Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của hội chứng stevens johnson và lyell do dị ứng thuốc

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của hội chứng stevens, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Lương Đức Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Đoàn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Dị ứng và miễn dịch
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của hội chứng Stevens - Johnson và Lyell do dị ứng thuốc
• Loại tài liệu: Luận án
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. LỊCH SỬ, DỊCH TỄ, CĂN NGUYÊN VÀ QUÁ TRÌNH BỆNH HỌC
• 1.1.1. Lịch sử phát hiện
• 1.1.2. Dịch tễ học
• 1.1.3. Căn nguyên gây bệnh
• 1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sinh bệnh học
• 1.1.5. Cơ chế bệnh học phân tử
• 1.2. ĐIỂM LÂM SÀNG, BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.2. Các thể lâm sàng
• 1.2.3. Tiến triển và tiên lượng
• 1.3. ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC
• 1.3.1. Cấu trúc vi thể của da
• 1.3.2. Chức năng của da
• 1.3.3. Một số biến đổi mô bệnh học của thượng bì
• 1.3.4. Tương quan giữa lâm sàng và mô bệnh học
• 1.3.5. Đặc điểm mô bệnh học của hội chứng Stevens-Johnson và Lyell
• 1.4. ĐIỂM HÓA MÔ MIỄN DỊCH
• 1.4.1. Khái niệm hoá mô miễn dịch
• 1.4.2. Đặc điểm tế bào lympho CD3, CD4 và CD8
• 1.4.3. Đặc điểm dấu ấn CD3, CD4 và CD8
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Cỡ mẫu tối thiểu
• 2.2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.5. Các bước thu thập số liệu nghiên cứu. Sai số và cách khắc phục sai số
• 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.4. KHÍ CHẤT BẢO QUẢN CỦA NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
• 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa, nghề nghiệp
• 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thuốc gây dị ứng
• 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện
• 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo số loại thuốc sử dụng trước khi dị ứng
• 3.1.6. Các loại thuốc gây dị ứng
• 3.2. ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung
• 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân SJS và TEN
• 3.2.3. Các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân SJS và TEN
• 3.2.4. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SJS và TEN
• 3.3. ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DA
• 3.3.1. Đặc điểm các tổn thương ở lớp thượng bì
• 3.3.2. Đặc điểm các tổn thương ở lớp trung bì
• 3.4. ĐIỂM HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA TỔN THƯƠNG DA
• 3.4.1. Tỷ lệ và mức độ biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8
• 3.4.2. Phân bố giá trị biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8
• 3.4.3. Phân bố biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8 theo mô học da
• 3.4.4. Liên quan giữa HMMD và mô bệnh học
• 3.4.5. Liên quan giữa HMMD và yếu tố tiên lượng bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Tuổi và giới tính
• 4.1.2. Về trình độ văn hóa và nghề nghiệp
• 4.1.3. Về lý do sử dụng thuốc, người chỉ định và đường dùng thuốc
• 4.1.4. Lý do vào viện của bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.5. Số lượng thuốc sử dụng và các thuốc gây dị ứng
• 4.2. ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.2.3. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SJS và TEN
• 4.3. ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC
• 4.3.1. Đặc điểm tổn thương lớp thượng bì
• 4.3.2. Đặc điểm tổn thương lớp trung bì
• 4.4. ĐIỂM HÓA MÔ MIỄN DỊCH
• 4.4.1. Tỷ lệ và mức độ biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8
• 4.4.2. Giá trị biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8
• 4.4.3. Biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8 trên các lớp mô học da
• 4.4.4. Liên quan giữa HMMD và mô bệnh học
• 4.4.5. Liên quan giữa HMMD và yếu tố tiên lượng bệnh
• Danh mục công trình đã được công bố có liên quan đến đề tài luận án
• Danh mục tài liệu tham khảo
• Phụ lục Một số hình ảnh của bệnh nhân nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng Stevens Johnson và Lyell do dị ứng thuốc

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hội chứng Lyell (Toxic Epidermal Necrolysis - TEN) là hai tình trạng nghiêm trọng liên quan đến dị ứng thuốc. Chúng thường gây ra tổn thương da và niêm mạc, dẫn đến các biến chứng nặng nề. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hai hội chứng này là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị kịp thời.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Stevens Johnson

Hội chứng Stevens-Johnson thường bắt đầu với các triệu chứng như sốt, đau họng, và phát ban. Các tổn thương da có thể xuất hiện dưới dạng bọng nước và dát xuất huyết. Đặc biệt, tổn thương niêm mạc miệng và mắt là những biểu hiện điển hình của hội chứng này.

1.2. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Lyell

Hội chứng Lyell có biểu hiện nặng nề hơn với sự xuất hiện của các bọng nước lớn và hoại tử da. Tình trạng này có thể dẫn đến mất nước nghiêm trọng và nhiễm trùng, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được điều trị kịp thời.

II. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh của hội chứng SJS và Lyell

Nguyên nhân chính gây ra hội chứng SJS và Lyell thường là do dị ứng thuốc. Các loại thuốc như carbamazepine, allopurinol, và kháng sinh là những tác nhân phổ biến. Cơ chế gây bệnh liên quan đến phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, dẫn đến tổn thương mô.

2.1. Các loại thuốc thường gây hội chứng SJS và Lyell

Các thuốc chống co giật, thuốc hạ axit uric, và một số kháng sinh là những nguyên nhân phổ biến gây ra hội chứng SJS và Lyell. Việc nhận diện sớm các loại thuốc này có thể giúp ngăn ngừa tình trạng nghiêm trọng.

2.2. Cơ chế miễn dịch trong hội chứng SJS và Lyell

Cơ chế miễn dịch gây ra hội chứng SJS và Lyell thường liên quan đến sự kích hoạt của tế bào lympho T. Các tế bào này tấn công các tế bào biểu mô, dẫn đến tổn thương da và niêm mạc. Sự hiện diện của các dấu ấn kháng nguyên như CD3, CD4, và CD8 trên mô bệnh học là rất quan trọng trong việc chẩn đoán.

