Khóa luận kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tại bệnh viện k cơ sở tân triều

Luận văn tốt nghiệp y tế nghiên cứu kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tại bệnh viện k cơ sở tân triều, điều tra thực trạng, phân tích số liệu, đề

• Tác giả: Vũ Thu Phương
• Người hướng dẫn: TS. Doãn Văn Ngọc
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Kỹ thuật hình ảnh
• Đề tài: Kỹ Thuật Chụp Và Đặc Điểm Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Ung Thư Cổ Tử Cung Tại Bệnh Viện K Cơ Sở Tân Triều
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.2. Giải phẫu học cổ tử cung
• 1.3. Mô học cổ tử cung
• 1.4. Giải phẫu cổ tử cung trên cộng hưởng từ
• 1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
• 1.6. Cắt lớp vi tính
• 1.7. Cộng hưởng từ
• 1.8. Các chuỗi xung và nguyên lý chuỗi xung chụp cộng hưởng từ cổ tử cung
• 1.9. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ
• 1.10. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.8. Biện pháp hạn chế sai số
• 2.9. Biến số trong nghiên cứu
• 2.10. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kết quả giải phẫu bệnh
• 3.3. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cổ tử cung
• 3.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung
• 3.5. Đặc điểm tín hiệu UTCTC trên cộng hưởng từ
• 3.6. Đặc điểm hình ảnh CHT của ung thư cổ tử cung
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Kết quả giải phẫu bệnh
• 4.3. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cổ tử cung
• 4.4. Chuẩn bị bệnh nhân
• 4.5. Chuẩn bị dụng cụ
• 4.6. Các chuỗi xung và thông số kỹ thuật
• 4.7. Theo dõi bệnh nhân sau chụp
• 4.8. Đặc điểm hình ảnh ung thư cổ tử cung trên cộng hưởng từ
• 4.9. Đặc điểm tín hiệu ung thư cổ tử cung trên cộng hưởng từ
• 4.10. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC I
• PHỤ LỤC II

Tóm tắt

I. Tổng quan về hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung

Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi ung thư cổ tử cung (UTCTC). Tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều, CHT được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh nhân và hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh của UTCTC, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị.

1.1. Đặc điểm ung thư cổ tử cung và tầm quan trọng của CHT

UTCTC là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ. Việc sử dụng CHT giúp phát hiện sớm và chính xác tình trạng bệnh, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

1.2. Lịch sử và phát triển của hình ảnh cộng hưởng từ

CHT đã được phát triển từ những năm 1970 và đã trở thành một phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán hình ảnh y khoa, đặc biệt trong lĩnh vực ung thư.

II. Thách thức trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại bệnh viện K

Mặc dù CHT mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong việc chẩn đoán UTCTC. Độ chính xác của CHT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kỹ thuật chụp, chất lượng máy móc và kinh nghiệm của bác sĩ.

2.1. Độ chính xác của hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán

Nghiên cứu cho thấy độ chính xác của CHT trong việc phân loại giai đoạn UTCTC có thể đạt tới 91,5%, tuy nhiên vẫn cần cải thiện để giảm thiểu sai sót.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh

Chất lượng hình ảnh CHT có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chuyển động của bệnh nhân, kỹ thuật chụp và loại thuốc đối quang sử dụng.

III. Phương pháp chụp hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung

Phương pháp chụp CHT tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều được thực hiện theo quy trình chuẩn, đảm bảo độ chính xác và an toàn cho bệnh nhân. Các chuỗi xung được sử dụng để tối ưu hóa hình ảnh.

3.1. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước khi chụp

Bệnh nhân cần được hướng dẫn rõ ràng về quy trình chụp, bao gồm việc nhịn ăn và uống nước trước khi chụp để đảm bảo hình ảnh rõ nét.

3.2. Các chuỗi xung và kỹ thuật chụp

Sử dụng các chuỗi xung như T1WI, T2WI và DWI giúp cải thiện khả năng phát hiện và đánh giá mức độ xâm lấn của khối u.

IV. Kết quả nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung

Kết quả từ nghiên cứu cho thấy hình ảnh CHT có thể cung cấp thông tin chi tiết về kích thước, vị trí và mức độ xâm lấn của khối u. Điều này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

4.1. Đặc điểm hình ảnh của ung thư cổ tử cung trên CHT

Hình ảnh CHT cho thấy các khối u thường có tín hiệu cao trên T2WI và giảm tín hiệu trên DWI, giúp phân biệt với các tổn thương lành tính.

4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn và di căn

CHT cho phép đánh giá chính xác mức độ xâm lấn vào các cấu trúc lân cận và phát hiện di căn hạch, từ đó hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị.

V. Ứng dụng thực tiễn của hình ảnh cộng hưởng từ trong điều trị ung thư cổ tử cung

Hình ảnh CHT không chỉ giúp chẩn đoán mà còn có giá trị trong việc theo dõi điều trị UTCTC. Các bác sĩ có thể sử dụng hình ảnh để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị như hóa trị và xạ trị.

