Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan

Tài liệu Hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự ph tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Trần Phạm Chí
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Trọng Thảng
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Thắt Giãn Tĩnh Mạch Thực Quản Kết Hợp Propranolol Trong Dự Phòng Xuất Huyết Tái Phát
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Hiệu Quả Thắt Giãn Tĩnh Mạch Thực Quản

Nghiên cứu về thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan, gây ra nhiều hệ lụy cho sức khỏe. Việc tìm hiểu hiệu quả của phương pháp này không chỉ giúp giảm tỷ lệ tử vong mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Tình Hình Xuất Huyết Tái Phát Ở Bệnh Nhân Xơ Gan

Xuất huyết tái phát là một trong những thách thức lớn trong điều trị bệnh nhân xơ gan. Tỷ lệ xuất huyết tái phát có thể lên đến 70% trong vòng một năm nếu không có biện pháp can thiệp hiệu quả.

1.2. Vai Trò Của Propranolol Trong Điều Trị

Propranolol, một loại thuốc chẹn bêta không chọn lọc, đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm áp lực tĩnh mạch cửa, từ đó giảm nguy cơ xuất huyết. Nghiên cứu cho thấy propranolol có thể làm giảm tỷ lệ xuất huyết lên đến 50%.

II. Vấn Đề Thách Thức Trong Điều Trị Xuất Huyết Tái Phát

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng việc quản lý xuất huyết tái phát vẫn gặp nhiều khó khăn. Các biến chứng từ việc điều trị như tác dụng phụ của thuốc và sự phát triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa là những vấn đề cần được giải quyết. Việc thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể gây ra các biến chứng như viêm loét và nhiễm trùng.

2.1. Biến Chứng Của Phương Pháp Thắt Giãn Tĩnh Mạch

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể dẫn đến các biến chứng như viêm loét thực quản và nhiễm trùng, làm tăng nguy cơ xuất huyết. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải cân nhắc kỹ lưỡng trước khi áp dụng phương pháp này.

2.2. Tác Dụng Phụ Của Propranolol

Mặc dù propranolol có hiệu quả trong việc giảm áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng nó cũng có thể gây ra các tác dụng phụ như hạ huyết áp, mệt mỏi và rối loạn giấc ngủ. Những tác dụng phụ này có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Hiệu Quả Thắt Giãn Tĩnh Mạch Kết Hợp Propranolol

Nghiên cứu này áp dụng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol nhằm đánh giá hiệu quả trong việc dự phòng xuất huyết tái phát. Phương pháp này được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân xơ gan có triệu chứng xuất huyết. Kết quả cho thấy sự kết hợp này mang lại hiệu quả cao hơn so với việc sử dụng riêng lẻ.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp ngẫu nhiên có đối chứng, với sự tham gia của nhiều bệnh nhân xơ gan. Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm thắt giãn tĩnh mạch và nhóm chỉ sử dụng propranolol.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân được thắt giãn tĩnh mạch kết hợp với propranolol có tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn đáng kể so với nhóm chỉ sử dụng propranolol. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp kết hợp trong việc giảm nguy cơ xuất huyết.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Trong Điều Trị

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để cải thiện quy trình điều trị cho bệnh nhân xơ gan. Việc kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản với propranolol không chỉ giúp giảm tỷ lệ xuất huyết mà còn cải thiện tình trạng bệnh dạ dày tăng áp cửa. Điều này mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý này.

4.1. Tăng Cường Hiệu Quả Điều Trị

Việc áp dụng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol có thể giúp tăng cường hiệu quả điều trị, giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.2. Đề Xuất Phác Đồ Điều Trị Mới

Nghiên cứu này cũng đề xuất một phác đồ điều trị mới cho bệnh nhân xơ gan, bao gồm việc sử dụng thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol, nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Hiệu Quả Thắt Giãn Tĩnh Mạch

Nghiên cứu về hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát đã chỉ ra rằng phương pháp này có thể mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân xơ gan. Kết quả cho thấy sự kết hợp này không chỉ giảm tỷ lệ xuất huyết mà còn cải thiện tình trạng bệnh dạ dày tăng áp cửa.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong việc điều trị xuất huyết tái phát ở bệnh nhân xơ gan. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này.