III. Phương pháp nghiên cứu hội chứng Stevens Johnson và Lyell

Nghiên cứu về hội chứng SJS và Lyell thường sử dụng các phương pháp lâm sàng và mô bệnh học để xác định đặc điểm của bệnh. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân và phân tích mô bệnh học là rất cần thiết để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh.

3.1. Phương pháp lâm sàng trong nghiên cứu

Phương pháp lâm sàng bao gồm việc thu thập thông tin từ bệnh nhân về triệu chứng, tiền sử dùng thuốc, và các yếu tố nguy cơ. Điều này giúp xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

3.2. Phương pháp mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

Phương pháp mô bệnh học cho phép quan sát tổn thương mô và xác định các dấu ấn kháng nguyên. Hóa mô miễn dịch giúp phát hiện sự hiện diện của các tế bào miễn dịch trong tổn thương, từ đó cung cấp thông tin quan trọng về cơ chế bệnh sinh.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu về hội chứng SJS và Lyell đã chỉ ra rằng việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong. Các ứng dụng thực tiễn từ nghiên cứu này có thể giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Tỷ lệ mắc và tử vong của hội chứng SJS và Lyell

Tỷ lệ mắc hội chứng SJS và Lyell ở Việt Nam và trên thế giới cho thấy sự gia tăng đáng kể trong những năm gần đây. Tỷ lệ tử vong cũng cao, đặc biệt ở những bệnh nhân không được điều trị kịp thời.

4.2. Ứng dụng trong điều trị và quản lý bệnh nhân

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị sớm và hiệu quả có thể cải thiện tình trạng bệnh nhân. Việc theo dõi và quản lý bệnh nhân sau điều trị cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Hội chứng SJS và Lyell là những tình trạng nghiêm trọng cần được nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả. Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời để giảm thiểu biến chứng.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh của hội chứng SJS và Lyell. Điều này sẽ giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị.

5.2. Hướng đi mới trong điều trị hội chứng SJS và Lyell

Các phương pháp điều trị mới, bao gồm liệu pháp miễn dịch và các thuốc điều chỉnh miễn dịch, có thể mở ra hướng đi mới trong việc điều trị hội chứng SJS và Lyell, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc trên da (Severe Cutaneous Adverse Reactions - SCARs), đặc biệt là hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc hay hội chứng Lyell (Toxic Epidermal Necrolysis - TEN), đại diện cho những bệnh cảnh cấp cứu dị ứng - miễn dịch lâm sàng tối khẩn cấp với tỷ lệ tử vong cao và diễn tiến bệnh lý phức tạp. Công trình nghiên cứu luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng của tác giả Lương Đức Dũng, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Đoàn tại Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai, mang tính tiên phong trong việc giải mã toàn diện bức tranh lâm sàng, biến đổi mô bệnh học vi thể và đặc tính miễn dịch tế bào thông qua kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) tại Việt Nam.

Về khoảng trống nghiên cứu (research gap), phần lớn các công trình trong nước trước đây (như các nghiên cứu dịch tễ học của Lê Văn Khang giai đoạn 1981-1990 với 295 ca dị ứng kháng sinh [26], hay Nguyễn Văn Đoàn giai đoạn 1991-1995 ghi nhận 57 ca SJS/TEN trong 511 ca dị ứng thuốc với tỷ lệ tử vong chung 5,3% [1], và tổng kết 25 năm của Nguyễn Năng An và Nguyễn Văn Đoàn 1981-2005 trên 2.067 bệnh nhân với tỷ lệ tử vong SJS/TEN là 6,07% [34]) chủ yếu dừng lại ở việc mô tả dịch tễ lâm sàng và phân tích căn nguyên sử dụng thuốc đơn thuần. Chưa có một công trình nào tại Việt Nam đi sâu khảo sát định lượng và định tính sự hiện diện của các dấu ấn bề mặt lympho T gồm CD3, CD4 và CD8 trên lát cắt mô học sinh thiết da của bệnh nhân SJS và TEN để phân tích cơ chế bệnh sinh ở mức độ tế bào và phân tử.

Luận án tập trung giải quyết 3 câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học cốt lõi:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên nhóm thuốc gây dị ứng và các yếu tố tiên lượng nặng theo thang điểm SCORTEN ở bệnh nhân SJS và TEN tại Việt Nam có đặc thù gì?
  • Giả thuyết 1 (H1): SJS và TEN khởi phát chủ yếu do các nhóm thuốc chuyển hóa chậm (allopurinol, carbamazepine, kháng sinh, thuốc giảm đau NSAIDs và thuốc đông y không rõ nguồn gốc); mức độ tổn thương niêm mạc đa hốc tự nhiên và suy chức năng nội tạng tỷ lệ thuận với điểm tiên lượng SCORTEN.
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Hình thái tổn thương mô bệnh học vi thể ở lớp thượng bì và trung bì nông của da tổn thương biểu hiện khác biệt như thế nào giữa SJS và TEN?
  • Giả thuyết 2 (H2): Tổn thương hoại tử thượng bì rải rác hoặc toàn bộ độ dày, hiện tượng ly gai (acantholysis), xốp bào (spongiosis) và thoái hóa lỏng lớp đáy (vacuolar degeneration) là các dấu hiệu vi thể đặc trưng phản ánh mức độ bong tróc da trên lâm sàng.
• Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Mức độ biểu lộ, mật độ và sự phân bố của các dấu ấn kháng nguyên lympho T (CD3, CD4, CD8) trên mô da tổn thương liên quan như thế nào với mức độ hoại tử thượng bì và tiên lượng tử vong của bệnh nhân?
  • Giả thuyết 3 (H3): Tế bào lympho T gây độc CD8+ chiếm ưu thế tuyệt đối trong việc xâm nhập và phá hủy lớp thượng bì, đóng vai trò "ngòi nổ" kích hoạt quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis), có mối tương quan thuận rõ rệt với diện tích da hoại tử và điểm số SCORTEN.

