Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý van mũi trong 1. Giải phẫu van mũi trong Van mũi, bao gồm phần van mũi trong và van mũi ngoài, là khu vực cắt ngang của khoang mũi chiếm tổng trở kháng lớn nhất đối với dòng khí qua mũi, do vậy tác động chính đến việc hít vào [15],[49]. Van mũi trong nằm khoảng 1.3cm từ cửa mũi và tương ứng với khu vực nằm bên dưới sụn cánh mũi bên trên; Giới hạn giữa là lưng vách ngăn; Bên dưới là đầu cuốn dưới; Phía bên là sụn cánh mũi bên trên.
Van mũi trong là khu vực hẹp nhất của toàn bộ đường thở ở mũi và cụ thể được bao bởi: Phía bên trên là rìa đuôi của sụn cánh mũi bên trên; Phía bên là tam giác trống được hình thành bởi mô sợi - mỡ; Phía bên dưới bởi rìa của sụn cánh mũi bên dưới; Ở giữa bởi vách ngăn; Phía giữa dưới bởi gai mũi trước; Phía dưới bởi sàn mũi và gờ trước hố lê; Phía sau bởi đầu cuốn mũi dưới [53]. Khu vực van mũi trong mở rộng không chỉ theo mặt phẳng thẳng đứng mà còn theo chiều trước sau, nằm trên mặt phẳng chéo giữa lỗ mũi nằm trên mặt phẳng nằm ngang và hố lê nằm trên mặt phẳng thẳng đứng [15],[53]. Góc van mũi trong là góc được hình thành bởi sụn vách ngăn và sụn cánh mũi bên trên, trị số ở người châu Âu là 10-150[42],[53]. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu được thực hiện để khảo sát góc van mũi trong và đưa ra nhiều kết quả khác nhau.
Nghiên cứu của Anna S. và cộng sự nhận thấy trị số góc van mũi trong ở nhóm người châu Á cao hơn ở nhóm người da trắng. Các trị số góc đều thay đổi ở những thời điểm đo khác nhau: khi thở bình thường, khi hít vào, khi sụn cánh mũi bên trên bị đẩy lệch và sau khi dùng thuốc co mạch [11]. 4 Van mũi trong Van mũi ngoài Hình 1.
Van mũi trong và van mũi ngoài “Nguồn: Peter, 2014” [48]. Góc van mũi Khu vực van mũi Van mũi Đầu cuốn dưới Hình 1. Góc van mũi trong “Nguồn: André, 2010 [53]” 1. Sinh lý van mũi trong Chức năng hô hấp chính của mũi là làm ẩm, làm ấm và làm sạch không 5 khí hít vào, từ đó giúp cho khí trao đổi trong phổi đảm bảo được làm sạch tại nhiệt độ 37 độ C với độ ẩm tương đối 100%.
Mỗi ngày, mũi phải làm sạch, làm ẩm và làm ấm khoảng 12. Điều này đòi hỏi một cấu trúc giải phẫu mũi phức tạp, và thành phần không khí cần phải tiếp xúc với một bề mặt lớn niêm mạc. Để đạt được điều này, bề mặt tiếp xúc của niêm mạc mũi được mở rộng tối đa bởi các cuốn mũi, do đó cung cấp một bề mặt khoảng 100-200 cm2. Không khí cần được phân phối đến toàn bộ niêm mạc mũi.
Để tạo ra được sự tiếp xúc hiệu quả tối đa, điều kiện tiên quyết là trở kháng đường mũi cần ở mức thấp sinh lý, vì nếu trở kháng quá cao hoặc quá thấp (đến mức bệnh lý) sẽ dẫn đến sự tiếp xúc không đầy đủ giữa khí và niêm mạc, từ đó gây ra tình trạng thở miệng [3], [24]. Trở kháng đường thở là trở kháng dòng khí xuất phát từ sự mất năng lượng sinh ra do ma sát của các phân tử khí sau khi chúng va chạm lẫn nhau và tác động vào các thành mũi. Sự mất năng lượng này gia tăng khi làm tăng vận tốc dòng khí. Dòng khí khi đi qua kênh hẹp sẽ tăng tốc độ và do đó tăng trở kháng lưu lượng.