5.1. Theo dõi tiến triển bệnh sau điều trị

CHT cung cấp thông tin quan trọng về sự thay đổi kích thước khối u và mức độ xâm lấn sau các đợt điều trị, giúp điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

5.2. Lập kế hoạch điều trị chính xác hơn

Thông qua hình ảnh CHT, bác sĩ có thể lập kế hoạch điều trị chính xác hơn, giảm thiểu tác dụng phụ cho bệnh nhân.

VI. Kết luận và tương lai của nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ

Nghiên cứu hình ảnh CHT trong UTCTC tại bệnh viện K cơ sở Tân Triều đã chỉ ra rằng CHT là một công cụ mạnh mẽ trong chẩn đoán và điều trị. Tương lai của nghiên cứu này sẽ tiếp tục mở rộng để cải thiện độ chính xác và hiệu quả điều trị.

6.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật chụp và phát triển các phương pháp mới để nâng cao độ chính xác của CHT.

6.2. Xu hướng phát triển công nghệ hình ảnh y khoa

Công nghệ hình ảnh y khoa đang phát triển nhanh chóng, hứa hẹn mang lại nhiều cải tiến trong chẩn đoán và điều trị ung thư cổ tử cung.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là bệnh lý ác tính phát sinh từ biểu mô lát hoặc biểu mô tuyến của cổ tử cung, đứng thứ hai trong các bệnh ung thư sinh dục nữ về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Theo số liệu của GLOBOCAN 2020, toàn cầu ghi nhận khoảng 604.237 ca mắc mới (chiếm 6,5% tổng số ca ung thư ở phụ nữ) và 341.843 ca tử vong, trong đó 90% số ca tử vong thuộc các khu vực kém phát triển. Tại Việt Nam, năm 2020 có 4.132 ca mắc mới và 2.223 trường hợp tử vong, xếp thứ 12 trong các loại ung thư; tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 6,6/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 3,4/100.000 dân. Độ tuổi mắc bệnh phổ biến từ 40 đến 60 tuổi (tuổi trung bình 48–52). Virus sinh u nhú ở người (HPV) là nguyên nhân hàng đầu, có mặt trong 90–100% các trường hợp UTCTC.

Hệ thống phân loại giai đoạn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) năm 2018 đóng vai trò quyết định trong việc xây dựng phác đồ điều trị. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng đơn thuần, tỷ lệ sai sót trong phân loại giai đoạn rất cao: trên 25% ở giai đoạn I và II, 50%–65% ở giai đoạn IIA đến IIIB, và lên tới 67% ở giai đoạn IVA. Chụp cộng hưởng từ (CHT) với độ phân giải mô mềm vượt trội và khả năng khảo sát đa mặt phẳng cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn mô đệm, dây chằng rộng, thành bên tiểu khung, âm đạo cũng như các tạng lân cận (bàng quang, trực tràng, niệu quản) và hạch di căn.

Để hoàn thiện quy trình kỹ thuật và đánh giá giá trị hình ảnh học của phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng, đề tài "Kỹ thuật chụp và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều" được thực hiện nhằm giải quyết 02 nhiệm vụ nghiên cứu:

1. Mô tả kỹ thuật chụp cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư cổ tử cung trên cộng hưởng từ.

• Đối tượng nghiên cứu: 70 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTCTC bằng mô bệnh học (giải phẫu bệnh), đã thăm khám lâm sàng và thực hiện chụp CHT trước điều trị.
• Phạm vi không gian: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 02/2023 đến tháng 04/2023.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại giai đoạn

• Giải phẫu và mô học cổ tử cung: Cổ tử cung dài khoảng 2,5 cm, gồm phần trên âm đạo và phần âm đạo (mõm cá mè), được cố định bởi các hệ thống dây chằng (dây chằng rộng, dây chằng tử cung – cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng mu – cổ tử cung). Về mặt vi thể, cổ ngoài được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa gồm 5 lớp tế bào (đáy, cận đáy, trung gian, sừng hóa nội của Dierks, bề mặt); ống cổ trong được phủ bởi biểu mô trụ tiết nhầy. Vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ là vị trí khởi phát chủ yếu của các tổn thương tiền ung thư và ung thư.
• Giải phẫu CHT bình thường: Trên chuỗi xung T2WI, thân tử cung phân biệt rõ 3 lớp (nội mạc tăng tín hiệu, vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu, lớp cơ có tín hiệu trung gian). Cổ tử cung cũng thể hiện 3 lớp: lớp nội mạc và chất nhầy trong lòng ống cổ tử cung tăng tín hiệu cao, lớp mô xơ đệm giảm tín hiệu mạnh, lớp cơ trơn thành cổ tử cung có tín hiệu trung gian; ngoài cùng là thanh mạc và mô mỡ quanh cổ tử cung.
• Phân loại FIGO 2018 trên CHT: Áp dụng hệ thống phân kỳ cập nhật của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế năm 2018, trong đó CHT là phương tiện chính thức được chấp thuận để đo đường kính lớn nhất của u trên T2WI, đánh giá xâm lấn mô cạnh tử cung (dây chằng rộng - IIB), âm đạo (2/3 trên - IIA, 1/3 dưới - IIIA), thành chậu/niệu quản (IIIB), di căn hạch chậu (IIIC1), hạch cạnh động mạch chủ bụng (IIIC2), hoặc xâm lấn niêm mạc trực tràng/bàng quang (IVA).
• So sánh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Khóa luận tổng kết vai trò của X-quang, siêu âm (qua thành bụng và qua đầu dò âm đạo), cắt lớp vi tính (CLVT - độ chính xác phát hiện hạch 70–80%), PET/CT (độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 100% trong đánh giá hạch) và khẳng định CHT là tiêu chuẩn vượt trội trong đánh giá u nguyên phát và xâm lấn tại chỗ.

