Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm xoang mạn tính có polyp khe giữa 1. Đại cương Viêm xoang mạn tính (VXMT) có polyp khe giữa là một bệnh viêm mãn tính của niêm mạc mũi ở khe giữa và các nhóm xoang trước cạnh mũi, đặc biệt là vùng khe mũi giữa, có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể và giảm chất lượng cuộc sống [21], [64]. Hầu hết bệnh nhân VXMT có polyp khe giữa cho thấy bằng chứng của viêm đường hô hấp, và những bệnh nhân này có gánh nặng bệnh tật cao nhất [21].
Dịch tễ học VXMT có polyp khe giữa thường là một căn bệnh ở tuổi trung niên, chiếm tỷ lệ cao ở độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi. Mặc dù có các triệu chứng ở mũi phát triển chậm, nhiều bệnh nhân mắc VXMT có polyp khe giữa không tìm kiếm sự chăm sóc y tế vì các triệu chứng ở mũi của họ [21]. Vì vậy, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở tuổi trung niên có thể mắc bệnh nặng mặc dù đã trải qua các triệu chứng trong nhiều thập kỷ; trong số những người được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ hơn, có kỳ vọng về gánh nặng bệnh tật lâu dài cho bệnh nhân [70]. Mặc dù nữ giới ít bị ảnh hưởng hơn nam giới, nhưng nữ giới có nhiều khả năng bị các triệu chứng nghiêm trọng hơn nam giới [21], [44], [64].
Giải phẫu ngách mũi và thành phần liên quan của mũi xoang 1. Hốc mũi Hốc mũi: Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Thành trên và thành ngoài liên quan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS). 4 - Thành trên: gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng.
Chỗ tiếp nối giữa hai thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn mũi giữa. - Thành ngoài: là vách mũi xoang có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng. Nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh xương bướm [10], [37]. Cấu tạo của hốc mũi Nguồn: Atlas of Human Anatomy [53] 1.
Cấu tạo cuốn mũi Trên vách mũi xoang từ dưới lên trên lần lượt là các cuốn mũi (dưới, giữa, trên). Cấu tạo gồm có một cốt xương ở giữa, phủ bởi niêm mạc hô hấp. Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, chân bám cuốn mũi giữa rất phức tạp, uốn lượn theo 3 bình diện khác nhau: đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang. Phần nằm ngang chân bám cuốn giữa là (mảnh nền) là vách phân chia hệ thống sàng trước, sàng sau.
Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Thông thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào trong 5 tạo nên vùng PHLN; Đôi khi cuốn mũi giữa có bất thường về giải phẫu có thể gây tắc nghẽn ở vùng khe giữa gây polyp mũi. - Xoang hơi cuốn giữa (Concha Bullosa): là một tế bào sàng phát triển vào trong cuốn giữa, hay gặp ở vùng đầu cuốn, làm cho đầu cuốn phình to ra gây chèn ép vào vùng PHLN, cản trở sự lưu thông mũi xoang. Tỷ lệ xoang hơi ở người bình thường 15 - 25% [12].
- Cuốn giữa đảo chiều: cuốn giữa cong ngược, lồi ra phía ngoài, chèn vào vùng PHLN làm cản trở đường dẫn lưu của xoang và gây tắc nghẽn vùng khe giữa. Tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở người bình thường từ 12 - 38%. Xoang trán Xoang bướm Cuốn Cuốn mũi dưới mũi giữa Hình 1. Thành ngoài hốc mũi Nguồn: Atlas of Human Anatomy [53] 1.
Khe mũi giữa Hình 1. Các ngách mũi (đã cắt bỏ cuốn mũi) Nguồn: Atlas of Human Anatomy [53] 6 - Khe mũi giữa: là vùng giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, mức độ thông thoáng của ngách mũi giữa đặc biệt vùng PHLN đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang mạn có polyp khe giữa và trong PTNS. Phần lớn các can thiệp trong điều trị các bệnh lý mũi xoang đều được thực hiện ở vùng này. Đây là một vùng tương đối hẹp, có nhiều cấu trúc giải phẫu phức tạp.
Nếu gây tổn thương niêm mạc vùng này quá rộng chăm sóc sau mổ hậu phẫu không đầy đủ, xơ dính sẽ hình thành là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật. Xơ dính vùng khe giữa chiếm tỷ lệ cao nhất so với các hình khác của hốc mũi, có 3 yếu tố dẫn đến sự thông thoáng này cần đánh giá trước khi PTNS: + Cuốn mũi giữa có các dạng bất thường như: xoang hơi (concha bullosa) là dạng thường gặp, đảo chiều, xẻ đôi (ít gặp). + Mỏm móc: là mảnh xương nhỏ, hình lưỡi liềm gồm phần đứng và phần ngang. Có cấu trúc phức tạp, là cửa sổ của lỗ thông mũi xoang, bất thường mỏm móc gây thoái polyp.
làm tắt nghẽn khe giữa + Bóng sàng: nằm phía sau trên mỏm móc, lồi ra như một phần hình cầu, thành trước của bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong dưới bóng sàng là điểm an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang [5], [8], bất thường bóng sàng gây thoái polyp. làm tắt nghẽn khe giữa. Phức hợp lỗ ngách Phức hợp lỗ ngách (PHLN) là vùng quan trọng mấu chốt trong bệnh sinh của bệnh lý viêm mũi xoang mạn tính, đặc biệt khi có polyp khe giữa. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của nhóm xoang trước gồm xoang trán, xoang hàm và những tế bào sàng trước.
