Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về khớp cắn 1. Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrew Nghiên cứu của Lawrence F. Andrews từ 1960 đến 1964 dựa trên việc quan sát 120 mẫu hàm có khớp cắn bình thường.
Mẫu hàm được lựa chọn theo tiêu chuẩn: chưa qua điều trị chỉnh hình, các răng mọc đều đặn và thẩm mỹ, khớp cắn có vẻ đúng, có thể không cần đến điều trị chỉnh hình sau này. Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáu đặc tính khớp cắn [22]. Đặc tính I: Tương quan ở vùng răng hàm Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới. Múi ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.
Múi trong gần răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với trũng giữa của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới. Đặc tính II: Độ nghiêng gần xa của thân răng Độ nghiêng gần xa của thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và trục thân răng. Góc độ (+) khi phần nướu của trục răng ở về phía xa so với phần bờ cắn hay mặt nhai. Ngược lại là góc độ (-).
Bình thường răng có góc độ (+) và độ nghiêng này thay đổi theo từng răng. Đặc tính III: Độ nghiêng trong ngoài của thân răng Độ nghiêng trong ngoài của thân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và đường tiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thân răng. Góc độ (+) khi phần phía nướu của đường tiếp tuyến (hay của thân răng) ở về phía trong so với phần bờ cắn hay mặt nhai. Ngược lại là góc độ (-).
4 Độ nghiêng ngoài trong của thân răng cửa trên và dưới tương quan nhau và ảnh hưởng đáng kể đến độ cắn phủ và khớp cắn của các răng sau. Các răng sau hàm trên (từ răng nanh đến răng cối lớn thứ hai) có phần bờ cắn hay mặt nhai ở về phía trong so với phần nướu của thân răng. Ở hàm trên, góc độ (-) không thay đổi từ răng nanh đến răng cối nhỏ thứ hai và tăng nhẹ ở răng cối lớn thứ nhất và thứ hai. Đối với răng hàm dứới, góc độ (-) tăng dần từ răng nanh đến răng cối lớn thứ hai.
Đặc tính IV: Không có răng xoay Không có răng xoay hiện diện trên cung răng. Vì nếu có, chúng sẽ chiếm chỗ nhiều hoặc ít hơn răng bình thường. Đặc tính V: Không có khe hở giữa các răng Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ với nhau ở phía gần và xa ở mỗi răng, trừ các răng cối lớn thứ ba chỉ tiếp xúc ở phía gần. Khe hở trên cung răng thường do bất hài hòa kích thước răng-hàm.
Đặc tính VI: Đường cong Spee phẳng hay cong ít Khớp cắn bình thường có đường cong Spee không sâu quá 1,5mm. Đường cong Spee sâu quá sẽ gây thiếu chỗ cho các răng hàm trên. Phân loại lệch sai khớp cắn theo Angle Khớp cắn trung tính: Múi ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn và liên tục.1: Khớp cắn bình thường (Nguồn: Contemporary Orthodontics, 2019 [51]) 5 Sai khớp cắn loại I: Múi ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới nhưng đường cắn khớp không đúng (do các răng trước chen chúc, xoay.2: Sai khớp cắn loại I (Nguồn: Contemporary Orthodontics, 2019 [51]) Sai khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh múi ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới.3: Sai khớp cắn loại II (Nguồn: Contemporary Orthodontics, 2019 [51]) Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngược vùng cửa).4: Sai khớp cắn loại III (Nguồn: Contemporary Orthodontics, 2019 [51]) Angle đã phân loại khớp cắn thành loại bình thường và ba loại sai khớp cắn (loại I, II, III).
Cho đến nay, dù đã hơn 100 năm Angle công bố cách phân 6 loại này nhưng nó vẫn đang là hệ thống phân loại quan trọng, được sử dụng nhiều nhất vì khá đơn giản, dễ sử dụng. Đặc điểm lâm sàng và X-quang của sai khớp cắn loại II Angle 1. Nguyên nhân sai khớp cắn loại II Angle Sai khớp cắn loại II có thể do một hoặc nhiều yếu tố phối hợp gây ra, về bệnh sinh có thể chia thành các nguyên nhân sau: Nguyên nhân nguyên phát (hoặc di truyền): Thông thường, có một sự sai biệt tự nhiên giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ở trẻ mới sinh. Khi trẻ lớn lên, chính sự tăng trưởng của xương hàm dưới, với cường độ cao hơn, sẽ xóa đi sự sai biệt tự nhiên này.
Tuy nhiên, nếu xương hàm trên phát triển quá mức hoặc xương hàm dưới kém phát triển do yếu tố di truyền, sự sai biệt ban đầu giữa hai xương hàm sẽ không thể tự điều chỉnh được và gây ra sai khớp cắn hạng II (nguyên nhân nguyên phát). Nguyên nhân thứ phát: Sai khớp cắn loại II xảy ra do có “vật cản” cản trở việc tự điều chỉnh sự sai biệt tự nhiên giữa hai xương hàm. Ví dụ, lệch lạc khớp cắn loại II do sự rối loạn chức năng của hệ thống thần kinh cơ (môi, lưỡi, .), hoặc do ảnh hưởng của độ cắn sâu, hay do hướng dẫn của răng cửa, hàm dưới phải lùi ra sau ở tư thế cắn khớp trung tâm. Sai khớp cắn loại II do nguyên nhân thứ phát có thể được điều trị bằng chỉnh hình can thiệp [51].
