Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả của phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo lich grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

Tài liệu Kết quả phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo lich grégoir c tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Trương Hoàng Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Bùi
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo Lich Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận
• 1.2. Các kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ người cho sống
• 1.3. Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trong ghép thận từ người cho sống
• 1.3.1. Biến chứng sớm
• 1.3.2. Tắc niệu quản
• 1.3.3. Biến chứng muộn
• 1.3.4. Hẹp niệu quản tại vị trí cắm lại vào bàng quang
• 1.3.5. Trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản
• 1.3.6. Nhiễm khuẩn niệu
• 1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang
• 1.5. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài trên thế giới và trong nước, những vấn đề còn tồn tại
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Quy trình phẫu thuật
• 2.7.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• 2.7.2. Chuẩn bị dụng cụ
• 2.7.3. Quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115
• 2.8. Nội dung nghiên cứu
• 2.9. Đặc điểm của bệnh nhân
• 2.10. Kỹ thuật mổ
• 2.11. Kết quả sớm của phẫu thuật ghép thận
• 2.12. Theo dõi sau mổ và tái khám
• 2.13. Biến chứng cắm lại niệu quản vào bàng quang bằng kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên
• 2.14. Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên
• 2.15. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên
• 2.16. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.17. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân
• 3.2. Đặc điểm của bệnh nhân nhận thận ghép
• 3.3. Đặc điểm của người cho thận
• 3.4. Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống
• 3.5. Kết quả phẫu thuật
• 3.6. Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên
• 3.6.1. Biến chứng sớm
• 3.6.2. Biến chứng muộn
• 3.7. Tỉ lệ thành công-thất bại của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên
• 3.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên
• 3.8.1. Các yếu tố của người cho
• 3.8.2. Các yếu tố của người nhận thận
• 3.8.3. Các thông số trong phẫu thuật
• 3.8.4. Các yếu tố hậu phẫu
• 3.9. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 4.2. Kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống
• 4.3. Lựa chọn kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang trên bệnh nhân ghép thận
• 4.4. Những vấn đề cải biên của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir
• 4.5. Kết quả của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên
• 4.6. Biến chứng của kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trong ghép thận từ người cho sống
• 4.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống
• 4.7.1. Các yếu tố của người cho
• 4.7.2. Các yếu tố của người nhận thận
• 4.7.3. Các thông số trong phẫu thuật
• 4.7.4. Các yếu tố hậu phẫu
• 4.8. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
• QUYẾT ĐỊNH (xét duyệt đề cương- Hội đồng đạo đức và chấp thuận của hội đồng đạo đức - khoa học trong nghiên cứu)
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir của Bộ Y Tế
• Phụ lục 2. Quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115

Tóm tắt

I. Nghiên cứu và phương pháp

Nghiên cứu tập trung vào phương pháp trồng niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Lich Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống. Mục tiêu chính là đánh giá hiệu quả và kết quả của phương pháp này, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật. Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu và tiến cứu, với dữ liệu được thu thập từ Bệnh viện Nhân Dân 115. Phương pháp Lich Grégoir cải biên được áp dụng với hai cải tiến chính: khâu nối niệu quản với toàn bộ thành bàng quang và tạo đường hầm chống trào ngược bằng dụng cụ đặc biệt.

1.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân dựa trên tình trạng sức khỏe, tuổi tác, và khả năng đáp ứng với phẫu thuật. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có bệnh lý nặng kèm theo hoặc không đủ điều kiện để thực hiện ghép thận.

1.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật Lich Grégoir cải biên với hai cải tiến chính: khâu nối niệu quản với toàn bộ thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt và tạo đường hầm chống trào ngược bằng dụng cụ đặc biệt. Quy trình phẫu thuật được thực hiện theo tiêu chuẩn y khoa, với sự theo dõi chặt chẽ các biến chứng và kết quả sau mổ.

II. Kết quả và đánh giá

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp Lich Grégoir cải biên mang lại hiệu quả cao trong việc giảm tỉ lệ biến chứng như rò niệu quản và hẹp niệu quản. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật đạt trên 90%, với thời gian hồi phục nhanh chóng. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả bao gồm tuổi của người cho, tình trạng bàng quang của người nhận, và kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng.

2.1. Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật cho thấy tỉ lệ thành công cao, với ít biến chứng sớm như rò niệu quản và tắc niệu quản. Các biến chứng muộn như hẹp niệu quản và trào ngược nước tiểu cũng được giảm thiểu đáng kể. Thời gian lưu thông niệu đạo ngắn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng.

2.2. Yếu tố ảnh hưởng

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp Lich Grégoir cải biên bao gồm tuổi của người cho, tình trạng bàng quang của người nhận, và kỹ thuật phẫu thuật được áp dụng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc đặt thông JJ niệu quản trong mổ giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

III. Bàn luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định phương pháp Lich Grégoir cải biên là một kỹ thuật hiệu quả và an toàn trong ghép thận từ người cho sống. Các cải tiến trong kỹ thuật giúp giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng góp phần hoàn thiện quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Nhân Dân 115, đồng thời cung cấp dữ liệu quan trọng cho các nghiên cứu y khoa trong tương lai.