Nguyên lý chuỗi xung và phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

Nghiên cứu sử dụng hệ thống máy CHT 1.5 Tesla của hãng GE (Mỹ) kết hợp coil thu tín hiệu chuyên dụng cho vùng thân (body coil). Các chuỗi xung ứng dụng nguyên lý tạo ảnh từ hạt nhân Hydro ($^1\text{H}$):

• T1WI (Spin Echo): Sử dụng thời gian lặp xung ngắn (TR 600 ms) và thời gian thu tín hiệu ngắn (TE 20 ms), phản ánh thời gian thư duỗi dọc của mô.
• T2WI (Turbo Spin Echo - TSE): Sử dụng TR dài (3500–4000 ms) và TE dài (120 ms), phản ánh thời gian thư duỗi ngang, phân định giải phẫu lớp mô xơ và khối u.
• DWI (Diffusion Weighted Imaging): Ứng dụng chuỗi xung EPI với các giá trị khuếch tán $b = 0$ và $b = 800 - 1000\text{ s/mm}^2$, kết hợp bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) để phát hiện mật độ tế bào u cao hạn chế chuyển động Brown của phân tử nước.
• T1FS 3D sau tiêm: Chuỗi xung T1 xóa mỡ đa bình diện sau tiêm thuốc đối quang từ chứa Gadolinium (liều $0,1\text{ mmol/kg}$ cân nặng).

Phương pháp nghiên cứu là mô tả cắt ngang. Số liệu được thu thập qua bảng kiểm thiết kế sẵn, kiểm tra chéo với kết quả mô bệnh học và báo cáo chẩn đoán hình ảnh của bác sĩ, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1 – Tổng quan tài liệu

Chương 1 tổng thuật các nghiên cứu trong và ngoài nước về giá trị của CHT trong UTCTC:

• Nghiên cứu của Choi S.H. và cộng sự (2004) trên 115 bệnh nhân chụp CHT 1.5T trước phẫu thuật ghi nhận: độ chính xác đánh giá khối u đạt 77%, đánh giá mô cận tử cung đạt độ chính xác 94% (độ nhạy 38%), xâm lấn âm đạo đạt độ chính xác 81% (độ nhạy 87%), và chẩn đoán di căn hạch đạt độ chính xác 97% (độ nhạy 36%).
• Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc (2018) cho thấy UTBM vảy chiếm 77,1%; 94,5% u tăng tín hiệu trên T2WI; 82,6% tăng tín hiệu trên DWI; 82,8% ngấm thuốc kém hơn cơ tử cung sau tiêm; độ chính xác phân loại giai đoạn chung đạt 91,5%.
• Nghiên cứu của Trần Lệ Quyên, Phạm Minh Thông, Nguyễn Văn Khánh (2020) chỉ ra 100% u tăng tín hiệu trên T2WI, 97,1% ngấm thuốc kém cơ tử cung, độ chính xác phân giai đoạn CHT đạt 95,7%.
• Tổng kết chi tiết giải phẫu học, vi thể cổ tử cung, nguyên lý chuỗi xung và tiêu chuẩn phân loại giai đoạn UTCTC theo FIGO 2018 trên CHT.

Chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và kiểm soát sai số:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh xác định UTCTC, được chụp CHT trước điều trị tại Bệnh viện K Tân Triều trong giai đoạn 02/2023–04/2023 và đồng ý tham gia.
• Quy trình chuẩn bị bệnh nhân: Xác định bệnh nhân không có chống chỉ định kim loại; không trong chu kỳ kinh nguyệt; nhịn ăn trước 4 giờ; đi tiểu trước chụp 15 phút rồi nhịn tiểu để làm căng vừa phải bàng quang; rút gạc âm đạo (nếu có sinh thiết trước đó); bơm thụt $20 - 25\text{ ml}$ gel siêu âm vào âm đạo và thụt sạch trực tràng nhằm làm giãn khoang ảo và tách rõ ranh giới tổn thương; sử dụng đai cố định giảm nhiễu hô hấp.
• Thiết kế protocol: Thiết lập 3 hướng cắt (Sagittal vuông góc trục thân/cổ tử cung, Axial vuông góc trục dài cổ tử cung, Coronal song song trục cổ tử cung).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN và sự đồng thuận của lãnh đạo Bệnh viện K.

