Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu và đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng phương pháp nút mạch

Luận án tiến sĩ phân tích hình ảnh mạch máu và đánh giá hiệu quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ qua phương pháp nút mạch.

• Tác giả: Nguyễn Đình Minh
• Người hướng dẫn: Pgs. Nguyễn Đình Tuấn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu và đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng phương pháp nút mạch
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU CHỤP MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. Bệnh án minh họa
• 2. Bệnh án nghiên cứu
• 3. Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu hình ảnh mạch máu và dị dạng động tĩnh mạch

Nghiên cứu hình ảnh mạch máu và điều trị dị dạng động tĩnh mạch (DDĐTM) vùng đầu mặt cổ là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Dị dạng động tĩnh mạch là những tổn thương mạch máu hiếm gặp, có thể gây ra nhiều vấn đề về chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Việc chẩn đoán và điều trị sớm là rất cần thiết để giảm thiểu các biến chứng. Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định đặc điểm và mức độ của dị dạng, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Đặc điểm hình ảnh mạch máu trong dị dạng động tĩnh mạch

Hình ảnh mạch máu trong dị dạng động tĩnh mạch thường cho thấy sự bất thường trong cấu trúc và chức năng của mạch máu. Các phương pháp như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) được sử dụng để đánh giá tình trạng mạch máu. Những hình ảnh này giúp xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của dị dạng, từ đó hỗ trợ cho việc lập kế hoạch điều trị.

1.2. Tầm quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong điều trị

Chẩn đoán hình ảnh không chỉ giúp xác định tình trạng của dị dạng mà còn hỗ trợ trong việc theo dõi tiến triển của bệnh. Việc sử dụng các công nghệ hình ảnh hiện đại giúp bác sĩ có cái nhìn rõ ràng hơn về cấu trúc mạch máu, từ đó đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp phức tạp, nơi mà việc can thiệp sớm có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch

Điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ gặp nhiều thách thức do tính chất phức tạp của tổn thương. Các vấn đề như khả năng tái phát cao, nguy cơ chảy máu trong quá trình phẫu thuật và khó khăn trong việc loại bỏ hoàn toàn tổn thương là những thách thức lớn. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

Dị dạng động tĩnh mạch thường bị nhầm lẫn với các tổn thương mạch máu khác, dẫn đến chẩn đoán sai. Điều này có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và kết quả cuối cùng. Việc xác định chính xác loại dị dạng và mức độ nghiêm trọng của nó là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

2.2. Nguy cơ biến chứng trong điều trị

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể gặp phải nhiều biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng hoặc tái phát. Những biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn đến tâm lý của bệnh nhân. Do đó, việc theo dõi và quản lý sau điều trị là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

III. Phương pháp điều trị dị dạng động tĩnh mạch hiệu quả

Có nhiều phương pháp điều trị dị dạng động tĩnh mạch, bao gồm điều trị bảo tồn, phẫu thuật và nút mạch. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Nút mạch là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả, giúp giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật.

3.1. Điều trị bảo tồn và phẫu thuật

Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho những trường hợp nhẹ, trong khi phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp nặng hơn. Phẫu thuật có thể giúp loại bỏ hoàn toàn tổn thương, nhưng cũng tiềm ẩn nhiều rủi ro. Do đó, việc đánh giá kỹ lưỡng trước khi quyết định phẫu thuật là rất quan trọng.

3.2. Vai trò của nút mạch trong điều trị

Nút mạch là phương pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu, giúp làm tắc mạch máu nuôi dưỡng dị dạng. Phương pháp này không chỉ giúp giảm kích thước của dị dạng mà còn hạn chế nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Nút mạch có thể được thực hiện độc lập hoặc kết hợp với phẫu thuật để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về hình ảnh mạch máu và điều trị dị dạng động tĩnh mạch đã cho thấy nhiều kết quả khả quan. Việc áp dụng các phương pháp hình ảnh hiện đại đã giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị. Kết quả điều trị cũng được cải thiện đáng kể nhờ vào sự phát triển của công nghệ y tế.

4.1. Kết quả điều trị sau nút mạch

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp nút mạch trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch là khá cao. Nhiều bệnh nhân đã có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chất lượng cuộc sống sau khi điều trị. Việc theo dõi sau điều trị cũng cho thấy tỷ lệ tái phát thấp hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống.

4.2. Ứng dụng công nghệ hình ảnh trong điều trị

Công nghệ hình ảnh hiện đại như CLVT và CHT đã giúp bác sĩ có cái nhìn rõ ràng hơn về tình trạng mạch máu. Điều này không chỉ hỗ trợ trong việc chẩn đoán mà còn trong việc lập kế hoạch điều trị. Việc áp dụng công nghệ mới đã mở ra nhiều cơ hội cho việc điều trị hiệu quả hơn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu

Nghiên cứu về hình ảnh mạch máu và điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ đang ngày càng được chú trọng. Những tiến bộ trong công nghệ hình ảnh và phương pháp điều trị hứa hẹn sẽ mang lại nhiều cơ hội mới cho bệnh nhân. Việc tiếp tục nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị mới là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Tương lai của nghiên cứu hình ảnh mạch máu

Nghiên cứu hình ảnh mạch máu sẽ tiếp tục phát triển với sự hỗ trợ của công nghệ mới. Các phương pháp hình ảnh tiên tiến sẽ giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Định hướng phát triển phương pháp điều trị