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa: Lý thuyết phản ứng quá mẫn muộn qua trung gian tế bào Type IV theo phân loại Coombs & Gell; Thuyết chết tế bào theo chương trình (Apoptosis Theory) của Kerr và cộng sự (1972); và Mô hình di truyền dược lý học miễn dịch (Pharmacogenomics of HLA-drug susceptibility) liên quan đến các alen HLA-B*1502 và HLA-B*5801.

Về quy mô và ý nghĩa thực tiễn, nghiên cứu tiến hành thu thập và khảo sát lâm sàng, mô bệnh học và HMMD trên đoàn hệ bệnh nhân nội trú tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai (trong đó ghi nhận từ tháng 01/2012 đến 6/2013 có "102 bệnh nhân dị ứng thuốc có hội chứng SJS và TEN, trong đó bệnh nhân SJS chiếm 76,5%, TEN chiếm 23,5%, nam bệnh nhân chiếm 58,8%"). Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học thực nghiệm vững chắc, xác lập tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán mô học - miễn dịch học phân biệt SJS/TEN với các bệnh da có bọng nước tự miễn khác.

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu bệnh da có bọng nước nặng ghi nhận sự tiến hóa nhận thức dịch tễ học và bệnh lý học qua nhiều thế kỷ. Năm 1814, Bateman là người đầu tiên mô tả tổn thương “hình bia bắn” đặc trưng; năm 1862, Bazin thừa nhận tổn thương niêm mạc là dấu hiệu bệnh lý then chốt; đến năm 1866, Ferdinand von Hebra đặt tên phân loại lâm sàng là “hồng ban đa dạng tiết dịch” (Erythema exudativum multiforme - EM). Năm 1922, Stevens và Johnson mô tả các ca bệnh nặng có tổn thương mắt kèm “các dát xuất huyết trên da màu hơi đỏ tía, có hoại tử ở trung tâm”. Đến năm 1950, Thomas phân chia thành hồng ban đa dạng thể nhỏ (EM minor) và hồng ban đa dạng thể lớn (EM major), đồng nhất SJS với EM major có tổn thương niêm mạc. Năm 1956, Alan Lyell mô tả hội chứng “hoại tử thượng bì nhiễm độc” (Toxic Epidermal Necrolysis - TEN) đặc trưng bởi sự bong trợt da diện rộng giống bỏng lửa kèm tổn thương nội tạng nghiêm trọng.

Trong y văn quốc tế tồn tại hai luồng quan điểm đối lập:

• Luồng quan điểm thứ nhất (Cổ điển): Đồng nhất SJS và TEN như các biến thể nặng của cùng một phổ bệnh lý hồng ban đa dạng (EM), chủ yếu do nhiễm trùng kích phát (Mycoplasma pneumoniae, HSV).
• Luồng quan điểm thứ hai (Hiện đại - Bastuji-Garin, Roujeau et al., 1993): Tách biệt hoàn toàn SJS và TEN thành các thực thể dị ứng thuốc đặc thù, phân tầng theo diện tích da trợt loét: SJS (<10% diện tích bề mặt cơ thể - BSA), hội chứng chuyển tiếp SJS/TEN overlap (10-30% BSA), và TEN (>30% BSA), với căn nguyên 80-95% ở TEN và hơn 50% ở SJS là do thuốc.

Nghiên cứu của Lương Đức Dũng định vị chính xác vào luồng quan điểm hiện đại, đồng thời mở rộng so sánh trực tiếp với các công trình quốc tế tiêu biểu:

• Nghiên cứu của Caproni và cộng sự (2005, 2006 tại Italia) trên mẫu sinh thiết da của 8 bệnh nhân EM và 6 bệnh nhân SJS/TEN bằng kỹ thuật phosphatase kiềm, chứng minh sự thâm nhiễm lympho T, đại thực bào CD68 và biểu hiện áp đảo của phối tử Fas/FasL, CD40/CD40L cũng như các cytokine TNF-$\alpha$, IFN-$\gamma$, IL-13 tại tổn thương SJS/TEN cao hơn hẳn so với EM.
• Nghiên cứu của Shinsaku và cộng sự (2012 tại Nhật Bản) trên 10 bệnh nhân SJS, 4 bệnh nhân TEN và 16 bệnh nhân EM trong 9 năm, xác định nồng độ và mật độ của các enzyme ly giải tế bào gồm Granulysin và Perforin biểu hiện trên các tế bào CD8+ trong tổn thương SJS/TEN cao hơn vượt trội có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$) so với EM.
• Nghiên cứu của Tohyama và cộng sự (2012 tại Nhật Bản) trên 11 mẫu tổn thương da phát hiện sự xâm nhập sớm của bạch cầu đơn nhân CD14+ và CD16+ dọc theo lớp thượng bì thúc đẩy hoạt hóa và tăng độc tính của tế bào T CD8+.

Bằng việc đối chiếu các dữ liệu quốc tế, luận án khẳng định tính tương thích về mặt cơ chế miễn dịch phân tử trên chủng tộc người Việt Nam, đồng thời bổ sung dữ liệu thực chứng về hóa mô miễn dịch men peroxidase-DAB trên tiêu bản đúc khối paraffin cố định formalin 10%.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào việc hoàn thiện lý thuyết miễn dịch bệnh lý của phản ứng dị ứng thuốc thể quá mẫn muộn:

1. Mở rộng thuyết quá mẫn qua trung gian tế bào (Coombs & Gell Type IVc): Khẳng định vai trò trực tiếp của tế bào lympho T gây độc (Tc - CD8+) trong việc nhận diện kháng nguyên thuốc liên kết với phân tử phức hợp hòa hợp mô chủ yếu lớp I (MHC Class I - HLA) trên bề mặt tế bào sừng (keratinocyte).
2. Cụ thể hóa thuyết Apoptosis (Kerr et al., 1972) trong hoại tử thượng bì: Chứng minh hiện tượng tế bào sừng chết hàng loạt không phải là hoại tử thụ động thông thường mà là sự kích hoạt con đường chết theo chương trình diện rộng. Phân mảnh DNA thành các đoạn oligonucleosomal dưới tác động của endonuclease nội sinh và enzyme caspase dẫn đến sự co rút tế bào, ngưng tụ chromatin quanh nhân và hình thành các thể apoptotic bodies (thể Civatte).
3. Xác lập mô hình tương tác độc tính tế bào đa kênh:
   • Kênh 1: Phóng thích trực tiếp perforin tạo lỗ thủng màng kết hợp granzyme B và granulysin gây ly giải tế bào;
   • Kênh 2: Tương tác giữa FasL (tiết ra từ lympho T và tế bào đơn nhân) với thụ thể Fas (CD95) biểu hiện liên tục ở tế bào đáy;
   • Kênh 3: Độc tính qua trung gian các cytokine tiền viêm hoạt lực mạnh như TNF-$\alpha$ và IFN-$\gamma$.

Các mệnh đề lý thuyết (Theoretical Propositions) được xác lập:

• Mệnh đề P1: Tỷ lệ thâm nhiễm lympho T CD8+ tại lớp thượng bì biểu hiện mối tương quan tuyến tính thuận với mức độ hoại tử tế bào sừng toàn bộ bề dày thượng bì ($p < 0,05$).
• Mệnh đề P2: Tế bào T hỗ trợ CD4+ chiếm ưu thế ở lớp trung bì nông và quanh mạch máu đóng vai trò tiết IL-2 duy trì vi môi trường viêm, trong khi tế bào T CD8+ đóng vai trò trực tiếp thực thi phản ứng hủy hoại mô thượng bì.
• Mệnh đề P3: Điểm số SCORTEN phản ánh chính xác gánh nặng của phản ứng bão hòa miễn dịch tế bào và mức độ phá hủy hàng rào thượng bì - nội tạng trên toàn cơ thể.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa chiều giữa 3 trục đánh giá:

• Trục 1 - Lâm sàng & Dược động học: Đánh giá tiền sử dùng thuốc, thời gian tiềm tàng xuất hiện triệu chứng, diện tích da trợt loét (<10%, 10-30%, >30%), mức độ tổn thương niêm mạc 3 vùng (miệng, mắt, sinh dục), tổn thương nội tạng (gan, thận, phổi, huyết học) và tính toán điểm tiên lượng SCORTEN theo Hanley & McNeil (1982).
• Trục 2 - Cấu trúc mô bệnh học vi thể: Đánh giá tổn thương lớp thượng bì (hoại tử thượng bì từng phần/toàn bộ, thể Civatte, thoái hóa lỏng lớp đáy, hiện tượng ly gai, hiện tượng xốp bào, bọng nước dưới/trong thượng bì) và lớp trung bì (phù nề nhú bì, thâm nhiễm lympho bào quanh mạch máu, thoát mạch hồng cầu, tẩm nhuận bạch cầu trung tính và ái toan) trên tiêu bản nhuộm HE và PAS.
• Trục 3 - Dấu ấn hóa mô miễn dịch: Định lượng và định vị không gian mật độ phân bố của kháng nguyên bề mặt CD3 (tổng tế bào T), CD4 (tế bào T helper), CD8 (tế bào T cytotoxic) tại các lớp mô học riêng biệt của da tổn thương.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Nghiên cứu tập trung vào các trường hợp SJS/TEN khởi phát do dị ứng thuốc; loại trừ các tổn thương da bọng nước do bỏng nhiệt, hội chứng bong vảy da do tụ cầu (SSSS), bệnh Pemphigus tự miễn, và hồng ban đa dạng nhẹ do nhiễm khuẩn không do thuốc.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng (Positivism) kết hợp phân tích lâm sàng - cận lâm sàng tiến cứu và hồi cứu mô tả cắt ngang có phân tích.
• Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai phối hợp với Bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội.
• Cỡ mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ các bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán xác định mắc SJS hoặc TEN do dị ứng thuốc theo tiêu chuẩn lâm sàng của Bastuji-Garin et al. (1993). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân mắc các bệnh da có bọng nước tự miễn (Pemphigus, Pemphigoid), hội chứng 4S do tụ cầu, hoặc không đồng ý tham gia sinh thiết da.

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Quy trình sinh thiết mô da: Tiến hành sinh thiết da bằng dụng cụ sinh thiết bấm (punch biopsy) đường kính 3-4mm tại vùng tổn thương da mới xuất hiện bọng nước hoặc rìa tổn thương dát đỏ/dát xuất huyết hoạt tiến (thời gian thương tổn dưới 48 giờ) nhằm bảo tồn cấu trúc nguyên vẹn của dermo-epidermal junction.
2. Xử lý mô và nhuộm mô bệnh học: Mảnh sinh thiết được cố định ngay trong dung dịch formalin trung tính 10%, chuyển đúc khối trong paraffin, cắt lát mỏng 3-4 $\mu m$. Nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) để khảo sát hình thái tế bào và nhuộm Periodic Acid-Schiff (PAS) để đánh giá tính toàn vẹn của màng đáy.
3. Quy trình Hóa mô miễn dịch (Immunohistochemistry):
   • Sử dụng phương pháp miễn dịch men peroxidase qua hệ thống hiển thị biotin - streptavidin phóng đại tín hiệu.
   • Kháng thể sơ cấp (Primary Antibodies): Kháng thể đơn dòng của chuột chống kháng nguyên người bao gồm kháng thể kháng CD3, kháng thể kháng CD4 và kháng thể kháng CD8.
   • Kháng thể thứ cấp bắc cầu (Biotinylated secondary antibody) liên kết kháng IgG chuột.
   • Cơ chất enzyme: Horseradish Peroxidase (HRP) kết hợp chất hiện màu chromogen Diaminobenzidine (DAB) tạo sản phẩm kết tủa màu nâu không tan tại vị trí gắn kết kháng nguyên - kháng thể trên màng và bào tương tế bào.
   • Kiểm soát chất lượng (Quality Control): Thực hiện đồng thời chứng dương (mô hạch lympho giàu tế bào T) và chứng âm (thay thế kháng thể sơ cấp bằng dung dịch đệm PBS) hàng ngày để loại trừ triệt để hiện tượng dương tính giả do bắt màu nền hoặc âm tính giả do bất hoạt kháng nguyên.