Chương 3 – Kết quả

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ 70 bệnh nhân:

• Đặc điểm chung: Tuổi trung bình $54,4 \pm 13,1$ tuổi (nhỏ nhất 23, lớn nhất 90 tuổi). Nhóm bệnh nhân trên 51 tuổi chiếm tỷ lệ đa số với 61,4% (nhóm 51–60 tuổi chiếm 28,6%, nhóm > 60 tuổi chiếm 32,8%). Về giải phẫu bệnh, ung thư biểu mô vảy chiếm đa số tuyệt đối với 84,3% (59/70 BN), ung thư biểu mô tuyến chiếm 14,3% (10/70 BN), và 1 ca u lympho ác tính tế bào B lớn lan tỏa chiếm 1,4%.
• Thông số kỹ thuật các chuỗi xung chụp CHT:

Tên chuỗi xung	TR (ms)	TE (ms)	Ma trận (Matrix)	Độ dày lớp cắt	Trường nhìn (FOV)
T2W – TSE – Sagittal	4000	120	$512 \times 512$	3 mm	300 mm
T2W – TSE – Axial	3500	120	$512 \times 512$	3 mm	300 mm
T2W – TSE – Coronal	3500	120	$512 \times 512$	3 mm	300 mm
T1W – Axial (trước tiêm)	600	20	$512 \times 512$	3 mm	300 mm
DWI – Axial ($b=800-1000$)	6000	90	$256 \times 256$	4 mm	200 mm
T1FS 3D – Axial (sau tiêm)	600	20	$512 \times 512$	3 mm	300 mm

• Đặc điểm tín hiệu và tính chất ngấm thuốc của khối u:

Chuỗi xung	Tăng tín hiệu (n, %)	Đồng tín hiệu (n, %)	Giảm tín hiệu (n, %)
T2WI	67 (95,7%)	3 (4,3%)	0 (0%)
T1WI trước tiêm	1 (1,4%)	58 (82,9%)	11 (15,7%)
DWI (Khuếch tán)	61 (87,1%)	0 (0%)	9 (12,9%)

Sau tiêm thuốc đối quang từ: 41 khối u ngấm thuốc không đồng nhất (58,6%), 29 khối u ngấm đồng nhất (41,4%), không có u nào không ngấm thuốc. So với cơ tử cung lành, 58,6% khối u ngấm thuốc yếu hơn, 28,6% ngấm mạnh hơn và 12,8% ngấm tương đương.

• Đặc điểm hình thái, kích thước và xâm lấn: Ranh giới khối u không rõ chiếm 70,0% (49 BN). Vị trí khối u khu trú ở cả thành trước và thành sau chiếm 45,7% (32 BN), thành sau đơn thuần chiếm 37,1% (26 BN), thành trước chiếm 17,2% (12 BN). Hiện tượng tụ dịch buồng tử cung gặp ở 10 BN (14,3%). Kích thước u trung bình đạt $45,9 \pm 20,7\text{ mm}$ (dao động từ 12 mm đến 115 mm), trong đó nhóm u có kích thước $> 40\text{ mm}$ chiếm tỷ lệ cao nhất (54,3%), nhóm $>20 - 40\text{ mm}$ chiếm 37,1%, và nhóm $>7 - 20\text{ mm}$ chiếm 8,6% (không có u $\le 7\text{ mm}$).
• Tình trạng xâm lấn và di căn:

Cấu trúc giải phẫu khảo sát	Có xâm lấn / Di căn (n, %)	Không xâm lấn / Di căn (n, %)
Dây chằng rộng (Mô cạnh CTC)	40 (57,1%)	30 (42,9%)
Âm đạo (tổng cộng 34 ca)	2/3 trên: 24 (34,3%) | 1/3 dưới: 10 (14,3%)	Không xâm lấn: 36 (51,4%)
Di căn hạch chậu	39 (55,7%)	31 (44,3%)
Bàng quang	3 (4,3%)	67 (95,7%)
Trực tràng	3 (4,3%)	67 (95,7%)
Niệu quản	1 (1,4%)	69 (98,6%)
Cơ vùng chậu	0 (0%)	70 (100%)
Hạch cạnh ĐM chủ bụng	0 (0%)	70 (100%)

• Phân loại giai đoạn trên CHT (FIGO 2018): Giai đoạn IIB chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,7% (32 BN), tiếp theo là giai đoạn IB chiếm 22,8% (16 BN), giai đoạn IIA chiếm 11,4% (8 BN), giai đoạn IIIC chiếm 10,0% (7 BN), giai đoạn IVA chiếm 4,3% (3 BN), giai đoạn IIIA và IIIB mỗi giai đoạn chiếm 2,9% (2 BN). Không ghi nhận bệnh nhân ở giai đoạn 0, IA và IVB.

