Tổng quan luận án
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ em là yếu tố giữ vai trò quan trọng đối với sự phát triển thể chất của con người trong những năm đầu đời. Mặc dù các nghiên cứu thực nghiệm đã làm rõ nhu cầu dinh dưỡng và hậu quả của thiếu hụt chất dinh dưỡng, việc tìm hiểu tập quán chăm sóc dinh dưỡng tại thực địa để phân tích các yếu tố hành vi, văn hóa ảnh hưởng đến khả năng hấp thu dinh dưỡng vẫn còn nhiều khoảng trống. Theo số liệu của Viện Dinh dưỡng, năm 2007 tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc là 21,2%, riêng tại tỉnh Yên Bái là 26,7%. Việt Nam đã đặt mục tiêu hạ tỷ lệ này xuống dưới 20% vào năm 2010.
Dù các nghiên cứu dinh dưỡng và khẩu phần ăn đã được triển khai rộng rãi, các công trình khảo sát mối liên quan giữa tập quán chăm sóc, sinh hoạt và sự phát triển hình thái cơ thể trẻ em ở từng vùng địa lý cụ thể, đặc biệt là các cộng đồng dân tộc thiểu số miền núi, vẫn còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái cơ thể trẻ em người dân tộc Thái, Hmông, Dao ở tỉnh Yên Bái và các yếu tố liên quan" được thực hiện nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu nhân trắc học và dịch tễ học dinh dưỡng tại địa phương.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:
- Xác định một số đặc điểm hình thái cơ thể trẻ em người Thái, Hmông, Dao ở tỉnh Yên Bái;
- Mô tả hiện trạng về tập quán sinh đẻ, chăm sóc trẻ, hành vi vệ sinh của bà mẹ và trẻ em;
- Xác định một số yếu tố liên quan đến đặc điểm hình thái cơ thể và tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu:
- Nhóm trẻ em dưới 5 tuổi (chia thành 6 nhóm nhỏ: < 5 tháng, 6–11 tháng, 12–23 tháng, 24–35 tháng, 36–47 tháng, 48–60 tháng) và nhóm trẻ 8–10 tuổi (chia theo từng độ tuổi 8, 9, 10 tuổi) thuộc 3 dân tộc Thái, Hmông, Dao.
- Các bà mẹ đang trực tiếp nuôi con dưới 5 tuổi tương ứng với số trẻ khảo sát.
- Cán bộ trạm y tế, ủy ban nhân dân xã, già làng, trưởng bản và bà lang tại địa bàn.
- Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực hiện tại 3 xã thuộc tỉnh Yên Bái:
- Xã Phù Nham, huyện Văn Chấn (địa bàn cư trú tập trung của người Thái);
- Xã Nậm Lành, huyện Văn Chấn (địa bàn cư trú tập trung của người Dao);
- Xã Chế Cu Nha, huyện Mù Cang Chải (địa bàn vùng cao với 98% dân số là người Hmông).
- Phạm vi thời gian: Số liệu thực địa được thu thập vào tháng 3 năm 2007.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại
Luận án hệ thống hóa các tài liệu nghiên cứu quốc tế và trong nước theo hai trục chính: nhân trắc học hình thái và các yếu tố văn hóa - xã hội liên quan đến dinh dưỡng.
Nghiên cứu quốc tế về hình thái và dinh dưỡng
- Lịch sử nghiên cứu tăng trưởng: Christan Friedich Jampert (1754) công bố nghiên cứu cắt ngang đầu tiên về tăng trưởng chiều cao và cân nặng; Bowditch (thế kỷ XIX) xây dựng biểu đồ tăng trưởng học đường; Baldwin (1914) báo cáo thống kê tăng trưởng; D’Arey Thompson (1942) đưa khái niệm tốc độ tăng trưởng vào nghiên cứu sinh học.
- Đánh giá thể trạng và mỡ cơ thể: Freedman, Dietz và cs (2005) khảo sát 2.610 trẻ tại Bogalusa chỉ ra nguy cơ béo phì khi BMI $\ge$ 95th percentile; Barlow và Dietz (1998) nghiên cứu sự biến thiên BMI theo tuổi và giới; Cole và cs (2000) xây dựng chuẩn ngưỡng BMI đánh giá thừa cân và béo phì ở 6 quốc gia; Rolland Cachera và cs (1997) dùng nếp gấp mỡ cơ tam đầu và vòng cánh tay tính tỷ lệ mỡ, đạt độ chính xác tương đương phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI).
- Phân loại suy dinh dưỡng và chuẩn tăng trưởng: Phân loại cân nặng/tuổi của Gomez; phân loại thể còi, còm và hỗn hợp của Waterlow; các bộ chuẩn tăng trưởng của WHO (1995 với chuẩn tham chiếu NCHS Hoa Kỳ; năm 2006 công bố bộ chuẩn tăng trưởng trẻ dưới 5 tuổi; năm 2007 công bố bộ chuẩn tăng trưởng thứ hai và chuẩn cho trẻ 5–19 tuổi); Shankar Prinja và cs (2009) so sánh chuẩn WHO với chuẩn Viện Nhi khoa Ấn Độ.
