Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu bàn ngón tay Bàn tay là phần giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa nhất đến đầu các ngón tay gồm phần gan tay và mu tay. Đặc điểm mô học da và mô dưới da bàn tay Da bàn tay che phủ nhiều cơ quan quan trọng. Để bàn tay có chức năng tốt thì da che phủ phải đàn hồi, không dính và chứa nhiều mô đệm thích hợp.
Da lòng bàn tay phải dày để chịu được lực và sự ma sát gây ra khi cầm nắm. Da lòng bàn tay có nhú với các dãy vân sâu hơn và lớp sừng dày hơn da lưng bàn tay. Đặc biệt là da lòng bàn tay không có nang lông và tuyến bã. Da lòng bàn tay có chứa các thụ thể Meissner có vai trò xúc giác và thụ thể Vater – Pacini rất nhạy cảm với các lực ép sâu và mạnh.
Thể Meissner hiện diện ở nhú bì và thể Vater – Pacini hiện diện ở lớp bì sâu[20]. Da lưng bàn tay tương tự da nơi khác trong cơ thể. Lớp đáy của thượng bì có chứa nang lông và tuyến bã. Da lưng bàn tay mỏng, di động và đàn hồi cho phép các khớp vận động dễ dàng.
Ngược lại, da lòng bàn tay dày, ít di động hơn và vững khi cầm nắm. Hệ thống mạc giữ bàn ngón tay Hệ thống mạc giữ bàn tay có nhiều chức năng quan trọng. Sự gắn của các mạc giữ vào da bàn tay tạo sự vững chắc cho da bàn tay và tạo nên nếp gấp bàn tay. Chức năng chính của dây chằng giữ ngón tay là làm vững da vùng ngón tay, góp phần vào cơ chế duỗi ngón tay và nâng đỡ bó mạch thần kinh ngón tay.
Có hai dây chằng giữ ngón tay. Dây chằng Grayson và Cleland “Nguồn: Anatomy of the hand(2010)”[24] Dây chằng Grayson Các sợi của dây chằng Grayson đi ngang từ mặt lòng bao gân gấp đến da. Dây chằng Grayson tạo nên khoang mặt lòng ngón tay nơi mà bó mạch thần kinh đi qua[1], [43]. Chúng có vai trò hạn chế sự căng của bó mạch thần kinh khi gấp ngón tay và góp phần làm vững da gan tay khi nắm.
Dây chằng Cleland Dây chằng Cleland có nguyên ủy từ xương ngón tay và hướng ra ngoài bám vào da mặt lưng ngón tay. Các bó sợi lớn hiện diện xung quanh khớp liên đốt gần. Các sợi này xuất phát từ 1/3 xa của đốt gần và nền của đốt giữa, tỏa ra các khớp ngón tay đến bám vào da của đốt gần và đốt giữa[1], [43]. Những bó sợi nhỏ thì ngắn hơn xuất phát từ mặt ngoài của khớp liên đốt xa và gắn vào da 5 mặt lưng.
Tất cả các sợi của dây chằng Cleland đi từ mặt lưng của bó mạch thần kinh bên ngón. Dây chằng Cleland ở mặt lưng ngón tay làm vạt da không thể lật qua dễ dàng khi bóc tách vạt. Do đó có thể cắt một phần dây chằng Cleland giúp vạt lật qua dễ dàng hơn trong quá trình bóc vạt[4]. Giải phẫu mạch máu thần kinh ngón tay Động mạch Hình 1.2 Các động mạch và thần kinh ngón tay “Nguồn: Atlas giải phẫu người(2020)”[6] Ngón tay được cung cấp máu từ hai động mạch gan ngón riêng phân nhánh từ các động mạch gan ngón chung.