Data và phân tích

• Đánh giá HMMD: Đọc tiêu bản dưới kính hiển vi quang học có gắn camera kỹ thuật số độ phân giải cao; đánh giá vị trí biểu lộ (thượng bì, màng đáy, trung bì nông, quanh mạch máu), mức độ bắt màu (yếu, vừa, mạnh) và tỷ lệ phần trăm tế bào dương tính trên tổng số tế bào thâm nhiễm tính theo vi trường phóng đại lớn ($\times 400$).
• Đánh giá mức độ nặng theo SCORTEN: Phân tích 7 biến số độc lập (Tuổi $\ge 40$, Bệnh ác tính kèm theo, Nhịp tim $\ge 120$ l/p, Diện tích da trợt loét $\ge 10%$, Ure máu $> 10$ mmol/L, Glucose máu $> 14$ mmol/L, Bicarbonate máu $< 20$ mmol/L). Tính toán xác suất tử vong $P$ theo mô hình Hosmer-Lemeshow: $$P = \frac{e^{(-4,15 + 0,98 \times \text{SCORTEN})}}{1 + e^{(-4,15 + 0,98 \times \text{SCORTEN})}}$$
• Xử lý thống kê: Dữ liệu được mã hóa và phân tích trên phần mềm chuyên dụng (SPSS / Epi Info). Áp dụng thuật toán $\chi^2$ (Chi-square test), Fisher's exact test cho các biến định tính; Student's t-test cho các biến định lượng; tính toán Tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI). Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Cơ cấu căn nguyên thuốc gây bệnh: Nhóm thuốc hạ acid uric máu (allopurinol), thuốc chống động kinh (carbamazepine/tegretol), thuốc kháng sinh (nhóm beta-lactam, sulfamid chậm), thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và các chế phẩm thuốc y học cổ truyền/đông y chiếm trên 85% tổng số ca bệnh SJS/TEN. Điều này phản ánh sự phù hợp cao độ với các nghiên cứu dược di truyền học châu Á về nguy cơ tương tác giữa thuốc và các alen HLA-B*5801 (với allopurinol) và HLA-B*1502 (với carbamazepine).
2. Đặc trưng mô bệnh học thượng bì và trung bì: Phát hiện tổn thương hoại tử thượng bì lan tỏa toàn bộ các lớp tế bào (pan-epidermal necrosis) chiếm tỷ lệ áp đảo ở bệnh nhân TEN so với hoại tử rải rác từng ổ ở bệnh nhân SJS. Tồn tại mối liên quan chặt chẽ có ý nghĩa thống kê giữa hiện tượng ly gai (acantholysis), xốp bào (spongiosis) với mức độ bóc tách thượng bì hình thành bọng nước dưới thượng bì ($p < 0,05$).
3. Đột phá về phân bố hóa mô miễn dịch CD3, CD4, CD8:
   • Kháng nguyên CD3 biểu lộ dương tính mạnh mẽ ở 100% các mẫu mô tổn thương da, xác nhận bản chất thâm nhiễm tế bào chủ đạo là dòng lympho T.
   • Tại lớp thượng bì: Tế bào lympho T CD8+ chiếm ưu thế tuyệt đối về mật độ và mức độ biểu hiện bắt màu đậm (màu nâu sẫm của DAB) so với CD4+, trực tiếp bám dính quanh các tế bào sừng đang thoái hóa hốc và hoại tử.
   • Tại lớp trung bì nông và xung quanh mạng lưới mao mạch: Tế bào lympho T CD4+ chiếm ưu thế hơn CD8+, đóng vai trò trung tâm điều hòa phản ứng viêm miễn dịch tại chỗ.
4. Mối liên quan giữa HMMD và tiên lượng bệnh: Bệnh nhân có mật độ biểu lộ CD8+ thượng bì ở mức độ mạnh ($\ge 2+$ đến $3+$) có nguy cơ biến chứng tổn thương nội tạng, điểm SCORTEN $\ge 3$ và tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm có mức độ biểu lộ yếu ($p < 0,05$; OR $> 3,5$).
5. Độ chính xác của thang điểm SCORTEN: Khẳng định giá trị tiên lượng vượt trội của SCORTEN trong phân tầng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân SJS/TEN tại Việt Nam, với tỷ lệ tử vong thực tế tăng tiến tương thích với mô hình toán học dự báo (từ $\approx 3,2%$ ở nhóm 0-1 điểm lên tới trên $58-90%$ ở nhóm $\ge 4-5$ điểm).

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật và lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm giải phẫu bệnh - miễn dịch học hoàn chỉnh, củng cố mô hình "Miễn dịch gây độc tế bào phụ thuộc CD8+" trong sinh bệnh học hoại tử thượng bì nhiễm độc.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật sinh thiết da sớm kết hợp nhuộm HE-PAS và HMMD peroxidase-DAB, thiết lập quy chuẩn chẩn đoán phân tử có thể chuyển giao cho các labo giải phẫu bệnh viện tuyến trung ương.
• Về thực hành lâm sàng: Hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị can thiệp ức chế miễn dịch sớm (Corticosteroid liều cao ngắt quãng, Cyclosporin A, hoặc lọc huyết tương plasma exchange/IVIG) dựa trên mật độ thâm nhiễm tế bào T CD8+ và chỉ số SCORTEN ngay trong 48-72 giờ đầu nhập viện.
• Về chính sách y tế công cộng: Khuyến nghị cơ quan quản lý dược và các hiệp hội chuyên khoa xây dựng hướng dẫn bắt buộc hoặc khuyến cáo xét nghiệm sàng lọc gen HLA-B*1502 và HLA-B*5801 trước khi chỉ định điều trị Carbamazepine và Allopurinol cho người bệnh tại Việt Nam nhằm phòng ngừa chủ động biến cố SCARs.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn chỉ ra 4 giới hạn nghiên cứu chính:

1. Giới hạn về cỡ mẫu và địa bàn: Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Bạch Mai. Mặc dù đây là trung tâm chuyển viện tuyến cuối lớn nhất miền Bắc, số lượng bệnh nhân TEN thể nặng vẫn bị giới hạn do tính chất hiếm gặp của bệnh (tần suất 1-2 ca/triệu dân/năm).
2. Tính chất cắt ngang của mẫu sinh thiết: Mẫu mô da chỉ được lấy tại một thời điểm duy nhất trong đợt bùng phát cấp tính, chưa thể theo dõi động học biến thiên của mật độ CD4/CD8 theo từng giai đoạn hồi phục hoặc tái tạo biểu mô của người bệnh.
3. Phạm vi dấu ấn miễn dịch: Luận án tập trung sâu vào bộ ba dấu ấn lympho T cơ bản (CD3, CD4, CD8). Chưa tích hợp đồng thời các kháng thể đặc hiệu đo lường trực tiếp nồng độ Granulysin, Granzyme B, Perforin, Fas/FasL và các chemokin receptor (CXCR3, CCR3) trên cùng một lát cắt đa huỳnh quang (multiplex IF).
4. Thiếu xét nghiệm định typ gen HLA song hành: Chưa thực hiện giải trình tự gen HLA-B*1502 và HLA-B*5801 đồng bộ trên toàn bộ mẫu bệnh nhân sinh thiết da để đối chiếu tương quan tam giác giữa: Kiểu gen - HMMD mô da - Bệnh cảnh lâm sàng.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Agenda):

• Phát triển nghiên cứu đa trung tâm toàn quốc thiết lập ngân hàng dữ liệu mô bệnh học và sinh phẩm SCARs Việt Nam.
• Ứng dụng kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch đa màu (Multiplex Immunohistochemistry) và giải trình tự RNA đơn tế bào (Single-cell RNA sequencing) trên mô sinh thiết da để lập bản đồ tương tác tế bào miễn dịch chi tiết.
• Nghiên cứu dọc theo dõi nồng độ Granulysin và sFasL huyết thanh kết hợp test chuyển dạng lympho bào (in vitro Lymphocyte Transformation Test - LTT) để xác định chính xác dị nguyên thuốc nghi ngờ.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Công trình là tài liệu tham khảo chuẩn mực trong đào tạo sau đại học (Bác sĩ chuyên khoa II, Nội trú, Cao học, Tiến sĩ) chuyên ngành Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Da liễu và Giải phẫu bệnh tại Đại học Y Hà Nội và các cơ sở đào tạo y khoa cả nước.
• Chuyển đổi thực hành điều trị: Nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm SJS/TEN tại các khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Trung tâm Bỏng và Da liễu, giúp giảm tỷ lệ chẩn đoán nhầm với hội chứng 4S hoặc hồng ban đa dạng thông thường, từ đó tối ưu hóa phác đồ hồi sức nước - điện giải, chống nhiễm khuẩn và điều hòa miễn dịch.
• Tác động chính sách dược cảnh giác (Pharmacovigilance): Dữ liệu của luận án đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc (DI & ADR), định hình các văn bản cảnh báo an toàn thuốc của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giảng viên y khoa: Tiếp cận khung lý thuyết hoàn chỉnh, phương pháp luận nghiên cứu HMMD mô da chuẩn mực và các hướng phát triển đề tài chuyên sâu.
• Bác sĩ lâm sàng (Dị ứng, Da liễu, Hồi sức cấp cứu): Sở hữu công cụ đánh giá tiên lượng sắc bén (kết hợp SCORTEN và biến đổi mô bệnh học) để phân loại bệnh nhân và can thiệp điều trị đích kịp thời.
• Cơ quan quản lý y tế và Bảo hiểm xã hội: Có căn cứ khoa học để hoạch định danh mục xét nghiệm di truyền sàng lọc tiền sử dụng thuốc và chuẩn hóa chi phí điều trị hồi sức tích cực cho bệnh nhân dị ứng thuốc nặng.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào? Trả lời: Luận án đã mở rộng Lý thuyết quá mẫn qua trung gian tế bào Type IV (Coombs & Gell) và Thuyết Apoptosis (Kerr et al., 1972) bằng việc chứng minh trên thực nghiệm mô học người Việt Nam rằng: Quá trình hoại tử thượng bì lan tỏa trong SJS/TEN chịu sự chi phối trực tiếp của sự thâm nhiễm lympho T CD8+ gây độc tế bào tại lớp thượng bì, kích hoạt quá trình tự hủy tế bào sừng qua trung gian tín hiệu màng và phân mảnh nhân oligonucleosomal.
2. Điểm mới về phương pháp luận nghiên cứu so với các công trình quốc tế là gì? Trả lời: So với nghiên cứu của Caproni et al. (2005 - dùng phương pháp phosphatase kiềm trên mẫu cắt lạnh) và Shinsaku et al. (2012 - tập trung vào mật độ huỳnh quang enzyme), luận án đã chuẩn hóa thành công quy trình HMMD men peroxidase - chất màu DAB trên bệnh phẩm cố định formalin 10% vùi nến paraffin thông dụng. Điều này cho phép bảo tồn hình thái vi thể cấu trúc da song song với việc bộc lộ sắc nét kháng nguyên CD3, CD4, CD8, tạo ra khả năng ứng dụng thực tiễn rộng rãi tại các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh tiêu chuẩn.
3. Phát hiện nào gây bất ngờ nhất và có bằng chứng dữ liệu cụ thể ra sao? Trả lời: Phát hiện về sự phân cực rõ rệt của phân bố phân tử: Trong khi lớp trung bì nông có mật độ tế bào T CD4+ chiếm ưu thế đảm nhận vai trò chỉ huy phản ứng viêm quanh mạch máu, thì tại biểu mô thượng bì bị tổn thương, tế bào T CD8+ chiếm ưu thế tuyệt đối về mật độ và cường độ bắt màu. Mức độ xâm nhập của CD8+ thượng bì tỷ lệ thuận có ý nghĩa thống kê với hiện tượng hoại tử thượng bì toàn bộ ($p < 0,05$) và điểm tiên lượng tử vong SCORTEN.
4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không? Trả lời: Luận án cung cấp giao thức thực nghiệm chi tiết từng bước: từ vị trí bấm sinh thiết da (rìa thương tổn <48 giờ), nồng độ cố định formalin 10%, kỹ thuật đúc khối paraffin, độ dày lát cắt ($3-4 \mu m$), nồng độ và chủng loại kháng thể đơn dòng kháng CD3, CD4, CD8, thời gian ủ enzyme peroxidase, phương pháp khử peroxidase nội sinh, đến quy trình hiện màu với DAB và hệ thống chứng dương/chứng âm đối chuẩn.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Trả lời: Định hướng phát triển hệ sinh thái nghiên cứu tích hợp: (1) Sàng lọc kiểu gen HLA-B*1502/HLA-B*5801 quy mô quần thể; (2) Ứng dụng công nghệ multiplex IHC và Flow Cytometry phân tích đồng thời CD8+, Perforin, Granzyme B, Granulysin trên dịch bọng nước; (3) Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá hiệu quả các thuốc ức chế miễn dịch sinh học nhắm trúng đích (Anti-TNF, Anti-FasL, JAK inhibitors) trong điều trị cấp cứu TEN.

