Luận án tiến sĩ nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và pca morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên

Chuyên khảo Hiệu quả giảm đau của morphin tiêm trước và sau mổ tầng bụng trên phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Đào Khắc Hùng
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thụ
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu tác dụng giảm đau của các liều morphin tiêm trước mổ vào khoang dưới nhện và PCA morphin tĩnh mạch sau mổ tầng bụng trên
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về đau và giảm đau sau phẫu thuật

Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của morphin tiêm trước và sau mổ tầng bụng trên tập trung vào việc đánh giá tác dụng của morphin trong việc kiểm soát đau sau phẫu thuật. Đau sau mổ là vấn đề nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sự phục hồi của bệnh nhân. Morphin, một thuốc giảm đau mạnh, được sử dụng phổ biến trong y học. Nghiên cứu này so sánh hiệu quả của việc tiêm morphin vào khoang dưới nhện trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch sau mổ. Phương pháp này nhằm tối ưu hóa liều lượng và giảm thiểu tác dụng phụ. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên thường nghiêm trọng do vị trí phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến cơ hoành. Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn toàn diện về các phương pháp giảm đau hiện đại và ứng dụng của chúng trong thực tiễn lâm sàng.

1.1. Khái niệm và nguyên nhân đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật được định nghĩa là cảm giác khó chịu do tổn thương mô gây ra. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên thường nghiêm trọng do các yếu tố như đường rạch da, tổn thương thần kinh, và thiếu máu cục bộ. Các nguyên nhân chính bao gồm đau do co thắt tạng rỗng, căng giãn quá mức, và kích thích hóa học. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát đau để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp và tim mạch.

1.2. Vai trò của cơ hoành trong hô hấp sau phẫu thuật

Cơ hoành đóng vai trò quan trọng trong quá trình hô hấp, chiếm 65-80% công suất hô hấp. Sau phẫu thuật bụng trên, cơ hoành thường bị ảnh hưởng do đau và các yếu tố khác. Nghiên cứu chỉ ra rằng đau sau mổ làm giảm dung tích sống của phổi và gây rối loạn chức năng cơ hoành. Việc kiểm soát đau hiệu quả giúp cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa các biến chứng như xẹp phổi.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tầng bụng trên. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn lọc và loại trừ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc tiêm morphin vào khoang dưới nhện trước mổ và sử dụng PCA morphin tĩnh mạch sau mổ. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm hiệu quả giảm đau, thời gian tỉnh, và các tác dụng không mong muốn. Nghiên cứu được thiết kế để đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy của dữ liệu.

2.1. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chuẩn về sức khỏe và loại trừ các yếu tố nguy cơ cao. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm tiền sử dị ứng với morphin, bệnh lý thần kinh nghiêm trọng, và các bệnh lý hô hấp nặng. Việc lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng giúp đảm bảo tính chính xác của kết quả nghiên cứu.

2.2. Phương pháp tiêm morphin và PCA

Phương pháp tiêm morphin vào khoang dưới nhện được thực hiện trước phẫu thuật, kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch sau mổ. PCA cho phép bệnh nhân tự kiểm soát liều lượng thuốc giảm đau dựa trên nhu cầu cá nhân. Phương pháp này giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và giảm thiểu tác dụng phụ.

III. Kết quả và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch mang lại hiệu quả giảm đau cao. Các bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này có thời gian tỉnh nhanh hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các phương pháp truyền thống. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng liều lượng morphin tối ưu là 0,2 mg và 0,4 mg, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Các tác dụng không mong muốn như buồn nôn, ngứa, và ức chế hô hấp được kiểm soát tốt.

3.1. Hiệu quả giảm đau và thời gian tỉnh

Nghiên cứu cho thấy morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch giúp giảm đau hiệu quả trong 24 giờ đầu sau mổ. Thời gian tỉnh và rút ống nội khí quản của bệnh nhân được cải thiện đáng kể. Điều này giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn và giảm thời gian nằm viện.