- Yếu tố tập quán và dịch tễ: Howarth, Robinson và Grulee ghi nhận tỷ lệ tử vong trẻ nuôi nhân tạo cao hơn nuôi sữa mẹ; WHO (1983) ban hành khuyến cáo nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung từ 4–6 tháng; Bhutta và cs (2008), Black và cs (2008) xác định 1.000 ngày đầu đời (thời kỳ mang thai và 2 năm đầu) là giai đoạn vàng can thiệp; Fernando (1976) nghiên cứu tại Guatemala; Hanny Friesen, John Vince và cs (1999) tại Papua New Guinea; Amy L. Rice, Lisa Sacco và cs (2000) về mối liên quan giữa tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp và tử vong ở trẻ SDD; Mercedes de Onis, Edward A. Frongillo và cs (2000); Norhayati và cs (1997) tại Malaysia; Mao Meng và cs (1997) tại Trung Quốc; Nitabhandari và cs (2002) tại Ấn Độ; tổng quan của Fewtrell (2005) trên 46 nghiên cứu về hiệu quả rửa tay bằng xà phòng giảm 44% bệnh tiêu chảy.
Nghiên cứu tại Việt Nam
- Nhân trắc học và sinh học người: Khởi đầu từ các ghi nhận của Mondiere (1875), Huard và Bigot (1938), Đỗ Xuân Hợp (1942, 1954); Nguyễn Quang Quyền (1967, 1974) với công trình "Nhân trắc học và sự ứng dụng nghiên cứu trên người Việt Nam"; Nguyễn Tấn Gi Trọng (1975) chủ biên cuốn "Hằng số sinh học người Việt Nam"; Đào Huy Khuê (1991) khảo sát học sinh thị xã Hà Đông; Thẩm Thị Hoàng Điệp (1984–1992) nghiên cứu dọc sự phát triển kích thước vòng và chiều cao học sinh Hà Nội; Đoàn Yên và cs (1993); dự án điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam thập kỷ 90 do Đại học Y Hà Nội chủ trì (2000); Nguyễn Văn Lực và cs (1984, 1992) khảo sát thể lực trẻ em người Dao ở Thái Nguyên và trẻ em Tày, Hmông, Kinh; Âu Xuân Đôn (1998) nghiên cứu trẻ Khmer tại An Giang; Đinh Văn Thức và cs (1999) tại Hải Phòng; Nguyễn Anh Tuấn (1995) tại TP. Hồ Chí Minh; Trần Thị Loan (2001) tại Cầu Giấy; Hồng Xuân Trường (2001) tại Kiên Giang; Đỗ Thị Phương Hà và Nguyễn Công Khẩn (2002) về sự phục hồi tăng trưởng ở trẻ thấp còi.
- Tập quán chăm sóc và suy dinh dưỡng: Đào Ngọc Diễn, Nguyễn Trọng An và cs (1981, 1983, 1984); Nguyễn Thu Nhạn và cs (1991); Trương Bút, Nguyễn Đình Quang (1989) khảo sát tập quán bú mẹ và ăn bổ sung của đồng bào Ê đê, M’nông ở Tây Nguyên; Cao Thị Hậu, Lê Thị Hợp (1991, 2000, 2001); Nguyễn Thị Thanh Quế và cs (2000); Phan Văn Hải và cs (2004) tại Kon Tum; Hoàng Quý Tỉnh và cs (2006) về chăm sóc trẻ sơ sinh người Tày, Thái, Dao ở Yên Bái; Hà Huy Khôi, Nguyễn Công Khẩn và cs (1993, 2001); Trần Thị Thanh Tâm (2002); Lê Bạch Mai và cs (2002); Hoàng Thị Liên, Nguyễn Hữu Kỳ (2003); Phan Lê Thu Hằng, Lê Thanh Sơn (2004, 2006); Nguyễn Đình Học (2004) khảo sát trẻ em người Dao tại Bắc Thái; Lê Danh Tuyên và cs (2005); Phạm Lê Tuấn (2005); tổng kết 5 cuộc điều tra toàn quốc của Nguyễn Công Khẩn và cs (2007).
Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết
Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về thể lực học sinh người Kinh ở vùng đồng bằng và một số dân tộc thiểu số riêng lẻ, các công trình nghiên cứu đồng thời, đối sánh trực tiếp các đặc điểm nhân trắc chi tiết (bao gồm cả các kích thước vòng và 4 vị trí bề dày nếp gấp mỡ dưới da) gắn liền với tập quán sinh đẻ, nuôi dưỡng và điều kiện vệ sinh môi trường của ba dân tộc Thái, Hmông, Dao tại cùng một địa bàn miền núi phía Bắc (tỉnh Yên Bái) theo các bộ chuẩn tăng trưởng mới nhất của WHO (2006, 2007) vẫn chưa được thực hiện một cách có hệ thống. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng việc kết hợp phương pháp nhân trắc học thể chất và dịch tễ học xã hội học.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khái niệm và khung phân tích
- Phát triển thể chất: Quá trình tăng trưởng về kích thước (cơ, xương), sự nhân lên của tế bào và sự hoàn thiện vận động toàn thể cùng vận động tinh vi.