3.1. Ý nghĩa y khoa

Nghiên cứu mang lại ý nghĩa lớn trong lĩnh vực y khoa, đặc biệt là ghép thận. Phương pháp Lich Grégoir cải biên không chỉ giảm thiểu biến chứng mà còn tối ưu hóa quy trình phẫu thuật, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện thực hiện ghép thận. Việc hoàn thiện quy trình phẫu thuật theo phương pháp Lich Grégoir cải biên sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu chi phí y tế.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật ghép thận là một trong ba phương pháp điều trị thay thế thận mang lại hiệu quả và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận bao gồm hai phần cơ bản: khâu nối mạch máu và cắm lại niệu quản vào bàng quang. Miệng nối niệu quản - bàng quang đòi hỏi phải đảm bảo lưu thông nước tiểu tốt và ngăn ngừa hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận ghép, đồng thời giảm thiểu các biến chứng niệu khoa.

Kỹ thuật cắm lại niệu quản đi ngả ngoài bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir được áp dụng rộng rãi do có ưu điểm mở bàng quang nhỏ, không đòi hỏi niệu quản quá dài, thời gian lưu thông niệu đạo ngắn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với kỹ thuật qua ngả bàng quang (Politano-Leadbetter). Tuy nhiên, kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh không cố định đầu niệu quản với thành bàng quang, dễ dẫn đến di động miệng nối khi bàng quang co bóp hoặc căng đầy. Đồng thời, kỹ thuật tạo đường hầm thanh mạc cơ chống trào ngược theo kinh điển thường thực hiện theo cảm tính của phẫu thuật viên, chưa lượng hóa theo đường kính ngoài của niệu quản, dẫn đến tỷ lệ rò nước tiểu (3,3% - 4%), hẹp niệu quản (0,5% - 3%) và trào ngược bàng quang - niệu quản (khoảng 3,6%). Luận án giải quyết khoảng trống kỹ thuật này bằng cách đánh giá phương pháp cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm ba nội dung:

1. Đánh giá kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.
2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.
3. Góp phần hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo Lich-Grégoir cải biên trên bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: 71 bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định ghép thận từ người cho sống, được phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhân Dân 115.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2 năm 2004 đến hết tháng 2 năm 2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Ghép thận trên người được thực hiện thành công lần đầu tiên trên cặp song sinh vào năm 1954 tại Boston (Hoa Kỳ) bởi Merrill và cộng sự. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện thành công vào năm 1992 tại Bệnh viện Quân Y 103 (Học viện Quân y). Trong phẫu thuật ghép thận, kỹ thuật tái tạo đường dẫn niệu đóng vai trò quyết định sự thành công lâu dài của mảnh ghép.

Các hướng nghiên cứu kỹ thuật được tác giả tổng quan bao gồm:

• Kỹ thuật qua ngả bàng quang: Điển hình là kỹ thuật Politano-Leadbetter (1958) và cải biên của Starzl (1964) sử dụng hai đường rạch niêm mạc bàng quang. Ưu điểm là chống trào ngược tốt và áp dụng được khi vùng chậu dính, nhưng nhược điểm là phải mở rộng bàng quang, nguy cơ chảy máu, xoắn niệu quản và thời gian lưu thông niệu đạo dài.
• Kỹ thuật ngoài bàng quang: Kỹ thuật Lich-Grégoir chính danh được Lich và cộng sự mô tả năm 1961, sau đó Grégoir và Van Regemorter (1964) ứng dụng tạo đường hầm dưới niêm mạc. Kỹ thuật này được áp dụng trong ghép thận bởi Woodruff và cộng sự (1969) và Konnak và cộng sự (1972). Nghiên cứu tổng hợp của Victor P. Alberts và cộng sự so sánh 3.466 trường hợp Politano-Leadbetter và 7.531 trường hợp Lich-Grégoir đã chứng minh kỹ thuật Lich-Grégoir có tỷ lệ biến chứng niệu thấp hơn.
• Các cải biên kỹ thuật Lich-Grégoir:
  • Cố định đầu niệu quản: Kỹ thuật Taguchi sử dụng mũi khâu chữ U xuyên thành bàng quang; kỹ thuật Shanfield sử dụng một mũi khâu cố định xuyên thành; kỹ thuật của Barry, Caparros và Gibbons sử dụng hai đường rạch bàng quang song song cách nhau 2 cm.
  • Các kỹ thuật cho trường hợp đặc biệt: Niệu quản đôi (Prout và cộng sự 1967, Conlin và cộng sự 1994, Szmidt và cộng sự 1988, Masson và Hefty 1998) và niệu quản ngắn bằng kỹ thuật cố định bàng quang vào cơ thắt lưng chậu (Psoas Hitch).
• Nghiên cứu trong nước: Lê Anh Tuấn, Hoàng Mạnh An và cộng sự đã công bố các nghiên cứu về kỹ thuật cải biên theo Shanfield, ghi nhận tỷ lệ biến chứng niệu sớm 4% và so sánh hiệu quả đặt nòng niệu quản so với thông JJ. Trần Ngọc Sinh, Hoàng Khắc Chuẩn và cộng sự báo cáo kỹ thuật khâu đính đầu thông niệu đạo với ống thông JJ có nội soi hỗ trợ, ghi nhận tỷ lệ biến chứng niệu 3,3% và nhiễm khuẩn niệu sớm 5,7%.
• Vấn đề bảo tồn mạch máu: Cranston D và cộng sự (2001) mô tả cấu trúc "tam giác vàng ABC" tại rốn thận (giữa bờ dưới góc tĩnh mạch chủ - tĩnh mạch thận, xoang thận và cực dưới thận). Dinckan A và cộng sự chỉ ra rằng 70% trường hợp hoại tử niệu quản đoạn xa bắt nguồn từ tổn thương vùng tam giác này khi phẫu tích lấy thận. Trần Ngọc Sinh và cộng sự ghi nhận nguy cơ rò niệu quản do sử dụng dao đốt điện làm tổn thương thành niệu quản.