Mối quan hệ giữa trở kháng ở mặt phẳng cắt ngang của khu vực mũi hẹp không phải là tuyến tính mà thuộc hàm số mũ. Điều này có nghĩa hẹp ở kênh rộng (tương ứng phần giữa hốc mũi) sẽ dẫn đến một sự gia tăng trở kháng ít hơn khi hẹp ở một kênh nhỏ hơn (tương ứng khu vực van mũi trong) [24]. Van mũi trong ở vị trí phía trước mũi, có cấu trúc không gian hẹp nhất trong hốc mũi, do đó tạo ra trở kháng lớn nhất trong mũi. Cấu tạo dạng vòi mở của van mũi giúp dòng khí sau khi đi vào và qua khỏi khu vực van mũi trong sẽ được gia tốc, giúp khí được lưu chuyển đến tất cả các hốc sâu, các khe của mũi, tạo điều kiện cho quá trình làm ấm, làm ẩm và làm sạch không khí.
Khi vòi mở quá rộng, dòng lưu lượng khí đi vào không được gia tốc tối đa đến mức sinh lý, làm lưu lượng khí không đến được các hốc sâu trong 6 mũi, giảm tiếp xúc niêm mạc các khu vực này và tạo ra cảm giác thiếu hơi (hít không đủ khí). Khi vòi mở quá hẹp, lưu lượng khí vào giảm, tốc độ nhanh, cũng làm giảm thời gian khí tiếp xúc niêm mạc và tạo ra cảm giác nghẹt mũi [15],[24]. Van mũi Phần giữa trong hốc mũi Hình 1. Những thay đổi trong trở kháng đường mũi (R) tùy thuộc vào diện cắt ngang (A) của khu vực van mũi trong và phần giữa hốc mũi.
Nguyên nhân gây hẹp van mũi trong Tắc nghẽn đường mũi hay nghẹt mũi là một vấn đề phức tạp, có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm nguyên nhân về mặt cấu trúc giải phẫu (phẫu thuật có thể điều trị được) và nguyên nhân sinh lý không thuộc về giải phẫu (phẫu thuật không điều trị triệt để như viêm niêm mạc mũi, polyp mũi…). 7 Hẹp van mũi trong gây ra tình trạng nghẹt mũi là bất thường về mặt cấu trúc giải phẫu, và nếu được đánh giá đầy đủ, phẫu thuật có thể điều trị ổn định [46]. Hẹp van mũi trong được phân loại thành hẹp nguyên phát và h ẹ p thứ phát [29]. Bất thường nguyên phát là do hẹp bẩm sinh hay vách mũi bên quá yếu gây sụp [29].
Bất thường thứ phát gây sụp van mũi có thể do mất cấu trúc sau chấn thương hoặc do lấy mất chất quá nhiều trong phẫu thuật tạo hình mũi. Các nguyên nhân có thể gây hẹp van mũi trong hay còn gọi là bất thường van mũi trong bao gồm: [29] - Bất thường van mũi trong do vẹo vách ngăn phần cao, hoặc lệch phần đuôi vách ngăn: Theo Cole, lệch vách ngăn vào khoảng 3mm có thể dẫn đến thay đổi trở kháng đối với lưu lượng khí qua mũi. Cole và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tinh tế bằng cách đặt những khối nhỏ có kích thước rộng 1- 5mm với nhiều mức độ khác nhau dọc theo vách ngăn mũi và bằng việc đánh giá thay đổi trở kháng mũi khi đặt đo khí áp mũi phía sau. Kết quả cho thấy: sự thay đổi trở kháng lớn nhất là tại vị trí sụn cánh mũi bên trên, tương ứng khu vực van mũi trong; đứng thứ hai là tại vị trí đuôi vách ngăn; Ít nhất là tại hố lê và khung xương [49].