- Tập quán dinh dưỡng: Phương thức sử dụng, lựa chọn, chế biến và phân phối nguồn thực phẩm cho trẻ bắt đầu từ khi mang thai, thời kỳ cho bú đến các giai đoạn phát triển tiếp theo, gắn liền với văn hóa tộc người.
- Suy dinh dưỡng: Tình trạng bệnh lý do thiếu hoặc thừa protein, năng lượng và vi chất; phân loại theo các thể: nhẹ cân (cân nặng/tuổi thấp), thấp còi (chiều cao/tuổi thấp phản ánh thiếu hụt trường diễn), gầy còm (cân nặng/chiều cao hoặc BMI/tuổi thấp phản ánh thiếu dinh dưỡng cấp tính).
Phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính
1. Phương pháp nhân trắc học
Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các nhóm trẻ:
- Nhóm trẻ dưới 5 tuổi: Đo cân nặng, chiều dài nằm (cho trẻ < 24 tháng) hoặc chiều cao đứng (cho trẻ $\ge$ 24 tháng), vòng đầu, vòng cánh tay trái duỗi (VCTTD), bề dày lớp mỡ dưới da (BDLMDD) tại cơ tam đầu cánh tay (điểm I15) và dưới mỏm bả vai (điểm E6) theo khuyến nghị của WHO.
- Nhóm trẻ 8–10 tuổi: Đo chiều cao đứng, cân nặng, VCTTD, vòng đầu, vòng ngực bình thường, vòng bụng qua rốn và BDLMDD tại 4 điểm theo sơ đồ Erdheim: điểm A8 (cạnh rốn 5 cm), điểm E6 (dưới mỏm bả vai trái 1 cm), điểm I15 (mặt sau cánh tay trái) và điểm G15 (mặt trước cánh tay trái trên cơ nhị đầu).
Dụng cụ đo lường tiêu chuẩn:
- Cân SECA lòng máng cho trẻ nhỏ (độ chính xác 0,1 kg); cân SECA điện tử cho trẻ lớn (độ chính xác 0,1 kg).
- Thước gỗ đo chiều dài nằm UNICEF cho trẻ < 24 tháng (độ chính xác cm); thước dây treo tường SECA UNICEF đo chiều cao đứng cho trẻ $\ge$ 24 tháng và người mẹ (độ chính xác cm).
- Thước dây mềm chia vạch milimet để đo chu vi các vòng cơ thể.
- Compa đo nếp gấp da chuyên dụng của Thụy Sĩ (độ chính xác mm), kẹp vuông góc với nếp gấp da và đọc kết quả sau 2 giây.
+------------------+-------------------------------------------------------------+
| Chỉ số nhân trắc | Kỹ thuật và mốc giải phẫu đo lường |
+------------------+-------------------------------------------------------------+
| Chiều dài nằm | Thước infantometer gỗ, cố định đầu mắt vuông góc, duỗi gối |
| Chiều cao đứng | Đứng thẳng, 4 điểm chạm (gót, mông, vai, chẩm), thước SECA |
| Vòng đầu | Chu vi qua ụ trán giữa (metopion) và ụ chẩm (opisthocranion)|
| Vòng ngực | Chu vi qua mũi ức (xyphion) khi thở bình thường |
| Vòng bụng | Chu vi vòng tròn nằm ngang đi qua rốn |
| Vòng cánh tay | Điểm giữa đường nối mỏm cùng vai và mỏm khuỷu tay trái |
| Mỡ dưới da A8 | Nếp gấp dọc cách rốn 5 cm |
| Mỡ dưới da E6 | Nếp gấp chéo dưới mỏm xương bả vai trái 1 cm |
| Mỡ dưới da I15 | Nếp gấp dọc mặt sau cánh tay (vị trí cơ tam đầu) |
| Mỡ dưới da G15 | Nếp gấp dọc mặt trước cánh tay (vị trí cơ nhị đầu) |
+------------------+-------------------------------------------------------------+
2. Phương pháp xã hội học và chọn mẫu
- Công thức tính cỡ mẫu:
$$n = Z^2_{1-\alpha/2} \cdot \frac{p \cdot (1-p)}{d^2}$$
Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), sai số $d = 0,05$, tỷ lệ suy dinh dưỡng chiều cao/tuổi năm 2006 tại Yên Bái lấy $p = 0,232$, cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 271 trẻ cho mỗi nhóm dân tộc. Cỡ mẫu thực tế được tăng thêm trên 10% để đảm bảo độ tin cậy.
- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách trẻ tại các trạm y tế xã thông qua bước nhảy $k = N / 271$ và bảng số ngẫu nhiên.
