ĐẶT VẤN ĐỀ Do sự phát triển của kinh tế xã hội nói chung và nhu cầu giảm dân số ở Việt Nam nói riêng, vì thế việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày càng phải quan tâm, phát triển. Đặc biệt khi sinh nở, không phải cuộc đẻ nào cũng diễn ra theo sinh lý bình thƣờng, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng nhƣ Việt Nam có xu hƣớng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu, một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay những trƣờng hợp con quý hiếm nhƣ làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiều lần…Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức tạp vì hầu hết các trƣờng hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bị trƣớc mổ không đƣợc hoàn toàn nhƣ ý muốn [66]. Sản phụ một mặt do lo lắng cho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hƣởng đến tâm lý và sức khỏe. Ngƣời phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý, bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng ta cần quan tâm.
Nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến thành công của quá trình gây mê hồi sức nhƣ dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phƣơng pháp giảm đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ƣu điểm, đang đƣợc nhiều bác sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng nhƣ Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai đƣợc phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ XX, đến nay phƣơng pháp này đƣợc phổ biến trên toàn thế giới.
Vì có nhiều 2 ƣu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngƣợc cho mẹ, ít ảnh hƣởng đến thai nhi (đặc biệt là những trƣờng hợp mổ vì thai suy, hoặc thai suy dinh dƣỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phƣơng pháp gây tê. Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê đƣợc sử dụng trong lâm sàng nhƣ: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain), ropivacain. Tuy nhiên, thuốc đƣợc thƣờng xuyên sử dụng là bupivacain 0,5% tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống.
Bupivacain có nhiều ƣu điểm là khởi tê nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhƣng có nhƣợc điểm là ảnh hƣởng đến tim mạch. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ, nhƣng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu cầu đó, ngày nay Thế giới cũng nhƣ Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau họ opioid, nhƣ kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil, đây là những hỗn hợp thuốc đƣợc nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liều tủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm đƣợc liều thuốc tê, hạn chế đƣợc các tác dụng phụ của chúng và lại làm tăng đƣợc tác dụng giảm đau sau mổ. Các tác giả nghiên cứu nhƣ: Uchiyama A năm 1994 [111], Milner AR năm 1997 [93], Nguyễn Hoàng Ngọc năm 2003 [30], Trần Đình Tú năm 2006 [43], có kết quả rất tốt giúp rút ngắn ngày điều trị và giảm đau kéo dài.
Tác giả Dan Benhamou và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp thuốc tê bupivacain với thuốc họ morphin (fentanyl, dolargan, alfentanyl, sufentanil). Hiện nay gây tê tủy sống có kết hợp thuốc tê với các thuốc họ opioid đƣợc áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Nhằm đáp ứng yêu cầu của cuộc mổ 3 và giúp sản phụ đạt đƣợc sự giảm đau tốt nhất, nhanh, mạnh và kéo dài, kể cả giảm đau sau mổ tốt sẽ làm hạn chế dùng thuốc giảm đau sau mổ đƣờng uống hay đƣờng tiêm, mặt khác sẽ giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, có thể chăm sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm. Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với sufentanil đƣợc dùng rất nhiều ở các nƣớc Châu Âu (Pháp, Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ƣu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tác dụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đau sau mổ.
Tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào sử dụng sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với tiêu đề là: “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục tiêu sau: 1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.
4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm cơ thể ngƣời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai. Cột sống, các khoang và tủy sống - Cột sống đƣợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1). Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.
Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ngƣời phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ƣỡn ra trƣớc do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ngƣời không mang thai, điểm cong ƣỡn ra trƣớc nhất là L4 do vậy khi ở tƣ thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần đƣợc lƣu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [33], [41],[85],[133].1: Cột xương sống [3]. 6 - Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây bám vào các gai sau của đốt sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng, đây là dây chằng vững chắc nhất [3]. - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xƣơng cùng bọc phía ngoài khoang dƣới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trƣớc là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đau đầu. Khoang dƣới nhện (subarachnoid space) có áp suất dƣơng vì vậy khi dùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài. Nằm trong khoang dƣới nhện là dịch não tủy và tủy sống [33].
Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đƣa thuốc vào khoang dƣới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [2], [25], [33]. + Thể tích là 120-140 ml, tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml, lƣợng DNT phụ thuộc áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu. DNT đƣợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ. + Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT:. Nitơ không phải protein 20 - 30%. Mg và protein rất ít. 7 + Áp suất DNT đƣợc điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định.
Khi ngƣời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dƣới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ở ngƣời bình thƣờng vẫn đạt đƣợc ngƣỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh nhƣ ngƣời không mang thai đƣợc gây tê không giảm liều [2], [33]. + Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tƣ thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng trong màng phổi…Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hòa tan trong mỡ cao. Vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin có tác dụng kéo dài do morphin ít hòa tan trong mỡ và ít gắn vào protein so với fentanyl.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tƣơng đƣơng từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt lƣng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lƣng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4, các sợi cảm giác từ phần dƣới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4 [33] (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10. Nhƣng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hƣởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nhƣng cũng sẽ ảnh hƣởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn.
