Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Thân Xương Cẳng Chân

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh xquang và đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương cẳng, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Thanh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thành Tấn
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh X Quang Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Thân Xương Cẳng Chân
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu và bệnh học gãy xương cẳng chân
• 1.2. Tổng quan các phương pháp điều trị gãy kín xương cẳng chân
• 1.3. Tình hình nghiên cứu điều trị gãy thân xương cẳng chân trong nước và trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Thân Xương Cẳng Chân

Gãy kín thân xương cẳng chân là một trong những chấn thương phổ biến trong y học, đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang và kết quả điều trị của phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng. Việc hiểu rõ về tình hình gãy xương cẳng chân sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Giải Phẫu Cẳng Chân Và Gãy Xương

Cẳng chân bao gồm hai xương chính là xương chày và xương mác. Đặc điểm giải phẫu của chúng có ảnh hưởng lớn đến khả năng gãy xương và quá trình điều trị. Gãy xương cẳng chân thường xảy ra do tai nạn giao thông hoặc lao động, với tỷ lệ cao ở lứa tuổi lao động.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu Điều Trị Gãy Xương Tại Việt Nam

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp điều trị gãy xương cẳng chân bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng mang lại kết quả khả quan. Tuy nhiên, vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định tính hiệu quả của phương pháp này.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Gãy Kín Thân Xương Cẳng Chân

Điều trị gãy kín thân xương cẳng chân gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định đúng phương pháp điều trị và quản lý biến chứng. Các yếu tố như độ tuổi, tình trạng sức khỏe và mức độ gãy xương đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Gãy Xương

Biến chứng sớm như sốc do đau đớn, thuyên tắc mỡ và nhiễm trùng có thể xảy ra. Việc theo dõi và xử lý kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo quá trình hồi phục.

2.2. Thách Thức Trong Quá Trình Phục Hồi Chức Năng

Phục hồi chức năng sau gãy xương cẳng chân là một quá trình phức tạp. Các yếu tố như đau, hạn chế vận động và tâm lý của bệnh nhân đều có thể ảnh hưởng đến kết quả phục hồi.

III. Phương Pháp Điều Trị Gãy Kín Thân Xương Cẳng Chân Hiện Nay

Phương pháp điều trị gãy kín thân xương cẳng chân chủ yếu bao gồm phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng đinh nội tủy. Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi và cho thấy hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

3.1. Kỹ Thuật Đóng Đinh Nội Tủy Có Chốt

Kỹ thuật đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng giúp cố định xương một cách hiệu quả, giảm thiểu biến chứng và rút ngắn thời gian hồi phục. Nghiên cứu cho thấy phương pháp này mang lại kết quả tốt trong điều trị gãy xương cẳng chân.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Sau Phẫu Thuật

Kết quả điều trị gãy kín thân xương cẳng chân được đánh giá qua các tiêu chí như mức độ đau, khả năng vận động và thời gian hồi phục. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp này giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng và hiệu quả.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kiên Giang

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin quý giá về điều trị gãy kín thân xương cẳng chân mà còn giúp cải thiện quy trình điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang. Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị gãy kín thân xương cẳng chân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đạt mức cao. Điều này khẳng định tính hiệu quả của phương pháp điều trị hiện tại.

4.2. Đề Xuất Cải Tiến Quy Trình Điều Trị

Dựa trên kết quả nghiên cứu, cần có những cải tiến trong quy trình điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân gãy xương cẳng chân. Việc này sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Thân Xương Cẳng Chân

Nghiên cứu về kết quả điều trị gãy kín thân xương cẳng chân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đã chỉ ra nhiều thông tin quan trọng. Việc áp dụng phương pháp điều trị hiện đại đã mang lại kết quả khả quan, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Điều Trị Gãy Xương

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới cho việc điều trị gãy xương cẳng chân tại Việt Nam. Cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Bệnh Viện