Động mạch gan ngón chung xuất phát từ cung gan tay nông hợp bởi động mạch trụ và nhánh gan tay nông của động mạch quay. Hầu như toàn bộ hệ thống tuần hoàn ngón tay đều dựa trên các động mạch gan ngón riêng có thần kinh đi kèm và một mạng tĩnh mạch ngoại mạc. 6 Hai động mạch mặt lưng ngón tay xuất phát từ mạng liên cốt mặt lưng bàn tay cung cấp máu cho vùng mặt lưng đốt gần ngón tay. Mỗi động mạch gan ngón riêng cho ra các nhánh bên, đó là các nhánh phía mặt lòng nông rất nhỏ và ngắn cung cấp máu cho mô dưới da mặt lòng, các nhánh phía mặt lưng cấp máu cho mặt lưng của đốt giữa và đốt xa, các nhánh mặt lòng sâu tạo thành các cung nối giữa hai động mạch gan ngón riêng.
Ngón tay có nguồn máu nuôi dồi dào góp phần làm tăng khả năng sống của vạt chéo ngón. Hệ thống động mạch gan ngón riêng “Nguồn: Reverse digital artery flap to the fingertip(2009)”[29] Tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch sâu đi theo động mạch gan ngón riêng thường không hằng định. Hệ thống tĩnh mạch nông nhỏ, dày đặc và có nhiều van[1]. Hệ thống tĩnh mạch mặt lưng của ngón tay bao gồm một chuỗi các cung nối, mỗi cung nối tương ứng trên mỗi đốt ngón tay gồm: cung nối tĩnh mạch gần, cung nối tĩnh mạch giữa và cung nối tĩnh mạch xa.
Cung nối tĩnh mạch gần được tạo bởi các nhánh nối ngang hình thành nên dạng bậc thang phía mặt lưng và tận cùng ở kẽ ngón tay. Tương tự ở phía mặt lòng thì tận cùng ở nếp gấp bàn ngón tay, 7 những tĩnh mạch đó không đi cùng với những động mạch như là những tĩnh mạch tùy hành mà chúng phân bố ngẫu nhiên vào và ra khỏi bao cân được hình thành bởi dây chằng Grayson và Cleland[38]. Tĩnh mạch mặt lưng và mặt lòng ngón tay “Nguồn: The pattern of venous drainage of the digits(1984)”[39] Thần kinh Các ngón tay nhận được sự phân bố thần kinh từ thần kinh giữa, thần kinh trụ và thần kinh quay. Chi phối cảm giác mặt lòng ngón tay dài do các nhánh thần kinh gan ngón riêng xuất phát từ các nhánh thần kinh gan ngón chung của thần kinh giữa và thần kinh trụ.
Phía mặt lưng, nhánh thần kinh gan ngón riêng chi phối cảm giác cho đốt giữa và đốt xa, còn mặt lưng đốt gần được chi phối bởi các nhánh thần kinh mu ngón tay từ thần kinh quay và thần kinh trụ, nhưng giới hạn này chưa được xác định rõ ràng[1]. Phân loại mất da đầu ngón 1. Phân loại liên quan đến vùng và mặt cắt của tổn thương qua đốt xa theo Rosenthal EA Phân loại theo Rosenthal E.A mô tả được vị trí tổn thương đốt xa và mặt cắt của tổn thương. Từ đó giúp cho các phẫu thuật viên dễ dàng lựa chọn vạt che phủ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng áp dụng phân loại này. Phân loại dựa trên vùng tổn thương Vùng 1: Từ đầu ngón đến xương đốt xa Vùng 2: Từ đầu ngón đến quầng trắng của giường móng Vùng 3: Ảnh hưởng đến vùng sinh móng và mất toàn bộ giường móng Phân loại theo mặt cắt tổn thương Vết thương cắt ngang đốt xa Vết thương vát mặt lưng đốt xa Vết thương vát mặt lòng đốt xa Vết thương vát mặt bên đốt xa Vết thương vát mặt trung tâm Hình 1. Phân loại tổn thương theo Rosenthal E.A “Nguồn: Treatment of fingertip and nail bed injuries(1983)”[49] 9 1. Phân loại theo mức tổn thương Allen đã chia tổn thương đầu ngón thành 4 loại dựa trên mức tổn thương: Loại I: chỉ tổn thương búp ngón Loại II: tổn thương búp ngón và giường móng Loại III: tổn thương mất một phần đốt xa, búp ngón và giường móng Loại IV: tổn thương đến quần trắng hình liềm của móng, đốt xa, búp ngón và giường móng Hình 1.