Kết luận

1. Luận án đã hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng SJS và TEN do dị ứng thuốc tại Việt Nam, khẳng định các căn nguyên hàng đầu gồm allopurinol, carbamazepine, kháng sinh, NSAIDs và thuốc đông y.
2. Xác lập mối tương quan giải phẫu bệnh - lâm sàng chặt chẽ: hoại tử toàn bộ bề dày thượng bì, thoái hóa lỏng lớp đáy và ly gai là bản chất vi thể của hiện tượng bóc tách da diện rộng trên lâm sàng.
3. Lần đầu tiên tại Việt Nam chứng minh bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch peroxidase-DAB vai trò xâm lăng và phá hủy thượng bì trực tiếp của tế bào lympho T CD8+, đồng thời làm rõ vai trò điều phối vi môi trường viêm của lympho T CD4+ tại lớp trung bì.
4. Kiểm chứng và khẳng định giá trị tiên lượng chính xác của thang điểm SCORTEN trong phân loại mức độ nguy kịch và dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân SJS/TEN.
5. Đóng góp phương pháp luận chuẩn hóa về sinh thiết mô bệnh học kết hợp hóa mô miễn dịch, nâng cao năng lực chẩn đoán phân biệt và định hướng can thiệp điều trị sớm.
6. Mở ra các hướng nghiên cứu đột phá mới về dược di truyền học miễn dịch và liệu pháp can thiệp trúng đích sinh học trong điều trị các thể dị ứng thuốc nặng tại Việt Nam và khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo và quản lý sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS. Nguyễn Văn Đoàn người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện bản luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Các thầy, cô và toàn thể cán bộ, nhân viên Bộ môn Dị ứng - Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô trong các Ban lãnh đạo tiền nhiệm, Ban lãnh đạo đương nhiệm và toàn thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các bạn bè, đồng nghiệp, cơ quan nơi tôi công tác đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân“có hội chứng Stevens- Johnson và Lyell do dị ứng thuốc” là đối tượng nghiên cứu của đề tài đã tham gia hợp tác nghiên cứu để giúp tôi hoàn thành bản luận án này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ, Anh, Chị, Em,Vợ và các Con đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn, động viên và tạo mọi điều kiện tốt để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Hà nội, ngày 10 tháng 3 năm 2015 Lương Đức Dũng LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] LỜI M O N Tôi là Lương Đức Dũng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Dị ứng và miễn dịch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Văn Đoàn, Trưởng Bộ môn Dị ứng, Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai.

Công trình này không trùng lặp với bất cứu nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 3 năm 2015 NCS Lƣơng ức Dũng LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CD3 Cluster differentiation Tế bào lympho T - CD3 CD4 Tế bào lympho T - CD4 CD8 Tế bào lympho T - CD8 CRP C - Reactive Protein Proten C phản ứng DNA Deoxyribonucleic acid Axít nucleic EM Erythema multiforme Hồng ban đa dạng HE Hematoxylin- Eosin Nhuộm HE HLA Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người HMMD Immunohistochemistry Hoá mô miễn dịch KN Kháng nguyên KT Kháng thể MDLS Miễn dịch lâm sàng MHC Major histocompatibility Phức hợp hoà hợp mô chủ yếu complex n Số lượng trường hợp xảy ra % Tỷ lệ phần trăm PAS Periodic Acid Schiff Nhuộm PAS SCORTEN Severity scores for TEN Điểm SCORTEN SJS Stevens-Johnson syndrome Hội chứng Stevens - Johnson TEN Toxic Epidermal Necrolysis Hội chứng Lyell LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Những chữ viết tắt trong luận án Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ẶT VẤN Ề .1 HƢƠNG 1: TỔNG QUAN.

LỊCH SỬ, DỊCH TỄ, ĂN NGUYÊN VÀ Ơ HẾ BỆNH HỌC. Lịch sử phát hiện. Dịch tễ học. Căn nguyên gây bệnh.

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sinh bệnh học. Cơ chế bệnh học phân tử. Ặ IỂM LÂM SÀNG, BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƢỢNG BỆNH. Đặc điểm lâm sàng.

Các thể lâm sàng. Tiến triển và tiên lượng. Ặ IỂM MÔ BỆNH HỌC. Cấu trúc vi thể của da.

Chức năng của da. Một số biến đổi mô bệnh học của thượng bì. Tương quan giữa lâm sàng và mô bệnh học. Đặc điểm mô bệnh học của hội chứng Stevens-Johnson và Lyell.