Các bệnh viện cần áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại và tổ chức các khóa đào tạo cho nhân viên y tế để nâng cao chất lượng điều trị gãy xương cẳng chân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy thân xương cẳng chân là một trong những tổn thương chấn thương chỉnh hình phổ biến hàng đầu trong đời sống hiện đại, chiếm tỷ lệ khoảng 21% tổng số các trường hợp gãy xương dài thường gặp. Tại Việt Nam, quá trình đô thị hóa và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông cơ giới đã khiến tỷ lệ chấn thương gãy xương cẳng chân ngày càng phức tạp, thường gặp nhất ở độ tuổi lao động. Các phương pháp điều trị truyền thống như bó bột bảo tồn thường dẫn đến tỷ lệ teo cơ, cứng khớp hoặc can lệch cao do không cố định vững chắc, trong khi phương pháp mổ mở đặt nẹp vít lại đòi hỏi phải bộc lộ ổ gãy trên diện rộng, làm tổn thương nguồn cấp máu nuôi dưỡng màng xương và tăng nguy cơ hoại tử da lộ nẹp cùng nhiễm trùng sâu.

Nhằm giải quyết những thách thức này, nghiên cứu được triển khai với mục tiêu phân tích toàn diện các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang và đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy kín thân xương cẳng chân bằng kỹ thuật đóng đinh nội tủy có chốt dưới sự hướng dẫn của màn tăng sáng (C-Arm). Đề tài được thực hiện trên cỡ mẫu 38 bệnh nhân tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang trong khoảng thời gian từ tháng 04/2021 đến tháng 04/2022.

Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện rõ qua việc thiết lập các tiêu chí chuẩn hóa về chẩn đoán hình ảnh, đánh giá mức độ phục hồi chức năng giải phẫu và cơ năng theo các thang điểm quốc tế. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực chứng có giá trị cao cho các bệnh viện tuyến tỉnh trong việc nâng tỷ lệ liền xương kỳ đầu lên trên 95%, rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống dưới 7 ngày và hạn chế tối đa các biến chứng tàn phế cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng sinh học và cơ học của quá trình liền xương trong chấn thương chỉnh hình hiện đại. Về mặt sinh lý bệnh học, quá trình liền xương gián tiếp trải qua bốn giai đoạn liên tiếp: sung huyết viêm tấy tiêu hủy mô hoại tử, hình thành can xơ mềm, cốt hóa tạo can xương cứng và tái tạo mô xương hoàn chỉnh. Đặc điểm giải phẫu của xương chày có mặt trước trong nằm ngay sát dưới da và không có cơ che phủ, do đó hệ thống mạch máu màng xương có nguồn gốc từ các cơ xung quanh chỉ đảm bảo từ 10% đến 30% lượng máu nuôi xương chày. Việc bảo tồn tối đa nguồn máu nuôi này đóng vai trò quyết định đến sự thành bại của quá trình liền xương.

Về nguyên lý cơ sinh học, kỹ thuật đóng đinh nội tủy có chốt SIGN (đạt tiêu chuẩn y tế ASTM-F138) hoạt động như một thanh giằng chịu lực đặt dọc theo trục cơ học của thân xương. Hệ thống vít chốt ngang đường kính 4,5mm ở cả đầu gần và đầu xa giúp triệt tiêu hoàn toàn lực xoay và lực xé dọc trục, ngăn chặn hiện tượng chồng ngắn hay gập góc mà không cần bộc lộ mở ổ gãy.

Nghiên cứu áp dụng đồng bộ các hệ thống phân loại và thang điểm quốc tế để chuẩn hóa việc thu thập và phân tích số liệu:

• Hệ thống phân loại AO/OTA: Phân loại gãy xương chày dựa trên hình thái và độ vững gồm loại A (gãy đơn giản ngang hoặc chéo xoắn), loại B (gãy có mảnh rời hình chêm) và loại C (gãy phức tạp nhiều tầng hoặc nhiều mảnh).
• Thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật Larson – Bostman: Đánh giá độ phục hồi trục giải phẫu qua góc mở, độ ngắn chi và tình trạng liền sẹo vết mổ ở mốc 3 tháng sau phẫu thuật.
• Thang điểm đánh giá phục hồi chức năng Ter-Schiphorst: Đánh giá mức độ đau, biên độ gấp duỗi của khớp gối và khớp cổ chân, mức độ teo cơ đùi - cẳng chân cùng mức độ can xương trên phim X-quang tại thời điểm 6 tháng sau điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi tiến cứu can thiệp lâm sàng có đối chiếu kết quả theo thời gian. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ quần thể với độ tin cậy 95% (tương ứng trị số z bằng 1,96), sai số cho phép d bằng 0,07 và tỷ lệ thành công dự đoán p bằng 91,2% dựa trên các y văn tham chiếu trước đó. Giá trị cỡ mẫu tính toán lý thuyết là 33,18 bệnh nhân, và nhóm tác giả đã thu thập thực tế 38 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiêm ngặt.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng, thu nhận toàn bộ bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên bị gãy kín thân xương cẳng chân và đồng ý tham gia nghiên cứu từ tháng 04/2021 đến tháng 04/2022. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm gãy hở, gãy xương bệnh lý do u, dị tật khớp gối hoặc cổ chân từ trước, và bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nặng không đủ điều kiện gây mê hồi sức.

Lý do lựa chọn phương pháp xử lý số liệu: Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, thông số phẫu thuật và kết quả tái khám được làm sạch, mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 18. Nghiên cứu sử dụng kiểm định Chi-Square (Kiểm định Khi bình phương) để phân tích mối tương quan giữa các biến định tính (như loại gãy theo AO/OTA với mức độ phục hồi chức năng), đồng thời áp dụng kiểm định T-test và ANOVA để so sánh các biến định lượng liên tục (như thời gian phẫu thuật, biên độ vận động khớp). Mức ý nghĩa thống kê được thiết lập ở ngưỡng p < 0,05 nhằm đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy khoa học cao cho toàn bộ kết luận.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 38 bệnh nhân phẫu thuật đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng ghi nhận nhiều kết quả dịch tễ, lâm sàng và hiệu quả phẫu thuật đáng chú ý:

Về đặc điểm nhân khẩu học và dịch tễ:

• Tỷ lệ nam giới chiếm đa số tuyệt đối với 81,58% (31 trường hợp), trong khi nữ giới chỉ chiếm 18,42% (7 trường hợp).
• Độ tuổi lao động từ 18 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,63% (20 bệnh nhân), nhóm từ 41 đến 59 tuổi chiếm 39,47% (15 bệnh nhân), và nhóm người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên chỉ chiếm 7,90% (3 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 39,45 ± 13,26 tuổi, trong đó người trẻ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 68 tuổi.
• Về nguyên nhân chấn thương, tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ áp đảo với 86,84% (33 ca), tai nạn sinh hoạt chiếm 10,53% (4 ca) và tai nạn lao động do ngã cao chiếm 2,63% (1 ca). Tỷ lệ gãy chân phải chiếm 52,63% (20 ca) và chân trái chiếm 47,37% (18 ca).

Về triệu chứng lâm sàng và tổn thương thực thể:

• Dấu hiệu ấn đau chói cục bộ tại xương chày, sưng nề cẳng chân và dấu hiệu lạo xạo xương xuất hiện ở 100% bệnh nhân (38/38 ca).
• Triệu chứng biến dạng lệch trục chi thể hiện diện ở 97,37% trường hợp (37 ca), cử động bất thường ghi nhận ở 60,53% (23 ca), và mất cơ năng vận động chi gãy chiếm 44,74% (17 ca). Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý nền đái tháo đường chỉ chiếm 2,63% (1 ca).

Về kết quả phẫu thuật và phục hồi chức năng:

• Tỷ lệ nắn chỉnh xương kín hoàn toàn dưới màn tăng sáng mà không cần mở ổ gãy đạt trên 85%, thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 45 đến 70 phút.
• Tình trạng liền vết mổ kỳ đầu đạt 97,37%, chỉ ghi nhận 1 trường hợp nhiễm trùng nông chiếm 2,63% và được điều trị ổn định bằng kháng sinh, hoàn toàn không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sâu hoặc viêm xương tủy.
• Đánh giá theo thang điểm Larson – Bostman tại mốc 3 tháng sau mổ cho thấy tỷ lệ kết quả đạt loại Rất tốt và Tốt chiếm trên 92%, trục xương thẳng, không có di lệch xoay hay ngắn chi trên 1cm. Đánh giá phục hồi chức năng theo Ter-Schiphorst ở thời điểm 6 tháng đạt tỷ lệ Rất tốt và Tốt trên 94%, bệnh nhân phục hồi hoàn toàn tầm vận động khớp gối và khớp cổ chân.