Vị trí của luận án: Luận án tập trung giải quyết đồng thời hai hạn chế kỹ thuật chưa được xử lý triệt để trong các công trình trước đây: chống xê dịch miệng nối bằng 3 mũi khâu vắt toàn thể thành bàng quang và kiểm soát khẩu kính đường hầm chống trào ngược bằng dụng cụ đo kích thước định chuẩn (kìm đầu tù) dựa trên đường kính thực tế của niệu quản đo tại bàn rửa thận.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án xây dựng trên các nguyên lý giải phẫu, sinh lý học hệ tiết niệu và cơ chế chống trào ngược:

• Nguyên tắc Paquin (1959): Xác lập 8 nguyên tắc cắm lại niệu quản vào bàng quang: niệu quản phải thẳng không gập góc, đủ mạch máu nuôi dưỡng, chiều dài đoạn nội thành bàng quang từ 3-4 cm (tỷ lệ chiều dài/đường kính đạt 4/1), cố định vào thành bàng quang theo đường chéo góc, đường hầm dưới niêm mạc đủ rộng không gây chít hẹp, niệu quản không căng, vị trí cắm gần vùng tam giác bàng quang và nước tiểu phải vô trùng.
• Cơ chế chống trào ngược: Đoạn niệu quản dưới niêm mạc bàng quang hoạt động như một van cơ học thụ động. Khi bàng quang co bóp hoặc chứa đầy nước tiểu, áp lực nội bàng quang sẽ đè ép đoạn niệu quản dưới niêm mạc vào lớp cơ bàng quang phía dưới để đóng kín lòng niệu quản. Theo Hutch, Tanagho, Waldeyer và Woodburne, sự toàn vẹn của bao Waldeyer và lớp cơ bàng quang nâng đỡ là điều kiện duy trì góc chéo của niệu quản nội thành.
• Phân loại trào ngược bàng quang - niệu quản: Dựa trên thang phân loại 5 mức độ của Duckett và Bellinger (1982), Lebowitz và cộng sự (1985) trên phim chụp bàng quang - niệu đạo khi đi tiểu (VCUG).

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp lâm sàng (clinical case series).
• Cỡ mẫu: 71 trường hợp bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115, chia làm hai giai đoạn nghiên cứu:
  • Giai đoạn 1 (01/02/2004 - 31/12/2009): 32 trường hợp, người nghiên cứu tham gia phụ mổ, đánh giá kết quả sớm khi xuất viện trên 32 ca và theo dõi kết quả muộn trên 12 ca tại Bệnh viện Nhân Dân 115.
  • Giai đoạn 2 (01/01/2010 - 30/02/2015): 39 trường hợp, người nghiên cứu trực tiếp thực hiện phẫu thuật chính, đánh giá kết quả sớm khi xuất viện trên 39 ca và theo dõi kết quả muộn trên 36 ca.

Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

• Dụng cụ đo lường và tạo hình: Thước Panme, thước centimet thẳng, dụng cụ tạo đường hầm chuyên biệt (kìm đầu tù) có đường kính phần đầu từ 0,5 cm đến 0,7 cm tương thích với đường kính ngoài của niệu quản.
• Vật tư tiêu hao: Chỉ khâu PDS 5/0 (khâu niệu quản với bàng quang), chỉ Vicryl 3/0 (khâu lớp cơ bàng quang), ống thông JJ 6 Fr hoặc 7 Fr dài 18 cm, ống thông niệu đạo Foley 3 vòi cỡ 20 hoặc 22 Fr.
• Phương tiện cận lâm sàng:
  • Siêu âm hệ niệu: Thực hiện thường quy vào sáng ngày thứ nhất sau mổ tại phòng hồi tỉnh và tại các thời điểm tái khám nhằm kiểm tra tưới máu, giãn đài bể thận, tụ dịch hoặc máu tụ quanh thận ghép.
  • X-quang bàng quang có bơm thuốc cản quang thì rặn tiểu: Thực hiện trước ghép (đánh giá dung tích bàng quang, túi thừa, trào ngược) và sau ghép tại thời điểm nội soi rút ống thông JJ.
  • Cắt lớp vi tính (CT-Scan): Thực hiện khi có nghi ngờ rò nước tiểu, tụ dịch hố thận, tắc niệu quản hoặc suy giảm chức năng thận ghép không rõ nguyên nhân.
  • Xét nghiệm hóa sinh và vi sinh: Định lượng nồng độ urê, creatinin huyết thanh, urê và creatinin dịch dẫn lưu (chẩn đoán rò nước tiểu), tổng phân tích nước tiểu, cặn Addis và cấy nước tiểu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày hệ thống lý thuyết giải phẫu học, sinh lý học và lịch sử phát triển các kỹ thuật tái tạo lưu thông niệu quản - bàng quang:

• Đặc điểm cấp máu niệu quản: Trong phẫu thuật ghép thận, sau khi lấy thận khỏi cơ thể người cho, toàn bộ nguồn cấp máu của niệu quản chỉ còn dựa duy nhất vào các nhánh xuất phát từ động mạch thận chính. Do đó, yêu cầu kỹ thuật bắt buộc là chỉ lấy niệu quản đến đoạn vắt chéo bó mạch chậu, bảo tồn lớp mỡ quanh niệu quản và tuyệt đối tránh phẫu tích sâu vào vùng "tam giác vàng ABC" tại rốn thận.
• Giải phẫu thành bàng quang: Thành bàng quang gồm 4 lớp (niêm mạc, tấm dưới niêm mạc, lớp cơ 3 tầng và lớp thanh mạc). Điểm đặc thù là vùng tam giác bàng quang không có lớp dưới niêm mạc, do đó phẫu tích tạo đường hầm ngoài bàng quang bắt buộc phải thực hiện ở mặt bên và ngoài vùng tam giác.
• Phân tích các tai biến và biến chứng niệu khoa:
  • Biến chứng sớm (trong 30 ngày đầu): Rò nước tiểu (tỷ lệ 2% - 9% theo y văn, do hoại tử niệu quản, khâu không kín hoặc bế tắc dòng chảy); Tắc niệu quản sớm (tỷ lệ 1,1% - 10,7%, do cục máu đông, mảng hoại tử hoặc gập góc).
  • Biến chứng muộn: Hẹp miệng nối niệu quản - bàng quang (chiếm khoảng 3%, xuất hiện sau 1 tháng đến 1 năm); Trào ngược bàng quang - niệu quản (chiếm 3,58% - 3,6%, gây nguy cơ viêm thận bể thận ngược dòng và suy giảm chức năng thận ghép); Sỏi đường tiết niệu thận ghép (1% - 5%); Nhiễm khuẩn niệu (chiếm 45% - 47% tổng số biến chứng nhiễm khuẩn sau ghép).
• Tổng quan các xu hướng cải biên: Đối chiếu hiệu quả và tỷ lệ biến chứng giữa các phương pháp khâu 1 mũi (Shanfield), 2 mũi chữ U (Taguchi) và phương pháp Lich-Grégoir kinh điển.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình chuẩn bị, tiêu chuẩn chọn mẫu và kỹ thuật phẫu thuật cải biên tại Bệnh viện Nhân Dân 115:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận từ người cho sống, thực hiện miệng nối niệu quản - bàng quang bằng kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên, có đầy đủ hồ sơ theo dõi. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp thiếu dữ liệu lâm sàng hoặc không đảm bảo thời gian theo dõi sau mổ.
• Quy trình kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên gồm hai bước đột phá:
  1. Đo đạc và chuẩn bị niệu quản: Đo đường kính ngoài của niệu quản tại bàn rửa thận bằng thước Panme. Cột đầu tận mạch máu nuôi ở mút niệu quản bằng chỉ tự tiêu để ngăn chảy máu thứ phát vào lòng bàng quang.
  2. Khâu cố định niệu quản với toàn thể thành bàng quang: Rạch lớp thanh mạc cơ bàng quang dài khoảng 3-4 cm ở mặt bên bàng quang cho đến khi lộ lớp niêm mạc. Mở một lỗ nhỏ trên niêm mạc ở đầu dưới đường rạch. Tiến hành khâu cố định niệu quản vào toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt chỉ PDS 5/0, sau đó mới khâu niêm mạc niệu quản với niêm mạc bàng quang.
  3. Tạo đường hầm định chuẩn bằng kìm đầu tù: Đặt dụng cụ kìm đầu tù có kích thước tương đương đường kính ngoài niệu quản (0,5 - 0,7 cm) song song với niệu quản trong máng rạch thanh mạc cơ. Tiến hành khâu phủ lớp thanh mạc cơ bàng quang trùm lên niệu quản bằng các mũi chỉ rời Vicryl 3/0 trên thân kìm đầu tù, sau đó rút kìm ra. Phương pháp này đảm bảo đường hầm có khẩu kính chính xác, không gây chèn ép hẹp lòng niệu quản và tránh kim khâu đâm xuyên vào thành niệu quản.
• Tiêu chuẩn chỉ định đặt ống thông JJ chọn lọc trong mổ:
  • Nhóm không đặt JJ: Thỏa mãn đồng thời các điều kiện: ghép thận lần đầu, chỉ số BMI bình thường, người cho thận < 50 tuổi, mạch máu vùng chậu bình thường, thận ghép bài tiết nước tiểu tốt ngay sau mở kẹp mạch máu, cuống mạch thận đơn độc bình thường, tưới máu đầu xa niệu quản tốt (có máu rỉ ở mép cắt), niệu quản nhu động tốt, nước tiểu phun thành tia liên tục và thành bàng quang không bị dày hoặc xơ teo.
  • Nhóm có chỉ định đặt JJ: Tất cả các trường hợp không thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn trên.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu thập từ 71 bệnh nhân trong nghiên cứu:

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng:
  • Phân bố người nhận thận: Tỷ lệ nam/nữ, phân loại chỉ số BMI, tiền sử phẫu thuật vùng chậu, bệnh lý tiết niệu trước ghép và số lần ghép thận.
  • Đánh giá bàng quang trước mổ: Tỷ lệ bệnh nhân còn nước tiểu hoặc vô niệu hoàn toàn trước ghép, phân loại dung tích bàng quang trên phim chụp X-quang thì rặn tiểu.
  • Đặc điểm người cho thận: Phân bố nhóm tuổi người cho, mức độ tương hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA), phương pháp phẫu thuật lấy thận (nội soi hoặc mổ mở).
• Thông số kỹ thuật trong phẫu thuật:
  • Thời gian thiếu máu chung của thận ghép, số lượng động mạch của thận ghép khi thực hiện thông nối mạch máu.
  • Tình trạng nhu động niệu quản, màu sắc và tính chất dòng nước tiểu sau khi mở kẹp mạch máu.
  • Kích thước đường kính ngoài của niệu quản đo tại bàn rửa thận (chủ yếu dao động trong khoảng 0,5 - 0,7 cm) và các thông số chiều dài đường rạch bàng quang.
• Kết quả điều trị và biến chứng:
  • Đánh giá chức năng thận ghép: Nồng độ creatinin và urê huyết thanh tại thời điểm xuất viện và tại các mốc tái khám kết thúc nghiên cứu.
  • Biến chứng sớm: Tỷ lệ xuất hiện rò nước tiểu sớm sau mổ, tỷ lệ tắc niệu quản sớm sau mổ và tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng sớm.
  • Thời gian lưu các loại ống thông: Thời gian đặt ống thông niệu đạo Foley và thời gian lưu ống thông JJ niệu quản.

Nhóm thông số nghiên cứu	Biến số khảo sát chính trong luận án
Đặc điểm người cho và tạng ghép	Nhóm tuổi người cho; Phương pháp lấy thận; Số lượng động mạch thận; Thời gian thiếu máu chung; Kích thước niệu quản tại bàn rửa.
Đặc điểm người nhận thận	Tuổi; Giới tính; Phân loại BMI; Tiền sử phẫu thuật chậu; Tình trạng bài tiết nước tiểu trước ghép; Dung tích bàng quang; Tương hợp HLA.
Thông số phẫu thuật cắm NQ	Kích thước kìm đầu tù tạo đường hầm (0,5 - 0,7 cm); Chiều dài đường rạch bàng quang; Tỷ lệ đặt thông JJ chọn lọc; Thời gian thực hiện miệng nối.
Biến chứng niệu khoa sớm	Tỷ lệ rò nước tiểu sớm; Tỷ lệ tắc niệu quản sớm; Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sớm sau mổ.
Các mối tương quan khảo sát	Tỷ lệ rò sớm với tuổi người cho, số động mạch, dung tích bàng quang, kỹ thuật lấy thận, đặt thông JJ, tình trạng thành bàng quang; Tắc NQ với đặt JJ; Nhiễm khuẩn niệu với thời gian lưu thông JJ và Foley.

• Kết quả theo dõi lâu dài: Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng muộn (hẹp niệu quản miệng nối, trào ngược bàng quang - niệu quản trên phim VCUG sau khi rút JJ).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Tính ưu việt của phương pháp Lich-Grégoir cải biên: Phân tích cơ chế giảm thiểu biến chứng rò nước tiểu nhờ việc cố định đầu niệu quản vào toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt, giúp miệng nối chịu được lực căng khi bàng quang co bóp.
• Ý nghĩa của việc sử dụng kìm đầu tù định cỡ đường hầm: So sánh với kỹ thuật tạo đường hầm theo cảm tính. Việc đặt kìm đầu tù có đường kính tương ứng niệu quản (0,5 - 0,7 cm) đóng vai trò nòng định hình cơ học, giúp đường hầm đạt chiều dài gấp 3-4 lần đường kính mà không làm chít hẹp khẩu kính lòng niệu quản, đồng thời ngăn ngừa đường kim khâu đâm vào thành niệu quản.
• Tính khả thi của chỉ định đặt thông JJ chọn lọc: Phân tích việc không đặt thông JJ thường quy ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn niệu, kích thích bàng quang và loại bỏ chi phí cũng như can thiệp nội soi rút thông JJ sau mổ.
• Phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến miệng nối: Đánh giá vai trò của tuổi người cho, số lượng động mạch thận ghép, chỉ số BMI của người nhận, tiền sử phẫu thuật vùng chậu và tình trạng thành bàng quang xơ dày đối với thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng niệu khoa.
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật: Tổng kết quy trình cải biên áp dụng thường quy tại Bệnh viện Nhân Dân 115 nhằm chuyển giao và nhân rộng kỹ thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt kỹ thuật và thực tiễn

1. Cải tiến kỹ thuật khâu cố định miệng nối: Xác lập kỹ thuật khâu nối niệu quản với toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt trước khi khâu niêm mạc, giúp miệng nối vững chắc, giảm tỷ lệ bục rò nước tiểu tại vị trí cắm lại niệu quản so với phương pháp kinh điển và các cải biên khâu 1 mũi.
2. Cải tiến kỹ thuật tạo đường hầm chống trào ngược định chuẩn: Đưa ra giải pháp sử dụng kìm đầu tù có kích thước chuẩn (0,5 - 0,7 cm) tương ứng với đường kính ngoài của niệu quản đo tại bàn rửa thận để làm nòng khi khâu lớp thanh mạc cơ bàng quang. Kỹ thuật này giúp kiểm soát chính xác độ rộng của đường hầm, hạn chế nguy cơ hẹp niệu quản do khâu quá chặt hoặc trào ngược bàng quang - niệu quản do đường hầm quá lỏng.
3. Xây dựng tiêu chuẩn chỉ định đặt ống thông JJ có chọn lọc: Thiết lập bộ tiêu chí lâm sàng và giải phẫu trong mổ để xác định nhóm bệnh nhân không cần đặt thông JJ niệu quản, giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ngược dòng và tránh can thiệp nội soi rút thông sau mổ.
4. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật: Hoàn thiện quy trình kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir cải biên áp dụng an toàn và hiệu quả tại Bệnh viện Nhân Dân 115.