- Phương pháp thu thập dữ liệu xã hội học:
- Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi cấu trúc sẵn cho toàn bộ các bà mẹ có con dưới 5 tuổi và học sinh 8–10 tuổi.
- Phỏng vấn sâu định tính: 10 bà mẹ nuôi con dưới 5 tuổi/xã (30 người), 10 học sinh 8–10 tuổi/xã (30 học sinh), 10 cán bộ chính quyền, y tế, già làng, bà lang/xã (30 người).
- Thu thập tài liệu thứ cấp từ các báo cáo y tế, thống kê kinh tế - xã hội địa phương.
| Dân tộc |
Trẻ dưới 5 tuổi (Nữ / Nam / Tổng) |
Trẻ 8–10 tuổi (Nữ / Nam / Tổng) |
Tổng cộng số trẻ |
| Thái (Phù Nham) |
218 / 244 / 462 |
162 / 166 / 328 |
790 |
| Hmông (Chế Cu Nha) |
162 / 144 / 306 |
144 / 182 / 326 |
632 |
| Dao (Nậm Lành) |
272 / 216 / 488 |
174 / 135 / 309 |
797 |
| Tổng số đối tượng |
652 / 604 / 1.256 |
480 / 483 / 963 |
2.219 |
3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
- Đánh giá chỉ số Z-score dinh dưỡng bằng phần mềm chuyên dụng WHO Anthro phiên bản 2.04 (cho trẻ dưới 5 tuổi) và WHO AnthroPlus (cho trẻ 8–10 tuổi) so sánh với chuẩn WHO 2006 và 2007.
- Xử lý thống kê xã hội học trên SPSS 11.5, EPI-INFO 6.0 và Microsoft Excel.
- Sử dụng các thuật toán: kiểm định $t$-Student so sánh giá trị trung bình, kiểm định $\chi^2$ so sánh tỷ lệ phần trăm, tính tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR), xây dựng mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến, đa biến và mô hình hồi quy logistic nhị phân (mã hóa biến 0 và 1) để xác định các yếu tố nguy cơ.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này tập trung trình bày hệ thống cơ sở lý luận về tăng trưởng thể chất, các khái niệm nhân trắc học kinh điển và dịch tễ học suy dinh dưỡng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Tác giả đã tổng thuật các bộ chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng (cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi, cân nặng/chiều cao, BMI/tuổi, VCTTD/tuổi, BDLMDD/tuổi) cùng ý nghĩa sinh học của từng chỉ số trong việc phân biệt suy dinh dưỡng cấp tính và mãn tính.
Bên cạnh đó, chương 1 phân tích sâu sắc các đặc điểm lịch sử, địa bàn cư trú, phương thức canh tác nông nghiệp, cấu trúc làng bản, nếp sống văn hóa, tập quán ẩm thực, sinh đẻ và nuôi dạy con cái mang tính đặc thù của 3 dân tộc:
- Người Thái: Canh tác ruộng lúa nước với kỹ thuật tưới tiêu mương phai hoàn chỉnh; ăn gạo nếp và gạo tẻ; bữa ăn ưa vị cay, chua, đắng, chát, sử dụng món chẩm chéo, cá nướng, nặm pịa; nhà sàn mái hình mai rùa; quan tâm nuôi dưỡng và hướng nghiệp cho con từ sớm.
- Người Hmông: Cư trú vùng núi cao hiểm trở, khí hậu khắc nghiệt; canh tác nương rẫy, trồng ngô, chăn nuôi trâu bò ngựa; ăn mèn mén (bột ngô đồ) ngày hai bữa (ngày mùa ba bữa); phong tục sinh nở tại buồng ngủ gia đình, cắt rốn bằng cật nứa hoặc mảnh sành, chôn nhau thai cạnh cột nhà hoặc gầm giường; trẻ em được tôn trọng, yêu thương.
- Người Dao: Cư trú ở rẻo giữa ven suối, làm ruộng nước kết hợp nương rẫy, khai thác lâm thổ sản; tín ngưỡng thờ cúng Bàn Vương, tục cấp sắc, tết nhảy; có vốn tri thức y học cổ truyền phong phú, dùng thuốc nam chăm sóc phụ nữ sau sinh và trẻ sơ sinh.
Chương tổng quan khép lại bằng việc tổng hợp các nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra rằng suy dinh dưỡng không chỉ do thiếu hụt lượng ăn đơn thuần mà chịu sự chi phối phức hợp từ trình độ học vấn của người mẹ, tập quán kiêng khem, thời điểm cho ăn bổ sung sai lệch, bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa - hô hấp và các điều kiện vệ sinh môi trường sống.
Chương 2: Địa bàn, đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 mô tả chi tiết điều kiện tự nhiên, địa lý kinh tế - xã hội của tỉnh Yên Bái và 3 địa bàn nghiên cứu: xã Phù Nham (huyện Văn Chấn - vùng thấp thung lũng), xã Nậm Lành (huyện Văn Chấn - vùng rẻo giữa) và xã Chế Cu Nha (huyện Mù Cang Chải - vùng rẻo cao trên 1.000 m so với mực nước biển).