Đặc điểm lâm sàng sai khớp cắn loại II Angle Sai khớp cắn loại II theo Angle được chia thành tiểu loại 1 và tiểu loại 2 với các đặc điểm như bảng 1.1: Đặc điểm sai khớp cắn loại II theo Angle. Tiểu loại Tiểu loại 1 Tiểu loại 2 Đặc điểm Kiểu mặt Mặt nhô Mặt thẳng Xương hàm Nhô xương hàm trên Thay đổi, thường là hài hòa Lùi xương hàm dưới Chiều trước sau hoặc kết hợp cả hai Thay đổi, có thể có cắn Chiều ngang Thay đổi chéo phía má các răng sau Chiều đứng Thay đổi Cắn sâu Mọc đều đặn, răng Răng mọc chen chúc, có Răng cửa thưa, chen chúc, có thể thể có cắn chéo phía má có cắn chéo răng sau của các răng sau Cắn phủ, cắn hở Thay đổi Cắn sâu Răng cửa trên Răng cửa giữa nghiêng vào nghiêng, chìa ra trước Cắn chìa trong và răng cửa bên hoặc mọc thẳng. nghiêng, chìa ra ngoài Độ cắn chìa tăng Cắn sâu răng cửa và đường Đường cong Spee Thay đổi cong Spee sâu nhiều Hình dạng cung răng Bình thường hay hẹp Cung răng hàm trên rộng 1. Đặc điểm X-quang sai khớp cắn loại II Angle Phân tích phim Phân tích phim sọ nghiêng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị.
Các số đo trên phim được sử dụng để phân loại sai khớp cắn và để so sánh sự thay đổi sau điều trị. Mỗi phân tích phim sọ nghiêng đều có ưu điểm, nhược điểm riêng vì thế từ khi ra đời đến nay đã có rất nhiều các phân 8 tích phim như phân tích Steiner, phân tích Ricketts, phân tích Tweed, phân tích Mcnamara. Trong đó, phân tích phim theo Steiner là phân tích đơn giản, dễ thực hiện có các chỉ số đánh giá về tương quan xương, tương quan răng và tương quan mô mềm, cụ thể như sau [46]: Tương quan xương Góc xương hàm trên (SNA): sử dụng để đánh giá vị trí của xương hàm trên theo chiều trước sau so với nền sọ trước, giá trị trung bình của góc SNA bằng 820 ± 20. Nếu chỉ số này lớn hơn 840 có nghĩa là hàm trên nhô ra trước, nếu nhỏ hơn 800 là hàm trên ở vị trí lùi sau.
Góc xương hàm dưới (SNB): dùng để đánh giá tương quan của xương hàm dưới theo chiều trước sau so với nền sọ trước, giá trị trung bình của góc SNB là 780 ± 20. Nếu góc SNB > 800 có nghĩa là hàm dưới nhô ra trước, nếu góc SNB < 760 là hàm dưới lùi ra sau. Góc tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới (ANB): độ lớn chênh lệch giữa lệch lạc xương hàm trên và xương hàm dưới (ANB = SNA – SNB). Góc này thể hiện sự khác biệt theo chiều trước sau của nền xương hàm trên và nền xương hàm dưới.
Giá trị trung bình của góc ANB là 20 ± 20, góc ANB > 40, gặp ở trường hợp sai khớp cắn loại II (xương). Góc ANB < 00 gặp ở trường hợp sai khớp cắn loại III (xương). Góc OP-SN: thể hiện mối tương quan giữa mặt phẳng nhai với nền sọ trước. Giá trị trung bình của góc OP-SN là 140.
Nếu góc OP-SN > 140 nghĩa là mặt phẳng nhai dốc, nếu góc OP-SN < 140 là mặt phẳng nhai phẳng. Góc SN-GoGn: xác định hướng phát triển của xương hàm dưới đi xuống nhiều hoặc ít so với sự phát triển cung của khối mặt. Giá trị trung bình của góc SN- GoGn là 320. Nếu góc SN-GoGn > 320 có nghĩa là hàm dưới phát triển theo hướng mở, nếu góc SN-GoGn < 320 là hàm dưới phát triển theo hướng đóng.
9 Tương quan răng Góc giữa hai răng cửa (U1-L1): là góc được tạo bởi hai đường đi qua trục của răng cửa trên và trục của răng cửa dưới, cho thấy mối liên quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới. Giá trị trung bình là 1320. Nếu nhỏ hơn 1320 thì răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai cần dựng lại trục. Ngược lại, nếu góc lớn hơn 1320 thì cần làm nhô răng cửa trên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai răng ra trước, hoặc chỉnh lại trục răng.
U1-NA (mm) khoảng cách cạnh cắn răng cửa trên với đường thẳng NA. Giá trị trung bình là 4mm. U1-NA (0) góc giữa trục dài răng cửa trên và đường thẳng NA. Giá trị trung bình là 220.
L1-NB (mm) khoảng cách cạnh cắn răng cửa dưới với đường thẳng NB. Giá trị trung bình là 4mm. L1-NB (0) góc giữa trục dài răng cửa dưới và đường thẳng NB. Giá trị trung bình là 250.
Tương quan mô mềm Đường thẩm mỹ S: là đường đi từ điểm giữa cánh mũi đến điểm nhô nhất của cằm ở mô mềm, đánh giá mức độ nhô của hai môi so với mũi và cằm.