3.2. Tác dụng không mong muốn và kiểm soát

Các tác dụng không mong muốn như buồn nôn, ngứa, và ức chế hô hấp được ghi nhận trong nghiên cứu. Tuy nhiên, các tác dụng này được kiểm soát tốt thông qua việc điều chỉnh liều lượng và theo dõi chặt chẽ. Nghiên cứu khẳng định tính an toàn của phương pháp khi được áp dụng đúng cách.

IV. Kết luận và kiến nghị

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch trong việc giảm đau sau phẫu thuật tầng bụng trên. Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện thời gian phục hồi của bệnh nhân. Nghiên cứu đề xuất áp dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về liều lượng tối ưu và các yếu tố ảnh hưởng.

4.1. Giá trị thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn cao trong việc cải thiện chất lượng giảm đau sau phẫu thuật. Phương pháp morphin tiêm trước mổ kết hợp với PCA morphin tĩnh mạch có thể được áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh hơn và giảm chi phí điều trị.

4.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu đề xuất các hướng nghiên cứu trong tương lai như tối ưu hóa liều lượng morphin, đánh giá hiệu quả trên các nhóm bệnh nhân đặc biệt, và nghiên cứu các phương pháp giảm đau đa phương thức. Các nghiên cứu này sẽ góp phần nâng cao hiệu quả giảm đau và chất lượng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm về đau Theo hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP- International Association for Study of Pain) định nghĩa: “Đau là một cảm nhận thuộc về mặt giác quan và xúc cảm do tổn thương mô đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy” [32]. Định nghĩa đau về mặt lâm sàng: “Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng đó là đau”. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ [2].

Về mặt sinh lý đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho cơ thể, phần lớn bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau. Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các thầy thuốc [4], [70]. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên 1.

Nguyên nhân đau sau phẫu thuật bụng trên Đau sau phẫu thuật bụng trên đã được nhiều tác giả chứng minh là nhóm đau nhiều (cả về cường độ và thời gian) cùng với phẫu thuật ngực, cột sống và thay khớp gối [112]. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật bụng trên như sau: - Đường rạch da: thường là đường rạch trên rốn hoặc trên và dưới rốn, đây là đường rạch dài và ảnh hưởng trực tiếp đối với cơ hô hấp (nhất là cơ hoành). - Phẫu thuật bụng thường liên quan đến bóc tách hay cắt các tạng, mạc treo hay mạc nối, gây tổn thương thần kinh, mạch máu tại vùng phẫu thuật, hoặc do đặt các dẫn lưu gây đau nhiều. 4 - Đau do thiếu máu địa phương tại vùng phẫu thuật: khi cung cấp máu đến mô bị giảm thì xuất hiện cảm giác đau chỉ sau vài phút.

Mức độ đau tỷ lệ thuận với mức độ chuyển hóa tại mô. Cụ thể, nếu mức độ chuyển hóa tại mô nào càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm giác đau tại mô đó sẽ càng dữ dội. Nguyên nhân đau là do sự tích tụ lượng lớn acid lactic tại mô tổn thương trong quá trình chuyển hóa yếm khí (không có sự tham gia của oxy) làm giải phóng các sản phẩm chuyển hóa acid, bradykinin, enzym ly giải protein được hình thành tại tế bào bị phá hủy sẽ kích thích thụ thể nhận cảm đau tại điểm nút thần kinh. - Đau do co thắt các tạng rỗng: sự co thắt của dạ dày, đại tràng, ống túi mật thông qua kích thích thụ thể cơ học ở đầu mút thần kinh, đồng thời co thắt cũng làm giảm tưới máu mô kết hợp với sự tăng chuyển hóa cơ trơn càng làm cho mức độ đau tăng lên.

Cảm giác đau từ các tạng này có dạng như bị bóp nghẹt, cường độ tăng dần tới cực đại rồi giảm dần. Quá trình này diễn ra từng cơn, cách nhau khoảng vài phút. Đây chính là kết quả của những đợt co thắt cơ trơn, ví dụ như cứ mỗi đợt sóng nhu động qua đoạn ruột tổn thương, cảm giác bóp nghẹt lại xuất hiện, kiểu đau này giống như trong bệnh cảnh viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, đau bụng kinh, chuyển dạ đẻ, bệnh lý túi mật hay tắc nghẽn niệu quản. - Đau do căng giãn quá mức ở các tạng rỗng như: ruột, dạ dày, đại tràng sau phẫu thuật có thể gây đau bởi sự kéo căng các mô.

