CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản, bàng quang và ứng dụng trong ghép thận Giải phẫu học niệu quản ứng dụng trong ghép thận Niệu quản (NQ) là 1 ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ), nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng, ép sát vào thành bụng sau. Chiều dài NQ thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính, vị trí thận và bàng quang. Trung bình NQ dài 25-28 cm và chia làm 2 đoạn: - Niệu quản đoạn bụng: Từ bể thận đến chỗ vắt chéo bó mạch chậu.
- Niệu quản đoạn chậu: Từ chỗ vắt chéo bó mạch chậu đến lỗ NQ ở BQ [12]. Mạch máu nuôi niệu quản: Hình 1. Các động mạch của niệu quản và bàng quang Nguồn: Theo Anderson J. - Động mạch: Bể thận và phần trên NQ được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM thận, nhánh của ĐM tinh hoàn (ở nam) và nhánh của ĐM buồng trứng (ở nữ).
5 Phần dưới của đoạn NQ bụng được nuôi dưỡng bởi nhánh của ĐM chậu chung. Đoạn NQ chậu được cung cấp máu bởi nhánh của ĐM bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa. - Tĩnh mạch: Máu trở về từ NQ đổ vào các TM tương ứng đi kèm ĐM [12]. Trong ghép thận, khi thận lấy ra cùng NQ thì ĐM duy nhất nuôi NQ là ĐM thận, do vậy phần NQ được cấp máu tối đa tới vị trí niệu quản bắt chéo qua bó mạch chậu.
Khi lấy NQ chỉ lấy đến vị trí NQ vắt chéo qua bó mạch chậu vì lấy NQ dài có nguy cơ cao gây hoại tử NQ. Để an toàn, khi lấy NQ phải lấy cả lớp mỡ quanh NQ để bảo vệ động mạch NQ không bị tổn thương [114]. Tại vị trí rốn thận, khi phẫu tích phải tuyệt đối tôn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc TM chủ và TM thận (điểm A), xoang thận (điểm C) và cực dưới thận (điểm B) vì vị trí này chính là nơi xuất phát của động mạch NQ từ nhánh động mạch sau bể thận. Nếu bộc trần quá mức bể thận, nhánh ĐM này có thể bị tổn thương và sẽ gây hoại tử cả đoạn dài NQ ở phía dưới.
Tác giả Dinckan A và cs cho rằng 70% các trường hợp hoại tử NQ đoạn xa là do tổn thương vị trí tam giác vàng này trong quá trình lấy thận [50]. Trong quá trình phẫu tích NQ tránh sử dụng dao đốt điện vì có thể làm tổn thương thành niệu quản dẫn đến nguy cơ rò. Tác giả Trần Ngọc Sinh và cs ghi nhận 1 trường hợp rò NQ do nguyên nhân này [14]. Tam giác vàng ABC cần tôn trọng khi lấy và bảo quản thận Nguồn: Theo Cranston D và cs (2001) [45].
Giải phẫu học bàng quang ứng dụng trong ghép thận Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc, có hình dạng và kích thước thay đổi tùy theo số lượng nước tiểu nó chứa đựng bên trong. Bình thường BQ chứa 250-350 ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu. Tuy nhiên trong trường hợp bí tiểu, bàng quang căng lên rất to và có thể chứa tới vài lít nước tiểu [12]. Ở người trưởng thành khi không có nước tiểu, BQ nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu.
Phía trước BQ là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng đầy nước tiểu, BQ có hình cầu và nằm trong ổ bụng. Mặt trên của BQ được che phủ bởi phúc mạc, 2 mặt dưới bên nằm tựa trên hoành chậu, mặt sau phẳng, còn được gọi là đáy BQ. Phần trên của đáy BQ cũng được phúc mạc che phủ.
Mặt trên và 2 mặt dưới bên gặp nhau 7 ở phía trước gọi là đỉnh BQ. Phần BQ giữa đỉnh và đáy gọi là thân BQ. Ở dưới, hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo trong. Phần BQ xung quanh lỗ niệu đạo trong gọi là cổ BQ [12].
