Luận án tiến sĩ nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và pca morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên

Luận án tiến sĩ y học Hiệu quả giảm đau của morphin tiêm trước và sau mổ tầng bụng trên phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Đào Khắc Hùng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thụ
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm về đau
• 1.2. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên
• 1.2.1. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật bụng trên
• 1.2.2. Vai trò sinh lý của cơ hoành trong quá trình hô hấp sau phẫu thuật bụng trên
• 1.2.3. Những tác động sinh lý của đau sau mổ
• 1.2.3.1. Ảnh hưởng chung của đau
• 1.2.3.2. Ảnh hưởng đến hô hấp
• 1.2.3.3. Ảnh hưởng đến tim mạch
• 1.2.3.4. Ảnh hưởng đến tiêu hóa
• 1.2.3.5. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu
• 1.2.3.6. Ảnh hưởng đến nội tiết - chuyển hóa
• 1.2.3.7. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương
• 1.2.3.8. Ảnh hưởng tại vị trí thương tổn
• 1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
• 1.2.4.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
• 1.2.4.2. Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân
• 1.2.4.3. Yếu tố thông tin
• 1.2.4.4. Các ảnh hưởng khác
• 1.2.5. Dự phòng và điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên
• 1.2.5.1. Các quy tắc chống đau sau mổ
• 1.2.5.2. Các biện pháp điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên
• 1.3. Dược lý học morphin
• 1.3.1. Công thức hóa học
• 1.3.2. Dược động học
• 1.3.3. Dược lực học
• 1.3.4. Cơ chế tác dụng giảm đau của morphin
• 1.3.5. Chỉ định, chống chỉ định
• 1.3.6. Liều lượng và cách dùng
• 1.4. Phương pháp tiêm morphin tủy sống và ứng dụng lâm sàng
• 1.4.1. Dược động học của morphin khi tiêm tủy sống
• 1.5. Một vài nét về lịch sử trên thế giới và trong nước về các nghiên cứu giảm đau sau mổ về tiêm morphin tủy sống và PCA tĩnh mạch
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
• 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.2.3. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 2.2.4. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu
• 2.2.5. Tiến hành nghiên cứu
• 2.2.6. Các chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu
• 2.2.7. Các định nghĩa, tiêu chuẩn và các thuật ngữ trong nghiên cứu
• 2.2.8. Phát hiện và xử trí biến chứng
• 2.2.9. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê hồi sức
• 3.2.1. Phân loại phẫu thuật
• 3.2.2. Đường rạch da
• 3.2.3. Thời gian phẫu thuật và gây mê
• 3.2.4. Bệnh kèm theo
• 3.2.5. Đặc điểm về lượng thuốc và dịch truyền sử dụng trong gây mê
• 3.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ
• 3.3.1. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ
• 3.3.2. Lượng morphin chuẩn độ
• 3.3.3. Tổng lượng tiêu thụ morphin giảm đau sau mổ ở các thời điểm
• 3.3.4. Điểm đau VAS tại các thời điểm sau mổ
• 3.3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
• 3.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn
• 3.4.1. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng
• 3.4.2. Tác dụng không mong muốn
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.1. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ phân theo hội gây mê Mỹ
• 4.1.2. Các bệnh kèm theo
• 4.1.3. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật
• 4.1.4. Đặc điểm liên quan đến gây mê
• 4.1.5. Các thuốc sử dụng trong khi gây mê
• 4.1.6. Thời gian rút ống nội khí quản
• 4.2. Bàn luận về sự lựa chọn phương pháp giảm đau morphin tủy sống
• 4.3. Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống
• 4.4. Bàn luận về kết quả giảm đau
• 4.4.1. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên
• 4.4.2. Tỷ lệ A/D và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau
• 4.4.3. Lượng thuốc morphin chuẩn độ giảm đau sau mổ
• 4.4.4. Liều thuốc morphin sử dụng giảm đau sau mổ
• 4.4.5. Đánh giá vai trò của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (IV-PCA), trên bệnh nhân tiêm morphin tủy sống
• 4.5. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn
• 4.5.1. Bàn luận về các chỉ tiêu theo dõi biến chứng
• 4.5.2. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn
• 4.5.3. Các tác dụng không mong muốn liên quan đến phương pháp PCA
• 4.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau
• KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
• CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về đau và giảm đau sau phẫu thuật

Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của morphin tiêm trước và sau mổ tầng bụng trên tập trung vào việc đánh giá tác dụng của morphin trong việc kiểm soát đau sau phẫu thuật. Đau sau mổ là vấn đề nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sự phục hồi của bệnh nhân. Morphin, một thuốc giảm đau mạnh, được sử dụng phổ biến trong y học. Nghiên cứu này so sánh hiệu quả của việc tiêm morphin vào khoang dưới nhện trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch sau mổ. Phương pháp này nhằm tối ưu hóa liều lượng và giảm thiểu tác dụng phụ. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên thường nghiêm trọng do vị trí phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến cơ hoành. Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn toàn diện về các phương pháp giảm đau hiện đại và ứng dụng của chúng trong thực tiễn lâm sàng.

1.1. Khái niệm và nguyên nhân đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật được định nghĩa là cảm giác khó chịu do tổn thương mô gây ra. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên thường nghiêm trọng do các yếu tố như đường rạch da, tổn thương thần kinh, và thiếu máu cục bộ. Các nguyên nhân chính bao gồm đau do co thắt tạng rỗng, căng giãn quá mức, và kích thích hóa học. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát đau để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp và tim mạch.

1.2. Vai trò của cơ hoành trong hô hấp sau phẫu thuật

Cơ hoành đóng vai trò quan trọng trong quá trình hô hấp, chiếm 65-80% công suất hô hấp. Sau phẫu thuật bụng trên, cơ hoành thường bị ảnh hưởng do đau và các yếu tố khác. Nghiên cứu chỉ ra rằng đau sau mổ làm giảm dung tích sống của phổi và gây rối loạn chức năng cơ hoành. Việc kiểm soát đau hiệu quả giúp cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa các biến chứng như xẹp phổi.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tầng bụng trên. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn lọc và loại trừ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc tiêm morphin vào khoang dưới nhện trước mổ và sử dụng PCA morphin tĩnh mạch sau mổ. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm hiệu quả giảm đau, thời gian tỉnh, và các tác dụng không mong muốn. Nghiên cứu được thiết kế để đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy của dữ liệu.