5.2. Khuyến Nghị Cho Các Nghiên Cứu Tiếp Theo

Cần tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hơn cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp với propranolol, từ đó phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân xơ gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000 người mỗi năm [120]. Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về dịch tễ học bệnh xơ gan nhưng với câu thành ngữ của cha ông nói về các bệnh được xem là nan y: “phong, lao, cổ, lại” cũng có thể biết xơ gan (cổ) là một trong những bệnh khó điều trị khá phổ biến từ thời xa xưa.

Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, một số nghiên cứu gần đây cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa. Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112].

Để giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp đầu tiên là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như thứ phát. Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng [32], [37], [45].

Mặt khác, một trong những phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi gần đây là thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi do có tính an toàn và hiệu quả cao [51], [134]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có sự 2 liên quan giữa phương pháp điều trị này với tiến triển xấu của bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày. Hậu quả là sau khi giảm được tỉ lệ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết do bệnh dạ dày tăng áp cửa hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày [110], [125]. Do đó, việc kết hợp thuốc chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm tăng hiệu quả điều trị và làm giảm biến chứng do thắt.

Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy phương pháp điều trị kết hợp này có ưu thế hơn các phương pháp khác trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và được các hiệp hội tiêu hóa và nghiên cứu bệnh gan trên thế giới khuyến cáo sử dụng mặc dù cơ sở khoa học chưa được khẳng định chắc chắn [30], [61], [150], [157]. Qua quá trình tìm hiểu, chúng tôi thấy chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới mà đặc biệt là ở Việt Nam đề cập đến hiệu quả phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như rất ít nghiên cứu về tác động của phương pháp điều trị kết hợp này lên tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày. Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” với những mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn thuần lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. 3 - Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án + Ý nghĩa khoa học Kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ giúp tìm hiểu cơ chế tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol lên tiến triển bệnh dạ dày tăng áp cửa và sự hình thành giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan, góp phần bổ sung thêm kiến thức về sinh bệnh học của các đặc điểm bệnh lý này mà cho tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Nghiên cứu cho phép tìm hiểu hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học cùng với các yếu tố liên quan của bệnh dạ dày tăng áp cửa vốn hiện nay vẫn còn ít được đề cập đến.

Hình ảnh nội soi, sự phân bố cũng như các yếu tố liên quan của vết trợt dạ dày sẽ cho phép hiểu rõ hơn cơ chế hình thành tổn thương này trong mối liên quan với bệnh dạ dày tăng áp cửa. + Ý nghĩa thực tiễn Qua nghiên cứu sẽ đánh giá được tần suất, phân bố và phân độ của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vốn trước đây chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến. Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol. Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu quả dự phòng xuất huyết tái phát về kỹ thuật thực hành, số lần và số vòng thắt cũng như xác lập liều trung bình và hiệu quả propranolol cùng với các tác dụng phụ khi sử dụng propranolol ở bệnh nhân xơ gan người Việt Nam.

4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN 1. Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày 1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan.

Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Bệnh nhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp cửa. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm.

Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [77], [113]. Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1. Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường.

Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [30]. 5 - Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng [149]. Thay vào đó áp lực tĩnh mạch cửa được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG). Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị áp lực tĩnh mạch cửa.

Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [82]. Giá trị bình thường của HVPG từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa [68], [150], [157]. Tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg [64]. Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dạ dày thực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày.

Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của Bosch J. về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng như kích thước của giãn tĩnh mạch thực quản [47]. Đồng thời tăng dòng chảy là tăng thể tích máu, làm tăng cung lượng tim, tạo nên hiện tượng tăng động của vòng tuần hoàn.

Nghiên cứu của García Pagan J. cho thấy chế độ ăn giảm muối hay dùng spironolactone làm giảm thể tích máu qua đó làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa [65].