Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0 5 tỷ trọng cao sufentanil morphin liều thấp để mổ lấy thai

Luận án tiến sĩ y học Hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacain 0.5% và sufentanil liều thấp c phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Thế Lộc
• Người hướng dẫn: PGS. Phan Đình Kỷ
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y - Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacain 0.5% và sufentanil liều thấp cho mổ lấy thai
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức
• 1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
• 1.1.2. Thay đổi về hô hấp
• 1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
• 1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
• 1.2. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai
• 1.3. Gây tê vùng cho mổ lấy thai
• 1.3.1. Đặc điểm chung
• 1.3.2. Gây tê tủy sống
• 1.3.2.1. Chỉ định của gây tê tủy sống
• 1.3.2.2. Chống chỉ định gây tê tủy sống
• 1.3.2.3. Các biến chứng, tác dụng phụ cuả gây tê tủy sống – cách xử trí
• 1.4. Định nghĩa đau
• 1.5. Đau và phẫu thuật
• 1.6. Đường dẫn truyền cảm giác đau
• 1.7. Tác dụng của cảm giác đau
• 1.8. Ngưỡng đau
• 1.9. Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ
• 1.10. Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai
• 1.10.1. Dược lý thuốc tê bupivacain
• 1.10.2. Dược lý thuốc Sufentanil
• 1.10.3. Dược lý thuốc Fentanyl
• 1.10.4. Dược lý thuốc Morphin
• 1.11. Dược động học của gây tê tủy sống
• 1.11.1. Các hướng phân bố của thuốc tê
• 1.11.2. Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê
• 1.11.3. Sự hấp thụ thuốc
• 1.11.4. Hấp thụ các thuốc họ morphin
• 1.11.5. Thải trừ thuốc ở tủy sống
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu
• 2.2. Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu
• 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.2. Chia nhóm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.3. Phương pháp tiến hành
• 2.4. Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá
• 2.4.1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau
• 2.4.2. Đánh giá tác dụng ức chế vận động
• 2.4.3. Đánh giá thời gian phẫu thuật
• 2.4.4. Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp
• 2.4.5. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ
• 2.4.6. Các tác dụng không mong muốn
• 2.4.7. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu ở trẻ sơ sinh
• 2.4.7.1. Chỉ số Apgar
• 2.4.7.2. Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh
• 2.5. Xử lí kết quả của nghiên cứu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3.1. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3.2. Chỉ định mổ trong nghiên cứu
• 3.1.4. Thời gian mổ lấy thai
• 3.2. Tác dụng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu
• 3.2.1. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10
• 3.2.2. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6
• 3.2.3. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4
• 3.2.4. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat
• 3.2.5. Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn
• 3.3. Tác dụng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu
• 3.3.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0
• 3.3.2. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I
• 3.3.3. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II
• 3.3.4. Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III
• 3.3.5. Mức độ ức chế vận động cao nhất Bromage
• 3.3.6. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III
• 3.3.7. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II
• 3.3.8. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I
• 3.3.9. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0
• 3.3.10. Thời gian trung bình phục hồi vận động hoàn toàn
• 3.4. Tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu
• 3.4.1. Thời gian giảm đau sau mổ
• 3.4.2. Lượng thuốc giảm đau cần dùng sau mổ
• 3.5. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu
• 3.5.1. Tần số thở theo thời gian
• 3.5.2. Độ bão hòa oxy theo thời gian
• 3.6. Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu
• 3.6.1. Tần số tim theo thời gian
• 3.6.2. Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ
• 3.7. Các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu
• 3.7.1. Mức độ an thần
• 3.7.2. Tác dụng phụ buồn nôn, nôn
• 3.7.3. Tác dụng phụ: bí tiểu
• 3.7.4. Tác dụng phụ: ngứa
• 3.8. Ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh khi gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu
• 3.8.1. Đánh giá bằng chỉ số Apgar
• 3.8.2. Đánh giá bằng chỉ số khí máu động mạch rốn
• 3.9. Đánh giá chất lượng cuộc mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Kết quả ức chế cảm giác đau
• 4.3. Kết quả ức chế vận động
• 4.4. Tác dụng giảm đau sau mổ
• 4.5. Ảnh hưởng lên hệ hô hấp
• 4.5.1. Tần số thở
• 4.6. Ảnh hưởng lên tuần hoàn
• 4.6.1. Tần số tim
• 4.6.2. Thay đổi huyết áp
• 4.6.3. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp trong nghiên cứu
• 4.6.4. Tổng lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ
• 4.7. Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi
• 4.7.1. Tác dụng an thần
• 4.7.2. Tác dụng phụ nôn - buồn nôn
• 4.7.3. Tác dụng phụ bí tiểu
• 4.7.4. Tác dụng phụ ngứa
• 4.7.5. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn
• 4.8. Morphin không chất bảo quản trong gây tê tủy sống
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
• Tài liệu tham khảo
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống là một phương pháp phổ biến trong phẫu thuật sản khoa, đặc biệt là trong mổ lấy thai. Phương pháp này giúp giảm đau hiệu quả cho sản phụ và tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên. Bupivacain 0.5% và sufentanil là hai loại thuốc thường được sử dụng trong kỹ thuật này. Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh và thời gian tác dụng kéo dài, trong khi sufentanil là một opioid mạnh, giúp tăng cường hiệu quả giảm đau. Việc kết hợp hai loại thuốc này không chỉ giúp giảm đau trong quá trình phẫu thuật mà còn giảm thiểu tác dụng phụ, đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.