Phân loại tổn thương đốt xa ngón tay theo Allen “Nguồn: Conservative management of fingertip injuries in adults(1980)”[14] Bảng phân loại của Allen đơn giản, dễ nhớ. Nhưng không đề cập đến mặt cắt tổn thương qua đốt xa nên có phần khó khăn trong việc lựa chọn vạt da che phủ[4]. Phân loại theo tính chất vết thương Vết thương đơn giản Vết thương cắt cụt đầu ngón, được phân 4 loại tùy theo vùng cắt cụt Vùng 1: từ đầu ngón đến xương đốt xa Vùng 2: từ xương đốt xa đến giữa nền móng Vùng 3: từ giữa nền móng đến đáy móng Vùng 4: từ đáy móng đến gần khớp liên đốt xa 10 Vết thương phức tạp: bầm dập đầu ngón gãy nhiều mãnh xương đốt xa Phân loại này đề cập đến tính chất của vết thương nhưng không đề cập đến mặt cắt tổn thương. Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm ngón tay Mục tiêu điều trị khuyết hổng phần mềm ngón tay là lựa chọn phương pháp đơn giản, an toàn và hiệu quả nhất với mục đích là duy trì độ dài ngón tay, phục hồi cảm giác, phục hồi chức năng duy trì vận động khớp và thẩm mỹ cho bàn ngón tay.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân tùy thuộc vào các yếu tố như nghề nghiệp, kích thước mất da, vị trí mất da, tình trạng tổn thương, tay nghề phẫu thuật viên cũng như trang thiết bị phòng mổ[40]. Các phương pháp điều trị gồm có lành sẹo tự nhiên có hướng dẫn, cắt ngắn và khâu, ghép da, che phủ bằng các vạt da[4]. Lành sẹo tự nhiên có hướng dẫn Áp dụng cho các vết thương khuyết hổng phần mềm ngón tay nhỏ hơn 1cm2 hoặc nhỏ hơn 20% búp ngón không lộ xương. Phương pháp này đơn giản bao gồm rửa sạch, đắp gạc vô trùng và thay băng chăm sóc vết thương[40].
Cắt ngắn và khâu Đây là thủ thuật đơn giản nhưng bệnh nhân sẽ bị ngắn ngón tay có khi phải tháo khớp ngón tay. Hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng. Ghép da Đối với tổn thương không lộ gân, xương chúng ta có thể ghép da. Lấy một mảnh da dày (từ nếp gấp cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra.), để ghép vào khuyết da ở ngón tay.
Ghép da mỏng dễ dính hơn da dày nhưng phục hồi cảm giác ở da dày thì tốt hơn. Tuy nhiên, đối với khuyết hổng búp ngón thì ghép da không phải là lựa chọn tối ưu nhất[40]. Vạt da Trong thực hành, chúng ta có nhiều phương pháp được dùng để phân loại vạt da gồm phân loại theo nguồn cung cấp máu (vạt ngẫu nhiên, vạt có cuống mạch, vạt tự do), theo hình dạng (vạt da hình thoi, hình thùy…), theo vị trí (vạt tại chỗ, vạt vùng, vạt từ xa), theo cách chuyển vạt (vạt đẩy, vạt chuyển, vạt bản lề). Chúng tôi áp dụng cách phân loại theo vị trí để phân loại vạt da trong nghiên cứu của chúng tôi.
Vạt da tại chỗ Là vạt da của vùng da kế bên vùng khuyết da. Vạt da này có ưu điểm là vùng cho da và vùng nhận da tương đương nhau về màu sắc, tính chất và độ dày, phẫu thuật một thì. Nhưng khả năng trượt của vạt da thấp, chỉ áp dụng cho các trường hợp mất da búp ngón tay, tổn thương ở vùng I, vùng II đốt xa. Có nhiều loại vạt da tại chỗ được sử dụng như vạt da Atasoy (vạt da V – Y mặt lòng), vạt da Moberg (vạt da trượt mặt lòng có cuống mạch máu thần kinh), đảo da có cuống mạch thần kinh cùng ngón tay[27].