Chương 4 – Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm dịch tễ và mô bệnh học: Tuổi trung bình 54,4 phù hợp với y văn (Trần Lệ Quyên: 52,1; Doãn Văn Ngọc: nhóm 40–60 tuổi chiếm chủ yếu). Tỷ lệ UTBM vảy chiếm 84,3% tương đồng với báo cáo của Bệnh viện K và các nghiên cứu lâm sàng khác (thường dao động 75–85%).
• Kỹ thuật chụp: Phân tích tầm quan trọng của việc chuẩn bị bệnh nhân (bơm gel âm đạo giúp tách các thành âm đạo, tránh chẩn đoán dương tính giả hoặc âm tính giả khi u xâm lấn vòm âm đạo; thụt tháo trực tràng hạn chế ảnh giả chuyển động do phân và khí). Chuỗi xung T2WI cắt vuông góc với trục cổ tử cung là chuỗi xung quyết định để đánh giá độ dày thành và sự mất liên tục của vành mô xơ đệm cổ tử cung.
• Giá trị của tín hiệu hình ảnh: 95,7% u tăng tín hiệu trên T2WI và 87,1% tăng tín hiệu trên DWI (hạn chế khuếch tán trên bản đồ ADC) chứng minh độ nhạy cao của hai chuỗi xung này trong xác định vị trí u nguyên phát. Khối u ngấm thuốc kém hơn mô cơ tử cung xung quanh ở thì sớm giúp bộc lộ rõ ranh giới xâm lấn của khối u.
• Phân bố giai đoạn: Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn (IIB trở lên) chiếm tỷ lệ áp đảo ($>65%$), phản ánh thực tế bệnh nhân UTCTC tại Việt Nam thường đến khám khi khối u đã có kích thước lớn ($>40\text{ mm}$ chiếm 54,3%) và đã xâm lấn dây chằng rộng hoặc âm đạo.

Chương 5 – Kết luận

Tổng kết ngắn gọn 02 mục tiêu nghiên cứu: xác lập bộ thông số kỹ thuật chuẩn trên máy CHT 1.5T và tổng hợp các đặc trưng tín hiệu, hình thái, mức độ lan tràn của UTCTC phục vụ chẩn đoán giai đoạn trước điều trị.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

• Xác lập quy trình chụp CHT tiểu khung khảo sát cổ tử cung hoàn chỉnh gồm 6 chuỗi xung chuẩn hóa (T2W SAG/AX/COR, T1W AX, DWI AX, T1FS 3D AX) với các thông số TR, TE, Matrix và FOV cụ thể tại Bệnh viện K.
• Mô tả chính xác dấu hiệu CHT của UTCTC trên mẫu nghiên cứu 70 bệnh nhân:
  • 95,7% tăng tín hiệu trên T2WI; 82,9% đồng tín hiệu trên T1WI; 87,1% hạn chế khuếch tán trên DWI.
  • 58,6% ngấm thuốc không đồng nhất và 58,6% ngấm thuốc kém hơn cơ tử cung sau tiêm đối quang từ.
  • Kích thước khối u trung bình $45,9 \pm 20,7\text{ mm}$; tỷ lệ xâm lấn dây chằng rộng là 57,1%; xâm lấn âm đạo là 48,6%; di căn hạch chậu là 55,7%; xâm lấn bàng quang và trực tràng cùng ghi nhận ở mức 4,3%.
  • Tỷ lệ phân loại giai đoạn bệnh theo FIGO 2018 chiếm ưu thế tại giai đoạn IIB (45,7%) và giai đoạn IB (22,8%).

Đóng góp thực tiễn

• Cung cấp dẫn liệu thực tế về quy trình kỹ thuật chuẩn bị bệnh nhân (bơm $20-25\text{ ml}$ gel siêu âm vào âm đạo, thụt tháo trực tràng, nhịn tiểu có kiểm soát) giúp nâng cao chất lượng hình ảnh, giảm thiểu tối đa các loại xảo ảnh (nhiễu chuyển động, nhiễu do bóng khí trực tràng) tại cơ sở thực hành chuyên khoa ung bướu.
• Củng cố giá trị của phương pháp chụp CHT 1.5 Tesla trong việc cung cấp thông tin hình ảnh chi tiết phục vụ hội chẩn đa chuyên khoa, lập kế hoạch phẫu thuật, xạ trị và hóa xạ trị đồng thời cho bệnh nhân UTCTC.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế

• Thời gian nghiên cứu ngắn (từ tháng 02/2023 đến tháng 04/2023) với cỡ mẫu 70 bệnh nhân tại một cơ sở điều trị duy nhất (Bệnh viện K cơ sở Tân Triều).
• Nghiên cứu mô tả cắt ngang chưa theo dõi dọc được sự thay đổi hình ảnh CHT sau điều trị (hóa - xạ trị) và chưa đối chiếu toàn bộ các giai đoạn tiến triển với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật (do các giai đoạn muộn từ IIB trở đi không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn).