Vì vậy, bất kỳ một cản trở nào ở vùng này, cụ thể là polyp khe giữa đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang vào hốc mũi [7]. Phức hợp lỗ ngách Nguồn: Applied anatomy & physiology of the pose & paranasal sinuses [71] Hình 1. Hình ảnh PHLN trên phim CT Scan mũi xoang Nguồn: Applied anatomy & physiology of the pose & paranasal sinuses [71] Khe bán nguyệt (trước) là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, nằm giữa bờ sau của mỏm móc và mặt trước bóng sàng, khe chính là nơi thông ra ngách mũi giữa của phễu sàng (nơi dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm). Mức độ thông thoáng của khe bán nguyệt đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang mạn [15] có polyp khe giữa.
Các xoang trước cạnh mũi Ngách mũi giữa có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh. Thông qua ngách mũi giữa và ngách mũi trên bởi các lỗ hẹp gọi là các lỗ thông xoang. Thành xoang được lót bởi niêm mạc hô hấp và liên tục với niêm mạc hô hấp với một cấu trúc chung, gọi chung là niêm mạc mũi xoang. Xoang chứa không khí, thông với hố mũi và có khả năng tự dẫn lưu làm sạch qua các lỗ thông mũi xoang.
- Xoang hàm: là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với xương hàm trên gồm 3 mặt, đáy và đỉnh. Là xoang có kích thước lớn nhất và duy nhất hoàn chỉnh lúc trẻ chào đời. - Xoang trán: phát triển từ những tế bào sàng trước trên trong vùng ngách trán. Thành trước là thành vững nhất, thành sau ngăn cách xoang trán với hố não trước.
Sàn của xoang là trần ổ mắt, lỗ thông của xoang ở vị trí sau của sàn xoang và dẫn lưu vào trong khe giữa qua ngách trán. Phễu trán là vùng hẹp hơn trong xoang dẫn đến lỗ thông xoang [8], [7]. - Xoang sàng: có cấu tạo khá phức tạp nên còn gọi là mê đạo sàng. Xoang sàng có liên quan tới nền sọ, phía ngoài là ổ mắt, cách nhau bởi xương giấy.
Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và sàng sau, trong đó nhóm sàng trước thuộc nhóm xoang trước ảnh hưởng đến quá trình sinh lý bệnh VXMT polyp khe giữa khi có viêm nhiễm gây tắc nghẽn. Cơ chế, nguyên nhân của polyp 1. Cơ chế Tuy chưa rõ ràng nhưng có 3 hiện tượng chính hình thành polyp khe giữa [1], [8] - Quá sản niêm mạc: Các sự biến đổi tổ chức của niêm mạc mũi liên quan đến hiện tượng vận mạch, sự giải phóng các chất trung gian hóa học 9 (histamin. Dẫn đến sự biến đổi các biểu mô với sự quá phát các tuyến bài tiết, các tuyến này nằm trong vùng dưới niêm mạc.
- Quá phát các tổ chức liên kết: Có sự đảo lộn của tổ chức liên kết, chất cơ bản nên tổ chức liên kết có một số chức năng chính: giữ, vận chuyển nước và các chất điện giải, vai trò chống nóng, hàng rào chống lại sự thâm nhập của các chất lạ và các vi khuẩn. Vùng liên quan của một số nội tiết tố giáp trạng, sinh dục và corticoid. Sự thay đổi các chất cơ bản này làm tăng khả năng giữ nước ở ngay trong lòng tổ chức liên kết. Sự tăng hoạt động của các nguyên bào sợi cũng đóng một vai trò đáng kể trong sự tăng sinh của các chất cơ bản.
Polyp không phải là hiện tượng phù nề mà là hiện tượng quá sản. - Sự phù nề: Sự trao đổi hiện tượng giữa mao mạch và khoảng dưới niêm mạc dẫn đến 3 cơ chế: + Sự lọc: liên quan với các áp lực khác nhau bên trong mao quản động mạch và tĩnh mạch. Trong các mao quản động mạch, áp lực máu là 40cm. Trong các mao quản tĩnh mạch, áp lực máu là 10cm.
Trong tổ chức kẽ, áp lực máu là 5cm. Dịch huyết tương có xu hướng đi qua các tổ chức kẽ. + Sự thẩm tách: thành mao mạch dễ cho qua muối khoáng và đường, giữ lại protein huyết tương. + Sự khuếch tán: có thể xếp thành hai loại: Phù nề do viêm: là một trong những dấu hiệu của viêm, nguyên nhân chính do nhiễm trùng niêm mạc của xoang.
Phù nề không do viêm có hai cơ chế chính: sự giải phóng histamin và sự co thắt: làm co thắt tiểu động mạch, dòng máu đến chỗ nối động tĩnh mạch bị ứ lại và làm giãn rộng các mao mạch ở ngược dòng, đây là điểm xuất phát của phù nề. Các thể này thường gặp ở bệnh nhân kém chịu lạnh, ít ra ngoài, lo âu hoặc có yếu tố thuận lợi như thay đổi nhiệt độ [1], [8], [34]. Nguyên nhân của polyp Polyp khe giữa là biểu hiện tại chỗ của niêm mạc mũi vùng khe giữa do tắc nghẽn dẫn lưu vùng khe giữa kéo dài, viêm nhiễm toàn thân kết hợp với nhiều yếu tố khác. Nguyên nhân gây VXMT có polyp khe giữa bao gồm các nguyên nhân như: dị hình khe giữa (dị hình cuốn giữa…), viêm xoang do nấm và polyp killian.