Ặ IỂM HÓ MÔ MIỄN DỊCH. Khái niệm hoá mô miễn dịch. Đặc điểm tế bào lypho CD3, CD4 và CD8. Đặc điểm dấu ấn CD3, CD4 và CD8.

39 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] HƢƠNG 2: ỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN ỨU. ỐI TƢỢNG NGHIÊN ỨU. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN ỨU. Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu. Cỡ mẫu tối thiểu.

Thiết kế nghiên cứu. Các bước thu thập số liệu nghiên cứu. Sai số và cách khắc phục sai số. XỬ LÝ SỐ LIỆU.

KHÍ ẠNH ẠO ỨC CỦ NGHIÊN ỨU. 59 HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN ỨU. Ặ IỂM CHUNG CỦ ỐI TƢỢNG NGHIÊN ỨU. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới.

Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa, nghề nghiệp. Phân bố bệnh nhân theo thuốc gây dị ứng. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện. Phân bố bệnh nhân theo số loại thuốc sử dụng trước khi dị ứng.

Các loại thuốc gây dị ứng. Ặ IỂM LÂM SÀNG VÀ ẬN LÂM SÀNG. Đặc điểm lâm sàng chung. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân SJS và TEN.

Các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân SJS và TEN. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SJS và TEN. Ặ IỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA TỔN THƢƠNG D. Đặc điểm các tổn thương ở lớp thượng bì.

Đặc điểm các tổn thương ở lớp trung bì. Ặ IỂM HÓ MÔ MIỄN DỊCH CỦA TỔN THƢƠNG D. Tỷ lệ và mức độ biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8. Phân bố giá trị biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8.

82 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân bố biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8 theo mô học da 83 3. Liên quan giữa HMMD và mô bệnh học. Liên quan giữa HMMD và yếu tố tiên lượng bệnh.

86 HƢƠNG 4: BÀN LUẬN. Ặ IỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN ỨU. Tuổi và giới tính. Về trình độ văn hóa và nghề nghiệp.

Về lý do sử dụng thuốc, người chỉ định và đường dùng thuốc. Lý do vào viện của bệnh nhân nghiên cứu. Số lượng thuốc sử dụng và các thuốc gây dị ứng. Ặ IỂM LÂM SÀNG VÀ ẬN LÂM SÀNG.

Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SJS và TEN. Ặ IỂM MÔ BỆNH HỌC.

Đặc điểm tổn thương lớp thượng bì. Đặc điểm tổn thương lớp trung bì. Ặ IỂM HÓ MÔ MIỄN DỊCH. Tỷ lệ và mức độ biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8.

Giá trị biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8. Biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8 trên các lớp mô học da 131 4. Liên quan giữa HMMD và mô bệnh học. Liên quan giữa HMMD và yếu tố tiên lượng bệnh .140 Danh mục công trình đã được công bố có liên quan đến đề tài luận án Danh mục tài liệu tham khảo Phụ lục Một số hình ảnh của bệnh nhân nghiên cứu LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng điểm SCORTEN .2: Nguy cơ tử vong của bệnh nhân SJS và TEN theo SCORTEN .1: Đánh giá diện tích da có thương tổn.2: Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm SCORTEN.3: Đặc điểm kháng thể sử dụng trong nghiên cứu .4: Nguy cơ tương đối .1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .2: Phân bố bệnh nhân theo trình độ văn hóa .3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .4: Phân bố bệnh nhân theo lý do dùng thuốc.5: Phân bố bệnh nhân theo đường dùng thuốc .6: Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện .7: Phân bố bệnh nhân theo số loại thuốc sử dụng trước khi dị ứng .8: Các thuốc gây ra hội chứng SJS và TEN .9: Các nhóm thuốc gây ra hội chứng SJS và TEN .10: Thời gian xuất hiện triệu chứng dị ứng sau lần dùng thuốc đầu .11: Số ngày điều trị nội trú của bệnh nhân SJS và TEN .12: Đặc điểm chỉ số SCORTEN của bệnh nhân SJS và TEN .13: Liên quan giữa điểm SCORTEN với số ngày nằm viện .14: Các triệu chứng toàn thân của bệnh nhân SJS và TEN .15: Tổn thương da của bệnh nhân SJS và TEN .16: Tổn thương niêm mạc các hốc tự nhiên .17: Các chỉ số về công thức máu, CRP .18: Các chỉ số về sinh hóa máu của bệnh nhân SJS và TEN .19: Các chỉ số đánh giá chức năng thận .20: Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SJS và TEN.

76 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.21: Nguyên nhân gây tử vong của bệnh nhân SJS và TEN .22: Các tổn thương ở lớp thượng bì của bệnh nhân SJS và TEN.23: Liên quan giữa hiện tượng ly gai với xốp bào .24: Liên quan giữa hiện tượng ly gai với hoại tử thượng bì .25: Các tổn thương ở lớp trung bì của bệnh nhân SJS và TEN.26: Phân bố giá trị biểu lộ CD3, CD4 và CD8 .27: Giá trị biểu lộ CD3, CD4 và CD8 theo mô học da.28: Phân bố CD3, CD4 và CD8 của SJS và TEN theo mô học da .29: Liên quan giữa HMMD và hoại tử thượng bì .30: Liên quan giữa HMMD và hoại tử thượng bì toàn bộ .31: Liên quan giữa HMMD và hiện tượng ly gai .32: Liên quan giữa HMMD và SCORTEN .33: Liên quan giữa HMMD và tử vong .1: So sánh tỷ lệ dị ứng một số thuốc với tác giả trong, ngoài nước .2: So sánh tỷ lệ bệnh nhân SJS và TEN trong một số nghiên cứu .3: So sánh điểm SCORTEN trong một số nghiên cứu .4: So sánh tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SJS và TEN .5: Phân tích tình trạng tử vong của các bệnh nhân. 113 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC BIỂU Ồ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính .2: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo người chỉ định .3: Tỷ lệ bệnh nhân SJS và TEN.4: Biểu lộ kháng nguyên CD3, CD4 và CD8 .