Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học của răng và vùng chóp răng - Tủy răng: là mô liên kết mềm nằm trong hốc tủy gồm tủy thân và tủy chân. Tủy răng có nhiệm vụ duy trì sự sống của răng. Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh lý của mô cứng và mô mềm với tác nhân ngoại lai cũng như nội tại: chức năng tạo ngà, chức năng dinh dưỡng, chức năng thần kinh, chức năng bảo vệ [5], [15]. - Xương ổ răng: là một xương xốp, tạo thành huyệt có hình dạng và kích thước phù hợp với chân răng.
Bề mặt ổ răng có nhiều lỗ thủng để cho các mạch máu và dây thần kinh từ xương xuyên qua để nuôi dây chằng nha chu. Trên hình ảnh tia X phần xương ổ chính danh cản tia hơn gọi là phiến cứng [15]. - Dây chằng nha chu bao xung quanh chân răng và giữ chân răng trong xương ổ, điều hòa sự dịch chuyển của răng. Trên phim X-quang dây chằng nha chu là đường thấu quang giữa xê măng răng và phiến cứng có độ dày trung bình ở người lớn khoảng 0,18mm và hẹp dần khi càng lớn tuổi [15].
- Lỗ chóp răng: là nơi mạch máu và thần kinh đi vào và đi ra ở buồng tủy. Số lượng và vị trí lỗ chóp thường không phụ thuộc vào số lượng chân răng và ống tủy. Khi chân răng phát triển lỗ chóp trở nên hẹp dần, mặt trong lỗ chóp được lót bởi một lớp xê măng dày 0,5-1mm trong ống tủy. Vì vậy người ta thường khuyên khi điều trị ở những răng tủy còn sống nên bít cách chóp khoảng 0,5-1mm để không phá vỡ sự cân bằng sinh lý của vùng chóp [3], [5].
Khoảng cách từ lỗ chóp đến điểm thắt chóp thay đổi tùy theo tuổi, người trẻ khoảng 0,48mm, người lớn tuổi khoảng 0,6mm. Rất ít khi lỗ chóp trùng với chóp chân răng, mà nó thường nằm lệch trục ở mặt bên chân răng. Khi lỗ chóp ở mặt ngoài, mặt trong chân răng thì không thể phát hiện được trên phim [3]. 4 Việc xác định vị trí giới hạn ở chóp răng để làm sạch, tạo hình và trám bít ống tủy là vấn đề hết sức quan trọng, quyết định sự thành công trong điều trị.
Do hình thể giải phẫu vùng chóp rất đa dạng mà không một phương pháp đơn độc nào có thể xác định cho kết quả chính xác. Vì vậy cần phải hiểu biết đầy đủ về hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy và vùng chóp răng, kết hợp các phương pháp xác định chiều dài mới có kết quả điều trị nội nha tốt nhất [3]. Lỗ chóp răng Xương ổ răng Tuỷ Dây chằng nha chu Hình 1.1 Răng và mô quanh răng (Nguồn: Textbook of endodontics, 2014 [39]) 1.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của áp xe quanh chóp răng mạn tính Áp xe quanh chóp răng mạn tính (AXQCRMT) thường không có triệu chứng lâm sàng, không có đáp ứng với thử nghiệm tủy và phim X-quang cho hình ảnh thấu quang quanh chóp. Răng tổn thương thường không đau nhưng có “cảm giác khác” khi gõ.
Bệnh lý này được phân biệt với viêm quanh chóp răng mạn tính bởi sự hiện diện của lỗ dò [46].1 Nguyên nhân - Do bệnh viêm tủy, tủy hoại tử, các vi khuẩn xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng nhiều chất có độc tính cao vào mô quanh chóp gây tiêu xương, hoại tử gây biến chứng viêm quanh chóp răng [5]. 5 - Viêm quanh răng: vi khuẩn từ tổ chức xung quanh lan vào vùng chóp. - Sang chấn cấp tính: là sang chấn mạnh lên răng gây đứt các mạch máu ở chóp, tủy răng viêm, sau đó có sự xâm nhập của vi khuẩn dẫn tới viêm quanh chóp. - Sang chấn mạn tính: là sang chấn nhẹ liên tục như núm phụ, nghiến răng, do thói quen xấu như cắn đinh, cắn chỉ, .gây viêm quanh chóp mạn tính [5].