Tác giả trình bày tường minh thiết kế nghiên cứu cắt ngang, kỹ thuật tính toán cỡ mẫu đại diện, quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách hộ tịch trạm y tế, các tiêu chuẩn phân loại nhóm tuổi (chia 6 nhóm cho trẻ dưới 5 tuổi và theo từng năm tuổi cho trẻ 8–10 tuổi). Chương này cung cấp đầy đủ thông số kỹ thuật của trang thiết bị đo đạc đạt chuẩn quốc tế (cân, thước gỗ, thước dây, compa nếp gấp mỡ Thụy Sĩ), bảng mô tả chi tiết vị trí giải phẫu đo các kích thước vòng và 4 điểm mỡ dưới da (A8, E6, I15, G15 theo sơ đồ Erdheim). Quy trình quản lý số liệu, làm sạch dữ liệu, nhập liệu kép và các công cụ phân tích sinh thống kê (WHO Anthro v2.04, WHO AnthroPlus, SPSS 11.5, EPI-INFO 6.0) cùng các tiêu chuẩn đánh giá ngưỡng Z-score của WHO được mô tả chi tiết, đảm bảo tính chuẩn xác trong nghiên cứu.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận
Chương 3 là phần trọng tâm của luận án, trình bày toàn diện các kết quả thực nghiệm và bàn luận so sánh qua 4 nhóm nội dung chính:
1. Thông tin chung về điều kiện kinh tế - xã hội
- Trình độ học vấn của các bà mẹ nuôi con dưới 5 tuổi giữa 3 dân tộc có sự chênh lệch rõ rệt: tỷ lệ bà mẹ mù chữ và chưa học hết tiểu học ở người Hmông và Dao cao hơn đáng kể so với người Thái.
- Tình trạng kinh tế hộ gia đình: Tỷ lệ hộ nghèo, thiếu ăn giáp hạt tập trung cao nhất ở xã Chế Cu Nha (người Hmông) và Nậm Lành (người Dao), phản ánh điều kiện canh tác khó khăn ở vùng núi cao.
2. Đặc điểm hình thái và tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em
- Kích thước nhân trắc học: Luận án công bố bảng số liệu chi tiết về cân nặng, chiều dài/chiều cao đứng, vòng đầu, vòng cánh tay trái duỗi (VCTTD), vòng ngực, vòng bụng và BDLMDD tại các điểm I15, E6, G15, A8 của từng nhóm tuổi và giới tính ở 3 dân tộc. Số đo nhân trắc của trẻ em Thái nhìn chung cao hơn trẻ em Dao và Hmông ở hầu hết các lứa tuổi.
- So sánh với chuẩn WHO: Trẻ em dưới 5 tuổi của cả 3 dân tộc có mức tăng trưởng nhân trắc tụt hậu so với quần thể chuẩn của WHO, đặc biệt đường biểu diễn Z-score giảm sâu nhất ở giai đoạn 6–24 tháng tuổi.
- Tương quan nhân trắc: Mô hình hồi quy tuyến tính ghi nhận mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa chiều cao và vòng đầu, giữa chiều cao đứng và vòng cánh tay, giữa các điểm nếp mỡ thân mình (A8 và E6) và nếp mỡ chi (I15 và G15).
- Thực trạng suy dinh dưỡng:
- Tỷ lệ suy dinh dưỡng chiều cao/tuổi (thể còi) chiếm ưu thế cao nhất ở cả 3 dân tộc, đặc biệt nghiêm trọng ở trẻ em người Hmông và người Dao.
- Tỷ lệ suy dinh dưỡng cân nặng/tuổi (thể nhẹ cân) duy trì ở mức cao và phân bố khác nhau theo nhóm tuổi, gia tăng mạnh sau giai đoạn cai sữa.
- Tỷ lệ suy dinh dưỡng cân nặng/chiều cao (thể còm) và tỷ lệ còm đánh giá qua chỉ số VCTTD phản ánh tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng cấp tính trong các đợt giáp hạt hoặc bệnh tật.
- Ở nhóm trẻ 8–10 tuổi, tỷ lệ thấp còi và nhẹ cân tiếp tục tồn tại dai dẳng; tình trạng thừa cân béo phì theo chỉ số BMI/tuổi hầu như không đáng kể.
3. Hiện trạng tập quán sinh đẻ, nuôi dưỡng và hành vi vệ sinh
- Sinh đẻ và chăm sóc sơ sinh: Tỷ lệ phụ nữ sinh con tại nhà không có cán bộ y tế đỡ còn phổ biến ở người Hmông và Dao; tập quán cắt rốn bằng dụng cụ dân gian (cật nứa, mảnh sành) và việc kiêng khem sau sinh còn tồn tại.
- Nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung:
- Tỷ lệ trẻ được bú mẹ sớm trong những giờ đầu sau sinh còn thấp; nhiều bà mẹ cho trẻ bú muộn hoặc cho trẻ bú chực, uống nước đường/nước cháo trong lúc chờ sữa.