2.1. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chuẩn về sức khỏe và loại trừ các yếu tố nguy cơ cao. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm tiền sử dị ứng với morphin, bệnh lý thần kinh nghiêm trọng, và các bệnh lý hô hấp nặng. Việc lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng giúp đảm bảo tính chính xác của kết quả nghiên cứu.

2.2. Phương pháp tiêm morphin và PCA

Phương pháp tiêm morphin vào khoang dưới nhện được thực hiện trước phẫu thuật, kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch sau mổ. PCA cho phép bệnh nhân tự kiểm soát liều lượng thuốc giảm đau dựa trên nhu cầu cá nhân. Phương pháp này giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và giảm thiểu tác dụng phụ.

III. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch mang lại hiệu quả giảm đau cao. Các bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này có thời gian tỉnh nhanh hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các phương pháp truyền thống. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng liều lượng morphin tối ưu là 0,2 mg và 0,4 mg, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Các tác dụng không mong muốn như buồn nôn, ngứa, và ức chế hô hấp được kiểm soát tốt.

3.1. Hiệu quả giảm đau và thời gian tỉnh

Nghiên cứu cho thấy morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch giúp giảm đau hiệu quả trong 24 giờ đầu sau mổ. Thời gian tỉnh và rút ống nội khí quản của bệnh nhân được cải thiện đáng kể. Điều này giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn và giảm thời gian nằm viện.

3.2. Tác dụng không mong muốn và kiểm soát

Các tác dụng không mong muốn như buồn nôn, ngứa, và ức chế hô hấp được ghi nhận trong nghiên cứu. Tuy nhiên, các tác dụng này được kiểm soát tốt thông qua việc điều chỉnh liều lượng và theo dõi chặt chẽ. Nghiên cứu khẳng định tính an toàn của phương pháp khi được áp dụng đúng cách.

IV. Kết luận và kiến nghị

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch trong việc giảm đau sau phẫu thuật tầng bụng trên. Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện thời gian phục hồi của bệnh nhân. Nghiên cứu đề xuất áp dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về liều lượng tối ưu và các yếu tố ảnh hưởng.

4.1. Giá trị thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn cao trong việc cải thiện chất lượng giảm đau sau phẫu thuật. Phương pháp morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch có thể được áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn và giảm chi phí điều trị.

4.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu đề xuất các hướng nghiên cứu trong tương lai như tối ưu hóa liều lượng morphin, đánh giá hiệu quả trên các nhóm bệnh nhân đặc biệt, và nghiên cứu các phương pháp giảm đau đa phương thức. Các nghiên cứu này sẽ góp phần nâng cao hiệu quả giảm đau và chất lượng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Kiểm soát đau sau phẫu thuật là một nội dung trọng tâm trong thực hành gây mê hồi sức. Đối với các can thiệp ngoại khoa tại tầng bụng trên (như phẫu thuật dạ dày, gan, lách, tụy), bệnh nhân thường phải trải qua mức độ đau nghiêm trọng và kéo dài do đường rạch da rộng, sang chấn bóc tách tạng, co thắt tạng rỗng và kích thích phúc mạc. Đau cấp tính không được kiểm soát tốt sẽ gây ra nhiều biến loạn sinh lý bất lợi, bao gồm hạn chế hoạt động của cơ hoành (cơ quan đảm nhiệm 65–80% công suất hô hấp), làm suy giảm dung tích sống, giảm dung tích cặn chức năng (FRC), thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (FEV1), dẫn đến nguy cơ xẹp phổi, ứ đọng đờm dãi và viêm phổi sau mổ. Bên cạnh đó, đau còn kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ nội tiết, làm tăng tiết catecholamin, cortisol, aldosteron, gây tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, ức chế miễn dịch, chậm phục hồi nhu động ruột và gia tăng nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch.

Trên thực tế lâm sàng, phương pháp giảm đau đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA) đơn thuần có thể không đáp ứng đầy đủ nhu cầu giảm đau ở các đại phẫu tầng bụng trên, hoặc đòi hỏi liều opioid tích lũy cao dẫn đến tăng nguy cơ ức chế hô hấp, buồn nôn và an thần sâu. Trong khi đó, kỹ thuật tiêm morphin vào khoang dưới nhện (ITM - Intrathecal Morphine) mang lại hiệu quả giảm đau mạnh nhưng thời gian tác dụng chủ yếu tối ưu trong ngày đầu sau mổ. Nhằm giải quyết khoảng trống trong việc tìm kiếm phác đồ giảm đau đa phương thức tối ưu cho phẫu thuật mở tầng bụng trên tại Việt Nam, đề tài “Nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên” được thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá tác dụng giảm đau của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của morphin liều 0,2 mg và 0,4 mg tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện kết hợp PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản để phẫu thuật mổ mở theo kế hoạch các bệnh lý thuộc tầng bụng trên.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 năm 2012 đến tháng 6 năm 2016.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn ghi nhận lịch sử phát triển của các phương pháp giảm đau sử dụng opioid qua đường tủy sống và đường tĩnh mạch tự điều khiển trên thế giới và tại Việt Nam:

Trên thế giới:

• Năm 1976, Pert C.B. và cộng sự đã phát hiện các thụ thể opioid tại sừng sau tủy sống; cùng năm đó, Yaksh và Rudy chứng minh hiệu quả giảm đau của morphin tiêm tủy sống trên mô hình thực nghiệm động vật.
• Năm 1979, Wang J.K. và cộng sự lần đầu tiên ứng dụng tiêm morphin khoang dưới nhện liều 0,5 mg đến 1 mg để giảm đau cho 8 bệnh nhân ung thư đường tiết niệu, ghi nhận thời gian giảm đau kéo dài trung bình 20 giờ nhưng liều cao 1 mg làm gia tăng tác dụng phụ.
• Năm 1996, Chaney M.A. và cộng sự nghiên cứu morphin tủy sống liều 1–4 mg trên 60 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ - vành, ghi nhận thời gian giảm đau kéo dài và giảm nhu cầu opioid sau mổ nhưng thời gian rút ống nội khí quản bị kéo dài.
• Gwirts và cộng sự (1999) tổng kết trên 5.969 bệnh nhân dùng morphin tủy sống liều từ 0,2 mg đến 0,8 mg, khuyến cáo liều thích hợp cho phẫu thuật bụng trên là 0,3–0,4 mg, đồng thời chỉ ra liều cao không tăng thêm hiệu quả giảm đau mà làm tăng biến chứng.
• Rathmell J.P. và cộng sự (2003) cùng Murphy P.M. và cộng sự (2003) nghiên cứu giảm đau sau mổ thay khớp háng và gối với liều 100–300 mcg morphin tủy sống, xác định liều 50 mcg không đủ hiệu quả giảm đau.
• Lesley De Pietri và cộng sự (2006) nghiên cứu tiêm morphin tủy sống liều 200 mcg trên bệnh nhân cắt gan so sánh với ngoài màng cứng; Roy và cộng sự (2006) kết hợp 500 mcg morphin với 150 mcg fentanyl tủy sống trên bệnh nhân cắt gan cho hiệu quả giảm đau trong 24 giờ vượt trội so với chỉ dùng IV-PCA.
• Meylan (2009) phân tích gộp các nghiên cứu phẫu thuật lớn, kết luận ITM liều 0,1–0,5 mg làm giảm điểm đau VAS từ 1–2 cm trong 24 giờ đầu và giảm tiêu thụ opioid toàn thân, tuy nhiên tỷ lệ ngứa lên tới 37% và ức chế hô hấp từ 1,2–7,6%.
• Justin SangWook Ko (2009) áp dụng ITM 0,4 mg kết hợp IV-PCA cho người hiến gan, ghi nhận tỷ lệ hài lòng đạt 83 ± 11,3% so với 57,5 ± 7,8% ở nhóm chỉ dùng IV-PCA; Luciana (2009) nghiên cứu trên 42 ca mổ tim với liều ITM 0,4 mg phối hợp IV-PCA ghi nhận điểm VAS khi ho sau 18 giờ là 1,8 (so với 4,73 ở nhóm IV-PCA đơn thuần) và nồng độ morphin huyết tương là 4,08 ng/ml (so với 15,87 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
• Hyun-Chang Kim (2015) trên phẫu thuật cắt thận mở sử dụng ITM 0,3 mg kết hợp IV-PCA ghi nhận điểm VAS và lượng tiêu thụ morphin thấp hơn nhóm IV-PCA đơn thuần, tỷ lệ ngứa là 77% so với 26%. Junyeol (2017) áp dụng liều ITM 0,3 mg phối hợp IV-PCA cho phẫu thuật tuyến tiền liệt mang lại hiệu quả tốt và độ an toàn cao.
• Ngoài ra, các tác giả Khaled Mohamed Fares (so sánh liều 0,2 mg, 0,5 mg, 1 mg trong ung thư tiêu hóa), Francisco (2013), Sharma N.R. (2013), Charuluxananan (2000), Joo-Hyun Jun (2017) cũng đóng góp nhiều bằng chứng về ITM trong các chuyên khoa khác nhau.

Tại Việt Nam:

• Năm 1988, Giáo sư Tôn Đức Lang công bố công trình tổng quan về ứng dụng thuốc phiện vào khoang ngoài màng cứng và dưới nhện để giảm đau sau mổ, giảm đau chuyển dạ và điều trị ung thư.
• Nguyễn Phú Vân (2004) phối hợp morphin 7 mcg/kg với fentanyl 1,5 mcg/kg tủy sống cho phẫu thuật tim hở; Nguyễn Văn Minh và cộng sự (2009) dùng 300 mcg morphin kết hợp 25 mcg sufentanil tủy sống trong mổ tim hở giúp giảm lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ.
• An Thành Công (2011) và Bùi Ngọc Chính (2014) khảo sát tiêm đơn thuần 300 mcg morphin tủy sống trong phẫu thuật bụng trên, khẳng định tiêm trước mổ giúp tối ưu hóa khả năng dự phòng đau so với tiêm sau mổ.
• Nguyễn Thế Lộc (2014) phối hợp morphin 100 mcg với sufentanil trong mổ lấy thai; Nguyễn Trung Kiên (2014) nghiên cứu IV-PCA morphin ở người cao tuổi sau mổ bụng trên; Nguyễn Toàn Thắng (2016) chuẩn độ morphin và dùng IV-PCA sau mổ bụng.

Vị trí của luận án: Mặc dù các nghiên cứu đơn lẻ về ITM hoặc IV-PCA đã được tiến hành, trước thời điểm nghiên cứu này chưa có đề tài trong nước nào đánh giá toàn diện mô hình phối hợp giữa tiêm morphin khoang dưới nhện trước mổ với máy IV-PCA morphin sau mổ tầng bụng trên, đồng thời so sánh trực tiếp hai mức liều ITM 0,2 mg và 0,4 mg để xác định liều tối ưu về hiệu quả giảm đau và độ an toàn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và dược lý học

1. Dược lý học và cơ chế tác dụng của Morphin:

   • Morphin là alkaloid tự nhiên có nhân phenanthren piperidine. Thuốc có tính kiềm yếu, $pKa = 7,9$, tỷ lệ ion hóa ở $pH = 7,4$ là 79% và ở $pH = 7,2$ là 85%. Độ tan trong mỡ thấp khiến morphin di chuyển chậm qua màng sinh học và hàng rào máu não (chỉ 0,01–0,1% vào hệ thần kinh trung ương khi dùng toàn thân).
   • Chuyển hóa chủ yếu tại gan (85%) qua liên hợp glucuronic tạo thành Morphin-3-glucuronide (M3G, không có hoạt tính giảm đau) và Morphin-6-glucuronide (M6G, có hoạt tính giảm đau mạnh hơn morphin). Thời gian bán hủy trong huyết tương từ 2–3 giờ, thải trừ qua thận (90% trong 24 giờ đầu).
   • Cơ chế thụ thể: Morphin gắn chọn lọc lên thụ thể $\mu$ thông qua protein G, ức chế dòng ion $Ca^{2+}$ đi vào tận cùng tiền synap làm giảm giải phóng chất P và các chất dẫn truyền cảm giác đau, đồng thời mở kênh $K^+$ gây ưu phân cực màng tế bào hậu synap tại sừng sau tủy sống (vùng chất keo, lớp I, II, III).
   • Dược động học khoang dưới nhện: Do tính tan trong mỡ thấp, morphin tồn tại lâu trong dịch não tủy, nồng độ giảm chậm, thời gian khởi phát tác dụng từ 1–2 giờ, đạt đỉnh sau 4–7 giờ và duy trì kéo dài 12–24 giờ. Một phần thuốc di chuyển theo dòng dịch não tủy lên phía đầu và một phần ngấm vào mạch máu tủy sống vào tuần hoàn chung.

