CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU CHỤP MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ 1. Đại cương Dị dạng động tĩnh mạch đầu mặt cổ là một bệnh lý bất thường mạch máu xảy ra ở vùng đầu mặt cổ. Đây là một bệnh lý hiếm gặp, chẩn đoán có thể nhầm với các dạng tổn thương mạch máu khác.
Điều trị bệnh lý này rất phức tạp, khả năng tái phát sau điều trị còn cao. Chụp mạch máu đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị DDĐTM-ĐMC. Mạch máu vùng đầu mặt cổ có vòng nối phong phú giữa trong và ngoài sọ. Nắm vững giải phẫu mạch máu vùng đầu mặt cổ là điều kiện cần thiết trước khi tiến hành can thiệp nút mạch nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị bệnh lý này và hạn chế biến chứng thiếu máu xảy ra do tắc mạch.
Động mạch cảnh chung ĐM chủ có 4 cung mạch nguyên thủy, phát sinh theo thứ tự từ phải sang trái: thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung bên trái và ĐM dưới đòn bên trái. Từ thân ĐM cánh tay đầu phát sinh ĐM cảnh chung và ĐM dưới đòn bên phải. ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn cùng bên. Từ mỗi ĐM cảnh chung phát sinh ĐM cảnh ngoài (ĐMCN) cung cấp máu chủ yếu cho khu vực ngoài sọ và và ĐM cảnh trong (ĐMCT) phân chia nhánh trong sọ và chịu trách nhiệm cấp máu cho bán cầu não cùng bên.
Các ĐM đốt sống hợp lưu ở đoạn trong sọ tạo thành ĐM thân nền. Động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh ngoài (ĐMCN) xuất phát từ ĐM cảnh chung. ĐMCN nằm trong khoang ĐM cảnh, ban đầu nó nằm trong và trước ĐMCT. Đi lên trên, ĐMCN chạy trước ngoài ĐMCT.
Trên đường đi, ĐMCN cho một số LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 nhánh bên, đến gần lồi cầu xương hàm dưới ở trong tuyến mang tai, nó phân chia các nhánh tận [6],[7]. Các nhánh của ĐM cảnh ngoài: 1. Động mạch giáp trên Động mạch giáp trên xuất phát từ thành trước của ĐMCN chạy xuống dưới và vào trong, phân nhánh cho phần trên của tuyến giáp và thanh quản. Nó có vòng nối với ĐM giáp dưới, là nhánh của thân ĐM giáp cổ xuất phát từ ĐM dưới đòn[6],[8].
ĐM cảnh ngoài và các nhánh trên hình ảnh chụp ĐM cảnh chung thẳng (a) và nghiêng (b).ĐM thái dương nông; 12. Động mạch lưỡi Động mạch lưỡi là nhánh thứ hai xuất phát từ thành trước của ĐMCN. ĐM lưỡi cấp máu cho tuyến dưới lưỡi và dưới hàm, niêm mạc họng và hàm dưới, các cơ của sàn miệng. Nhánh tận là ĐM lưỡi sâu cấp máu cho các cơ và niêm mạc lưỡi.
Trên phim chụp mạch nghiêng, ĐM lưỡi ban đầu đi lên, sau LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 đó đi xuống và cuối cùng đi lên một lần nữa tạo thành một đường cong lõm lên trên. ĐM dưới lưỡi, là nhánh của ĐM lưỡi, thông qua nhánh dưới hàm có vòng nối với nhánh tương ứng của ĐM mặt [6],[8]. Hình ảnh động mạch lưỡi trên chụp mạch máu (Nguồn: Bradac G. Động mạch mặt Động mạch mặt là nhánh thứ ba xuất phát từ thành trước của ĐMCN, đôi khi có chung gốc với ĐM lưỡi.
Nó chạy về phía trước vòng trên tuyến dưới hàm, chạy vòng quanh bờ của xương hàm dưới, tiếp tục chạy ra trước và lên trên tận hết ở góc trong ổ mắt gọi là “ĐM góc”. Nhánh tận có vòng nối với các nhánh của ĐM mắt. Trên đường đi, ĐM mặt có thể nối với ĐM ngang mặt và các nhánh của ĐM hàm trên, đặc biệt là với ĐM dưới ổ mắt, ĐM miệng và ĐM cơ cắn. Nó phát sinh ĐM khẩu cái lên chạy lên nối với các nhánh hầu họng của ĐM hầu lên và nhánh của ĐM hàm trên.