Thảo luận kết quả

Trong quá trình phân tích và bàn luận, các dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa thông qua hệ thống biểu đồ cơ cấu nguyên nhân chấn thương (với mảng tai nạn giao thông chiếm ưu thế tuyệt đối), biểu đồ phân bố độ tuổi - giới tính và bảng tương quan chéo giữa phân loại AO/OTA với thời gian liền xương.

Cơ cấu bệnh nhân chủ yếu là nam giới trẻ tuổi (81,58%) trong độ tuổi 18 đến 40 gắn liền trực tiếp với thực trạng tham gia giao thông và lao động cơ giới cường độ cao tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Tỷ lệ nguyên nhân do tai nạn giao thông lên tới 86,84% hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu của Nguyễn Trọng Sỹ (80%) và Nguyễn Thiên Đức (67,4%). Cơ chế va đập trực tiếp từ xe máy thường tạo ra các đường gãy phức tạp, độ di lệch lớn kèm tổn thương mô mềm đáng kể.

So sánh với các nghiên cứu kinh điển và nghiên cứu quốc tế, phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt SIGN dưới màn tăng sáng C-Arm mang lại những ưu thế vượt trội:

• Trong nghiên cứu đa trung tâm SPRINT tại Bắc Mỹ trên 1319 trường hợp gãy xương chày, kỹ thuật đóng đinh nội tủy bảo tồn sinh học giúp giảm tỷ lệ thất bại và biến chứng ghép xương xuống chỉ còn 11%. Kết quả trong nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang cho thấy thời gian liền xương lâm sàng trung bình đạt từ 14 đến 16 tuần, nhanh hơn đáng kể so với phương pháp mổ mở đặt nẹp vít (thường mất 20 đến 24 tuần).
• Tỷ lệ phục hồi chức năng rất tốt và tốt theo Ter-Schiphorst sau 6 tháng đạt trên 94%, tương đương với báo cáo của Nguyễn Thiên Đức (97,7%) và Irfanullah Khan (100% đạt rất tốt và tốt).
• Kỹ thuật nắn kín dưới màn tăng sáng giúp duy trì khối máu tụ sinh học giàu yếu tố tăng trưởng quanh ổ gãy, không phá hủy màng xương mặt trong và mặt trước. Nhờ vậy, tỷ lệ chậm liền xương hay khớp giả được triệt tiêu hoàn toàn trong nhóm nghiên cứu. Việc bắt vít chốt định vị hai đầu đinh SIGN tạo ra sự ổn định cơ học vững chắc, cho phép bệnh nhân tập co cơ tĩnh và vận động khớp sớm từ ngày thứ 2 sau mổ, tránh được tình trạng cứng khớp gối và teo cơ vốn là nhược điểm cố hữu của phương pháp bó bột.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên những phát hiện khoa học từ nghiên cứu thực nghiệm, một số giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng điều trị chấn thương chỉnh hình:

• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nắn kín dưới màn tăng sáng C-Arm: Ban Giám đốc và Hội đồng Khoa học Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang cùng các bệnh viện tuyến tỉnh cần ban hành quy chuẩn kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín trong quý 1 năm 2023, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ nắn chỉnh kín lên trên 90% các ca gãy kín và giảm thời gian phẫu thuật trung bình xuống dưới 60 phút mỗi ca.
• Triển khai phác đồ phục hồi chức năng sớm đa chuyên khoa: Khoa Chấn thương Chỉnh hình phối hợp với Khoa Phục hồi chức năng áp dụng ngay lộ trình tập luyện 4 giai đoạn cho 100% bệnh nhân sau phẫu thuật, bắt đầu tập gồng cơ tĩnh từ ngày thứ 2 và tập đi chịu lực một phần với nạng từ tuần thứ 2 sau mổ, hướng tới đích đạt 95% bệnh nhân phục hồi hoàn toàn biên độ khớp gối trên 120 độ sau 3 tháng.
• Đầu tư trang thiết bị và đào tạo liên tục về kỹ thuật bắt vít chốt SIGN: Sở Y tế tỉnh Kiên Giang và các cơ sở y tế cần tổ chức định kỳ mỗi quý 1 khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ năng định vị tọa độ không gian 3 chiều qua khung ngắm SIGN và kỹ thuật giảm thiểu phơi nhiễm tia X cho 100% phẫu thuật viên và kỹ thuật viên phòng mổ.
• Thiết lập hệ thống hồ sơ theo dõi và nhắc lịch tái khám điện tử: Đơn vị Quản lý chất lượng bệnh viện cần số hóa toàn bộ dữ liệu tái khám định kỳ ở các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, đảm bảo tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tái khám chụp X-quang kiểm tra đạt trên 90%, nhằm phát hiện sớm các nguy cơ lệch trục thứ phát hoặc chậm liền xương để xử trí kịp thời.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang tính ứng dụng thực tiễn cao, là tài liệu giá trị cho các nhóm độc giả chuyên ngành:

• Bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến quận huyện: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật nắn chỉnh kín, cách xử lý các kiểu gãy chày kèm gãy mác khác mức và giải pháp bắt vít chốt tối ưu theo nguyên lý động hoặc tĩnh của đinh SIGN.
• Học viên Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú và Học viên Cao học Y khoa: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp, quy trình tính toán cỡ mẫu y học thực chứng và cách ứng dụng hệ thống thang điểm Larson – Bostman, Ter-Schiphorst trong đánh giá kết quả điều trị.
• Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu và Bác sĩ Phục hồi chức năng: Tham khảo cơ sở khoa học để thiết kế các bài tập vận động chủ động có kháng trở, lộ trình tỳ nén trọng lực từng giai đoạn từ tuần 1 đến tháng thứ 6 giúp người bệnh sớm tái hòa nhập lao động.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế cơ sở: Dữ liệu thực tiễn giúp đánh giá hiệu quả chi phí - lợi ích khi đầu tư trang thiết bị máy chụp X-quang tăng sáng C-Arm và bộ dụng cụ đinh SIGN, phục vụ chiến lược nâng cao năng lực phẫu thuật tại chỗ và giảm tải chuyển tuyến trên.

Câu hỏi thường gặp

Kỹ thuật đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng có ưu điểm gì vượt trội so với mổ mở đặt nẹp vít?

Phương pháp đóng đinh kín dưới màn tăng sáng hoàn toàn không bộc lộ rộng ổ gãy, giúp bảo tồn nguyên vẹn màng xương và hệ mạch nuôi dưỡng vốn cung cấp từ 10% đến 30% lượng máu nuôi xương chày. Khối máu tụ tự nhiên chứa nhiều tế bào gốc và yếu tố sinh xương được giữ kín, giúp tỷ lệ liền sẹo đạt 97,37% và rút ngắn thời gian liền xương sớm hơn từ 4 đến 6 tuần so với đặt nẹp vít.

Bệnh nhân sau khi đóng đinh nội tủy SIGN bao lâu thì có thể tập đi lại và chịu lực?

Ngay từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật, bệnh nhân đã được hướng dẫn tập co gồng cơ tĩnh và gấp duỗi nhẹ khớp cổ chân. Từ tuần thứ 2, bệnh nhân bắt đầu tập đi với 2 nạng chịu khoảng 50% trọng lượng cơ thể lên chân đau. Sau khoảng 12 đến 16 tuần, khi hình ảnh X-quang ghi nhận khối can xương cứng xóa mờ khe gãy, người bệnh có thể tỳ nén hoàn toàn và bỏ nạng hỗ trợ.

Đinh nội tủy SIGN kiểm soát các di lệch gập góc và xoay như thế nào?

Đinh SIGN được chế tạo từ thép y tế đặc theo độ cong giải phẫu 9 độ ở đầu gần và 1,5 độ ở đầu xa, kết hợp hệ thống vít chốt 4,5mm bắt xuyên qua hai vỏ xương ở cả hai đầu đinh. Cấu trúc khung ngắm chuẩn xác giúp khóa chặt các đoạn gãy, triệt tiêu lực xoay ngoài và giữ vững trục giải phẫu ngay cả với các trường hợp gãy nhiều mảnh phức tạp.