- Do sai sót trong quá trình điều trị tủy: đẩy chất bẩn ra vùng chóp gây bội nhiễm, dùng thuốc sát khuẩn có tính kích thích mạnh ở vùng chóp, chất trám thừa, chụp quá cao gây sang chấn khớp cắn [5].2 Các tổn thương dẫn đến viêm tủy và hoại tử tủy.2 Đặc điểm lâm sàng Những tổn thương viêm quanh chóp cấp tính thường gây chú ý cho bệnh nhân đi khám và điều trị ngay khi bị sưng đau. Xong ở những tổn thương viêm quanh chóp răng mạn tính (VQCRMT) thì ngược lại các dấu hiệu lâm sàng thường ít rầm rộ, đôi khi người bệnh chưa bao giờ thấy có cảm giác khác thường hay khó chịu ở răng bị tổn thương. Sự phát hiện bệnh đôi khi chỉ tình cờ hay ngẫu nhiên đi khám hoặc người bệnh phát hiện răng bị đổi màu dần dần ở nhóm răng cửa [3]. 6 Nghiên cứu (NC) bệnh VQCRMT, các tác giả cho thấy nhiều trường hợp có lỗ dò mủ ở vùng chóp răng tái diễn, có thể khi khám chúng ta chỉ phát hiện thấy vết sẹo ở nướu tương ứng vùng chóp răng tổn thương.
Cũng chính vì dò mủ mà các triệu chứng sưng đau rõ ít thấy do vậy mà người bệnh ít chú ý. Phạm Đan Tâm (2002) NC trên 87 trường hợp răng một chân bị viêm quanh chóp mạn tính có 37,93% tiền sử bị rò mủ chân răng [3]. Nguyễn Mạnh Hà (2005) NC 104 trường hợp răng viêm quanh chóp mạn tính cho thấy 55,3% có tiền sử rò mủ ở nướu vùng chóp từ trước khi đến điều trị [3]. - Triệu chứng cơ năng: Chỉ có tiền sử đau của các đợt viêm tủy cấp.
Khi các tế bào biểu mô thoái hóa, làm tắc nghẽn đường rò ra khoang miệng sẽ gây các đợt bán cấp và tái phát của AXQCRMT [6]. - Triệu chứng thực thể: Khi không có đợt viêm cấp thì triệu chứng của AXQCRMT rất mờ nhạt, bệnh tạm thời ổn định về lâm sàng, các triệu chứng thường được quan tâm là: + Răng đổi màu: màu xám đục ở ngà răng ánh qua lớp men. Tỷ lệ răng đổi màu mà chúng ta quan sát thấy được còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như ánh sáng đèn ở nhiều góc độ khác nhau và người khám, các đánh giá, so sánh với các răng bên cạnh hay răng cùng số bên đối diện [3]. + Lỗ dò: Vùng ngách lợi tương ứng quanh chóp răng có thể hơi nề, có lỗ dò hoặc sẹo rò vùng chóp.
Đôi khi lỗ dò không ở trong hốc miệng mà ở ngoài da hoặc nền mũi tùy vị trí. Lỗ dò có thể liên tục hay tái phát từng đợt diễn biến của bệnh. Khi bệnh ở giai đoạn ổn định lỗ dò mất và có thể để lại sẹo. Mủ có thể thoát ra liên tục hay gián đoạn qua lỗ dò hoặc chảy mủ khi ấn vào lỗ dò [3].