Việc phát triển các phương pháp điều trị mới, đặc biệt là các kỹ thuật can thiệp tối thiểu, sẽ là xu hướng trong tương lai. Điều này không chỉ giúp giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân mà còn nâng cao hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bất thường mạch máu là nhóm tổn thương lành tính có nguồn gốc từ hệ thống mạch máu, chiếm tỷ lệ khoảng 1,5% dân số và chiếm khoảng 10% trong tổng số các bệnh lý vùng đầu mặt cổ. Dị dạng động tĩnh mạch (DDĐTM) là dạng tổn thương mạch máu có dòng chảy nhanh với luồng thông trực tiếp từ hệ thống động mạch hoặc tiểu động mạch sang hệ thống tĩnh mạch, không qua mạng lưới mao mạch trung gian. Tỷ lệ mắc DDĐTM dao động từ 5 đến 613 trên 100.000 dân; trong đó, vùng đầu mặt cổ chiếm 40%, các chi chiếm 40% và vùng thân mình chiếm 20%. Dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ (DDĐTM-ĐMC) là tổn thương không tự thoái triển, tiến triển tăng dần theo sự phát triển cơ thể và gây ảnh hưởng nặng nề về mặt giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ cũng như tâm lý của người bệnh.

Về mặt điều trị, DDĐTM-ĐMC là bệnh lý phức tạp, tỷ lệ tái phát cao. Phương pháp phẫu thuật đơn thuần gặp nhiều trở ngại do nguy cơ chảy máu ồ ạt trong mổ và khó khăn trong việc xác định ranh giới để cắt bỏ hoàn toàn tổn thương. Kỹ thuật nút mạch (can thiệp nội mạch) ra đời và phát triển giúp tạo ra sự thay đổi trong tiếp cận điều trị: có thể đóng vai trò là phương pháp can thiệp độc lập hoặc điều trị tiền phẫu nhằm giảm cấp máu, hạn chế mất máu và tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật triệt để. Tại Việt Nam, phương pháp nút mạch đã được ứng dụng từ những năm 1970; tuy nhiên, các công trình tổng kết toàn diện về đặc điểm hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) cũng như đánh giá hệ thống kết quả điều trị nút mạch DDĐTM-ĐMC còn thiếu vắng. Do đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Minh được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Luận án được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Minh (khóa 31, Trường Đại học Y Hà Nội), chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh (Mã số: 62720166), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Đình Tuấn (nguyên Chủ nhiệm khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), hoàn thành vào năm 2019.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ.
2. Đánh giá kết quả nút mạch dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Luận án khảo sát các bệnh nhân được chẩn đoán xác định DDĐTM-ĐMC và được điều trị bằng phương pháp nút mạch (đơn thuần hoặc kết hợp phẫu thuật) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc nghiên cứu bệnh học mạch máu và chẩn đoán hình ảnh trên thế giới và tại Việt Nam:

• Khái niệm và phân loại bất thường mạch máu: Phân loại của Mulliken và Glowacki (1982) là nền tảng phân định rõ hai nhóm: u mạch máu (tăng sinh nội mô, có giai đoạn thoái triển) và dị dạng mạch máu (khiếm khuyết cấu trúc, dòng chảy chậm hoặc dòng chảy nhanh, không thoái triển). Phân loại này được Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Bất thường Mạch máu (ISSVA) thông qua năm 1996 và cập nhật năm 2014 tại Melbourne (Australia), xác định DDĐTM thuộc nhóm dị dạng mạch máu đơn thuần có dòng chảy nhanh.

Đặc điểm	U máu (Hemangioma)	Dị dạng mạch (Vascular malformations)
Bản chất tế bào	Kích thích tăng sinh tế bào nội mô	Gồm các mạch máu biến dạng cấu trúc
Thời điểm xuất hiện	Kích thước nhỏ hoặc chưa thấy khi sinh; xuất hiện vài tuần đầu	Tồn tại từ khi mới sinh
Tiến triển tự nhiên	Tăng nhanh ở trẻ nhỏ, sau đó thoái triển tự nhiên	Tăng dần tỷ lệ theo sự phát triển cơ thể; không thoái triển
Tuổi thiếu niên	Ngừng phát triển, thoái triển hoàn toàn	Tồn tại suốt đời, có thể bùng phát khi dậy thì, chấn thương

• Phân loại cấu trúc mạch máu: Luận án điểm lại phân loại của Hudart E. và cộng sự (1993) chia DDĐTM thành 3 nhóm dựa trên luồng thông: Type I (thông ĐM - TM, không quá 3 ĐM đổ vào 1 TM), Type II (thông tiểu ĐM - TM, nhiều tiểu ĐM đổ vào 1 TM), Type III (thông tiểu ĐM - tiểu TM, nhiều ổ nidus). Sau đó, Cho S.K. và cộng sự (2006) bổ sung phân loại này trên hình ảnh chụp mạch: Type I, Type II, Type IIIa (nhiều tiểu ĐM thông với tiểu TM nhưng khẩu kính tiểu TM bình thường), và Type IIIb (tiểu TM giãn ngoằn ngoèo tạo thành mạng lưới phức tạp).

• Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Schobinger: Giai đoạn I (yên lặng, dát hồng tím, không triệu chứng), Giai đoạn II (lan rộng, sờ thấy mạch đập, rung miu, tiếng thổi), Giai đoạn III (phá hủy, loét, đau dữ dội, hoại tử, chảy máu), Giai đoạn IV (mất bù, suy tim tăng cung lượng).