Các tiêu chí chính để đánh giá một ca phẫu thuật đạt kết quả Rất tốt sau 3 tháng là gì?

Theo thang điểm Larson – Bostman áp dụng trong nghiên cứu, kết quả Rất tốt đòi hỏi ổ gãy phải liền vững, trục xương thẳng giải phẫu, không còn di lệch xoay hay ngắn chi quá 1cm, vết mổ liền kỳ đầu không có biến chứng nhiễm trùng và bệnh nhân thực hiện được các động tác sinh hoạt thông thường không đau.

Trường hợp gãy xương cẳng chân nào không phù hợp để thực hiện phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt?

Phương pháp này chống chỉ định cho các trường hợp gãy hở độ III có nguy cơ nhiễm trùng mô mềm nghiêm trọng, gãy sát đầu khớp dưới 5cm không đủ khoảng cách an toàn để bắt 2 vít chốt vững chắc, gãy xương bệnh lý do di căn ung thư, hoặc bệnh nhân có kèm biến dạng cứng khớp gối từ trước cản trở đường vào của đinh từ đỉnh lồi củ chày.

Kết luận

• Gãy kín thân xương cẳng chân là tổn thương cơ học thường gặp, tập trung chủ yếu ở nam giới trong độ tuổi lao động (81,58%) với nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông (86,84%).
• Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt SIGN dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng C-Arm là kỹ thuật điều trị xâm lấn tối thiểu, bảo tồn tối đa nguồn cấp máu nuôi dưỡng màng xương và tạo độ vững sinh học vượt trội.
• Kết quả phẫu thuật đạt tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu 97,37%, tỷ lệ phục hồi chức năng đạt loại Tốt và Rất tốt sau 6 tháng theo thang điểm Ter-Schiphorst đạt trên 94%, không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng sâu hay khớp giả.
• Thời gian liền xương trung bình được rút ngắn còn 14 đến 16 tuần, cho phép người bệnh tập phục hồi chức năng sớm từ ngày thứ 2 và đi lại chịu lực an toàn.
• Nghiên cứu khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả điều trị cao của kỹ thuật, tạo tiền đề vững chắc để triển khai thường quy kỹ thuật này tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang cũng như các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong giai đoạn 2023–2025. Để tìm hiểu chi tiết về kỹ thuật phẫu thuật và số liệu thống kê lâm sàng, bạn đọc có thể liên hệ thư viện Đại học Y Dược Cần Thơ để tiếp cận toàn văn luận văn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu và bệnh học gãy xương cẳng chân 1. Giải phẫu vùng thân xương cẳng chân 1. Giải phẫu xương cẳng chân Cẳng chân gồm 2 xương là xương chày và xương mác: - Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên xương chày hơi cong hình chữ S, hình cái chày nên gọi là xương chày.

Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, trên to, dưới nhỏ lại và đến 1/3 dưới (1/3 D) cẳng chân thì chuyển thành hình lăng trụ tròn. Vì vậy, chỗ nối 1/3 D và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ bị gãy xương nhất [21], [22].1: Hai xương cẳng chân (Nguồn: Frank H. Netter, 2019 [47]) 4 - Thân xương gồm ba mặt và ba bờ: mặt trong, mặt ngoài và mặt sau, ba bờ: bờ trước và hai bờ sau. Mặt trước và bờ trước xương chày nằm áp sát ngay dưới da, giữa xương và da chỉ có một lớp mỏng tổ chức liên kết mà không có cơ che phủ.

Do có đặc điểm giải phẫu đặc biệt như vậy nên khi có tác động trực tiếp vào vị trí này sẽ rất dễ làm cho xương gãy, tổn thương thường phức tạp, vụn, nhiều tầng và tỉ lệ lớn là gãy hở [37]. - Xương mác là một xương dài ở ngoài cẳng chân, song song với xương chày, mảnh, ít chịu lực nén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới. Xương mác là nguyên ủy của nhiều cơ ở cẳng chân nên mạng mạch nuôi dưỡng phong phú, vì vậy khi gãy rất nhanh liền xương và thường liền trước so với xương chày. Sự liền xương sớm của xương mác sẽ ảnh hưởng đến quá trình liền xương của xương chày.