2. Cơ chế đau sau mổ tầng bụng trên và ảnh hưởng chức năng hô hấp:

   • Cơ chế đa nguyên nhân gồm: tổn thương mô do vết rạch thành bụng trên rốn, kích thích thụ thể đau tạng khi cắt lọc, thắt mạc treo, co thắt tạng rỗng (dạ dày, ruột, đường mật), thiếu máu cục bộ do tăng acid lactic mô và phản ứng viêm từ dịch tiêu hóa/dịch tụy.
   • Cơ hoành giữ vai trò chủ lực trong thông khí (chiếm 65–80% công năng hô hấp). Đau vùng thượng vị gây ức chế phản xạ thần kinh hoành, tăng trương lực thành bụng, dẫn đến suy giảm thể tích phổi (FVC, FEV1, FRC giảm nhiều nhất ở 24 giờ đầu xuống còn 40–60% mức trước mổ).

3. Nguyên lý giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA):

   • Hoạt động dựa trên vòng điều khiển ngược sinh học. Khi xuất hiện cảm giác đau, bệnh nhân kích hoạt bơm tiêm để nhận một liều bolus theo lập trình an toàn gồm: liều nạp/chuẩn độ ban đầu, liều bolus yêu cầu, thời gian khóa (lockout time) và giới hạn liều trong 1 hoặc 4 giờ.

Thông số cài đặt PCA	Morphin 0,1%	Pethidin 1%	Fentanyl	Tramadol
Liều giới hạn cơ bản	3–10 mg	15–50 mg	30–100 mcg	100 mg
Liều truyền duy trì	0,5–1,5 mg/h	5–40 mg/h	10–20 mcg/h	12 mg/h
Liều ngắt (Bolus)	0,5–1,5 mg	10–20 mg	10–20 mcg	10–20 mcg
Thời gian khóa	6–8 phút	6–8 phút	5–6 phút	5–6 phút

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, có so sánh.
• Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ dựa trên nghiên cứu của Justin Sangwook Ko ($p_1 = 83%$, giả định $p_2 = 55%$, mức ý nghĩa thống kê $\alpha$, lực mẫu $1-\beta$, hệ số tin cậy $Z$).
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
  • Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính.
  • Phân loại tình trạng sức khỏe theo Hội Gây mê Hoa Kỳ: ASA I và II.
  • Được phẫu thuật mở có kế hoạch điều trị các bệnh lý tầng bụng trên dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản.
  • Không có chống chỉ định gây tê tủy sống (nhiễm trùng vùng chọc kim, biến dạng cột sống, rối loạn đông máu, thiếu khối lượng tuần hoàn).
  • Không có tiền sử dị ứng hoặc chống chỉ định với morphin.
  • Có khả năng nhận thức, được hướng dẫn và hiểu cách vận hành máy IV-PCA; đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân có suy giảm chức năng cơ quan nặng: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan nặng.
  • Tiền sử động kinh, bệnh lý tâm thần, khó khăn trong giao tiếp.
  • Tiền sử nghiện chất ma túy.
  • Bệnh nhân có kèm phì đại tuyến tiền liệt hoặc tắc mật.
  • Đã sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid trong vòng 7 ngày trước mổ hoặc mắc các bệnh lý mạn tính điều trị giảm đau thường xuyên.
  • Bệnh nhân có yêu cầu sử dụng phác đồ giảm đau khác hoặc thuốc an thần phối hợp.
• Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:
  • Bệnh nhân tự ý rút khỏi nghiên cứu.
  • Xuất hiện tai biến phẫu thuật hoặc biến cố gây mê buộc phải dừng phác đồ IV-PCA.
  • Thời gian thở máy xâm nhập sau mổ kéo dài trên 4 giờ.
• Trang thiết bị và phương tiện nghiên cứu:
  • Thuốc nghiên cứu: Morphini Sulfas WZF 0,1% Spinal (dùng tiêm tủy sống) và morphin dạng tiêm tĩnh mạch.
  • Máy giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (IV-PCA).
  • Thước đo mức độ đau theo thang điểm nhìn đồng dạng (VAS - Visual Analog Scale) của hãng Astra Zeneca (thang điểm từ 0 đến 10).
  • Máy đo khí máu động mạch, dụng cụ đo lưu lượng đỉnh hô hấp, hệ thống monitor theo dõi huyết động liên tục.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tính cấp thiết của việc giảm đau sau mổ tầng bụng trên, phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp đơn độc (ITM, IV-PCA) và nêu rõ mục đích của việc kết hợp ITM liều thấp (0,2 mg hoặc 0,4 mg) trước mổ với IV-PCA morphin sau mổ.

Chương 1: Tổng quan

Cung cấp bức tranh toàn diện về:

1. Định nghĩa đau theo Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế (IASP) và các biểu hiện lâm sàng.
2. Sinh lý và nguyên nhân đau chuyên biệt trong phẫu thuật mở tầng bụng trên; vai trò cơ học và thông khí của cơ hoành; các đáp ứng stress nội tiết - chuyển hóa (tăng cortisol, catecholamin, glucose, dị hóa protein), hô hấp (giảm FVC, FEV1, FRC), tuần hoàn (tăng hậu gánh, tăng tiêu thụ oxy cơ tim) và đông máu (tăng đông, ứ trệ tĩnh mạch).
3. Phân chia mức độ đau theo loại hình can thiệp ngoại khoa:

Mức độ đau	Thời gian dưới 48 giờ	Thời gian trên 48 giờ
Đau nhiều	Phẫu thuật ngực, phẫu thuật bụng vùng trên, cắt túi mật mở, phẫu thuật thực quản, cắt tuyến tiền liệt mở đường trên.	Phẫu thuật mạch máu, cắt tử cung đường bụng, phẫu thuật thận, mổ lấy thai, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật khớp.
Đau vừa	Phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, phẫu thuật tuyến giáp, phẫu thuật khớp háng.	Cắt tử cung đường dưới, phẫu thuật chi, phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật tai mũi họng.
Đau ít	Thoát vị bẹn, phẫu thuật ruột thừa, phẫu thuật nội soi túi mật.	Phẫu thuật tuyến tiền liệt nội soi, phẫu thuật mắt.

