Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu và bệnh học gãy xương cẳng chân 1. Giải phẫu vùng thân xương cẳng chân 1. Giải phẫu xương cẳng chân Cẳng chân gồm 2 xương là xương chày và xương mác: - Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên xương chày hơi cong hình chữ S, hình cái chày nên gọi là xương chày.
Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, trên to, dưới nhỏ lại và đến 1/3 dưới (1/3 D) cẳng chân thì chuyển thành hình lăng trụ tròn. Vì vậy, chỗ nối 1/3 D và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ bị gãy xương nhất [21], [22].1: Hai xương cẳng chân (Nguồn: Frank H. Netter, 2019 [47]) 4 - Thân xương gồm ba mặt và ba bờ: mặt trong, mặt ngoài và mặt sau, ba bờ: bờ trước và hai bờ sau. Mặt trước và bờ trước xương chày nằm áp sát ngay dưới da, giữa xương và da chỉ có một lớp mỏng tổ chức liên kết mà không có cơ che phủ.
Do có đặc điểm giải phẫu đặc biệt như vậy nên khi có tác động trực tiếp vào vị trí này sẽ rất dễ làm cho xương gãy, tổn thương thường phức tạp, vụn, nhiều tầng và tỉ lệ lớn là gãy hở [37]. - Xương mác là một xương dài ở ngoài cẳng chân, song song với xương chày, mảnh, ít chịu lực nén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới. Xương mác là nguyên ủy của nhiều cơ ở cẳng chân nên mạng mạch nuôi dưỡng phong phú, vì vậy khi gãy rất nhanh liền xương và thường liền trước so với xương chày. Sự liền xương sớm của xương mác sẽ ảnh hưởng đến quá trình liền xương của xương chày.
Do được bao bọc trong khối cơ dày đồng thời không phải là xương chịu lực chính nên ít khi gãy xương mác đơn thuần mà thường gãy phối hợp sau chấn thương gãy xương chày. Hầu hết các trường hợp gãy xương mác đều không điều trị mà không ảnh hưởng đến chức năng, tuy nhiên với những trường hợp gãy thấp đầu dưới xương mác cần phải có phương pháp điều trị thích hợp vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân [21], [22]. Giải phẫu mạch máu cẳng chân Mạch máu nuôi xương chày gồm 3 hệ thống: - Động mạch tuỷ xương. - Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ.
- Các động mạch nuôi phần hành xương.2: Sơ đồ phân bố mạch máu thần kinh cẳng chân (Nguồn: Paulsen F. et al, 2018 [63]) Ba hệ thống có sự nối thông với nhau. Động mạch nuôi xương chày là nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch nuôi xương duy nhất. Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài, vị trí nối 1/3T với 1/3G thân xương chày.
Động mạch chia làm ba nhánh, hai nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xương chày và cung cấp máu nuôi cho 1/3T thân xương, một nhánh đi xuống nuôi phần dưới 1/3G thân xương và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dưới xương chày. Động mạch phần hành xương cung cấp máu cho đầu xương và tiếp nối với động mạch nuôi xương chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xương. Hệ thống cấp máu cho màng xương do các động mạch của cơ quanh xương và động mạch chày trước tạo nên, bình thường đảm bảo 10% đến 30% lượng máu nuôi xương chày, trong những trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương do gãy xương hoặc do đóng đinh nội tủy (ĐNT) thì sau một thời gian 6 hệ thống mạch máu màng xương sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dưỡng một vùng rộng lớn hơn bình thường. Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong xương, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương.
Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giường mao mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [18]. Giải phẫu phần mềm cẳng chân Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân (Nguồn: Frank H. Netter, 2019 [47]) Bờ trước và mặt trong xương chày nằm ngay dưới da, không được lớp cơ bảo vệ.
Da che phủ ở vùng này ít mô đệm và kém đàn hồi nên việc kết hợp xương (KHX) nẹp vít dễ bị căng, hoại tử da dẫn đến lộ nẹp. Mặt ngoài xương chày được các cơ duỗi che phủ, nhưng ở phía trước lớp cơ cũng mỏng. Mặt sau xương chày được cơ tam đầu to, dày bảo vệ [12]. Vì sự phân bố và sức co cơ không đều giữa các nhóm cơ làm cho xương gãy dễ mở góc ra sau, đầu xương 7 ra phía trước gây gãy hở.
Cũng chính vì sự phân bố cơ không đồng đều nên gãy thân 2 xương cẳng chân khó nắn chỉnh và dễ bị di lệch thứ phát trong điều trị bảo tồn. Ở đoạn 1/3 D các cơ đã chuyển thành gân nên ở mặt trước lẫn mặt sau xương chày lớp mô mềm bảo vệ xương là không đáng kể, mạch máu màng xương kém, nên khi điều trị gãy xương vùng này dễ bị biến chứng chậm liền xương, khớp giả [12], [38]. Cấu trúc các khoang cẳng chân Vùng cẳng chân có 4 khoang: - Khoang trước: Có cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các ngón chân dài giúp duỗi cổ và các ngón chân. Trong khoang có động mạch chày trước và thần kinh mác sâu.