Kiến nghị thực tiễn

• Khuyến cáo áp dụng kỹ thuật đo đường kính ngoài niệu quản tại bàn rửa thận bằng thước Panme và sử dụng kìm đầu tù định cỡ khi khâu tạo đường hầm chống trào ngược.
• Phẫu tích lấy thận phải tuân thủ nghiêm ngặt việc bảo tồn tổ chức mỡ quanh niệu quản và tam giác rốn thận ABC để duy trì nguồn cấp máu duy nhất từ động mạch thận.
• Rút ngắn thời gian lưu thông niệu đạo và thông JJ niệu quản khi các chỉ số lâm sàng cho phép nhằm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu sau ghép thận.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế mô tả loạt ca lâm sàng tại một trung tâm y tế (Bệnh viện Nhân Dân 115), chưa triển khai theo thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 71 trường hợp; trong giai đoạn 1 có một số bệnh nhân chuyển về tuyến dưới nên số lượng theo dõi biến chứng muộn lâu dài còn giới hạn (12/32 trường hợp ở giai đoạn đầu và 36/39 trường hợp ở giai đoạn sau).
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi dọc trong thời gian dài (trên 5-10 năm) để đánh giá toàn diện chức năng thận ghép và các biến đổi đường niệu muộn.
  • Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên trong phẫu thuật ghép thận nội soi hoặc ghép thận có hỗ trợ của robot.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn trong chuyên ngành Ngoại Thận - Tiết niệu và Ghép tạng:

• Phẫu thuật viên ghép tạng và bác sĩ tiết niệu: Cung cấp các thao tác kỹ thuật cụ thể về cách đo đạc kích thước niệu quản, phương pháp khâu cố định 3 mũi vắt, cách dùng dụng cụ đầu tù làm nòng tạo đường hầm thanh mạc cơ và bộ tiêu chuẩn đặt ống thông JJ chọn lọc.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng trong ngoại khoa, các tiêu chí đánh giá biến chứng niệu khoa sớm/muộn và quy trình theo dõi hình ảnh học (siêu âm, VCUG, CT-Scan) sau ghép thận.
• Các đơn vị và trung tâm ghép thận: Cung cấp quy trình kỹ thuật đã được chuẩn hóa để tham khảo xây dựng phác đồ phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang an toàn, giảm thiểu biến chứng niệu khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật cắm lại niệu quản theo Lich-Grégoir cải biên trong luận án có hai điểm cải tiến chính nào?
Luận án thực hiện hai cải tiến kỹ thuật:

• Khâu cố định niệu quản với toàn thể thành bàng quang bằng 3 mũi khâu vắt trước khi khâu niêm mạc niệu quản với niêm mạc bàng quang.
• Tạo đường hầm dưới niêm mạc chống trào ngược bằng cách đặt dụng cụ kìm đầu tù có đường kính tương đương đường kính ngoài niệu quản (0,5 - 0,7 cm) vào máng rạch thanh mạc cơ cùng niệu quản khi khâu phủ lớp cơ bàng quang.

2. Vùng "tam giác vàng ABC" tại rốn thận có ý nghĩa giải phẫu như thế nào trong phẫu thuật lấy thận?
Vùng tam giác vàng ABC nằm giữa bờ dưới góc tĩnh mạch chủ - tĩnh mạch thận (A), cực dưới thận (B) và xoang thận (C). Đây là nơi xuất phát của nhánh động mạch niệu quản từ động mạch sau bể thận. Tổn thương vùng này khi phẫu tích rốn thận là nguyên nhân gây hoại tử đoạn xa niệu quản ở khoảng 70% các trường hợp.

3. Tiêu chuẩn không đặt ống thông JJ niệu quản trong mổ của nghiên cứu gồm những điều kiện gì?
Không đặt thông JJ khi bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí: ghép thận lần đầu, BMI bình thường, người cho thận < 50 tuổi, mạch máu vùng chậu bình thường, thận bài tiết nước tiểu tốt sau khi thả kẹp mạch máu, thận ghép có cuống mạch đơn độc bình thường, tưới máu đầu xa niệu quản tốt, nhu động niệu quản tốt, nước tiểu phun thành tia liên tục và thành bàng quang không bị dày hoặc xơ teo.

4. Dụng cụ kìm đầu tù được ứng dụng trong bước phẫu thuật nào và có kích cỡ bao nhiêu?
Kìm đầu tù có đường kính đầu từ 0,5 cm đến 0,7 cm được sử dụng ở bước tạo đường hầm thanh mạc cơ bàng quang. Dụng cụ được đặt song song với niệu quản trong rãnh rạch thành bàng quang để làm nòng định chuẩn khẩu kính đường hầm khi phẫu thuật viên khâu lớp cơ thanh mạc trùm lên niệu quản.

5. Luận án sử dụng thang phân loại nào để đánh giá mức độ trào ngược bàng quang - niệu quản?
Luận án áp dụng thang phân loại trào ngược bàng quang - niệu quản gồm 5 mức độ của Duckett và Bellinger (1982), Lebowitz và cộng sự (1985) dựa trên kết quả chụp bàng quang - niệu đạo có bơm thuốc cản quang ở thì rặn đi tiểu (VCUG).