4. Các nguyên tắc điều trị đau đa phương thức; hướng dẫn sử dụng NSAIDs, Paracetamol, thuốc tê vùng và opioid.
5. Cấu trúc hóa học, dược động học, dược lực học, cơ chế gắn thụ thể $\mu$, liều lượng và cách dùng của morphin khi dùng toàn thân và khoang dưới nhện.
6. Lịch sử nghiên cứu ứng dụng ITM và IV-PCA trong và ngoài nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Quy định chi tiết các bước tiến hành:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn, tiêu chuẩn loại trừ và tiêu chuẩn rút lui khỏi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật tầng bụng trên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
• Thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phân nhóm so sánh liều ITM 0,2 mg và liều ITM 0,4 mg trước mổ kết hợp IV-PCA morphin sau mổ.
• Quy trình vô cảm: Gây tê tủy sống tiêm morphin theo nhóm liều phân định, sau đó tiến hành khởi mê, đặt nội khí quản và duy trì mê theo quy trình chuẩn.
• Giai đoạn hồi tỉnh và điều trị đau sau mổ: Khi bệnh nhân tỉnh và có điểm đau $VAS \ge 4$, tiến hành chuẩn độ morphin tĩnh mạch từng liều nhỏ (1–2 mg) cho tới khi $VAS < 4$, sau đó kết nối máy IV-PCA với các thông số cài đặt an toàn.
• Hệ thống chỉ tiêu theo dõi:
  • Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh (nằm yên) và trạng thái động (khi ho/vận động) tại các mốc thời gian sau mổ.
  • Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên; liều morphin chuẩn độ ban đầu; tổng lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA tại các thời điểm và tích lũy trong 72 giờ; tỷ lệ số lần ấn nút thực tế so với số lần nhận thuốc (tỷ lệ A/D).
  • Tình trạng an thần (thang điểm Sedation Score - SS), thời gian tỉnh và rút ống nội khí quản.
  • Các chỉ số huyết động (mạch, huyết áp động mạch tâm thu, tâm trương, trung bình), chỉ số hô hấp (tần số thở, $SpO_2$, lưu lượng đỉnh), kết quả khí máu động mạch ($PaO_2$, $PaCO_2$, $pH$, $HCO_3^-$).
  • Tác dụng không mong muốn (ức chế hô hấp, buồn nôn/nôn, ngứa, bí tiểu, an thần quá mức) và các sự cố kỹ thuật liên quan đến máy PCA.
  • Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 72 giờ điều trị.
• Phương pháp xử lý số liệu thống kê y học và cam kết đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày hệ thống số liệu thu thập qua các bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (tuổi, giới tính, chỉ số thể lực, phân loại ASA, tiền sử bệnh kèm theo).
• Đặc điểm phẫu thuật và gây mê: phân loại phẫu thuật tầng bụng trên, vị trí đường rạch da, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, lượng thuốc mê/thuốc giãn cơ và lượng dịch truyền trong mổ.
• Thời gian hồi tỉnh, thời gian rút ống nội khí quản và khoảng thời gian xuất hiện yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ.
• Lượng morphin trung bình cần dùng để chuẩn độ sau khi thoát mê.
• Tổng lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA tại các mốc thời gian và tổng liều trong 72 giờ sau phẫu thuật; số lượng bệnh nhân cần bấm PCA ở từng thời điểm.
• Động học biến thiên của điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh và trạng thái động trong suốt 72 giờ.
• Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh đối với phác đồ giảm đau.
• Diễn biến các chỉ số sinh tồn và chức năng hô hấp: tần số tim, huyết áp động mạch (tâm thu, tâm trương, trung bình), tần số thở, độ bão hòa oxy mao mạch ($SpO_2$), kết quả đo lưu lượng đỉnh và các thông số khí máu động mạch ($PaO_2$, $PaCO_2$, $pH$, $HCO_3^-$).
• Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn (ngứa, nôn/buồn nôn, suy hô hấp, bí tiểu, an thần) và các trục trặc kỹ thuật liên quan đến hệ thống máy PCA.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:

• Phân tích tính đồng nhất về đặc điểm bệnh nhân, phân loại ASA, thời gian mổ và kỹ thuật gây mê giữa các nhóm nghiên cứu.
• Đánh giá tính ưu việt của việc lựa chọn kỹ thuật tiêm morphin khoang dưới nhện trước phẫu thuật: phân tích cơ chế giảm đau đón đầu (preemptive analgesia), ngăn chặn hiện tượng nhạy cảm hóa thần kinh trung ương.
• Bàn luận sâu về tác dụng giảm đau giữa hai mức liều ITM 0,2 mg và 0,4 mg: thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên, lượng morphin chuẩn độ tại phòng hồi tỉnh, mức tiêu thụ morphin PCA tích lũy 72 giờ và điểm số đau VAS tĩnh/động.
• Đánh giá vai trò bổ trợ của IV-PCA: giúp cá thể hóa việc bù đắp các cơn đau tăng xuất hiện khi vận động hoặc sau khi tác dụng của ITM giảm dần sau 24 giờ.
• Bàn luận về tính an toàn và kiểm soát tác dụng không mong muốn: so sánh tỷ lệ ngứa, nôn/buồn nôn, bí tiểu và biến chứng ức chế hô hấp giữa liều 0,2 mg và 0,4 mg; đối chiếu với các nghiên cứu của Gwirts, Meylan, Justin Sangwook Ko và Hyun-Chang Kim.
• Phân tích ảnh hưởng của phác đồ lên sự ổn định huyết động, phục hồi chức năng cơ hoành và thông khí phổi thông qua các chỉ số lưu lượng đỉnh và khí máu động mạch.
• Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân và các khía cạnh an toàn cơ học/vận hành của máy PCA.