- Khoang ngoài: Có cơ mác ngắn, cơ mác dài giúp gấp và lật ngửa bàn chân. Trong khoang còn có thần kinh mác nông, thần kinh này dễ bị tổn thương khi gãy xương vùng cổ xương mác. - Khoang sau nông: Có cơ bụng chân, cơ dép, cơ khoeo và cơ gan chân. Ở vùng 1/3 D cẳng chân gân cơ bụng chân hợp với gân cơ dép tạo thành gân gót.
- Khoang sau sâu: Có chứa cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón cái dài giúp gấp bàn chân và các ngón chân. Trong khoang còn có động tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày, động tĩnh mạch mác [19]. Đặc điểm tổn thương và quá trình liền xương cẳng chân 1. Tổn thương xương Vị trí gãy: có thể gãy ở các vị trí 1/3T, 1/3G, 1/3D.
Hai xương có thể gãy cùng mức hoặc không cùng mức tùy theo cơ chế chấn thương. Gãy thân hai xương cẳng chân là gãy đoạn xương chày được giới hạn từ dưới lồi củ trước 8 xương chày 1cm đến trên khớp chày sên 3 khoát ngón tay (5cm) kèm theo gãy thân xương mác từ cổ đến trên mắt cá ngoài [24], [49]. Gãy thân xương chày thường có những di lệch sau: - Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài. - Di lệch theo trước: Di lệch chồng ngắn làm ngắn chi.
- Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài. - Di lệch xoay: Thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn chân xoay ngoài. Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động. Do đặc điểm phân bố cơ ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc mở ra ngoài và ra sau [24], [49], [56].
Tổn thương phần mềm Mức độ tổn thương phần mềm nặng nhẹ tuỳ từng trường hợp, phụ thuộc vào cơ chế chấn thương, các trường hợp gãy do cơ chế chấn thương trực tiếp thì lớp da, tổ chức dưới da và cơ ở xung quanh ổ gãy tổn thương nhiều hơn là gãy xương do cơ chế chấn thương gián tiếp. Các cơ xung quanh ổ gãy bị bầm dập, phù nề thậm chí có cơ bị đứt. Có thể có tổn thương các bó mạch chày trước, chày sau [24], [49]. Quá trình liền xương Quá trình liền xương gãy gồm 3 giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau [48]: - Sung huyết, viêm tấy: tiêu sạch mô hoại tử, làm sạch ổ gãy.
- Hồi phục: mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn. - Tạo hình xương: mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành mô xương chính thức. 9 Có hai hình thức liền xương cơ bản là trực tiếp và gián tiếp [48]: - Liền xương trực tiếp (kì đầu): mô xương chỉ phát triển ở trong khe giữa các mặt xương gãy và không có can bắt cầu. Để quá trình liền xương trực tiếp diễn ra thì các đoạn gãy phải được bất động vững chắc đến mức gần như không còn một di động nào giữa hai đầu xương gãy.
- Liền xương gián tiếp (kì hai): Can xương hình thành ở khe giữa các mặt gãy và còn bắt cầu cả bên ngoài thân xương, tạo thành can xương to bao bọc lấy ổ gãy. Quá trình liền xương gián tiếp phải trải qua 4 giai đoạn: viêm tấy, can xơ mềm, can xương cứng và tạo hình can xương. Các điều kiện đảm bảo quá trình liền xương [48]: - Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy xương. - Áp sát hai mặt gãy, khoãng cách không vượt quá giới hạn cho phép.
- Bất động vững chắc ổ gãy. - Không có các yếu tố ngoại lai cản trở liền xương. Đánh giá liền xương cần phối hợp cả lâm sàng và Xquang [48]: - Liền xương lâm sàng: đi chống chân và trụ chân chịu trọng lực không đau, không cử động bất thường. - Liền xương hoàn chỉnh: gồm liền xương lâm sàng và Xquang thấy hình ảnh xoá hết khe gãy, can xương bờ liên tục, mật độ cốt hoá đồng đều.
Đặc điểm lâm sàng và X quang gãy thân xương cẳng chân 1. Đặc điểm lâm sàng gãy thân xương cẳng chân * Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân (BN) có thể bị sốc [28]. 10 * Triệu chứng cơ năng Đau chói tại ổ gãy, mất cơ năng chi gãy xương [28]. * Triệu chứng thực thể Vết thương phần mềm có thể thấy đầu xương gãy qua da, máu kèm váng mỡ.
- Cẳng chân sưng nề, càng đến muộn càng sưng nhiều. - Cẳng chân cong vẹo, thường mở góc ra ngoài và ra sau. - Sờ: chỗ mất liên tục và ấn có điểm đau chói tại chỗ gãy xương. + Dấu hiệu lạo xạo xương và cử động bất thường (ít sử dụng).
+ Sờ thấy đầu xương gãy di lệch dưới da, xương chày mất liên tục [17]. - Triệu chứng của hội chứng chèn ép khoang: năm 1980, Matsen đưa ra 5 biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang ở cẳng chân [42].