đặt vấn đề tiến hành chương trình kết thúc bệnh lao [30], [76]. Và ngày 26/9/2018 đưa ra cam kết tại Đại hội đồng Liên hiệp quốc sẽ chấm dứt bệnh lao năm 2030 [2]. Ngày 24/3/2019 sẽ là ngày “It’s time!” “Đã đến lúc hành động để chấm dứt bệnh lao” [20]. Dịch tể học bệnh lao 1.
Nguyên nhân gây bệnh lao 137 năm trước đây, năm 1882, Robert Koch đã mô tả vi trùng lao. Có nhiều chủng vi khuẩn lao. Vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis) là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh lao ở người, sau đó đến vi khuẩn lao bò (Mycobacterium bovis) và vi khuẩn lao chim (Mycobacterium avium). Ngoài ra còn có vi khuẩn lao không điển hình (Mycobacterium atipique), đối với người, các vi khuẩn này thường ít gây bệnh ở phổi mà gây tổn thương ở hạch và da, không có tính chất lây nhiễm và thường kháng lại các thuốc chống lao [38], [85].
Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí và là loại vi khuẩn phát triển rất chậm, chu kỳ nhân đôi mỗi 16 đến 20 giờ [45]. Vì vậy, trong điều trị lao cần giảm thông khí và dùng thuốc chỉ 1 lần trong ngày. Vi khuẩn lao thuộc nhóm "trực khuẩn kháng acid" (Acid-Fast Bacillus, viết tắt là AFB), để tìm được vi khuẩn này phải nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen [45],[85]. Các chủng vi khuẩn lao kể trên đều thuộc nhóm AFB(+) vì vậy dễ lẫn lộn khi chẩn đoán 6 bằng phương pháp Ziehl-Neelsen.
Vi khuẩn lao thay đổi khả năng gây bệnh, khả năng sinh tồn (khả năng ngủ đông) dưới ảnh hưởng của môi trường và có khả năng kháng lại các thuốc chống lao nên trong điều trị lao phải phối hợp thuốc, thường ít nhất là ba loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công. Lao lan truyền qua các giọt nhỏ li ti (đường kính < 5- 10µm) có thể lơ lửng trong không khí vài giờ từ chất tiết khi ho, hắt hơi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động [38], [56], [77]. Tuy nhiên nếu điều trị lao hiệu quả thì sẽ ngừng lây truyền bệnh trong 2 tuần [19]. Hiện nay, người ta đã giải mã được toàn bộ nhân di truyền của vi khuẩn lao và thấy rằng số lớn những gene nầy nhằm tạo ra 2 enzymes: tạo ra mỡ và làm tan mỡ liên quan đến việc tổng hợp và bảo trì màng bao của vi khuẩn.
92% những chất đạm của vi khuẩn được tạo ra bởi hai phân hóa tố này, giúp vi khuẩn có thể sống trong những điều kiện thiếu dưỡng khí và bất động trong nhiều năm, đợi thời cơ vùng dậy gây bệnh ở người. Phá vỡ được hai nhân tố này thì chúng ta sẽ chữa lành bệnh lao vừa nhanh lại vừa ngắn hạn [45],[85]. Tình hình bệnh lao + Trên thế giới Bệnh lao gắn liền với sự phát triển xã hội loài người. Hàng ngàn năm nay, chưa bao giờ và không có một quốc gia nào trên thế giới, một khu vực nào, một dân tộc nào không có người mắc bệnh lao và chết do lao [58].
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) [57], [85]. Theo số liệu báo cáo năm 2017 được công bố của Tổ chức Lao toàn cầu, lao là nguyên nhân thứ 9 gây tử vong trên toàn thế giới và là nguyên nhân hàng đầu nếu tính từ 1 nguồn lây duy nhất [94]. Với 1,3 triệu người chết do lao và thêm 374.000 ca tử vong do lao + HIV[94]. Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp.