Kiến nghị và đề xuất

Đưa ra các đề xuất ứng dụng phác đồ phối hợp ITM morphin và IV-PCA trong thực hành gây mê hồi sức thường quy cho các phẫu thuật mở vùng bụng trên.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

   • Luận án đã hệ thống hóa và làm rõ cơ chế phối hợp giữa giảm đau tủy sống tác dụng kéo dài (ITM) với phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (IV-PCA) trong bối cảnh phẫu thuật mở tầng bụng trên.
   • Cung cấp dữ liệu lâm sàng định lượng có hệ thống về động học tiêu thụ morphin, điểm đau VAS tĩnh và động, cùng các biến đổi chức năng hô hấp (khí máu, lưu lượng đỉnh) và huyết động trong 72 giờ chu phẫu tại Việt Nam.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng:

   • Chứng minh tính khả thi, hiệu quả giảm đau vượt trội và độ an toàn của kỹ thuật tiêm morphin khoang dưới nhện trước mổ phối hợp với IV-PCA morphin sau mổ cho các đại phẫu tầng bụng trên.
   • Xác định được giá trị lâm sàng của hai mức liều ITM 0,2 mg và 0,4 mg, cung cấp cơ sở thực chứng giúp các bác sĩ gây mê hồi sức lựa chọn liều morphin tủy sống tối ưu, vừa kéo dài thời gian giảm đau tự nhiên, giảm tổng liều opioid tiêu thụ sau mổ, vừa giảm thiểu các tác dụng không mong muốn (ngứa, buồn nôn, ức chế hô hấp).
   • Chuẩn hóa quy trình thực hành giảm đau kết hợp: từ khâu tiêm tủy sống trước mổ, chuẩn độ morphin khi thoát mê đạt tiêu chuẩn an toàn ($VAS < 4$) đến khâu cài đặt thông số máy IV-PCA sau mổ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh trên cỡ mẫu được tính toán theo phẫu thuật mổ mở có kế hoạch.
  • Đối tượng nghiên cứu giới hạn ở nhóm bệnh nhân có phân loại thể trạng ASA I và II, chưa đánh giá trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (ASA III–IV) hoặc các trường hợp phẫu thuật cấp cứu bụng trên.
  • Loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý nền hô hấp, tim mạch, suy gan, suy thận nặng, tắc mật hoặc u xơ tiền liệt tuyến nên chưa đánh giá đầy đủ tác động của phác đồ trên các nhóm bệnh lý phức tạp này.

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều loại hình phẫu thuật bụng chuyên sâu.
  • Nghiên cứu ứng dụng phác đồ trên các đối tượng bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh lý kèm theo phức tạp (ASA III) với sự giám sát chặt chẽ về khí máu và chức năng hô hấp.
  • So sánh hiệu quả và chi phí - lợi ích giữa phác đồ ITM kết hợp IV-PCA với các kỹ thuật giảm đau vùng hiện đại khác dưới hướng dẫn của siêu âm (như gây tê mặt phẳng cơ dựng gai - ESP, gây tê mặt phẳng ngang bụng - TAP block).

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ Gây mê hồi sức: Cung cấp quy trình chi tiết về kỹ thuật tiêm morphin tủy sống trước mổ, phác đồ chuẩn độ morphin tĩnh mạch tại phòng hồi tỉnh và phương pháp cài đặt thông số máy IV-PCA sau mổ tầng bụng trên.
• Phẫu thuật viên Ngoại tiêu hóa, Ngoại Gan Mật: Hiểu rõ cơ chế đau và tác động sinh lý của đau sau mổ bụng trên, từ đó phối hợp chặt chẽ với kíp gây mê để tối ưu hóa việc phục hồi sau phẫu thuật (ERAS), giúp bệnh nhân vận động sớm, giảm biến chứng hô hấp và rút ngắn thời gian nằm viện.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chuẩn mực trong chuyên ngành gây mê hồi sức, phương pháp tính cỡ mẫu, cách thiết kế bảng chỉ tiêu theo dõi huyết động, khí máu, lưu lượng đỉnh và thang điểm đau.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phẫu thuật mở tầng bụng trên lại gây đau dữ dội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến hô hấp? Phẫu thuật tầng bụng trên liên quan đến đường rạch da dài trên rốn cắt qua nhiều lớp cân cơ, bóc tách tạng, co thắt tạng rỗng và kích thích phúc mạc. Đau sau mổ làm ức chế phản xạ thần kinh hoành (cơ hoành đảm nhiệm 65–80% công năng hô hấp) và tăng trương lực cơ thành bụng, làm giảm dung tích sống, giảm FRC, FEV1 xuống còn 40–60% trong những ngày đầu, gây thở nông, hạn chế ho khạc, dẫn đến ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi và tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp.

2. Tiêm morphin khoang dưới nhện (ITM) có đặc điểm dược động học gì khác biệt so với các opioid tan nhiều trong mỡ? Morphin có độ hòa tan trong mỡ thấp và tỷ lệ ion hóa cao ở pH sinh lý, nên khi tiêm vào dịch não tủy, thuốc ngấm chậm vào sừng sau tủy sống và phân tán chậm vào tổ chức thần kinh. Do đó, morphin tồn tại lâu trong dịch não tủy, có thời gian khởi phát chậm (1–2 giờ) nhưng thời gian tác dụng giảm đau kéo dài từ 12–24 giờ, vượt trội hơn hẳn so với các opioid tan nhiều trong mỡ như fentanyl hay sufentanil (khởi phát nhanh nhưng thoái lui sớm).

3. Tại sao cần kết hợp tiêm morphin tủy sống trước mổ với máy IV-PCA morphin sau mổ? Phương pháp ITM đơn thuần mang lại hiệu quả giảm đau rất tốt trong 24 giờ đầu nhưng tác dụng sẽ giảm dần sau đó; ngược lại, IV-PCA đơn thuần có thể không đủ kiểm soát các cơn đau dữ dội sau đại phẫu tầng bụng trên nếu không dùng liều cao. Việc kết hợp ITM với IV-PCA phát huy hiệu quả giảm đau đón đầu, kéo dài thời gian êm dịu sau mổ, giảm đáng kể lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA và cho phép bệnh nhân chủ động tự điều chỉnh liều bổ sung khi vận động hoặc khi tác dụng của ITM thoái lui.

4. Quy trình chuẩn độ morphin tại phòng hồi tỉnh được thực hiện như thế nào trước khi kết nối máy IV-PCA? Khi bệnh nhân thoát mê, hồi tỉnh hoàn toàn và xuất hiện cảm giác đau với điểm $VAS \ge 4$, nhân viên y tế sẽ tiến hành chuẩn độ đau bằng cách tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ morphin (1–2 mg) ngắt quãng mỗi 5–10 phút cho đến khi điểm $VAS < 4$. Sau khi đã đạt mức giảm đau cơ bản an toàn này, bệnh nhân mới được kết nối với máy IV-PCA để tự kiểm soát đau tiếp theo.