7 + Gõ dọc: theo đúng phương pháp, gõ từ răng lành sau đó mới tới răng bị tổn thương, để bệnh nhân có điều kiện so sánh. Theo NC của Nguyễn Hữu Long triệu chứng đau nhẹ khi gõ dọc chiếm 44,2% [3].3 Đặc điểm cận lâm sàng Những thông tin có thể thu thập được từ phim X-quang: hình dạng tổn thương, vị trí tổn thương, ranh giới tổn thương, độ sáng và kích thước tổn thương [3].3 Chẩn đoán bệnh lý áp xe quanh chóp răng mạn tính Chẩn đoán xác định: là phản ứng viêm của tủy, viêm nhiễm và hoại tử được đặc trưng bởi khởi phát từ từ, không gây khó chịu hoặc ít, chảy mủ theo đợt qua lỗ dò liên quan. X-quang có hình ảnh điển hình tiêu xương như thấu quang. Để xác định nguồn gốc lỗ dò hiện diện, sử dụng gutta percha đưa nhẹ nhàng qua lỗ cho tới điểm dừng thì chụp X-quang [28].
Chẩn đoán phân biệt: áp xe nha chu, giai đoạn có túi nướu sâu, đôi khi khám thấy lỗ rò mủ nhưng ở cao, X-quang có hình ảnh tiêu xương ổ, dây chằng quanh răng dãn rộng nhưng vùng chóp không có thấu quang [3].4 Điều trị áp xe quanh chóp răng mạn tính Để đạt kết quả tốt sau điều trị nội nha, cần thực hiện tốt “Tam thức nội nha” của Schillder gồm [7]: - Vô trùng. - Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy. - Trám bít hệ thống ống tủy kín theo 3 chiều không gian.1 Vô trùng - Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tủy. - Cô lập răng: Thường sử dụng đê cao su: + Bảo vệ bệnh nhân khỏi các dụng cụ, các mảnh vô cơ và hữu cơ từ mô tủy bệnh, các dung dịch sát khuẩn ống tủy [6].
+ Cách ly hệ thống ống tủy với nước bọt, máu và dịch mô từ môi trường miệng, khống chế nhiễm khuẩn chéo giữa ống tủy với môi trường miệng [6] + Bảo vệ mô mềm [6] + Thuận lợi cho bác sĩ nhìn rõ miệng ống tủy khi thực hiện thao tác [6].2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy Schillder đề ra 5 nguyên tắc cơ học cho tạo hình hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian [6]: - Tạo hình ống tủy có độ thuôn liên tục về phía chóp răng để: + Tăng khả năng làm sạch của dung dịch sát khuẩn + Tạo sóng chuyển động cho guttapercha theo nguyên lý thủy lực học. - Đường kính nhỏ nhất tại lỗ chóp răng có mốc tham chiếu là đường ranh giới cement – ngà trên phim X-quang. - Tạo hình ống tủy có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tủy theo 3 chiều không gian. - Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ chóp răng.
- Giữ đúng kích thước nguyên thủy của lỗ chóp răng.1 Dụng cụ tạo hình Sửa soạn hệ thống ống tủy có thể dùng dụng cụ cầm tay và quay máy [19]. - Dụng cụ cầm tay: Dũa, dũa K, K- flex, K-flexoFiles, C+files…. - Dụng cụ quay máy: WaveOne Gold, Protaper Next (PTN)…. Chúng tôi sẽ nói về PTN do đây là loại trâm được sử dụng trong NC này.
PTN được thiết kế sao cho tâm của khối vật liệu dụng cụ và tâm của vận động quay là không trùng nhau và có tác động bù trừ cho nhau. Khi quay dụng cụ có thiết kế bù trừ tạo ra vận động tiến động, có dạng sóng cơ học lan truyền dọc theo phần tác dụng của dụng cụ. Thiết kế theo kiểu bù trừ này giảm hơn nữa sự kẹt của dụng cụ bên trong ống tủy [19]. Có 5 dụng cụ PTN: X1 (17/4%), X2 (25/6%), X3 (30/7%), X4 (40/6%), X5 (50/6%).
PTN là sự hội tụ của ba loại thiết kế quan trọng nhất đó là nhiều độ thuôn trên cùng một dụng cụ, công nghệ dây M và thiết kế bù trừ. Kiểu thiết kế này tạo ra vận động dạng sóng cơ học lan truyền dọc theo phần tác dụng của dụng cụ, làm giảm thiểu sự kẹt của dụng cụ bên trong ống tủy.