Trong đó, có khoảng 80% số bệnh nhân lao thuộc 22 nước có 7 gánh nặng bệnh lao cao [94]. 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động là tuổi làm ra nhiều của cải nhất trong cuộc đời [9], [94]. Chiến lược kết thúc bệnh lao toàn cầu sau 2015: Đến 2025 giảm 75% tử vong do lao và lao mới mắc < 55/100. Đến 2035 giảm 95% tử vong do lao và lao mới mắc < 10/100.
+ Tại Việt Nam Bệnh lao vẫn là vấn đề sức khoẻ chủ yếu của nước ta hiện nay. Năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp Việt Nam đứng thứ 14/ 30 quốc gia có số lượng bệnh lao cao nhất thế giới và 11/ 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất toàn cầu [12]. Việt Nam là một trong 26 quốc gia trên thế giới đạt được mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới về phát hiện và điều trị bệnh lao. Năm 2016 theo WHO thì số đồng nhiễm lao/ HIV tại Việt Nam 3.
Trong đó số được trị lao là 2. Năm 2016 ước tính cả nước có 5.200 ca bệnh lao kháng thuốc [13]. Hằng năm Việt Nam có thêm 351.000 trẻ em bị nhiễm lao [17] và khoảng 137.000 người mắc lao mới và gần 17.000 người tử vong do lao [48]. Từ năm 2007 đến 2015 có 330,000 (27%) bệnh lao không được chẩn đoán, điều trị và khai báo cho CTCLQG [37].
Mục tiêu kế hoạch CTCLQG đến năm 2020 giảm số người mắc lao trong cộng đồng xuống < 131/ 100,000 dân; giảm số người chết do lao xuống dưới 10/ 100,000 dân và 90% người nhiễm HIV mắc lao được điều trị ARV kèm lao vào năm 2020 [25]. Đến năm 2030: giảm số người chết do bệnh lao và giảm số người mắc bệnh lao trong cộng đồng xuống dưới 20/100.000 dân, hướng tới mục tiêu để người dân Việt Nam được sống trong môi trường không còn bệnh lao [48]. Các yếu tố liên quan với bệnh lao Hầu hết (90%) các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu 8 chứng [77]. 5-10% những người này sẽ tiến triển thành bệnh lao [19], [79], và nếu không điều trị thì có đến 50 - 70% người mắc lao tử vong [81].
* Một số yếu tố nhân thân liên quan đến nhiễm lao: - Tuổi: Bệnh lao ở bệnh nhân lớn tuổi khó chẩn đoán hơn trong giai đoạn đầu của bệnh và có kết quả điều trị kém hơn, phần lớn là do thất bại và tử vong gia tăng [74]. - Dân tộc: có một số dân tộc ít bị mắc lao, ví dụ: ở nước Úc tỷ lệ mắc lao là 5,8 trên 100.000 dân vào năm 2012 và 5,5 trên 100. - Một số yếu tố di truyền, gia đình: Nghiên cứu ở các cặp song sinh cùng trứng chỉ ra rằng tính nhạy cảm di truyền là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh lao [81]. * Một số yếu tố cuộc sống liên quan đến nhiễm lao: - Sinh đẻ những khó khăn, vất vả của người mẹ khi nuôi dưỡng bào thai, chăm sóc trẻ nhỏ dễ tạo điều kiện cho bệnh lao phát triển.
- Điều kiện sinh hoạt, lao động và dịch vụ y tế: thiếu ăn, suy dinh dưỡng dễ mắc bệnh hơn. Nhà chật chội, vệ sinh kém dễ tạo điều kiện lây nhiễm. Xa nơi khám trị bệnh cũng là trở ngại cho khám và trị lao. - Hút thuốc lá và nghiện rượu: có mối liên quan với lao phổi.