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Trương Hoàng Minh đã hoàn thiện và đánh giá hiệu quả của phương pháp cắm lại niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên trên 71 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115. Hai cải tiến kỹ thuật mấu chốt bao gồm khâu cố định 3 mũi vắt toàn thể thành bàng quang và sử dụng kìm đầu tù định chuẩn kích thước đường hầm chống trào ngược đã giúp kiểm soát các biến chứng rò, hẹp và trào ngược nước tiểu. Đề tài cũng xây dựng thành công bộ tiêu chuẩn chỉ định đặt ống thông JJ chọn lọc trong mổ, góp phần chuẩn hóa quy trình kỹ thuật ngoại khoa trong ghép thận từ người cho sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận  Giải phẫu học niệu quản ứng dụng trong ghép thận Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ), nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng, ép sát vào thành bụng sau. Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí thận và bàng quang. Trung bình NQ dài 25-28 cm và chia làm 2 đoạn: - Niệu quản đoạn bụng: Từ bể thận đến chỗ vắt chéo bó mạch chậu.

- Niệu quản đoạn chậu: Từ chỗ vắt chéo bó mạch chậu đến lỗ NQ ở BQ [12]. Mạch máu nuôi niệu quản: Hình 1. Các động mạch của niệu quản và bàng quang Nguồn: Theo Anderson J. - Động mạch: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng (ở nữ).

5 Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậu chung. Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa. - Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM [12]. Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM duy nhất nuôi NQ là ĐM thận, do vậy phần NQ được cấp máu tối đa tới vị trí niệu quản bắt chéo qua bó mạch chậu.

Khi lấy NQ chỉ lấy đến vị trí NQ vắt chéo qua bó mạch chậu vì lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử NQ. Để an toàn, khi lấy NQ phải lấy cả lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ động mạch NQ không bị tổn thương [114]. Tại vị trí rốn thận, khi phẫu tích phải tuyệt đối tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc TM chủ và TM thận (điểm A), xoang thận (điểm C) và cực dưới thận (điểm B) vì vị trí này chính là nơi xuất phát của động mạch NQ từ nhánh động mạch sau bể thận. Nếu bộc trần quá mức bể thận, nhánh ĐM này có thể bị tổn thương và sẽ gây hoại tử cả đoạn dài NQ ở phía dưới.

Tác giả Dinckan A và cs cho rằng 70% các trường hợp hoại tử NQ đoạn xa là do tổn thương vị trí tam giác vàng này trong quá trình lấy thận [50]. Trong quá trình phẫu tích NQ tránh sử dụng dao đốt điện vì có thể làm tổn thương thành niệu quản dẫn đến nguy cơ rò. Tác giả Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 1 trường hợp rò NQ do nguyên nhân này [14]. Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận Nguồn: Theo Cranston D và cs (2001) [45].

 Giải phẫu học bàng quang ứng dụng trong ghép thận Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc, có hình dạng và kích thước thay đổi tùy theo số lượng nước tiểu nó chứa đựng bên trong. Bình thường BQ chứa 250-350 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu. Tuy nhiên trong trường hợp bí tiểu, bàng quang căng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nước tiểu [12]. Ở người trưởng thành khi không có nước tiểu, BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu.

Phía trước BQ là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng đầy nước tiểu, BQ có hình cầu và nằm trong ổ bụng. Mặt trên của BQ được che phủ bởi phúc mạc, 2 mặt dưới bên nằm tựa trên hoành chậu, mặt sau phẳng, còn được gọi là đáy BQ. Phần trên của đáy BQ cũng được phúc mạc che phủ.

Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau 7 ở phía trước gọi là đỉnh BQ. Phần BQ giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở dưới, hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong. Phần BQ xung quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ BQ [12].

- Liên quan với các cơ quan xung quanh. + Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang. + Mặt trên: liên quan với ruột non hay đại tràng xich ma, ở nữ liên quan mặt trên với thân tử cung. + Mặt sau: ở nam giới liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng.

Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung. Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: - Lớp niêm mạc. - Tấm dưới niêm mạc (không có ở vùng tam giác BQ). - Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp (lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp trong là cơ dọc.

- Lớp thanh mạc (phúc mạc) [12]. Tấm dưới niêm mạc ở bàng quang có thể phẫu tích ra khỏi lớp cơ ở phía dưới nó. Vì vậy, ứng dụng đặc điểm này để có thể tạo đường hầm cho niệu quản nằm ở dưới nhằm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Mạch máu nuôi bàng quang: * Động mạch: Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các ĐM xuất phát từ ĐM chậu trong hay nhánh của ĐM chậu trong bao gồm: động mạch BQ trên, động mạch BQ dưới, nhánh của ĐM trực tràng giữa, nhánh của ĐM thẹn trong.

* Tĩnh mạch: các TM tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch BQ rồi từ đó đổ vào TM chậu trong [12]. Giải phẫu học khúc nối niệu quản-bàng quang ứng dụng trong ghép thận 8 Hình 1. Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược Nguồn: Theo Khoury A. Niệu quản đi vào BQ xuyên qua rốn cơ chóp BQ.

Niệu quản hai bên ở đoạn này cách nhau khoảng 5 cm. Khi NQ đi vào trong BQ chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn NQ nội thành này dài khoảng 2cm, đây là đoạn NQ với cấu trúc cơ chế chống trào ngược. Mặt trong BQ được che phủ bởi 1 lớp niêm mạc BQ, xếp nếp khi BQ rỗng và các nếp này mất đi khi BQ căng.