- Liên quan với các cơ quan xung quanh. + Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch bàng quang. + Mặt trên: liên quan với ruột non hay đại tràng xich ma, ở nữ liên quan mặt trên với thân tử cung. + Mặt sau: ở nam giới liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh và trực tràng.
Ở nữ liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung. Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: - Lớp niêm mạc. - Tấm dưới niêm mạc (không có ở vùng tam giác BQ). - Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành 3 lớp (lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp trong là cơ dọc.
- Lớp thanh mạc (phúc mạc) [12]. Tấm dưới niêm mạc ở bàng quang có thể phẫu tích ra khỏi lớp cơ ở phía dưới nó. Vì vậy, ứng dụng đặc điểm này để có thể tạo đường hầm cho niệu quản nằm ở dưới nhằm chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Mạch máu nuôi bàng quang: * Động mạch: Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các ĐM xuất phát từ ĐM chậu trong hay nhánh của ĐM chậu trong bao gồm: động mạch BQ trên, động mạch BQ dưới, nhánh của ĐM trực tràng giữa, nhánh của ĐM thẹn trong.
* Tĩnh mạch: các TM tạo nên một đám rối ở 2 bên BQ, đám rối tĩnh mạch BQ rồi từ đó đổ vào TM chậu trong [12]. Giải phẫu học khúc nối niệu quản-bàng quang ứng dụng trong ghép thận 8 Hình 1. Cấu trúc giải phẫu vị trí lỗ niệu quản có nguy cơ trào ngược Nguồn: Theo Khoury A. Niệu quản đi vào BQ xuyên qua rốn cơ chóp BQ.
Niệu quản hai bên ở đoạn này cách nhau khoảng 5 cm. Khi NQ đi vào trong BQ chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn NQ nội thành này dài khoảng 2cm, đây là đoạn NQ với cấu trúc cơ chế chống trào ngược. Mặt trong BQ được che phủ bởi 1 lớp niêm mạc BQ, xếp nếp khi BQ rỗng và các nếp này mất đi khi BQ căng.
Vùng tam giác BQ bao gồm 2 lỗ NQ và lỗ niệu đạo trong, tại vùng này niêm mạc không bị xếp nếp [12]. Cấu trúc giải phẫu vùng tam giác bàng quang-niệu quản Nguồn: Theo Tanagho E. Do vậy, khi phẫu tích làm đường hầm dưới niêm mạc chỉ tạo được ở ngoài vùng tam giác bàng quang. Để chống trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ và thận ghép, chiều dài NQ nằm dưới tấm niêm mạc BQ khoảng 2cm ( gấp 3-5 lần đường kính của NQ).
Cấu trúc mô học khúc nối NQ-BQ: Hiện có nhiều quan điểm về cấu trúc mô học tại vùng này. - Quan niệm của Hutch và Tanagho (1965-1967) phân chia khúc nối NQ-BQ thành 4 phần là: Cơ BQ, khe NQ, bao Waldeyer và NQ nội thành. Cơ BQ làm nền cho khúc nối NQ-BQ bao gồm lớp cơ dọc ngoài và cơ tròn giữa. Khe NQ là đường hầm NQ đi qua.
Niệu quản nằm trong khe này nhưng không gắn vào thành BQ. Bao Waldeyer bao bọc chu vi NQ, tại trần khe NQ bao này dầy lên còn ở sàn khe NQ thì nó là phương tiện để NQ bám vào BQ. Nhờ có bao Waldeyer mà NQ khi di động tới lỗ NQ bị dừng lại và giữ được độ chéo góc của NQ nội thành với thành BQ. Niệu quản nội thành đi vào BQ chỉ còn lớp cơ dọc 10 trong nên rất mỏng và có thể xẹp xuống được.