- Hiểu biết đúng về thời điểm bắt đầu cho ăn bổ sung (từ tròn 6 tháng tuổi) rất hạn chế; tình trạng cho trẻ ăn bổ sung quá sớm (ngay từ tháng thứ 2–3) bằng bột gạo quấy muối, mì chính hoặc cơm nhai rất phổ biến.
- Chất lượng thức ăn bổ sung đơn điệu, thiếu dầu mỡ, đạm động vật và rau xanh giàu vi chất.
- Thời điểm cai sữa không hợp lý (nhiều trường hợp cai sữa đột ngột khi mẹ mang thai lần tiếp theo).
- Hành vi vệ sinh và chăm sóc khi trẻ ốm: Tập quán kiêng ăn khi trẻ bị tiêu chảy, tỷ lệ uống nước lã chưa đun sôi, thói quen không rửa tay bằng xà phòng trước khi chế biến thức ăn và cho trẻ ăn, chuồng trại chăn nuôi gia súc gần sát nhà ở là những yếu tố môi trường tiêu cực tác động trực tiếp lên sức khỏe trẻ.
4. Phân tích các yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng
- Thông qua kiểm định thống kê và phân tích hồi quy logistic đa biến, luận án đã lượng hóa nguy cơ mắc suy dinh dưỡng thể còi, nhẹ cân và gầy còm ở trẻ em 3 dân tộc:
- Trình độ học vấn thấp/mù chữ của người mẹ làm tăng tỷ suất chênh (OR) mắc suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Trẻ sinh ra trong gia đình đông con ($\ge$ 3–4 con), gia đình kinh tế khó khăn, thiếu ăn có nguy cơ nhẹ cân và còi cọc cao hơn rõ rệt.
- Thời điểm cho ăn bổ sung trước 4 tháng tuổi, thức ăn thiếu chất béo/dầu mỡ, thói quen uống nước lã và không rửa tay là các biến số dự báo độc lập có ý nghĩa thống kê đối với tình trạng suy dinh dưỡng.
- Mô hình hồi quy đa biến đối với nhóm trẻ 8–10 tuổi đã xác định các biến số về điều kiện kinh tế hộ gia đình, tiền sử mắc bệnh và hành vi vệ sinh cá nhân là những yếu tố nguy cơ chính duy trì tỷ lệ suy dinh dưỡng học đường ở trẻ em Thái, Hmông và Dao.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp về mặt lý luận và khoa học
- Cung cấp bộ dữ liệu nhân trắc học toàn diện và có hệ thống về kích thước chiều cao, cân nặng, các kích thước vòng (đầu, ngực, bụng, cánh tay) và 4 vị trí nếp gấp mỡ dưới da (A8, E6, I15, G15) của trẻ em người Thái, Hmông và Dao ở tỉnh Yên Bái theo chuẩn tăng trưởng mới của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006, 2007).
- Làm sáng tỏ tính quy luật phát triển thể chất và tương quan hình thái giữa các chỉ số nhân trắc học ở trẻ em dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc Việt Nam trong hai giai đoạn quan trọng: trước 5 tuổi và lứa tuổi học đường 8–10 tuổi.
- Xác lập các bằng chứng khoa học chứng minh mối liên hệ tương hỗ giữa tập quán văn hóa tộc người (sinh đẻ, cho bú, ăn bổ sung, chế độ dinh dưỡng) và điều kiện vệ sinh môi trường với tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em vùng cao.
Đóng góp về mặt thực tiễn
- Cung cấp cơ sở dữ liệu thực địa giúp ngành y tế tỉnh Yên Bái và các nhà hoạch định chính sách nắm bắt chính xác thực trạng phát triển thể lực và tỷ lệ suy dinh dưỡng ở từng nhóm dân tộc thiểu số cụ thể.
- Xác định các điểm can thiệp ưu tiên: giai đoạn 0–24 tháng tuổi, thời điểm bắt đầu cho ăn bổ sung, cải thiện chất lượng bữa ăn bổ sung (tô màu bát bột, bổ sung dầu mỡ) và thay đổi các tập quán chăm sóc lạc hậu.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Về y tế và truyền thông giáo dục dinh dưỡng:
- Tăng cường tuyên truyền bằng tiếng dân tộc cho các bà mẹ về việc cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, thời điểm ăn bổ sung hợp lý (từ 6 tháng tuổi) và cách thức chế biến bữa ăn đầy đủ 4 nhóm chất.
- Hướng dẫn thực hành đúng về vệ sinh cá nhân: rửa tay bằng xà phòng, sử dụng nước đun sôi, đưa gia súc gia cầm ra xa nơi ở.
- Về chăm sóc y tế cơ sở:
- Mở rộng mạng lưới y tế thôn bản, vận động phụ nữ có thai khám thai định kỳ và sinh con tại cơ sở y tế để giảm thiểu rủi ro nhiễm khuẩn sơ sinh.