• Lịch sử điều trị: Điểm lại từ phẫu thuật khâu vòng quanh của Benjamin Brodie (1829) đến các kỹ thuật can thiệp mạch hiện đại của Loose D.A., Bradac G.B., Redondo P., Goel V., McCafferty I. Luận án định vị trọng tâm vào việc phân tích hình ảnh DSA theo phân loại Cho và đánh giá các đường tiếp cận can thiệp (động mạch, tĩnh mạch, chọc trực tiếp) cùng các vật liệu nút mạch khác nhau.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu mạch máu

Luận án xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên giải phẫu định khu hệ mạch máu đầu mặt cổ và sinh lý bệnh học mạch máu can thiệp:

• Hệ động mạch cảnh ngoài (ĐMCN): Là nguồn cấp máu chính cho các dị dạng vùng hàm mặt. Luận án phân tích chi tiết các nhánh bên và vòng nối: ĐM giáp trên (nối ĐM giáp dưới), ĐM lưỡi (nhánh tận ĐM lưỡi sâu, nhánh dưới lưỡi nối ĐM mặt), ĐM mặt (cho ĐM góc nối ĐM mắt; ĐM khẩu cái lên), ĐM hầu lên (có các nhánh cấp máu dây thần kinh sọ IX, X, XI, XII – vị trí nguy cơ khi can thiệp), ĐM chẩm (nhánh trâm chũm nuôi dây VII), ĐM tai sau, ĐM thái dương nông (cho ĐM ngang mặt) và ĐM hàm trên. ĐM hàm trên là nhánh lớn nhất, chia thành các đoạn: đoạn gần (ĐM màng não giữa, ĐM màng não phụ, ĐM ổ răng dưới), đoạn trong khoang cơ cắn (ĐM thái dương sâu), đoạn xa (ĐM ổ răng trên sau, ĐM khẩu cái xuống, ĐM dưới ổ mắt) và nhánh tận là ĐM bướm khẩu cái.
• Hệ động mạch cảnh trong (ĐMCT) và ĐM dưới đòn: ĐMCT cho nhánh ĐM mắt tạo vòng nối ngoài - trong sọ; ĐM dưới đòn cho ĐM đốt sống (4 đoạn: V1 từ nguyên ủy đến C6; V2 trong mỏm ngang C6-C2; V3 từ C1 đến lỗ chẩm; V4 xuyên màng cứng hợp lưu thành ĐM thân nền), thân giáp cổ và thân sườn cổ.
• Hệ tĩnh mạch: Tĩnh mạch nông (TM mặt, TM sau hàm, TM cảnh ngoài đổ về TM dưới đòn) và tĩnh mạch sâu (TM cảnh trong, TM đốt sống, TM cổ sâu).
• Cơ chế sinh bệnh học và phân tử: Khiếm khuyết điều hòa thần kinh vận mạch ở cơ thắt tiền mao mạch; sự gia tăng các yếu tố tạo mạch VEGF, yếu tố phát triển nguyên bào sợi bFGF, enzym Matrix Metalloproteinases (đặc biệt MMP-9), Angiopoietin-2 và thụ thể Tie-2; sự hiện diện của thụ thể Progesterone giải thích hiện tượng bệnh bùng phát trong thai kỳ và tuổi dậy thì.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng.
• Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT đa dãy tái tạo 3D, MIP, VR), máy chụp cộng hưởng từ (CHT với các chuỗi xung T1W, T2W, TOF 2D/3D, MRA sau tiêm đối quang từ), máy siêu âm Doppler màu (đầu dò nông 7-10 MHz).
• Vật liệu gây tắc mạch được khảo sát:
  1. N-Butyl Cyanoacrylate (NBCA / Hystoacryl): Keo sinh học tự trùng hợp khi tiếp xúc ion máu/dịch mô, pha trộn với Lipiodol (tỷ lệ thông dụng 1:1 đối với dòng chảy nhanh), rửa lòng ống thông bằng Dextrose 5%.
  2. Cồn tuyệt đối (Ethanol 99,5%): Tác nhân gây đông vón protein, phá hủy nội mạc và hoại tử thành mạch vĩnh viễn, khống chế liều an toàn < 1 ml/kg.
  3. Hạt Polyvinyl Alcohol (PVA): Kích thước 50 – 2000 µm, gây tắc cơ học tạm thời/bán vĩnh viễn.
  4. Vi sợi xoắn (Coils) và Dù kim loại (Amplatzer Vascular Plug): Dùng làm giảm lưu lượng dòng chảy ở các cuống ĐM nuôi lớn hoặc làm tắc TM dẫn lưu trước khi bơm chất lỏng.
  5. Ethylene-vinyl alcohol copolymer (EVOH / Onyx): Polymer không dính hòa tan trong dung môi DMSO.
• Kỹ thuật can thiệp:
  • Nút mạch qua đường động mạch (sử dụng vi ống thông luồn siêu chọn lọc).
  • Nút mạch theo đường chọc trực tiếp (NMĐCTT) vào hồ tĩnh mạch ổ dị dạng dưới hướng dẫn của DSA/siêu âm kết hợp ép tĩnh mạch dẫn lưu.
  • Nút mạch qua đường tĩnh mạch ngược dòng.
• Quy trình thu thập và xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất, đánh giá hình ảnh theo tiêu chuẩn phân loại Cho (2006) và phân loại lâm sàng theo Schobinger.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống hóa toàn bộ giải phẫu chụp mạch hệ tuần hoàn đầu mặt cổ, các đặc điểm mô bệnh học, huyết động học và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng như điều trị:

• Phân định cơ chế chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm Doppler ghi nhận hình ảnh dòng chảy nhanh, vận tốc tâm trương cao, giảm chỉ số sức cản (RI) và hiện tượng động mạch hóa tĩnh mạch. Chụp CLVT đánh giá tốt mức độ tiêu xương, ăn mòn cấu trúc xương hàm mặt và xây dựng bản đồ cấp máu qua tái tạo không gian ba chiều (3D/VR/MIP). Chụp CHT phát hiện ổ dị dạng với dấu hiệu trống tín hiệu dòng chảy (flow void), tăng tín hiệu trên chuỗi xung MRA/TOF, đánh giá chính xác sự xâm lấn phần mềm, cơ, khoang sâu cổ mặt. Chụp mạch DSA là tiêu chuẩn xác định cấu trúc ổ nidus, các cuống nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu sớm.
• Các chiến lược điều trị: Tổng kết cơ chế điều trị bảo tồn (thuốc Sirolimus, ức chế MMP; Laser Gentle YAG 1064nm, tiêm xơ Bleomycine/Doxycycline), điều trị nút mạch, điều trị phẫu thuật (cắt bỏ rộng, kỹ thuật nạo và trét sáp xương khoang xương hàm, tạo hình vạt da), điều trị chiếu xạ và mô hình điều trị phối hợp đa phương thức. Luận án nhấn mạnh vai trò của nút mạch tiền phẫu trong khoảng thời gian 24 – 72 giờ trước khi mổ để đạt hiệu quả giảm mất máu tối đa.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, địa điểm nghiên cứu (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Đại học Y Hà Nội), tiêu chuẩn chọn mẫu và quy trình can thiệp:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có tổn thương DDĐTM vùng đầu mặt cổ được chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (CLVT/CHT/DSA), có chỉ định điều trị nút mạch (đơn thuần, cấp cứu, hoặc chuẩn bị tiền phẫu).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Dị dạng mạch dòng chảy chậm (dị dạng tĩnh mạch, bạch mạch thuần túy), u máu thông thường, dị dạng động tĩnh mạch trong màng cứng/trong sọ, bệnh nhân suy gan, suy thận nặng hoặc có chống chỉ định can thiệp mạch.
• Quy trình kỹ thuật: Khảo sát toàn bộ hệ động mạch nuôi từ ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh trong hai bên, ĐM đốt sống và ĐM dưới đòn. Phân loại cấu trúc tổn thương theo bảng phân loại Cho:
  • Loại I: Luồng thông ĐM - TM trực tiếp (không quá 3 ĐM nuôi).
  • Loại II: Nhiều tiểu ĐM thông với một cấu trúc TM duy nhất.
  • Loại IIIa: Nhiều tiểu ĐM thông với tiểu TM kích thước không giãn.
  • Loại IIIb: Nhiều tiểu ĐM thông với tiểu TM giãn to tạo mạng lưới phức tạp.
• Chiến lược can thiệp theo phân loại: Loại I và IIIa tiếp cận chủ yếu qua đường động mạch; loại II ưu tiên đường chọc trực tiếp hoặc đường tĩnh mạch; loại IIIb kết hợp phối hợp nút mạch đường động mạch và chọc trực tiếp ổ dị dạng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, tỷ lệ giới tính; thời điểm phát hiện tổn thương và các mốc biến cố khiến bệnh tiến triển nhanh (tuổi dậy thì, chấn thương, mang thai). Vị trí tổn thương phân bố tại vùng môi, má, da đầu, góc hàm, sàn miệng, cổ, có liên quan hoặc vượt qua đường giữa. Phân bố theo giai đoạn Schobinger: phần lớn bệnh nhân nhập viện ở Giai đoạn II (lan rộng) và Giai đoạn III (phá hủy, loét, đau, chảy máu tái diễn).
• Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch:
  • Trên CLVT: Xác định kích thước tổn thương, tình trạng ngấm thuốc mạnh ở thì sớm, giãn tĩnh mạch dẫn lưu, đánh giá mức độ thâm nhiễm mô bào mềm và tổn thương tiêu mòn xương lân cận.
  • Trên DSA: Đánh giá số lượng động mạch nuôi (từ 1 cuống đến nhiều cuống phức tạp xuất phát từ ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh trong và nhánh cổ sâu/đốt sống), đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu sớm và phân bố các nhóm theo phân loại Cho (Loại I, II, IIIa, IIIb). Mối liên quan có ý nghĩa giữa phân loại Cho với kích thước và mức độ phức tạp của ổ dị dạng.
• Kết quả kỹ thuật can thiệp nút mạch:
  • Tỷ lệ thực hiện thành công theo các đường tiếp cận: đường động mạch luồn vi ống thông chọn lọc, đường chọc trực tiếp ổ dị dạng (NMĐCTT) bằng kim dưới hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng và siêu âm.
  • Vật liệu nút mạch: Ứng dụng keo sinh học NBCA pha Lipiodol là vật liệu chủ đạo; số lượng keo sử dụng tương ứng với kích thước ổ tổn thương; phối hợp vi sợi xoắn (Coils) khi có luồng thông lưu lượng cao.
  • Đánh giá mức độ tắc mạch ngay sau can thiệp trên phim chụp mạch kiểm tra.
• Biến chứng can thiệp: Tỷ lệ biến chứng nhẹ (sưng đau vùng mặt, bỏng rát, hoại tử da/niêm mạc nông tự liền, tụ máu vị trí chọc mạch đùi) và tỷ lệ biến chứng nặng (loét da diện rộng cần chuyển vạt tạo hình, liệt thần kinh sọ, biến chứng tắc mạch nội sọ).