1.1. Tác dụng của bupivacain và sufentanil

Nghiên cứu cho thấy bupivacain có khả năng gây tê nhanh chóng và hiệu quả, trong khi sufentanil giúp kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Sự kết hợp này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong nhiều nghiên cứu trước đây. Theo một nghiên cứu của Uchiyama A (1994), việc sử dụng sufentanil cùng với bupivacain đã giúp giảm đáng kể cơn đau sau phẫu thuật, đồng thời giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau mổ. Điều này cho thấy sự kết hợp này không chỉ mang lại hiệu quả giảm đau mà còn giúp sản phụ phục hồi nhanh chóng hơn.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm sản phụ có chỉ định mổ lấy thai. Tiêu chí chọn lựa bao gồm sức khỏe tổng quát của sản phụ, tuổi thai và các yếu tố liên quan khác. Các sản phụ được chia thành hai nhóm: nhóm sử dụng bupivacain kết hợp với sufentanil và nhóm sử dụng bupivacain kết hợp với fentanyl. Các chỉ tiêu theo dõi bao gồm thời gian khởi phát tác dụng, mức độ giảm đau, và các tác dụng không mong muốn. Phương pháp nghiên cứu này giúp đánh giá một cách toàn diện hiệu quả của các loại thuốc trong gây tê tủy sống.

2.1. Đánh giá hiệu quả giảm đau

Đánh giá hiệu quả giảm đau được thực hiện thông qua thang điểm VAS (Visual Analog Scale). Kết quả cho thấy nhóm sử dụng sufentanil có mức độ giảm đau tốt hơn so với nhóm sử dụng fentanyl. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau cũng nhanh hơn ở nhóm sử dụng sufentanil. Điều này cho thấy sự kết hợp giữa bupivacain và sufentanil không chỉ mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn mà còn giúp sản phụ cảm thấy thoải mái hơn trong quá trình hồi phục sau mổ.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự kết hợp giữa bupivacain 0.5% và sufentanil liều thấp mang lại hiệu quả giảm đau tốt trong mổ lấy thai. Thời gian ức chế cảm giác đau ở mức T10 và T6 được ghi nhận là nhanh hơn so với nhóm sử dụng fentanyl. Ngoài ra, tác dụng phụ như buồn nôn, nôn và bí tiểu cũng được ghi nhận nhưng ở mức độ nhẹ và có thể kiểm soát được. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng sufentanil trong gây tê tủy sống là an toàn và hiệu quả.

3.1. Tác động lên thai nhi

Đánh giá tác động lên thai nhi được thực hiện thông qua chỉ số Apgar và khí máu cuống rốn. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm nghiên cứu. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng sufentanil không gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe của thai nhi, đồng thời đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con trong quá trình phẫu thuật.

IV. Kết luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng bupivacain 0.5% kết hợp với sufentanil liều thấp trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai là một phương pháp hiệu quả và an toàn. Sự kết hợp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả trong quá trình phẫu thuật mà còn giảm thiểu tác dụng phụ, đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Kết quả nghiên cứu này có thể được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

4.1. Đề xuất nghiên cứu tiếp theo

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá sâu hơn về tác dụng lâu dài của sufentanil trong gây tê tủy sống, cũng như so sánh với các loại thuốc khác. Việc nghiên cứu thêm về liều lượng tối ưu và các phương pháp phối hợp khác cũng sẽ giúp cải thiện hiệu quả giảm đau và an toàn cho sản phụ trong các ca mổ lấy thai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thế Lộc, chuyên ngành Gây mê hồi sức (mã số 62.22), được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phan Đình Kỷ và PGS. Công Quyết Thắng, bảo vệ năm 2013 tại Hà Nội. Đề tài tập trung vào kỹ thuật vô cảm trong phẫu thuật sản khoa với tiêu đề: "Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai".