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng quy mô nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.
• Triển khai các nghiên cứu đánh giá giá trị của CHT trong theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện tái phát sau điều trị hóa xạ trị hoặc ứng dụng chuỗi xung CHT tưới máu (Perfusion MRI) và CHT phổ (MRS) trong ung thư cổ tử cung.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng sử dụng: Sinh viên cử nhân Kỹ thuật hình ảnh y học, bác sĩ nội trú, học viên chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh và Ung bướu.
• Nội dung tham khảo trọng tâm:
  • Quy trình kỹ thuật thực hành chuẩn: các bước chuẩn bị bệnh nhân (kỹ thuật bơm gel âm đạo, thụt tháo), cách định vị các mặt phẳng cắt vuông góc và song song với trục giải phẫu cổ tử cung trên ảnh localizer.
  • Bảng thông số kỹ thuật chi tiết của các chuỗi xung T1W, T2W, DWI và T1FS 3D.
  • Bộ tiêu chuẩn đối chiếu phân loại giai đoạn UTCTC theo FIGO 2018 trên phim CHT phục vụ học tập và đọc phim hàng ngày.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân chụp CHT ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện K Tân Triều có những bước kỹ thuật đặc thù nào?

Bệnh nhân cần nhịn ăn trước 4 giờ; đi tiểu trước khi chụp 15 phút rồi nhịn tiểu để bàng quang căng vừa phải; tháo bỏ gạc âm đạo (nếu có sinh thiết); thực hiện thụt sạch trực tràng và bơm $20 - 25\text{ ml}$ gel siêu âm vào âm đạo để làm giãn khoang âm đạo, bộc lộ rõ ranh giới giữa khối u cổ tử cung và thành âm đạo.

2. Đặc điểm tín hiệu điển hình nhất của khối u ung thư cổ tử cung trên các chuỗi xung trước và sau tiêm đối quang từ là gì?

Trên hình ảnh CHT 1.5T, khối u UTCTC điển hình biểu hiện tăng tín hiệu trên T2WI (chiếm 95,7%), đồng tín hiệu trên T1WI (chiếm 82,9%), tăng tín hiệu/hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung DWI (chiếm 87,1%). Sau tiêm thuốc đối quang từ, u chủ yếu ngấm thuốc không đồng nhất (58,6%) và có mức độ ngấm thuốc yếu hơn so với cơ tử cung lành xung quanh (58,6%).

3. Tỷ lệ phân bố các giai đoạn bệnh theo bảng phân loại FIGO 2018 trên CHT trong nghiên cứu này như thế nào?

Trong 70 bệnh nhân nghiên cứu, giai đoạn IIB chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,7% (32 BN), tiếp theo là giai đoạn IB chiếm 22,8% (16 BN), giai đoạn IIA chiếm 11,4% (8 BN), giai đoạn IIIC chiếm 10,0% (7 BN), giai đoạn IVA chiếm 4,3% (3 BN), giai đoạn IIIA và IIIB mỗi giai đoạn chiếm 2,9% (2 BN). Không có trường hợp nào ở giai đoạn 0, IA và IVB.

4. Chuỗi xung nào đóng vai trò quan trọng nhất trong việc đánh giá kích thước khối u và mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung?

Chuỗi xung T2WI (đặc biệt là hướng cắt Sagittal và hướng cắt Axial vuông góc với trục dài cổ tử cung) là chuỗi xung quan trọng nhất. Chuỗi xung này cho phép nhận diện sự mất liên tục của dải mô xơ giảm tín hiệu quanh cổ tử cung để xác định u xâm lấn lớp cơ, mô cạnh tử cung (dây chằng rộng) hoặc âm đạo.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Vũ Thu Phương đã mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla và các đặc điểm hình ảnh của ung thư cổ tử cung trên 70 bệnh nhân tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều. Nghiên cứu khẳng định giá trị của các chuỗi xung T2WI đa bình diện kết hợp chuỗi xung khuếch tán DWI và T1FS sau tiêm trong việc xác định kích thước, tính chất ngấm thuốc và mức độ lan tràn của tổn thương. Các dữ liệu kỹ thuật và thống kê thu được là tài liệu tham khảo hữu ích cho việc chuẩn hóa quy trình thực hành kỹ thuật hình ảnh và hỗ trợ phân loại giai đoạn bệnh chính xác theo tiêu chuẩn FIGO 2018.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1. Trên thế giới Choi SH, Kim SH, Choi HJ, Park BK, Lee HJ (2004) nghiên cứu đề tài “Chụp cộng hưởng từ trước phẫu thuật ung thư cổ tử cung” [8]. Nghiên cứu tiến hành trên 115 bệnh nhân chụp CHT 1.5 Tesla trước khi phẫu thuật cho thấy độ chính xác của đánh giá tình trạng khối u trước phẫu thuật bằng CHT trong 115 bệnh nhân là 77%.