• Kết quả phối hợp nút mạch và phẫu thuật: Đánh giá khoảng thời gian phẫu thuật sau nút mạch (24 – 72 giờ); lượng máu mất trong mổ ở nhóm có nút mạch tiền phẫu giảm rõ rệt so với phẫu thuật đơn thuần; mức độ cắt bỏ triệt để tổn thương và tỷ lệ liền thương.
• Kết quả theo dõi sau điều trị: Đánh giá mức độ giảm giai đoạn lâm sàng theo Schobinger, sự thu nhỏ kích thước khối dị dạng, mức độ cải thiện triệu chứng và tỷ lệ khỏi bệnh theo đánh giá lâm sàng cũng như sự hài lòng tự đánh giá của người bệnh.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Về dịch tễ và hình thái bệnh học: Bàn luận về đặc điểm xuất hiện bẩm sinh nhưng biểu hiện muộn, tính chất lan rộng theo thời gian và các yếu tố kích hoạt nội tiết/chấn thương làm biến đổi huyết động ổ dị dạng. Phân tích nguyên nhân chẩn đoán nhầm DDĐTM với u máu hoặc dị dạng tĩnh mạch dòng chảy chậm ở tuyến cơ sở.
• Về giá trị của chẩn đoán hình ảnh và phân loại Cho: Khẳng định phân loại Cho (2006) là công cụ có giá trị cao trong định hướng lựa chọn đường tiếp cận can thiệp mạch. Phân tích sự phù hợp giữa hình thái mạch máu trên DSA với khả năng bít tắc hoàn toàn ổ nidus.
• Về kỹ thuật nút mạch và lựa chọn vật liệu: Bàn luận sâu về ưu thế của keo sinh học NBCA trong việc tạo bít tắc vĩnh viễn ổ dị dạng dòng chảy nhanh; kỹ thuật pha loãng keo với Lipiodol để kiểm soát thời gian trùng hợp; giá trị của kỹ thuật chọc trực tiếp (NMĐCTT) trong việc kiểm soát các hồ tĩnh mạch giãn lớn (Cho loại II và IIIb) mà đường động mạch khó tiếp cận.
• Về biến chứng và an toàn can thiệp: Phân tích nguyên lý phòng ngừa trào ngược vật liệu tắc mạch vào các nhánh động mạch nuôi lành của ĐM cảnh ngoài, ĐM mắt hoặc ĐM cảnh trong; nguy cơ tổn thương các dây thần kinh sọ khi can thiệp nhánh ĐM hầu lên hoặc ĐM chẩm.
• Về hiệu quả phối hợp đa chuyên khoa: Bàn luận về vai trò không thể thay thế của nút mạch tiền phẫu: làm xẹp ổ dị dạng, giảm áp lực lòng mạch, hạn chế chảy máu ồ ạt trong mổ, giúp phẫu thuật viên nhận định rõ ranh giới tổn thương để cắt bỏ tối đa mô bệnh lý và bảo tồn chức năng tạo hình vùng mặt cổ. So sánh tỷ lệ thành công và kiểm soát bệnh với các công trình trên thế giới.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Luận án đã xây dựng một bức tranh toàn diện và hệ thống về đặc điểm giải phẫu - hình ảnh học mạch máu của dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, thông qua việc áp dụng đầy đủ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại (Siêu âm Doppler, CLVT đa dãy dựng hình mạch máu, CHT và chụp mạch số hóa xóa nền DSA).
2. Ứng dụng thành công và chuẩn hóa bảng phân loại hình ảnh mạch máu theo Cho S.K. (2006) vào thực tiễn chẩn đoán can thiệp tại Việt Nam, cung cấp cơ sở phân loại bệnh học mạch máu dòng chảy nhanh có giá trị định hướng điều trị can thiệp.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Xác lập và chứng minh tính hiệu quả của quy trình phối hợp các đường tiếp cận nút mạch: kết hợp linh hoạt giữa đường động mạch luồn vi ống thông siêu chọn lọc và kỹ thuật nút mạch đường chọc trực tiếp (NMĐCTT) bằng keo sinh học NBCA pha Lipiodol, nâng cao tỷ lệ bít tắc ổ dị dạng phức tạp.
2. Xác định vai trò của nút mạch trong phác đồ điều trị đa mô thức: nút mạch đơn thuần giúp kiểm soát triệu chứng và điều trị khỏi đối với các tổn thương khu trú phù hợp; nút mạch tiền phẫu trong khoảng thời gian từ 24 đến 72 giờ trước mổ giúp làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật, hỗ trợ cắt bỏ triệt để tổn thương và hạ thấp tỷ lệ tái phát.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Do đặc thù DDĐTM-ĐMC là bệnh lý hiếm gặp, tổn thương đa dạng và phân bố phức tạp nên cỡ mẫu nghiên cứu ở một số phân nhóm giải phẫu còn hạn chế. Thời gian theo dõi dọc sau can thiệp ở một số ca bệnh cần được kéo dài hơn nữa để đánh giá toàn diện nguy cơ tái thông mạch và tái phát sau nhiều năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi dài hạn (trên 5 - 10 năm) nhóm bệnh nhân đã can thiệp nút mạch và phẫu thuật nhằm đánh giá triệt để tỷ lệ tái phát muộn.
  • Mở rộng ứng dụng các vật liệu nút mạch thế hệ mới (như polymer không dính Onyx / EVOH) và đánh giá hiệu quả phối hợp với các liệu pháp phân tử nhắm trúng đích (ức chế VEGF, ức chế MMP-9, Sirolimus) trong kiểm soát các dị dạng lan tỏa phức tạp không thể phẫu thuật.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong thực hành y khoa:

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và X-quang can thiệp: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu mạch máu đầu mặt cổ, các biến thể giải phẫu, kỹ thuật luồn vi ống thông siêu chọn lọc, kỹ thuật chọc trực tiếp ổ dị dạng và kinh nghiệm kiểm soát tai biến khi sử dụng keo NBCA, cồn tuyệt đối.
• Bác sĩ Phẫu thuật Hàm mặt, Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Tạo hình: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chiến lược phối hợp liên chuyên khoa, xác định thời điểm phẫu thuật tối ưu sau nút mạch tiền phẫu (24 – 72 giờ) nhằm hạn chế mất máu và đảm bảo biên độ cắt bỏ an toàn.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Ngoại khoa: Là mô hình nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu và đánh giá hiệu quả can thiệp lâm sàng có hệ thống.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại Cho (2006) trên phim chụp mạch máu chia dị dạng động tĩnh mạch thành những nhóm nào?
Phân loại Cho chia thành 4 nhóm:

• Loại I (thông ĐM - TM): Không quá 3 động mạch thông trực tiếp với một cấu trúc tĩnh mạch duy nhất.
• Loại II (thông tiểu ĐM - TM): Nhiều tiểu động mạch đổ vào một cấu trúc tĩnh mạch giãn.
• Loại IIIa (thông tiểu ĐM - tiểu TM không giãn): Nhiều luồng thông giữa các tiểu ĐM và tiểu TM với khẩu kính tiểu TM bình thường.
• Loại IIIb (thông tiểu ĐM - tiểu TM có giãn): Nhiều đường thông giữa tiểu ĐM và tiểu TM bị giãn to tạo thành mạng lưới mạch máu phức tạp.

2. Điểm khác biệt căn bản giữa u máu (hemangioma) và dị dạng mạch máu (vascular malformations) là gì?
U máu là tổn thương tăng sinh tế bào nội mô, thường xuất hiện sau sinh vài tuần, tăng nhanh trong những năm đầu đời và có xu hướng tự thoái triển hoàn toàn khi lớn. Dị dạng mạch máu là tổn thương biến dạng cấu trúc mạch máu bẩm sinh, tồn tại từ khi mới sinh, phát triển tỷ lệ thuận theo sự tăng trưởng của cơ thể và không bao giờ tự thoái triển.

3. Kỹ thuật nút mạch theo đường chọc trực tiếp (NMĐCTT) được chỉ định trong trường hợp nào và có ưu điểm gì?
NMĐCTT được chỉ định bổ sung cho đường động mạch, khi nút qua đường động mạch thất bại, hoặc ở các ổ dị dạng có hồ tĩnh mạch giãn lớn (như loại II hoặc IIIb theo Cho). Ưu điểm của kỹ thuật này là đưa vật liệu tắc mạch trực tiếp vào trung tâm ổ dị dạng qua nòng kim lớn (dưới hướng dẫn của siêu ảnh/DSA và ép tĩnh mạch dẫn lưu), lấp đầy hồ tĩnh mạch hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian và giảm chi phí can thiệp.

4. Vì sao phẫu thuật cắt bỏ DDĐTM-ĐMC nên được tiến hành trong khoảng 24 đến 72 giờ sau khi nút mạch tiền phẫu?
Sau khi nút mạch, ổ dị dạng bị tắc sẽ giảm cấp máu tối đa, giảm sưng nề và giảm áp lực dòng chảy, giúp phẫu thuật thuận lợi và hạn chế mất máu. Nếu phẫu thuật quá sớm (trước 24 giờ), phản ứng huyết khối có thể chưa hoàn toàn ổn định; nếu phẫu thuật quá muộn (sau 72 giờ), tuần hoàn bàng hệ từ các nhánh lân cận sẽ nhanh chóng phát triển tái cấp máu cho tổn thương, đồng thời phản ứng viêm dính tổ chức xung quanh tăng lên gây khó khăn cho bóc tách.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Đình Minh là công trình nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm hình ảnh học và kết quả can thiệp điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng phương pháp nút mạch. Tác giả đã hệ thống hóa giải phẫu mạch máu đầu mặt cổ, ứng dụng hiệu quả phân loại Cho trên chụp mạch DSA và xác lập chiến lược nút mạch qua đường động mạch kết hợp chọc trực tiếp bằng keo sinh học NBCA. Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò của nút mạch trong việc điều trị khỏi các tổn thương khu trú và là bước chuẩn bị tiền phẫu giúp giảm thiểu mất máu trong phẫu thuật, nâng cao tỷ lệ lấy bỏ triệt để tổn thương và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU CHỤP MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ 1. Đại cương Dị dạng động tĩnh mạch đầu mặt cổ là một bệnh lý bất thường mạch máu xảy ra ở vùng đầu mặt cổ. Đây là một bệnh lý hiếm gặp, chẩn đoán có thể nhầm với các dạng tổn thương mạch máu khác.

Điều trị bệnh lý này rất phức tạp, khả năng tái phát sau điều trị còn cao. Chụp mạch máu đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị DDĐTM-ĐMC. Mạch máu vùng đầu mặt cổ có vòng nối phong phú giữa trong và ngoài sọ. Nắm vững giải phẫu mạch máu vùng đầu mặt cổ là điều kiện cần thiết trước khi tiến hành can thiệp nút mạch nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị bệnh lý này và hạn chế biến chứng thiếu máu xảy ra do tắc mạch.

Động mạch cảnh chung ĐM chủ có 4 cung mạch nguyên thủy, phát sinh theo thứ tự từ phải sang trái: thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung bên trái và ĐM dưới đòn bên trái. Từ thân ĐM cánh tay đầu phát sinh ĐM cảnh chung và ĐM dưới đòn bên phải. ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn cùng bên. Từ mỗi ĐM cảnh chung phát sinh ĐM cảnh ngoài (ĐMCN) cung cấp máu chủ yếu cho khu vực ngoài sọ và và ĐM cảnh trong (ĐMCT) phân chia nhánh trong sọ và chịu trách nhiệm cấp máu cho bán cầu não cùng bên.