và cộng sự khi nghiên cứu mô bệnh học ở những bệnh nhân nghẹt mũi có liên quan đến vẹo vách ngăn cho thấy: sự thay đổi của lưu lượng khí đi qua phần vách ngăn vẹo làm tăng sinh nhiều mô lympho và dị sản biểu mô vảy tại niêm mạc vị trí vẹo của vách ngăn (phần lõm nhiều hơn phần lồi), do đó góp phần tăng triệu chứng nghẹt mũi, bệnh nhân dễ viêm mũi mạn tính hoặc viêm xoang mạn tính hơn [33]. - Bất thường van mũi trong do quá phát đầu cuốn mũi dưới: Theo Willatt, ở hầu hết bệnh nhân sau khi được phẫu thuật lệch vách ngăn điều trị nghẹt mũi, xảy ra tình trạng nghẹt mũi ở bên mũi đối diện với bên lệch do 8 trong hốc mũi này có hiện tượng quá phát bù trừ cuốn mũi dưới trước đó. Sự quá phát bù trừ này sẽ làm giảm sự thông thoáng van mũi trong. Vấn đề này thường được tiên lượng trước phẫu thuật và cuốn mũi dưới quá phát sẽ được can thiệp cùng với vách ngăn [18].
- Bất thường van mũi do sụp vách mũi bên hay cánh mũi: có thể nguyên nhân bẩm sinh thành vách mũi bên yếu hoặc dị dạng (dầy sụn, thiếu sụn, lệch sụn), do tuổi già (mất tính đàn hồi của mô sợi vùng vách mũi), hoặc sau chấn thương, phẫu thuật tạo hình mũi gây mất chất và hình thành xơ sẹo [46]. Dị hình vách ngăn, quá phát cuốn dưới là những nguyên nhân được quan tâm nhiều hơn trong điều trị nghẹt mũi do bất thường van mũi. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sau đợt phẫu thuật như vậy, bệnh nhân vẫn không khỏi tình trạng nghẹt mũi. Một vấn đề có thể được phát hiện sau đó, và hay bị bỏ sót trước mổ, là tình trạng sụp lõm vách mũi bên gây hẹp van mũi trong, khi đó bệnh nhân cần được phẫu thuật tạo hình vách mũi bên [46].
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân hẹp van mũi trong 1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hẹp van mũi trong Hẹp van mũi trong gây ra triệu chứng chính là nghẹt mũi, với nhiều mức độ khác nhau. Nghẹt mũi do bất thường cấu trúc giải phẫu thường kém đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc dễ tái phát. Bệnh nhân với hẹp van mũi trong có thể có tình trạng ngủ ngáy, thở miệng khi ngủ, ảnh hưởng xấu đến chất lượng giấc ngủ và tình trạng viêm họng mạn tính.
Bệnh nhân có thể có dấu hiệu sụp vách mũi bên khi hít vào, hoặc khi gắng sức, tập thể dục. Các dấu hiệu khác kèm theo có thể là chảy mũi, nhức đầu, giảm khứu khi có tình trạng viêm mũi kéo dài kết hợp [15],[46]. Việc đánh giá các bất thường về cấu trúc tại khu vực van mũi trong gây nghẹt mũi bao gồm: thăm khám thường qui bằng cách quan sát hiện 9 tượng sụp vách mũi bên khi hít vào, sử dụng các nghiệm pháp và dùng phương tiện chẩn đoán hình ảnh học [15]. Xẹp van mũi trong khi hít vào (a.
khi thở ra; b. khi hít vào) “Nguồn: Oren Friedman (2013) [46]” Một yếu tố khác rất quan trọng, có thể xem như quan trọng nhất, giúp xác định bất thường cũng như quyết định can thiệp là cảm giác nghẹt mũi do chính bệnh nhân ghi nhận, đây cũng chính là lý do chính để bệnh nhân đến điều trị [15],[35]. Thang điểm đánh giá triệu chứng nghẹt mũi NOSE (Nasal obstruction symptom evaluation) là công cụ đo lường chất lượng cuộc sống gần gũi nhất đối với các tình trạng bệnh lý dựa trên nền tảng cấu trúc khu vực van mũi. Công cụ được phát triển chuyên biệt đánh giá chất lượng cuộc sống-bệnh lý của tình trạng nghẹt mũi ở những người có than phiền nghẹt mũi với những bằng chứng được hỗ trợ về độ tin cậy, độ nhạy và giá trị sử dụng.