ĐM mặt phân các nhánh cho tuyến dưới hàm, cơ cắn, hàm dưới, da và cơ khu vực dưới hàm, má, mũi và môi [6],[8]. Động mạch hầu lên Động mạch hầu lên là một nhánh nhỏ phát sinh từ thành sau của ĐMCN, có thể cùng chung gốc với ĐM chẩm. Nó chạy lên phía trên bên cạnh ĐMCT, ra sau và vào trong, cho các nhánh hầu họng cấp máu cho niêm mạc thành LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 bên của tai mũi họng, được chia thành các nhánh trên, giữa và dưới. Nhánh trên có thể nối với các nhánh đến từ ĐM hàm trên.
Nhánh giữa nối với ĐM khẩu cái lên của ĐM mặt và ĐM hàm dưới. Các nhánh khác là ĐM cơ cột sống nối với các nhánh của ĐM đốt sống ở ngang mức C1-C2 và có thể với các nhánh của ĐM chẩm và cổ lên. Gần nền sọ, ĐM hầu lên phân chia thành các nhánh tận. Có 3-4 nhánh hầu b.
Nhánh khẩu cái c. Nhánh trước sống d. ĐM nhĩ dưới cấp máu cho hòm nhĩ và nối với các nhánh nhĩ khác phát sinh từ ĐM trâm chũm và ĐM hàm. Có thể nối với các nhánh cảnh nhĩ của ĐMCT.
Hình ảnh động mạch mặt và các nhánh bên trên CMM. Các nhánh ngoại vi (mũi tên nhỏ) và nhánh tận ở ĐM góc. Nhánh thần kinh màng não có thể chia thành các nhánh hạ thiệt và các nhánh cổ cấp máu cho thần kinh IX, X, XI và XII. Do sự cấp máu cho các dây thần kinh sọ của ĐM này nên có nguy cơ gây tổn thương thần kinh khi điều trị NM liên quan đến ĐM hầu lên [6],[8].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Động mạch chẩm Động mạch chẩm xuất phát từ thành sau của ĐMCN, đôi khi có cùng thân chung với ĐM hầu lên. Nó chạy ra phía sau và hơi lên trên tạo thành một đường nhấp nhô. ĐM phân các nhánh cung cấp máu cho da cơ vùng cổ và phần sau đầu và nhánh màng não.
Trong đó, các nhánh sau đây là quan trọng nhất. ĐM trâm chũm chạy qua lỗ trâm chũm, đi kèm và cấp máu cho dây thần kinh mặt. Nhánh nuôi cơ nối với các nhánh tương ứng của ĐM đốt sống ngang mức C1-C2 và với các nhánh của ĐM cổ lên. Nhánh chũm chạy lên trên đi vào trong sọ qua lỗ của TM dẫn lưu và cấp máu cho màng não góc cầu tiểu não và hố sau[6].
Động mạch tai sau Động mạch tai sau là một nhánh nhỏ phát sinh gần chỗ tận của ĐMCN, đôi khi có thân chung với ĐM chẩm. ĐM này cấp máu cho loa tai[6]. Động mạch hàm trên Động mạch hàm trên là nhánh tận lớn nhất của ĐMCN, bắt nguồn từ phía sau cổ xương hàm dưới nằm trong tuyến mang tai. Nó chạy chếch về phía trước và vào trong ở khoang cơ cắn, dọc theo bờ của cơ bướm ngoài và kết thúc trong hố chân bướm hàm, cho các nhánh tận.
Các nhánh gần của động mạch hàm trên - Động mạch màng não giữa. Là nhánh đầu tiên lớn nhất của ĐM hàm trên, chạy lên trên về phía nền sọ đi qua lỗ gai vào trong hộp sọ, chạy dọc theo cánh bướm lớn cấp máu cho màng não và cho các nhánh nối với ĐM mắt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm và ĐM đốt sống. - Động mạch màng não phụ Đây là nhánh nhỏ phân nhánh cho vòm họng và vòm miệng. Một nhánh đi vào hộp sọ qua lỗ bầu dục và cấp máu cho màng cứng lân cận, một phần LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 của xoang hang và một phần của dây thần kinh sinh ba.