Các ĐM đốt sống hợp lưu ở đoạn trong sọ tạo thành ĐM thân nền. Động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh ngoài (ĐMCN) xuất phát từ ĐM cảnh chung. ĐMCN nằm trong khoang ĐM cảnh, ban đầu nó nằm trong và trước ĐMCT. Đi lên trên, ĐMCN chạy trước ngoài ĐMCT.

Trên đường đi, ĐMCN cho một số LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 nhánh bên, đến gần lồi cầu xương hàm dưới ở trong tuyến mang tai, nó phân chia các nhánh tận [6],[7]. Các nhánh của ĐM cảnh ngoài: 1. Động mạch giáp trên Động mạch giáp trên xuất phát từ thành trước của ĐMCN chạy xuống dưới và vào trong, phân nhánh cho phần trên của tuyến giáp và thanh quản. Nó có vòng nối với ĐM giáp dưới, là nhánh của thân ĐM giáp cổ xuất phát từ ĐM dưới đòn[6],[8].

ĐM cảnh ngoài và các nhánh trên hình ảnh chụp ĐM cảnh chung thẳng (a) và nghiêng (b).ĐM thái dương nông; 12. Động mạch lưỡi Động mạch lưỡi là nhánh thứ hai xuất phát từ thành trước của ĐMCN. ĐM lưỡi cấp máu cho tuyến dưới lưỡi và dưới hàm, niêm mạc họng và hàm dưới, các cơ của sàn miệng. Nhánh tận là ĐM lưỡi sâu cấp máu cho các cơ và niêm mạc lưỡi.

Trên phim chụp mạch nghiêng, ĐM lưỡi ban đầu đi lên, sau LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 đó đi xuống và cuối cùng đi lên một lần nữa tạo thành một đường cong lõm lên trên. ĐM dưới lưỡi, là nhánh của ĐM lưỡi, thông qua nhánh dưới hàm có vòng nối với nhánh tương ứng của ĐM mặt [6],[8]. Hình ảnh động mạch lưỡi trên chụp mạch máu (Nguồn: Bradac G. Động mạch mặt Động mạch mặt là nhánh thứ ba xuất phát từ thành trước của ĐMCN, đôi khi có chung gốc với ĐM lưỡi.

Nó chạy về phía trước vòng trên tuyến dưới hàm, chạy vòng quanh bờ của xương hàm dưới, tiếp tục chạy ra trước và lên trên tận hết ở góc trong ổ mắt gọi là “ĐM góc”. Nhánh tận có vòng nối với các nhánh của ĐM mắt. Trên đường đi, ĐM mặt có thể nối với ĐM ngang mặt và các nhánh của ĐM hàm trên, đặc biệt là với ĐM dưới ổ mắt, ĐM miệng và ĐM cơ cắn. Nó phát sinh ĐM khẩu cái lên chạy lên nối với các nhánh hầu họng của ĐM hầu lên và nhánh của ĐM hàm trên.

ĐM mặt phân các nhánh cho tuyến dưới hàm, cơ cắn, hàm dưới, da và cơ khu vực dưới hàm, má, mũi và môi [6],[8]. Động mạch hầu lên Động mạch hầu lên là một nhánh nhỏ phát sinh từ thành sau của ĐMCN, có thể cùng chung gốc với ĐM chẩm. Nó chạy lên phía trên bên cạnh ĐMCT, ra sau và vào trong, cho các nhánh hầu họng cấp máu cho niêm mạc thành LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 bên của tai mũi họng, được chia thành các nhánh trên, giữa và dưới. Nhánh trên có thể nối với các nhánh đến từ ĐM hàm trên.

Nhánh giữa nối với ĐM khẩu cái lên của ĐM mặt và ĐM hàm dưới. Các nhánh khác là ĐM cơ cột sống nối với các nhánh của ĐM đốt sống ở ngang mức C1-C2 và có thể với các nhánh của ĐM chẩm và cổ lên. Gần nền sọ, ĐM hầu lên phân chia thành các nhánh tận. Có 3-4 nhánh hầu b.

Nhánh khẩu cái c. Nhánh trước sống d. ĐM nhĩ dưới cấp máu cho hòm nhĩ và nối với các nhánh nhĩ khác phát sinh từ ĐM trâm chũm và ĐM hàm. Có thể nối với các nhánh cảnh nhĩ của ĐMCT.

Hình ảnh động mạch mặt và các nhánh bên trên CMM. Các nhánh ngoại vi (mũi tên nhỏ) và nhánh tận ở ĐM góc. Nhánh thần kinh màng não có thể chia thành các nhánh hạ thiệt và các nhánh cổ cấp máu cho thần kinh IX, X, XI và XII. Do sự cấp máu cho các dây thần kinh sọ của ĐM này nên có nguy cơ gây tổn thương thần kinh khi điều trị NM liên quan đến ĐM hầu lên [6],[8].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Động mạch chẩm Động mạch chẩm xuất phát từ thành sau của ĐMCN, đôi khi có cùng thân chung với ĐM hầu lên. Nó chạy ra phía sau và hơi lên trên tạo thành một đường nhấp nhô. ĐM phân các nhánh cung cấp máu cho da cơ vùng cổ và phần sau đầu và nhánh màng não.