Niệu quản dưới niêm mạc và tam giác nông bóc tách ra dễ dàng khỏi tam giác sâu nằm phía dưới trừ vùng cổ BQ. - Quan niệm của Waldeyer và Woodbure (1964): Waldeyer cho rằng càng đến gần lỗ NQ thì thành NQ càng mỏng đồng thời các cơ của NQ dưới niêm mạc bám sát vào niêm mạc BQ và vào cơ của tam giác sâu. Chính nhờ sự bám sát này mà NQ được cố định vào BQ. Điểm quan trọng trong quan điểm của Waldeyer và Woodburne là nêu lên được sự tự do của NQ trong đoạn chui qua thành BQ và sự cố định của miệng NQ vào BQ [8].
Mối liên quan giữa cấu trúc giải phẫu và cơ chế chống trào ngược: Hiện tượng trào ngược BQ-NQ liên quan đến nhiều yếu tố: sự toàn vẹn chức năng của NQ, cấu tạo giải phẫu của khúc nối BQ-NQ và hoạt động chức năng của BQ. Tại phía ngoài BQ, có 3 lớp cơ NQ đảm trách. Lớp cơ ở phía ngoài kết hợp với lớp cơ detrusor ngoài hình thành bao Waldeyer. Sau cùng nó góp phần hình thành tam giác BQ (trigone).
Niệu quản dưới niêm mạc sẽ bị thành BQ đè ép lại trong thì BQ co bóp không cho nước tiểu trào ngược lên NQ. Đoạn NQ dưới niêm mạc đủ dài và cố định giữa điểm trong và ngoài BQ là điểm cần thiết thực hiện như một van chống trào ngược. Sinh lý khúc nối niệu quản-bàng quang và ảnh hưởng lên đường tiểu trên Chiều dài của đường hầm dưới niêm mạc BQ nơi NQ nằm là mấu chốt của cơ chế chống trào ngược. Chiều dài NQ nội thành BQ dài gấp 3-5 lần đường kính NQ, thông thường dài 3-4 cm [72].
Khi vị trí khúc nối NQ-BQ bị tổn thương sẽ dẫn đến hẹp hoặc trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ. 11 Nước tiểu từ bể thận chảy xuống BQ không thành dòng liên tục mà thành những dòng ngắn phun ra mỗi 10-30 giây do tác động của những làn sóng nhu động hình sin xuất phát từ bể thận và đi dọc xuống NQ. Khi nước tiểu chảy vào BQ, lỗ NQ sẽ mở ra trong khoảng 2-3 giây rồi khép lại cho tới khi có làn sóng nhu động kế tiếp. Lỗ NQ không có van, nhưng do đường đi của NQ nội thành khá dài và chếch kèm theo sự co thắt của cơ bàng quang giúp cho không trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ [8].
* Công dụng của khúc nối NQ-BQ: Khúc nối NQ-BQ là đoạn cuối của NQ, chỉ dài khoảng 2cm nhưng có những công dụng sau [8]. Thúc đẩy dòng nước tiểu chảy mạnh từ NQ xuống BQ qua lỗ NQ thành tia, có nhịp độ với một sức mạnh thắng được áp lực trong BQ (khi BQ đầy có thể chứa 500ml nước tiểu hoặc hơn thế nữa). Nó thể hiện qua tính trương lực và đàn hồi, tính co bóp và nhu động. Tính trương lực để duy trì một áp lực luôn cao hơn áp lực của BQ.
Tính đàn hồi là để trở về kích thước và hình dáng cũ sau khi giãn nở. Tính co bóp để thúc đẩy mạnh dòng nước tiểu vào BQ. Tính nhu động để tiếp nối làn sóng nhu động từ NQ xuống BQ. Cố định NQ vào thành BQ theo một góc nhọn, để NQ nội thành luôn luôn có một đường chéo góc đối với thành BQ bất kể khi BQ không có nước tiểu, căng đầy hay đang co bóp.