- Động mạch ổ răng dưới Đây là nhánh chạy về phía lỗ hàm dưới và cấp máu cho răng và hàm dưới. ĐM hàm trên và các nhánh trên hình ảnh chụp ĐM cảnh ngoài thẳng (a) và nghiêng (b). ĐM thái dương sâu giữa; 5. ĐM ổ răng trên sau; 7.
ĐM chân bướm khẩu cái với nhánh mũi; 10. ĐM thái dương sâu trước; 11. ĐM thái dương nông. Đoạn trong khoang cơ cắn Trong khoang cơ cắn, ĐM hàm trên cho nhánh thái dương sâu chạy lên trên.
Các nhánh khác là ĐM mảnh bướm, cơ cắn và miệng. Các nhánh xa của ĐM hàm trên - Động mạch ổ răng sau trên - Động mạch khẩu cái xuống - Động mạch dưới ổ mắt c. Nhánh tận của ĐM hàm trên Nhánh tận là ĐM bướm khẩu cái đi vào khoang mũi qua lỗ bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc mũi ở thành giữa và thành ngoài[6],[8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Động mạch thái dương nông Động mạch thái dương nông là nhánh tận nhỏ của ĐMCN, chạy lên trên và tạo thành một đường cong khi qua cung gò má ngay sau khi xuất phát. ĐM thái dương nông cho một số nhánh chạy ngoằn ngoèo dưới da đầu. Đặc điểm này cho phép phân biệt với các nhánh nuôi da của màng não giữa. ĐM ngang mặt xuất phát từ đoạn đầu của ĐM thái dương nông chạy ngang dọc theo cung gò má và cấp máu cho da vùng má.
Động mạch này nối với nhánh trên ổ mắt của ĐM mắt[6],[8]. Động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong có 4 nhánh tận cấp máu cho não: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước. Ở trong xương đá, động mạch cảnh trong cho các nhánh cảnh nhĩ và hòm nhĩ, ở trong sọ cho nhánh ĐM mắt là quan trọng nhất cấp máu cho ổ mắt và có thể đóng vai trò quan trọng trong tuần hoàn bổ trợ vì tạo vòng nối với các nhánh ĐMCN[8]. Động mạch dưới đòn Động mạch dưới đòn trái phát sinh từ cung ĐM chủ, đi lên trung thất trên.
Động mạch dưới đòn bên phải xuất phát từ thân cánh tay đầu ở sau khớp ức đòn phải và tận cùng ở sau điểm giữa xương đòn đổi tên thành ĐM nách. ĐM dưới đòn có 5 nhánh bên. Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn mỗi bên, đi lên trên chui trong lỗ ngang đốt sống cổ C6, được gọi là đoạn V1. Sau đó, ĐM chạy lên trên qua lỗ ngang đốt sống C6 đến C2, được gọi là đoạn V2.
ĐM chạy cong ra ngoài và ra trước ở đoạn C2 và C1. ĐM tiếp tục chạy cong ra sau, nằm trên rãnh cung sau của C1 và đến lỗ chẩm là đoạn V3. Động mạch này xuyên qua màng cứng và tạo nên đoạn V4. Các nhánh bên gồm các nhánh cột sống và các nhánh màng não.
ĐM đốt sống cho nhánh tận là ĐM thân nền [6],[7]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. ĐM ngực trong Không có nhánh cấp máu cho vùng cổ. Thân sườn cổ Nhánh cổ sâu cấp máu cho các cơ vùng cổ sâu.
Thân giáp cổ Từ ĐM dưới đòn và chia ngay thành 4 nhánh: ĐM giáp dưới, ĐM trên vai, ĐM ngang cổ, ĐM cổ lên cấp máu cho cơ quan vùng cổ. Động mạch vai xuống Không cho các nhánh nuôi đầu mặt cổ. Hình ảnh ĐM dưới đòn trái và cánh nhánh trên CMM (C). thân giáp cổ; 3.