- Triển khai theo dõi tăng trưởng định kỳ bằng biểu đồ tăng trưởng mới chuẩn WHO cho cả hai chỉ số chiều cao/tuổi và cân nặng/tuổi tại các trạm y tế xã.
- Về chính sách kinh tế - xã hội: Lồng ghép chương trình phòng chống suy dinh dưỡng với các chương trình phát triển kinh tế hộ gia đình, xóa đói giảm nghèo và nâng cao dân trí cho đồng bào dân tộc thiểu số vùng sâu, vùng xa.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của đề tài
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang tại một thời điểm (tháng 3/2007), do đó chỉ xác định được mối liên quan tương quan thống kê chứ chưa thiết lập được mối quan hệ nhân quả tuyệt đối theo thời gian giữa các tập quán chăm sóc và sự phát triển hình thái.
- Phạm vi không gian: Khảo sát thực địa được tiến hành tập trung tại 3 xã đại diện (Phù Nham, Chế Cu Nha, Nậm Lành) thuộc 2 huyện của tỉnh Yên Bái, do điều kiện địa hình miền núi hiểm trở nên kết quả chưa thể bao quát toàn bộ các tiểu vùng sinh thái khác của vùng Tây Bắc.
- Thu thập dữ liệu khẩu phần: Việc định lượng chính xác năng lượng và vi chất trong khẩu phần ăn thực tế của trẻ em vùng cao qua phương pháp phỏng vấn hồi tưởng gặp khó khăn do tập quán ăn uống không cân đong đo đếm của người dân.
Hướng nghiên cứu tiếp theo
- Triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc (longitudinal studies) từ khi bà mẹ mang thai đến khi trẻ đủ 5 tuổi để theo dõi liên tục nhịp độ tăng trưởng thể chất và các đợt bệnh tật của trẻ em dân tộc thiểu số.
- Mở rộng đánh giá các chỉ số sinh hóa máu, nồng độ vi chất (sắt, kẽm, vitamin A, iod) kết hợp với các chỉ số nhân trắc học hình thái để có cái nhìn toàn diện hơn về tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng tiềm ẩn.
- Đánh giá hiệu quả thực nghiệm của các mô hình can thiệp dinh dưỡng dựa vào cộng đồng và tri thức bản địa tại các xã vùng cao tỉnh Yên Bái.
Giá trị tham khảo
Đối tượng thụ hưởng và giá trị sử dụng
- Nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên: Thuộc các chuyên ngành Nhân trắc học, Sinh học người, Giải phẫu - Hình thái học, Y tế công cộng, Dinh dưỡng cộng đồng và Dân tộc học/Nhân học. Luận án cung cấp khung phương pháp luận kết hợp nhân trắc học và xã hội học, quy trình thao tác chuẩn đo đạc 4 nếp gấp da theo sơ đồ Erdheim và phương pháp ứng dụng phần mềm WHO Anthro/AnthroPlus.
- Cán bộ y tế dự phòng và chuyên trách dinh dưỡng: Là nguồn tư liệu tham khảo thực chứng về các chỉ số phát triển thể chất của trẻ em người Thái, Hmông, Dao, giúp cán bộ y tế địa phương nhận diện chính xác các giai đoạn trẻ có nguy cơ sụt giảm tăng trưởng cao nhất.
- Người làm chính sách và quản lý y tế công cộng: Cung cấp số liệu định lượng phục vụ việc xây dựng kế hoạch hành động quốc gia về dinh dưỡng, các chương trình mục tiêu y tế cho vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi.
Các phần đáng tham khảo trong tài liệu
- Phương pháp tính cỡ mẫu hệ thống và quy trình kỹ thuật đo lường nhân trắc (đo chiều dài nằm, chiều cao đứng, các kích thước vòng và compa đo 4 điểm mỡ dưới da).
- Hệ thống bảng số liệu nhân trắc học chi tiết theo độ tuổi, giới tính và dân tộc so sánh trực tiếp với bộ chuẩn WHO 2006/2007.
- Bộ câu hỏi phỏng vấn xã hội học về tập quán sinh đẻ, tập quán dinh dưỡng và kỹ thuật mã hóa biến nhị phân phục vụ phân tích hồi quy logistic đa biến.
Câu hỏi thường gặp
1. Luận án khảo sát những nhóm đối tượng và độ tuổi cụ thể nào của 3 dân tộc Thái, Hmông, Dao tại Yên Bái?
Nghiên cứu khảo sát trên 2.219 trẻ em và 1.256 bà mẹ tại 3 xã thuộc tỉnh Yên Bái, bao gồm:
- Nhóm trẻ dưới 5 tuổi: Gồm 1.256 trẻ (462 trẻ người Thái, 306 trẻ người Hmông, 488 trẻ người Dao), chia thành 6 nhóm tuổi nhỏ (< 5 tháng, 6–11 tháng, 12–23 tháng, 24–35 tháng, 36–47 tháng, 48–60 tháng).