Đồng thời khi căng giãn tạng rỗng còn làm nứt hay vỡ thành mạch máu quanh cơ quan trên gây ra thiếu máu nuôi dưỡng làm cơn đau tăng lên. - Trên thực tế một số cơ quan hoàn toàn không có cảm giác đau như nhu mô gan trong khi có các kích thích lên bao gan, bao lách, ống mật lại rất nhạy cảm với các tổn thương trực tiếp hoặc co kéo tạo ra các cơn đau rất dữ dội. 5 - Ngoài ra nguyên nhân gây đau còn do sự kích thích hóa học: có thể dịch tiêu hóa bị rò rỉ, dịch tụy trong phẫu thuật vào khoang phúc mạc. Các dịch này gây ra phản ứng viêm và tiêu hủy phúc mạc tạng cũng tạo ra các kích thích đua dữ dội.

Vai trò sinh lý của cơ hoành trong quá trình hô hấp sau phẫu thuật bụng trên Hình 1. Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành [10] Cơ hoành là cơ quan trọng nhất về đường hô hấp và chiếm khoảng 65-80% công suất hô hấp do cơ hoành đảm nhiệm. Khi hít vào các xương sườn dưới cùng cố định, các thớ cơ bám ở các xương sườn này và các thớ cơ từ các trụ co lại kéo trung tâm gân xuống dưới và ra trước. Do đó lồng ngực dãn to theo chiều dọc.

Lúc này trung tâm gân của cơ hoành tỳ vào các tạng trong ổ bụng và trở thành điểm cố định, trong khi đó cơ hoành vẫn co, kéo các xương sườn dưới lên đẩy thân xương ức và các xương sườn trên ra trước, kết quả là lồng ngực lại dãn rộng theo chiều trước sau. 6 Lồng ngực giãn làm cho áp lực trong lồng ngực giảm giúp cho không khí từ bên ngoài vào phổi một cách dễ dàng tuân theo luật Boyle-Mariotte. Khi cơ hoành co tối đa làm lồng ngực có thể giãn 7-8 cm và mỗi 1 cm động thái mở rộng khối lượng ngực có khoảng 300-400 ml. Cơ hoành thực hiện chức năng của mình tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa [47].

Bệnh nhân sau phẫu thuật bụng trên, thường gây ra rối loạn cơ hoành, nguyên nhân là do bị kích thích từ cuộc mổ, do tăng trương lực các cơ thành bụng, kèm theo giảm phản xạ hoạt động cơ hoành và do ức chế dẫn truyền hướng tâm từ khoang bụng. Trong nghiên cứu của Mason thì sau mổ FVC và FEV1 giảm rõ rệt so với trước mổ và có sự khác biệt với p<0,05 [87]. Trong nghiên cứu của Luciana thấy nhóm gây mê thường quy so với nhóm được giảm đau tác giả thấy không có sự khác biệt về các chỉ số hô hấp: FVC, FEV1, tỷ lệ FEV1/FVC và PaO2/FiO2 ở các thời điểm nghiên cứu [78]. Theo Windsor và Hill, phẫu thuật bụng trên liên quan đến rối loạn chức năng cơ hoành (rối loạn hô hấp) hơn phẫu thuật bụng dưới.

Cơ chế đầu tiên là gián đoạn thuộc chức năng của cử động cơ hô hấp gây ra bởi sự bóc tách hoặc cắt các tổ chức, thứ 2 là hậu quả của đau sau mổ làm giới hạn cử động cơ hô hấp và thứ 3 là sự ức chế phản xạ thần kinh hoành và những sợi thần kinh khác cài răng lược với cơ hô hấp và cuối cùng là hậu quả hoạt động cơ hoành bị hạn chế [118]. Như vậy, sau phẫu thuật vùng bụng trên hô hấp bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng từ nhiều yếu tố khác nhau như: tiển sử về hô hấp, vị trí phẫu thuật, tính chất can thiệp của cuộc phẫu thuật, thể trạng bệnh nhân và đặc biệt là đau sau mổ. Do đó để tránh biến chứng hô hấp cần phải điều trị tổng hợp: vừa giảm đau hiệu quả, vừa phải điều trị tích cực cũng như chăm sóc, lý liệu pháp hô hấp và dinh dưỡng sau mổ tốt, mặt khác phải tiên lượng và dự phòng được các biến chứng hô hấp có thể xảy ra [5], [82], [112]. Những tác động sinh lý của đau sau mổ 1.