5. Các tác dụng không mong muốn chính cần theo dõi khi áp dụng morphin tủy sống kết hợp IV-PCA là gì? Các tác dụng không mong muốn được ghi nhận gồm ngứa (tác dụng phụ phổ biến nhất của morphin tủy sống), buồn nôn và nôn (do kích thích vùng nhận cảm hóa học ở hố sau), bí tiểu (do tăng trương lực cơ thắt cổ bàng quang và giảm co bóp cơ bàng quang), an thần sâu và nguy cơ ức chế hô hấp muộn do morphin dịch chuyển theo dòng dịch não tủy lên các trung tâm hô hấp ở hành não.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đào Khắc Hùng đã thực hiện thành công việc đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phác đồ phối hợp morphin tiêm khoang dưới nhện trước mổ (liều 0,2 mg và 0,4 mg) với giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA morphin) sau phẫu thuật mở tầng bụng trên. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp kết hợp giúp nâng cao chất lượng giảm đau ở cả trạng thái tĩnh và động, kéo dài thời gian giảm đau tự nhiên, giảm tổng nhu cầu tiêu thụ morphin toàn thân và hỗ trợ duy trì ổn định chức năng hô hấp, tuần hoàn chu phẫu. Công trình cung cấp luận cứ khoa học thực chứng vững chắc cho việc ứng dụng chiến lược giảm đau đa phương thức trong thực hành gây mê hồi sức ngoại khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm về đau Theo hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for Study of Pain) định nghĩa: “Đau là một cảm nhận thuộc về mặt giác quan và xúc cảm do tổn thương mô đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy” [32]. Định nghĩa đau về mặt lâm sàng: “Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau”. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ [2].

Về mặt sinh lý đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho cơ thể, phần lớn bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc [4], [70]. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên 1.

Nguyên nhân đau sau phẫu thuật bụng trên Đau sau phẫu thuật bụng trên đã được nhiều tác giả chứng minh là nhóm đau nhiều (cả về cường độ và thời gian) cùng với phẫu thuật ngực, cột sống và thay khớp gối [112]. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật bụng trên như sau: - Đường rạch da: thường là đường rạch trên rốn hoặc trên và dưới rốn, đây là đường rạch dài và ảnh hưởng trực tiếp đối với cơ hô hấp (nhất là cơ hoành). - Phẫu thuật bụng thường liên quan đến bóc tách hay cắt các tạng, mạc treo hay mạc nối, gây tổn thương thần kinh, mạch máu tại vùng phẫu thuật, hoặc do đặt các dẫn lưu gây đau nhiều. 4 - Đau do thiếu máu địa phương tại vùng phẫu thuật: khi cung cấp máu đến mô bị giảm thì xuất hiện cảm giác đau chỉ sau vài phút.

Mức độ đau tỷ lệ thuận với mức độ chuyển hóa tại mô. Cụ thể, nếu mức độ chuyển hóa tại mô nào càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm giác đau tại mô đó sẽ càng dữ dội. Nguyên nhân đau là do sự tích tụ lượng lớn acid lactic tại mô tổn thương trong quá trình chuyển hóa yếm khí (không có sự tham gia của oxy) làm giải phóng các sản phẩm chuyển hóa acid, bradykinin, enzym ly giải protein được hình thành tại tế bào bị phá hủy sẽ kích thích thụ thể nhận cảm đau tại điểm nút thần kinh. - Đau do co thắt các tạng rỗng: sự co thắt của dạ dày, đại tràng, ống túi mật thông qua kích thích thụ thể cơ học ở đầu mút thần kinh, đồng thời co thắt cũng làm giảm tưới máu mô kết hợp với sự tăng chuyển hóa cơ trơn càng làm cho mức độ đau tăng lên.

Cảm giác đau từ các tạng này có dạng như bị bóp nghẹt, cường độ tăng dần tới cực đại rồi giảm dần. Quá trình này diễn ra từng cơn, cách nhau khoảng vài phút. Đây chính là kết quả của những đợt co thắt cơ trơn, ví dụ như cứ mỗi đợt sóng nhu động qua đoạn ruột tổn thương, cảm giác bóp nghẹt lại xuất hiện, kiểu đau này giống như trong bệnh cảnh viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, đau bụng kinh, chuyển dạ đẻ, bệnh lý túi mật hay tắc nghẽn niệu quản. - Đau do căng giãn quá mức ở các tạng rỗng như: ruột, dạ dày, đại tràng sau phẫu thuật có thể gây đau bởi sự kéo căng các mô.

Đồng thời khi căng giãn tạng rỗng còn làm nứt hay vỡ thành mạch máu quanh cơ quan trên gây ra thiếu máu nuôi dưỡng làm cơn đau tăng lên. - Trên thực tế một số cơ quan hoàn toàn không có cảm giác đau như nhu mô gan trong khi có các kích thích lên bao gan, bao lách, ống mật lại rất nhạy cảm với các tổn thương trực tiếp hoặc co kéo tạo ra các cơn đau rất dữ dội. 5 - Ngoài ra nguyên nhân gây đau còn do sự kích thích hóa học: có thể dịch tiêu hóa bị rò rỉ, dịch tụy trong phẫu thuật vào khoang phúc mạc. Các dịch này gây ra phản ứng viêm và tiêu hủy phúc mạc tạng cũng tạo ra các kích thích đua dữ dội.

Vai trò sinh lý của cơ hoành trong quá trình hô hấp sau phẫu thuật bụng trên Hình 1. Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành [10] Cơ hoành là cơ quan trọng nhất về đường hô hấp và chiếm khoảng 65-80% công suất hô hấp do cơ hoành đảm nhiệm. Khi hít vào các xương sườn dưới cùng cố định, các thớ cơ bám ở các xương sườn này và các thớ cơ từ các trụ co lại kéo trung tâm gân xuống dưới và ra trước. Do đó lồng ngực dãn to theo chiều dọc.