- Nhóm trẻ 8–10 tuổi: Gồm 963 học sinh tiểu học (328 trẻ người Thái, 326 trẻ người Hmông, 309 trẻ người Dao), phân chia theo các độ tuổi 8, 9 và 10 tuổi.
- Nhóm đối tượng phụ trợ: 1.256 bà mẹ đang trực tiếp nuôi con dưới 5 tuổi cùng 90 đối tượng phỏng vấn sâu (bà mẹ, học sinh, cán bộ trạm y tế, ủy ban xã, già làng, bà lang).
2. Bề dày lớp mỡ dưới da (BDLMDD) của trẻ em được đo tại những vị trí giải phẫu nào?
Theo quy trình nhân trắc học trong luận án:
- Đối với trẻ dưới 5 tuổi: Đo tại 2 vị trí theo khuyến nghị của WHO gồm điểm I15 (cơ tam đầu cánh tay ở mặt sau cánh tay trái) và điểm E6 (dưới mỏm xương bả vai trái 1 cm).
- Đối với trẻ 8–10 tuổi: Đo tại 4 vị trí theo sơ đồ Erdheim bằng compa Thụy Sĩ gồm: điểm A8 (cạnh rốn 5 cm), điểm E6 (dưới mỏm bả vai 1 cm), điểm I15 (mặt sau cánh tay) và điểm G15 (mặt trước cánh tay trên cơ nhị đầu).
3. Tác giả đã sử dụng những bộ chuẩn và phần mềm chuyên dụng nào của WHO để đánh giá tình trạng dinh dưỡng?
Tác giả đã ứng dụng các chuẩn tăng trưởng mới do Tổ chức Y tế Thế giới ban hành:
- Bộ chuẩn WHO 2006 (đánh giá chiều cao/tuổi, cân nặng/tuổi, cân nặng/chiều cao, BMI/tuổi cho trẻ dưới 5 tuổi).
- Bộ chuẩn WHO 2007 (bổ sung chuẩn vòng đầu, vòng cánh tay, nếp mỡ dưới da cho trẻ dưới 5 tuổi và chuẩn tăng trưởng cho trẻ 5–19 tuổi).
- Số liệu được tính toán và chuyển đổi thành điểm Z-score thông qua hai phần mềm chuyên ngành là WHO Anthro (phiên bản 2.04) và WHO AnthroPlus, kết hợp với phần mềm SPSS 11.5 và EPI-INFO 6.0.
4. Quy trình tính toán cỡ mẫu và chọn mẫu thực địa được thực hiện ra sao?
Cỡ mẫu được tính theo công thức xác định tỷ lệ trong nghiên cứu dịch tễ với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), sai số $d = 0,05$ và tỷ lệ suy dinh dưỡng chiều cao/tuổi của tỉnh Yên Bái năm 2006 ($p = 0,232$), cho ra cỡ mẫu tối thiểu 271 trẻ/dân tộc/nhóm tuổi. Thực tế, mẫu được tăng thêm hơn 10% để dự phòng. Kỹ thuật chọn mẫu là phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống: lập danh sách trẻ tại trạm y tế xã, tính bước nhảy $k = N / 271$, quay số ngẫu nhiên chọn cá thể đầu tiên và cộng dồn bước nhảy $k$ để chọn các đối tượng tiếp theo.
5. Những yếu tố tập quán và môi trường nào có liên quan mật thiết nhất đến tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ?
Các phân tích đơn biến và mô hình hồi quy đa biến trong luận án xác định các yếu tố nguy cơ chính gồm:
- Trình độ học vấn thấp hoặc mù chữ của người mẹ;
- Gia đình có hoàn cảnh kinh tế khó khăn, thiếu ăn, quy mô gia đình đông con ($\ge$ 3–4 con);
- Tập quán cho trẻ ăn bổ sung quá sớm (trước 4 tháng tuổi) bằng thức ăn đơn điệu, thiếu dầu mỡ và chất đạm;
- Tập quán kiêng khem không hợp lý khi trẻ mắc bệnh tiêu chảy;
- Điều kiện vệ sinh môi trường kém, thói quen uống nước lã không đun sôi, không rửa tay bằng xà phòng và chuồng trại gia súc gần nơi sinh hoạt.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả là công trình khoa học thực nghiệm mô tả toàn diện về đặc điểm hình thái nhân trắc học và tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ em ba dân tộc Thái, Hmông, Dao tại tỉnh Yên Bái dựa trên bộ chuẩn tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006, 2007). Thông qua sự kết hợp giữa kỹ thuật đo đạc nhân trắc học thể chất và phương pháp điều tra xã hội học dịch tễ, công trình đã xác lập cơ sở dữ liệu định lượng về kích thước thân thể, các kích thước vòng và nếp gấp mỡ dưới da, đồng thời làm rõ các yếu tố nguy cơ từ tập quán nuôi dưỡng và vệ sinh môi trường. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, hoạch định chính sách dinh dưỡng cộng đồng và can thiệp cải thiện tầm vóc cho trẻ em các dân tộc thiểu số miền núi.