Nghiên cứu ở Brazin, ngay cả sau khi điều chỉnh theo tuổi, nguy cơ thất bại điều trị cao gấp 2,1 lần (95% CI: 1.1) trong số những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc [69]. Các nghiên cứu in vivo và in vitro đã chứng minh rằng sử dụng rượu làm gián đoạn đáng kể phản ứng miễn dịch, làm tăng tính nhạy cảm với các bệnh về đường hô hấp như bệnh lao. Sử dụng rượu có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn 35% so với không sử dụng rượu [83]. 9 - Ảnh hưởng của các bệnh và trạng thái cơ thể khác: Bệnh đái tháo đường, là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh lao đóng góp tới ~ 7,7% trong tổng số các trường hợp mắc lao ước tính năm 2016 (WHO, 2017) [71].
Người sau khi cắt dạ dày, người bị các chấn thương tâm lý (gia đình bất hạnh, mất người thân.) những yếu tố làm giảm sức đề kháng: nghiện rượu, đái đường, dùng thuốc (Corticoid, thuốc ức chế tế bào.) tuổi cao, nhà chật chội, dinh dưỡng kém, bệnh bụi phổi, bệnh ác tính (u lympho ác tính, bạch cầu cấp. * Các yếu tố xã hội ảnh hưởng dịch tễ bệnh lao: - Ảnh hưởng của đại dịch HIV/ AIDS: Nguy cơ phát triển thành bệnh lao ở các bệnh nhiễm lao có HIV(+) cao gấp 30 lần người bệnh khác [51]. Tổ chống lao huyện có trách nhiệm tư vấn, xét nghiệm sàng lọc HIV cho người bệnh lao [34]. Số lượng tế bào CD4 cơ bản thấp <50 / L là các yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong trong vòng 12 tháng [72].
- Đối với các nước công nghiệp phát triển có nguyên nhân của sự di dân từ những nơi có độ lưu hành lao cao đến. - Tình hình bùng nổ dân số thế giới khiến số bệnh nhân gia tăng. - Các chính sách xã hội thiếu cụ thể và nền kinh tế kém phát triển kèm theo hệ thống y tế chưa hoàn thiện là nguyên nhân làm gia tăng số bệnh nhân và nguy cơ khám lao muộn, xuất hiện sự kháng thuốc. Các biện pháp phát hiện bệnh lao trong cộng đồng - Phát hiện chủ động: Để thực hiện phương pháp phát hiện chủ động, cán bộ y tế chủ động đưa kính hiển vi và máy xquang … đến tận thôn, bản để tìm bệnh nhân.
Trong CTCLQG đến 2020 thì phát hiện chủ động được áp dụng tại các đơn vị tập trung (nhà tù, trại giáo dưỡng. - Phát hiện thụ động: xét nghiệm đàm tìm vi trùng lao với mọi bệnh nhân đến khám do nghi lao hoặc hình ảnh xquang phổi bất thường [57]. 10 Quá trình khám phát hiện, chẩn đoán lao phổi AFB (+) được thực hiện theo đúng quy trình quy định của CTCLQG: Người có triệu chứng nghi lao Xét nghiệm đàm trực tiếp lần 1 (03 mẫu đàm) Có 2 tiêu bản Một tiêu bản Cả 3 tiêu bản dương tính trở lên dương tính âm tính XQ phổi và hội Giới thiệu tuyến trên làm chẩn chuyên khoa Gene Xpert MTB/ RIF Dương tính Âm tính Có bệnh Làm xét nghiệm đàm trực lao tiếp lần 2 (3 mẫu đàm) Có 1 tiêu bản 3 tiêu bản dương tính trở lên âm tính XQ phổi và hội chẩn chuyên khoa Có bệnh lao Không bệnh lao Điều trị lao phổi Điều trị lao phổi Tìm hướng chẩn AFB (+) âm tính đoán khác Sơ đồ 2. Quy trình phát hiện, chẩn đoán lao phổi.
CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH LAO 1. Chẩn đoán bệnh lao 1. Lâm sàng - Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy, sút cân. Một số ít bệnh nhân có biểu hiện rất kín đáo, gây ít nhiều khó khăn trong chẩn đoán bệnh.
- Cơ năng: ho và khạc đàm kéo dài, ho ra máu, đau ngực, khó thở.