Lúc này trung tâm gân của cơ hoành tỳ vào các tạng trong ổ bụng và trở thành điểm cố định, trong khi đó cơ hoành vẫn co, kéo các xương sườn dưới lên đẩy thân xương ức và các xương sườn trên ra trước, kết quả là lồng ngực lại dãn rộng theo chiều trước sau. 6 Lồng ngực giãn làm cho áp lực trong lồng ngực giảm giúp cho không khí từ bên ngoài vào phổi một cách dễ dàng tuân theo luật Boyle-Mariotte. Khi cơ hoành co tối đa làm lồng ngực có thể giãn 7-8 cm và mỗi 1 cm động thái mở rộng khối lượng ngực có khoảng 300-400 ml. Cơ hoành thực hiện chức năng của mình tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa [47].

Bệnh nhân sau phẫu thuật bụng trên, thường gây ra rối loạn cơ hoành, nguyên nhân là do bị kích thích từ cuộc mổ, do tăng trương lực các cơ thành bụng, kèm theo giảm phản xạ hoạt động cơ hoành và do ức chế dẫn truyền hướng tâm từ khoang bụng. Trong nghiên cứu của Mason thì sau mổ FVC và FEV1 giảm rõ rệt so với trước mổ và có sự khác biệt với p<0,05 [87]. Trong nghiên cứu của Luciana thấy nhóm gây mê thường quy so với nhóm được giảm đau tác giả thấy không có sự khác biệt về các chỉ số hô hấp: FVC, FEV1, tỷ lệ FEV1/FVC và PaO2/FiO2 ở các thời điểm nghiên cứu [78]. Theo Windsor và Hill, phẫu thuật bụng trên liên quan đến rối loạn chức năng cơ hoành (rối loạn hô hấp) hơn phẫu thuật bụng dưới.

Cơ chế đầu tiên là gián đoạn thuộc chức năng của cử động cơ hô hấp gây ra bởi sự bóc tách hoặc cắt các tổ chức, thứ 2 là hậu quả của đau sau mổ làm giới hạn cử động cơ hô hấp và thứ 3 là sự ức chế phản xạ thần kinh hoành và những sợi thần kinh khác cài răng lược với cơ hô hấp và cuối cùng là hậu quả hoạt động cơ hoành bị hạn chế [118]. Như vậy, sau phẫu thuật vùng bụng trên hô hấp bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng từ nhiều yếu tố khác nhau như: tiển sử về hô hấp, vị trí phẫu thuật, tính chất can thiệp của cuộc phẫu thuật, thể trạng bệnh nhân và đặc biệt là đau sau mổ. Do đó để tránh biến chứng hô hấp cần phải điều trị tổng hợp: vừa giảm đau hiệu quả, vừa phải điều trị tích cực cũng như chăm sóc, lý liệu pháp hô hấp và dinh dưỡng sau mổ tốt, mặt khác phải tiên lượng và dự phòng được các biến chứng hô hấp có thể xảy ra [5], [82], [112]. Những tác động sinh lý của đau sau mổ 1.

Ảnh hưởng chung của đau - Đau làm tăng gấp bội stress của cơ thể đối với tổn thương: các phản ứng bất lợi của stress có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu. - Đau gây ức chế miễn dịch do tăng nồng độ cortisol và epinephrin, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và toàn thân [4]. - Đau gây rối loạn nội tiết và chuyển hóa (nhất là chuyển hóa đường) gây tăng đường máu, tiêu cơ và tiêu mỡ do tăng nồng độ cortisol, epinephrin, rennin, aldosteron, glucagon và giảm các hormon đồng hóa như insulin, testosterone. - Đau làm chậm quá trình phục hồi sau phẫu thuật, tăng biến chứng do phải nằm viện và tăng chi phí.

- Đau có nguy cơ cao trở thành đau mạn tính dù vết mổ đã lành, ảnh hưởng lớn đến cuộc sống và công việc của người bệnh. - Đau có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý, thiện cảm của người bệnh về mổ xẻ và bệnh viện, đặc biệt là trẻ em [2]. Ảnh hưởng đến hô hấp Đau làm giảm dung tích sống của phổi, giảm thông khí phế nang, giảm thể tích cặn chức năng. Đau sau mổ góp phần gây rối loạn chức năng cơ hoành, tăng trương lực các cơ liên sườn và cơ bụng, vì thế gây giảm thông khí.

Sau mổ bụng trên làm dung tích sống giảm có ý nghĩa trong ba ngày đầu xuống còn 40-60% so với giá trị trước mổ, các thông số RV, FRC, và FEV1 giảm nhiều nhất ở giờ 24 đầu, sau đó dần trở về gần mức bình thường ở ngày thứ 7 sau mổ. Giảm FRC là thay đổi bất lợi nhất trong các rối loạn về thể tích phổi sau mổ. Khi giảm FRC thể tích phổi khi nghỉ tiến gần tới thể tích đóng và dẫn đến hiện tượng đóng đường thở từ đó gây xẹp phổi, bất động thông 8 khí/tưới máu và giảm ôxy máu [82]. Khi phẫu thuật vùng bụng trên gây ức chế phản xạ tủy đối với thần kinh hoành là yếu tố quan trọng gây suy hô hấp, kiểm soát đau sau mổ không tốt sẽ làm cản trở quá trình hô hấp, bệnh nhân thở nông, nhanh, ho khạc không hiệu quả, gây xẹp phổi và biến chứng viêm phổi [50], [57].

Đau cũng khiến bệnh nhân hô hấp không hiệu quả, làm ứ đọng đờm dãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp. Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng phổi) [5], [48], [112]. Ảnh hưởng đến tim mạch Đau sau mổ làm tăng cathecholamin gây mạch nhanh, tăng cường co bóp cơ tim, tăng hậu gánh và tăng khối lượng tuần hoàn, tăng cường giải phóng vasopressin và aldosteron làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Những thay đổi này tạo thuận lợi cho thiếu máu và suy tim cấp, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh động mạch vành kém bù trừ [5].

Giảm cung cấp ôxy có thể liên quan đến thay đổi về hô hấp bao gồm xẹp phổi thứ phát sau giảm thông khí do đau và phù phổi vì tăng thể tích tuần hoàn. Nguyên nhân khác gây giảm cung cấp ôxy là tắc hẹp mạch vành liên quan đến tăng catecholamin và tăng trương lực giao cảm vành, tăng độ nhớt huyết tương và tăng ngưng kết tiểu cầu [48].