của việc áp dụng chỉ số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể KPCD thành công; tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng; dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén. Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tố: độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC, tư thế CTC.

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình thường thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần đến 11 ở thời điểm chuyển dạ. Chỉ số Bishop  9 là điều kiện tốt để KPCD thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4 giờ. Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong KPCD càng cao [82].

Khái niệm Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung, đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung ra ngoài [3], [41]. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau. Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở CTC, được tính từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ tới khi CTC mở hết.

Giai đoạn này được chia làm 2 giai đoạn nhỏ gọi là 2 pha: 7 + Pha tiềm tàng (Latent phase): CTC mở từ 0 – 3 cm. + Pha tích cực (Active phase): CTC mở 4 – 10 cm. Đây là giai đoạn kéo dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ. Mục tiêu trước tiên của các phương pháp KPCD là tác động làm thế nào để CTC có thể xóa và mở hết một cách dễ dàng, trong đó việc tác động vào pha tiềm tàng là khó khăn nhất.

Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ. Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau. Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 - 20 giờ, ở người con rạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12 giờ. Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [3], [41].

Cơ chế chuyển dạ Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ, tuy nhiên một số giả thuyết được đa số chấp nhận. Vai trò của các hormone steroid: estrogen và progesteron Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính thích của các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là đối với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các Prostaglandin.

Estrogen cũng có thể đóng vai trò trong việc làm chín muồi CTC [44]. Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp tử cung. Trước đây, người ta vẫn cho rằng nồng độ progesteron giảm ở giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén, nó làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân KPCD. Người ta nhận thấy, nồng độ estrogen trong nước ối tăng lên tại thời 8 điểm 15 - 20 ngày trước khi xuất hiện chuyển dạ, kèm theo sự sụt giảm nồng độ progesteron làm thay đổi tỷ lệ progesteron/estrogen dẫn tới tăng sản xuất các PGE2, PGF2α.

Các prostaglandin này và estrogen có tác dụng tăng sản xuất các receptor của oxytocin và prostaglandin, gây khởi phát chuyển dạ [44], [70]. Vai trò của prostaglandin Tác dụng của prostaglandin làm co bóp tử cung nhịp nhàng. Sự tổng hợp prostaglandin ngày càng tăng trong quá trình có thai và có nồng độ cao trong dịch ối, màng rụng và CTC vào thời kỳ đầu giai đoạn chuyển dạ. Các prostaglandin tác động lên các mô liên kết ở CTC làm CTC chín muồi bằng cách gây giảm số lượng collagen ở CTC.