Trong đó, các nhánh sau đây là quan trọng nhất. ĐM trâm chũm chạy qua lỗ trâm chũm, đi kèm và cấp máu cho dây thần kinh mặt. Nhánh nuôi cơ nối với các nhánh tương ứng của ĐM đốt sống ngang mức C1-C2 và với các nhánh của ĐM cổ lên. Nhánh chũm chạy lên trên đi vào trong sọ qua lỗ của TM dẫn lưu và cấp máu cho màng não góc cầu tiểu não và hố sau[6].

Động mạch tai sau Động mạch tai sau là một nhánh nhỏ phát sinh gần chỗ tận của ĐMCN, đôi khi có thân chung với ĐM chẩm. ĐM này cấp máu cho loa tai[6]. Động mạch hàm trên Động mạch hàm trên là nhánh tận lớn nhất của ĐMCN, bắt nguồn từ phía sau cổ xương hàm dưới nằm trong tuyến mang tai. Nó chạy chếch về phía trước và vào trong ở khoang cơ cắn, dọc theo bờ của cơ bướm ngoài và kết thúc trong hố chân bướm hàm, cho các nhánh tận.

Các nhánh gần của động mạch hàm trên - Động mạch màng não giữa. Là nhánh đầu tiên lớn nhất của ĐM hàm trên, chạy lên trên về phía nền sọ đi qua lỗ gai vào trong hộp sọ, chạy dọc theo cánh bướm lớn cấp máu cho màng não và cho các nhánh nối với ĐM mắt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm và ĐM đốt sống. - Động mạch màng não phụ Đây là nhánh nhỏ phân nhánh cho vòm họng và vòm miệng. Một nhánh đi vào hộp sọ qua lỗ bầu dục và cấp máu cho màng cứng lân cận, một phần LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 của xoang hang và một phần của dây thần kinh sinh ba.

- Động mạch ổ răng dưới Đây là nhánh chạy về phía lỗ hàm dưới và cấp máu cho răng và hàm dưới. ĐM hàm trên và các nhánh trên hình ảnh chụp ĐM cảnh ngoài thẳng (a) và nghiêng (b). ĐM thái dương sâu giữa; 5. ĐM ổ răng trên sau; 7.

ĐM chân bướm khẩu cái với nhánh mũi; 10. ĐM thái dương sâu trước; 11. ĐM thái dương nông. Đoạn trong khoang cơ cắn Trong khoang cơ cắn, ĐM hàm trên cho nhánh thái dương sâu chạy lên trên.

Các nhánh khác là ĐM mảnh bướm, cơ cắn và miệng. Các nhánh xa của ĐM hàm trên - Động mạch ổ răng sau trên - Động mạch khẩu cái xuống - Động mạch dưới ổ mắt c. Nhánh tận của ĐM hàm trên Nhánh tận là ĐM bướm khẩu cái đi vào khoang mũi qua lỗ bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc mũi ở thành giữa và thành ngoài[6],[8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Động mạch thái dương nông Động mạch thái dương nông là nhánh tận nhỏ của ĐMCN, chạy lên trên và tạo thành một đường cong khi qua cung gò má ngay sau khi xuất phát. ĐM thái dương nông cho một số nhánh chạy ngoằn ngoèo dưới da đầu. Đặc điểm này cho phép phân biệt với các nhánh nuôi da của màng não giữa. ĐM ngang mặt xuất phát từ đoạn đầu của ĐM thái dương nông chạy ngang dọc theo cung gò má và cấp máu cho da vùng má.

Động mạch này nối với nhánh trên ổ mắt của ĐM mắt[6],[8]. Động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong có 4 nhánh tận cấp máu cho não: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước. Ở trong xương đá, động mạch cảnh trong cho các nhánh cảnh nhĩ và hòm nhĩ, ở trong sọ cho nhánh ĐM mắt là quan trọng nhất cấp máu cho ổ mắt và có thể đóng vai trò quan trọng trong tuần hoàn bổ trợ vì tạo vòng nối với các nhánh ĐMCN[8]. Động mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn trái phát sinh từ cung ĐM chủ, đi lên trung thất trên.

Động mạch dưới đòn bên phải xuất phát từ thân cánh tay đầu ở sau khớp ức đòn phải và tận cùng ở sau điểm giữa xương đòn đổi tên thành ĐM nách. ĐM dưới đòn có 5 nhánh bên. Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn mỗi bên, đi lên trên chui trong lỗ ngang đốt sống cổ C6, được gọi là đoạn V1. Sau đó, ĐM chạy lên trên qua lỗ ngang đốt sống C6 đến C2, được gọi là đoạn V2.

ĐM chạy cong ra ngoài và ra trước ở đoạn C2 và C1. ĐM tiếp tục chạy cong ra sau, nằm trên rãnh cung sau của C1 và đến lỗ chẩm là đoạn V3. Động mạch này xuyên qua màng cứng và tạo nên đoạn V4. Các nhánh bên gồm các nhánh cột sống và các nhánh màng não.

ĐM đốt sống cho nhánh tận là ĐM thân nền [6],[7]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. ĐM ngực trong Không có nhánh cấp máu cho vùng cổ. Thân sườn cổ Nhánh cổ sâu cấp máu cho các cơ vùng cổ sâu.

Thân giáp cổ Từ ĐM dưới đòn và chia ngay thành 4 nhánh: ĐM giáp dưới, ĐM trên vai, ĐM ngang cổ, ĐM cổ lên cấp máu cho cơ quan vùng cổ. Động mạch vai xuống Không cho các nhánh nuôi đầu mặt cổ. Hình ảnh ĐM dưới đòn trái và cánh nhánh trên CMM (C). thân giáp cổ; 3.