Do được bao bọc trong khối cơ dày đồng thời không phải là xương chịu lực chính nên ít khi gãy xương mác đơn thuần mà thường gãy phối hợp sau chấn thương gãy xương chày. Hầu hết các trường hợp gãy xương mác đều không điều trị mà không ảnh hưởng đến chức năng, tuy nhiên với những trường hợp gãy thấp đầu dưới xương mác cần phải có phương pháp điều trị thích hợp vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân [21], [22]. Giải phẫu mạch máu cẳng chân Mạch máu nuôi xương chày gồm 3 hệ thống: - Động mạch tuỷ xương. - Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ.

- Các động mạch nuôi phần hành xương.2: Sơ đồ phân bố mạch máu thần kinh cẳng chân (Nguồn: Paulsen F. et al, 2018 [63]) Ba hệ thống có sự nối thông với nhau. Động mạch nuôi xương chày là nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch nuôi xương duy nhất. Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài, vị trí nối 1/3T với 1/3G thân xương chày.

Động mạch chia làm ba nhánh, hai nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xương chày và cung cấp máu nuôi cho 1/3T thân xương, một nhánh đi xuống nuôi phần dưới 1/3G thân xương và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dưới xương chày. Động mạch phần hành xương cung cấp máu cho đầu xương và tiếp nối với động mạch nuôi xương chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xương. Hệ thống cấp máu cho màng xương do các động mạch của cơ quanh xương và động mạch chày trước tạo nên, bình thường đảm bảo 10% đến 30% lượng máu nuôi xương chày, trong những trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương do gãy xương hoặc do đóng đinh nội tủy (ĐNT) thì sau một thời gian 6 hệ thống mạch máu màng xương sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dưỡng một vùng rộng lớn hơn bình thường. Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong xương, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương.

Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giường mao mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [18]. Giải phẫu phần mềm cẳng chân Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân (Nguồn: Frank H. Netter, 2019 [47]) Bờ trước và mặt trong xương chày nằm ngay dưới da, không được lớp cơ bảo vệ.

Da che phủ ở vùng này ít mô đệm và kém đàn hồi nên việc kết hợp xương (KHX) nẹp vít dễ bị căng, hoại tử da dẫn đến lộ nẹp. Mặt ngoài xương chày được các cơ duỗi che phủ, nhưng ở phía trước lớp cơ cũng mỏng. Mặt sau xương chày được cơ tam đầu to, dày bảo vệ [12]. Vì sự phân bố và sức co cơ không đều giữa các nhóm cơ làm cho xương gãy dễ mở góc ra sau, đầu xương 7 ra phía trước gây gãy hở.

Cũng chính vì sự phân bố cơ không đồng đều nên gãy thân 2 xương cẳng chân khó nắn chỉnh và dễ bị di lệch thứ phát trong điều trị bảo tồn. Ở đoạn 1/3 D các cơ đã chuyển thành gân nên ở mặt trước lẫn mặt sau xương chày lớp mô mềm bảo vệ xương là không đáng kể, mạch máu màng xương kém, nên khi điều trị gãy xương vùng này dễ bị biến chứng chậm liền xương, khớp giả [12], [38]. Cấu trúc các khoang cẳng chân Vùng cẳng chân có 4 khoang: - Khoang trước: Có cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các ngón chân dài giúp duỗi cổ và các ngón chân. Trong khoang có động mạch chày trước và thần kinh mác sâu.

- Khoang ngoài: Có cơ mác ngắn, cơ mác dài giúp gấp và lật ngửa bàn chân. Trong khoang còn có thần kinh mác nông, thần kinh này dễ bị tổn thương khi gãy xương vùng cổ xương mác. - Khoang sau nông: Có cơ bụng chân, cơ dép, cơ khoeo và cơ gan chân. Ở vùng 1/3 D cẳng chân gân cơ bụng chân hợp với gân cơ dép tạo thành gân gót.

- Khoang sau sâu: Có chứa cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón cái dài giúp gấp bàn chân và các ngón chân. Trong khoang còn có động tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày, động tĩnh mạch mác [19]. Đặc điểm tổn thương và quá trình liền xương cẳng chân 1. Tổn thương xương Vị trí gãy: có thể gãy ở các vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D.