Vùng tam giác BQ bao gồm 2 lỗ NQ và lỗ niệu đạo trong, tại vùng này niêm mạc không bị xếp nếp [12]. Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang-niệu quản Nguồn: Theo Tanagho E. Do vậy, khi phẫu tích làm đường hầm dưới niêm mạc chỉ tạo được ở ngoài vùng tam giác bàng quang. Để chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ và thận ghép, chiều dài NQ nằm dưới tấm niêm mạc BQ khoảng 2cm ( gấp 3-5 lần đường kính của NQ).

Cấu trúc mô học khúc nối NQ-BQ: Hiện có nhiều quan điểm về cấu trúc mô học tại vùng này. - Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965-1967) phân chia khúc nối NQ-BQ thành 4 phần là: Cơ BQ, khe NQ, bao Waldeyer và NQ nội thành. Cơ BQ làm nền cho khúc nối NQ-BQ bao gồm lớp cơ dọc ngoài và cơ tròn giữa. Khe NQ là đường hầm NQ đi qua.

Niệu quản nằm trong khe này nhưng không gắn vào thành BQ. Bao Waldeyer bao bọc chu vi NQ, tại trần khe NQ bao này dầy lên còn ở sàn khe NQ thì nó là phương tiện để NQ bám vào BQ. Nhờ có bao Waldeyer mà NQ khi di động tới lỗ NQ bị dừng lại và giữ được độ chéo góc của NQ nội thành với thành BQ. Niệu quản nội thành đi vào BQ chỉ còn lớp cơ dọc 10 trong nên rất mỏng và có thể xẹp xuống được.

Niệu quản dưới niêm mạc và tam giác nông bóc tách ra dễ dàng khỏi tam giác sâu nằm phía dưới trừ vùng cổ BQ. - Quan niệm của Waldeyer và Woodbure (1964): Waldeyer cho rằng càng đến gần lỗ NQ thì thành NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dưới niêm mạc bám sát vào niêm mạc BQ và vào cơ của tam giác sâu. Chính nhờ sự bám sát này mà NQ được cố định vào BQ. Điểm quan trọng trong quan điểm của Waldeyer và Woodburne là nêu lên được sự tự do của NQ trong đoạn chui qua thành BQ và sự cố định của miệng NQ vào BQ [8].

Mối liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và cơ chế chống trào ngược: Hiện tượng trào ngược BQ-NQ liên quan đến nhiều yếu tố: sự toàn vẹn chức năng của NQ, cấu tạo giải phẫu của khúc nối BQ-NQ và hoạt động chức năng của BQ. Tại phía ngoài BQ, có 3 lớp cơ NQ đảm trách. Lớp cơ ở phía ngoài kết hợp với lớp cơ detrusor ngoài hình thành bao Waldeyer. Sau cùng nó góp phần hình thành tam giác BQ (trigone).

Niệu quản dưới niêm mạc sẽ bị thành BQ đè ép lại trong thì BQ co bóp không cho nước tiểu trào ngược lên NQ. Đoạn NQ dưới niêm mạc đủ dài và cố định giữa điểm trong và ngoài BQ là điểm cần thiết thực hiện như một van chống trào ngược.  Sinh lý khúc nối niệu quản-bàng quang và ảnh hưởng lên đường tiểu trên Chiều dài của đường hầm dưới niêm mạc BQ nơi NQ nằm là mấu chốt của cơ chế chống trào ngược. Chiều dài NQ nội thành BQ dài gấp 3-5 lần đường kính NQ, thông thường dài 3-4 cm [72].

Khi vị trí khúc nối NQ-BQ bị tổn thương sẽ dẫn đến hẹp hoặc trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ. 11 Nước tiểu từ bể thận chảy xuống BQ không thành dòng liên tục mà thành những dòng ngắn phun ra mỗi 10-30 giây do tác động của những làn sóng nhu động hình sin xuất phát từ bể thận và đi dọc xuống NQ. Khi nước tiểu chảy vào BQ, lỗ NQ sẽ mở ra trong khoảng 2-3 giây rồi khép lại cho tới khi có làn sóng nhu động kế tiếp. Lỗ NQ không có van, nhưng do đường đi của NQ nội thành khá dài và chếch kèm theo sự co thắt của cơ bàng quang giúp cho không trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ [8].

* Công dụng của khúc nối NQ-BQ: Khúc nối NQ-BQ là đoạn cuối của NQ, chỉ dài khoảng 2cm nhưng có những công dụng sau [8]. Thúc đẩy dòng nước tiểu chảy mạnh từ NQ xuống BQ qua lỗ NQ thành tia, có nhịp độ với một sức mạnh thắng được áp lực trong BQ (khi BQ đầy có thể chứa 500ml nước tiểu hoặc hơn thế nữa). Nó thể hiện qua tính trương lực và đàn hồi, tính co bóp và nhu động. Tính trương lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn áp lực của BQ.

Tính đàn hồi là để trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn nở. Tính co bóp để thúc đẩy mạnh dòng nước tiểu vào BQ. Tính nhu động để tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ xuống BQ. Cố định NQ vào thành BQ theo một góc nhọn, để NQ nội thành luôn luôn có một đường chéo góc đối với thành BQ bất kể khi BQ không có nước tiểu, căng đầy hay đang co bóp.