Ảnh hưởng chung của đau - Đau làm tăng gấp bội stress của cơ thể đối với tổn thương: các phản ứng bất lợi của stress có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau trong đó có tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu. - Đau gây ức chế miễn dịch do tăng nồng độ cortisol và epinephrin, tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và toàn thân [4]. - Đau gây rối loạn nội tiết và chuyển hóa (nhất là chuyển hóa đường) gây tăng đường máu, tiêu cơ và tiêu mỡ do tăng nồng độ cortisol, epinephrin, rennin, aldosteron, glucagon và giảm các hormon đồng hóa như insulin, testosterone. - Đau làm chậm quá trình phục hồi sau phẫu thuật, tăng biến chứng do phải nằm viện và tăng chi phí.

- Đau có nguy cơ cao trở thành đau mạn tính dù vết mổ đã lành, ảnh hưởng lớn đến cuộc sống và công việc của người bệnh. - Đau có ảnh hưởng tiêu cực đến tâm lý, thiện cảm của người bệnh về mổ xẻ và bệnh viện, đặc biệt là trẻ em [2]. Ảnh hưởng đến hô hấp Đau làm giảm dung tích sống của phổi, giảm thông khí phế nang, giảm thể tích cặn chức năng. Đau sau mổ góp phần gây rối loạn chức năng cơ hoành, tăng trương lực các cơ liên sườn và cơ bụng, vì thế gây giảm thông khí.

Sau mổ bụng trên làm dung tích sống giảm có ý nghĩa trong ba ngày đầu xuống còn 40-60% so với giá trị trước mổ, các thông số RV, FRC, và FEV1 giảm nhiều nhất ở giờ 24 đầu, sau đó dần trở về gần mức bình thường ở ngày thứ 7 sau mổ. Giảm FRC là thay đổi bất lợi nhất trong các rối loạn về thể tích phổi sau mổ. Khi giảm FRC thể tích phổi khi nghỉ tiến gần tới thể tích đóng và dẫn đến hiện tượng đóng đường thở từ đó gây xẹp phổi, bất động thông 8 khí/tưới máu và giảm ôxy máu [82]. Khi phẫu thuật vùng bụng trên gây ức chế phản xạ tủy đối với thần kinh hoành là yếu tố quan trọng gây suy hô hấp, kiểm soát đau sau mổ không tốt sẽ làm cản trở quá trình hô hấp, bệnh nhân thở nông, nhanh, ho khạc không hiệu quả, gây xẹp phổi và biến chứng viêm phổi [50], [57].

Đau cũng khiến bệnh nhân hô hấp không hiệu quả, làm ứ đọng đờm dãi, góp phần gây tăng công hô hấp và gây mỏi cơ hô hấp. Hậu quả cuối cùng là tình trạng thiếu oxy và gia tăng các biến chứng hô hấp (xẹp phổi, nhiễm trùng phổi) [5], [48], [112]. Ảnh hưởng đến tim mạch Đau sau mổ làm tăng cathecholamin gây mạch nhanh, tăng cường co bóp cơ tim, tăng hậu gánh và tăng khối lượng tuần hoàn, tăng cường giải phóng vasopressin và aldosteron làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Những thay đổi này tạo thuận lợi cho thiếu máu và suy tim cấp, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh động mạch vành kém bù trừ [5].

Giảm cung cấp ôxy có thể liên quan đến thay đổi về hô hấp bao gồm xẹp phổi thứ phát sau giảm thông khí do đau và phù phổi vì tăng thể tích tuần hoàn. Nguyên nhân khác gây giảm cung cấp ôxy là tắc hẹp mạch vành liên quan đến tăng catecholamin và tăng trương lực giao cảm vành, tăng độ nhớt huyết tương và tăng ngưng kết tiểu cầu [48].