Trong điều kiện của việc đánh giá tình trạng mô cận tử cung, nghiên cứu này có độ chính xác đến 94% và độ nhạy 38%. Độ chính xác và độ nhạy của CHT khi u xâm lấn âm đạo lần lượt là 81% và 87%. Trong điều kiện của di căn hạch, nghiên cứu này có độ chính xác đến 97% và độ nhạy 36%. Kết luận của nghiên cứu là chụp CHT có độ chính xác cao trong phân giai đoạn UTCTC trước phẫu thuật.

Tại Việt Nam Theo tác giả Doãn Văn Ngọc về “Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong đánh giá phân loại giai đoạn và theo dõi điều trị ung thư cổ tử cung” (2018) cho kết quả độ tuổi hay gặp nhất là từ 40 – 60 [9]. UTBM vảy chiếm 77,1%, UTBM tuyến 15,6%. 94,5% u CTC tăng tín hiệu trên T2WI, 82,6% tăng tín hiệu (giảm khuếch tán) trên Diffusion (b800 – 1000), 92,2% đồng tín hiệu trên T1WI. Sau tiêm thuốc đối quang từ, 82,8% ngấm thuốc kém so với cơ tử cung, ngấm thuốc đồng nhất 56,0%, ngấm không đồng nhất 44,0%.

Kích thước u trung bình 36,9 ± 18,6mm. Đánh giá kích thước u CHT có độ chính xác 93,9%. Đánh giá xâm lấn âm đạo có độ chính xác 96,6%, dây chằng rộng (98,3%), thành bên chậu hông (98,3%), chẩn đoán hạch di căn (88,9%). Trong phân loại UTCTC, độ chính xác chung của các GĐ là 91,5%.

Trong theo dõi điều trị UTCTC, tỉ lệ chuyển về GĐ 0 sau các đợt điều trị 1, 2, 3 lần lượt là 57,7%, 85,7%, 92,6%. Từ số liệu trên có kết luận, trong đánh giá kích thước, xâm lấn, di căn và phân loại giai đoạn UTCTC cộng hưởng từ có giá trị cao và cao hơn hẳn so với khám lâm sàng. Trong theo dõi điều trị UTCTC, cộng hưởng từ cung cấp các thông tin hữu ích về tiến triển của bệnh để lâm sàng điều chỉnh 3 kế hoạch điều trị hợp lý về thời gian và liều lượng nhằm đạt hiệu quả điều trị tốt nhất, giảm thiểu tác dụng phụ của tia xạ, hóa chất cho bệnh nhân. Nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung” của Trần Lệ Quyên, Phạm Minh Thông, Nguyễn Văn Khánh (2020) cho kết quả tuổi thấp nhất là 32, cao nhất 69, trung bình 52,1 [10].

100% UTCTC tăng tín hiệu trên T2WI, 94,2% đồng tín hiệu trên T1WI, 97,1% tăng tín hiệu trên DWI (b800 – 1000), 97,1% ngấm thuốc đối quang từ kém cơ tử cung, 61,8% ngấm không đồng nhất. Đánh giá kích thước khối u CHT 1. Đánh giá xâm lấn âm đạo độ chính xác 100%, dây chằng rộng (95,7%), hạch di căn (97,9%). Phân loại GĐ UTCTC (kể cả giai đoạn IA không thấy u trên phim) CHT 1.5T có độ chính xác 95,7% và chỉ đánh giá các trường hợp thấy được u trên phim có độ chính xác 94,1%.

Kết luận rằng hình ảnh UTCTC trên CHT 1.5T có thể quan sát rõ nét trên T2WI, DWI trước tiêm và T1FS sau tiêm thuốc đối quang từ.5T có giá trị cao trong phân loại GĐ nên được sử dụng thường quy trong chẩn đoán phân loại GĐ UTCTC. Giải phẫu học cổ tử cung CTC là một phần của tử cung, một cấu trúc dạng ống nối liền giữa thân tử cung ở phía trên qua lỗ trên và âm đạo ở phía dưới qua lỗ dưới. CTC dài khoảng 2,5 cm và rộng nhất ở giữa. Âm đạo bám quanh CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, phía trước bám vào 1/3 dưới cổ, phía sau bám vào khoảng giữa CTC, chia CTC thành hai phần là phần trên âm đạo và phần âm đạo.

- Phần trên âm đạo được vây quanh bởi mô cận cổ tử cung (thuộc mô liên kết) và được ngăn cách ở trước với phần sau của mặt trên bàng quang bởi mô liên kết này. Ở phía sau, qua túi cùng tử cung – trực tràng, CTC liên quan với trực tràng, nhưng có thể ngăn cách với trực tràng bằng một quai hồi tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản cách CTC khoảng 1,5 cm. 4 - Phần âm đạo của CTC như một đĩa lồi (hay mõm cá mè) nhô vào âm đạo, với một lỗ ở giữa gọi là lỗ ngoài tử cung hay lỗ tử cung.