Hai xương có thể gãy cùng mức hoặc không cùng mức tùy theo cơ chế chấn thương. Gãy thân hai xương cẳng chân là gãy đoạn xương chày được giới hạn từ dưới lồi củ trước 8 xương chày 1cm đến trên khớp chày sên 3 khoát ngón tay (5cm) kèm theo gãy thân xương mác từ cổ đến trên mắt cá ngoài [24], [49]. Gãy thân xương chày thường có những di lệch sau: - Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài. - Di lệch theo trước: Di lệch chồng ngắn làm ngắn chi.

- Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài. - Di lệch xoay: Thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn chân xoay ngoài. Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động. Do đặc điểm phân bố cơ ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc mở ra ngoài và ra sau [24], [49], [56].

Tổn thương phần mềm Mức độ tổn thương phần mềm nặng nhẹ tuỳ từng trường hợp, phụ thuộc vào cơ chế chấn thương, các trường hợp gãy do cơ chế chấn thương trực tiếp thì lớp da, tổ chức dưới da và cơ ở xung quanh ổ gãy tổn thương nhiều hơn là gãy xương do cơ chế chấn thương gián tiếp. Các cơ xung quanh ổ gãy bị bầm dập, phù nề thậm chí có cơ bị đứt. Có thể có tổn thương các bó mạch chày trước, chày sau [24], [49]. Quá trình liền xương Quá trình liền xương gãy gồm 3 giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau [48]: - Sung huyết, viêm tấy: tiêu sạch mô hoại tử, làm sạch ổ gãy.

- Hồi phục: mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn. - Tạo hình xương: mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành mô xương chính thức. 9 Có hai hình thức liền xương cơ bản là trực tiếp và gián tiếp [48]: - Liền xương trực tiếp (kì đầu): mô xương chỉ phát triển ở trong khe giữa các mặt xương gãy và không có can bắt cầu. Để quá trình liền xương trực tiếp diễn ra thì các đoạn gãy phải được bất động vững chắc đến mức gần như không còn một di động nào giữa hai đầu xương gãy.

- Liền xương gián tiếp (kì hai): Can xương hình thành ở khe giữa các mặt gãy và còn bắt cầu cả bên ngoài thân xương, tạo thành can xương to bao bọc lấy ổ gãy. Quá trình liền xương gián tiếp phải trải qua 4 giai đoạn: viêm tấy, can xơ mềm, can xương cứng và tạo hình can xương. Các điều kiện đảm bảo quá trình liền xương [48]: - Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy xương. - Áp sát hai mặt gãy, khoãng cách không vượt quá giới hạn cho phép.

- Bất động vững chắc ổ gãy. - Không có các yếu tố ngoại lai cản trở liền xương. Đánh giá liền xương cần phối hợp cả lâm sàng và Xquang [48]: - Liền xương lâm sàng: đi chống chân và trụ chân chịu trọng lực không đau, không cử động bất thường. - Liền xương hoàn chỉnh: gồm liền xương lâm sàng và Xquang thấy hình ảnh xoá hết khe gãy, can xương bờ liên tục, mật độ cốt hoá đồng đều.

Đặc điểm lâm sàng và X quang gãy thân xương cẳng chân 1. Đặc điểm lâm sàng gãy thân xương cẳng chân * Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân (BN) có thể bị sốc [28]. 10 * Triệu chứng cơ năng Đau chói tại ổ gãy, mất cơ năng chi gãy xương [28]. * Triệu chứng thực thể Vết thương phần mềm có thể thấy đầu xương gãy qua da, máu kèm váng mỡ.

- Cẳng chân sưng nề, càng đến muộn càng sưng nhiều. - Cẳng chân cong vẹo, thường mở góc ra ngoài và ra sau. - Sờ: chỗ mất liên tục và ấn có điểm đau chói tại chỗ gãy xương. + Dấu hiệu lạo xạo xương và cử động bất thường (ít sử dụng).

+ Sờ thấy đầu xương gãy di lệch dưới da, xương chày mất liên tục [17]. - Triệu chứng của hội chứng chèn ép khoang: năm 1980, Matsen đưa ra 5 biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang ở cẳng chân [42].