Ở phụ nữ chưa sinh đẻ, lỗ ngoài là một lỗ tròn, nhưng sau khi sinh con, nó là một khe ngang nằm giữa các môi trước và sau. Lỗ ngoài thông âm đạo với ống CTC, ống này ở trong thông với buồng tử cung. Phần âm đạo cùng với thành âm đạo xung quanh giới hạn nên một vòm âm đạo, vòm này được chia thành phần: phần trước, phần sau và các phần bên. Ống CTC trông gần như một khoang ảo hình thoi chạy dọc từ lỗ trong CTC tới lỗ ngoài CTC và rộng nhất là phần ở giữa.

Trên các thành trước và sau của ống nổi lên hai gờ dọc có các nếp, gọi là các nếp lá cọ, chạy chếch lên trên và sang bên như các nhánh của một cành cây. Các nếp trên các thành đối nhau đan cài vào nhau để đóng kín ống CTC [11]. Cổ tử cung và các dây chằng tử cung liên quan. Netter [12] Dây chằng rộng là hai nếp phúc mạc đi từ các bờ bên tử cung tới thành bên chậu hông, nối phúc mạc tử cung với phúc mạc thành chậu.

Nó có hai mặt 5 và bốn bờ. Các bờ trong và ngoài lần lượt liên tiếp với phúc mạc của tử cung và thành bên chậu hông; bên trên ôm lấy vòi tử cung; bờ dưới còn được gọi là nền dây chằng rộng, là nơi hai lá trước và sau của dây chằng quặt ra trước và sau liên tiếp với phúc mạc thành. Trong nền dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản ở cách CTC 1,5 cm. Dây chằng tử cung – cùng từ mặt sau CTC chạy ra sau, mỗi dây ở một bên của trực tràng, và bám vào mặt trước xương cùng; chúng đội phúc mạc lên thành các nếp tử cung – trực tràng.

Dây chằng ngang CTC từ bờ bên CTC và phần bên vòm âm đạo chạy tới thành bên chậu hông; chúng là những dây chằng lớn nhất và quan trọng nhất về lâm sàng. Dây chằng mu – cổ tử cung từ mặt trước của CTC và phần trên âm đạo chạy ra trước bám vào mặt sau của các xương mu. Mạch máu và bạch huyết CTC: Động mạch CTC là nhánh của động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong. Tĩnh mạch CTC đổ về các đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung và sau đó về tĩnh mạch chậu trong.

Hệ thống bạch huyết của CTC sẽ dẫn lưu về hệ thống các hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng. Mô học cổ tử cung Mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC dày, nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối tháng thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1 – 2 lớp tế bào mầm và mất glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc CTC phát triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục [12]. Cổ ngoài CTC được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này có từ 15 – 20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng thành.

Đối phụ nữ đang hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp: 6 - Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ – nhân to ưa kiềm. Trong nhân có nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ. - Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối to ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân – bào tương gần bằng nhau.

- Lớp tế bào trung gian: Phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt, hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm. - Lớp sừng hoá nội của Dierks: Tế bào dẹp, nhân đông, thông thường lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản. - Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát CTC. Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa nhẹ.

Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và nhỏ. Ống cổ tử cung được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến, gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào dự trữ. Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài CTC có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến.

Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh UTCTC. Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùng chuyển tiếp này, sau đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ cổ trong hoặc cả hai. Giải phẫu cổ tử cung trên cộng hưởng từ Trên hình ảnh CHT, tử cung có thể được chia thành thân tử cung và cổ tử cung. Trên ảnh T1W, toàn bộ tử cung và CTC đồng tín hiệu, không phân biệt rõ ranh giới các vùng giải phẫu khác nhau.

Các cấu trúc về giải phẫu của CTC được tái hiện rõ nét nhất trên T2W. Trên ảnh T2W, thân tử cung có thể quan sát thấy 3 vùng riêng biệt: lớp nội mạc tử cung tăng tín hiệu, lớp chuyển tiếp giảm tín hiệu và lớp cơ tử cung có tín hiệu trung gian, ngoài cùng là lớp thanh mạc và dưới thanh mạc giảm tín hiệu (hình 1. 7 Trên ảnh T2W, CTC cũng có thể quan sát thấy 3 vùng riêng biệt: trong cùng là lớp nội mạc và chất nhầy trong ống CTC có tín hiệu cao (mũi tên số 3 hình 1.2), bao quanh là lớp mô xơ giảm tín hiệu (mũi tên số 2 hình 1.2), tiếp đến là lớp cơ trơn thành CTC có tín hiệu trung gian (mũi tên số 1 hình 1.