Về tính cấp thiết, tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam và trên thế giới có xu hướng tăng cao, xuất phát từ các yêu cầu cấp cứu sản khoa, các trường hợp chuyển dạ kéo dài, tâm lý lo sợ đau của sản phụ, hoặc các thai kỳ có giá trị đặc biệt (thụ tinh trong ống nghiệm, tiền sử sảy thai nhiều lần). Công tác gây mê hồi sức cho mổ lấy thai đối mặt với nhiều phức tạp do phần lớn là phẫu thuật cấp cứu, việc chuẩn bị trước mổ không thể chủ động hoàn toàn, kèm theo các biến đổi giải phẫu và sinh lý đặc thù ở phụ nữ mang thai như tình trạng dạ dày đầy, tăng nguy cơ trào ngược, cùng sự thay đổi của hệ tuần hoàn và hệ hô hấp.

Gây tê tủy sống là kỹ thuật được ứng dụng phổ biến nhờ ưu điểm thao tác đơn giản, khởi phát nhanh, giảm nguy cơ trào ngược dịch vị và ít gây ức chế lên thai nhi. Thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao thường được sử dụng phổ biến trên lâm sàng; tuy nhiên, khi dùng liều cao đơn thuần, thuốc có nhược điểm gây ức chế tim mạch kéo dài và tụt huyết áp. Để tối ưu hóa hiệu quả vô cảm, duy trì huyết động ổn định và kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, xu hướng phối hợp thuốc tê liều thấp với các thuốc giảm đau họ opioid (như fentanyl, sufentanil và morphin) đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tại thời điểm nghiên cứu, việc phối hợp sufentanil trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai đã được ghi nhận ở nhiều nước châu Âu, châu Mỹ và châu Á nhưng chưa có công trình nghiên cứu chính thức nào tại Việt Nam.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.

Đối tượng nghiên cứu là các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai. Địa bàn nghiên cứu và thu thập số liệu lâm sàng được tiến hành tại Khoa Gây mê hồi sức và Khoa Đẻ thuộc Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử và các công trình nghiên cứu về gây tê vùng và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống:

• Lịch sử gây tê tủy sống thế giới: Khởi đầu từ phát hiện tình cờ của J. Leonard Corning (1885) khi tiêm cocain vào khoang dưới nhện ở chó; August Bier (1898) lần đầu tiên thực hiện gây tê tủy sống bằng cocain trên người cho sản phụ 34 tuổi chuyển dạ đẻ; Deal (1907) mô tả gây tê tủy sống liên tục, sau đó kỹ thuật được Walter Lemmon và Edward B. Touhy hoàn chỉnh; Chen và Smith (1923, 1927) đưa ephedrin vào ứng dụng để duy trì huyết áp động mạch.
• Nghiên cứu phối hợp opioid trong gây tê tủy sống trên thế giới: Sau nghiên cứu thực nghiệm của Yaksh T. (1977) và công trình lâm sàng của Wang J.K. (1979) về morphin tủy sống, việc phối hợp opioid với thuốc tê phát triển mạnh. Đại học Trung tâm Khoa học Sức khỏe Texas (1988) nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin 0,2mg cho mổ lấy thai. Uchiyama A. (1994), Milner A.J. (1997) và Yamadaoka (1994) khảo sát các mức liều morphin 0,1mg và 0,2mg, ghi nhận liều 0,1mg giảm thiểu tỷ lệ nôn nhưng vẫn đảm bảo giảm đau trên 24 giờ. Katsuyuki Terajima (2003) chứng minh phối hợp morphin tủy sống giúp sản phụ vận động sớm trong 24 giờ đầu sau mổ. Y Lim (2005) so sánh ba phương pháp giảm đau sau mổ, khẳng định tính hiệu quả và kinh tế của gây tê tủy sống phối hợp morphin 0,1mg. Dan Benhamou cùng các cộng sự nghiên cứu phối hợp bupivacain với các dẫn xuất opioid khác nhau như fentanyl, alfentanil, sufentanil, dolargan.
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) nghiên cứu phối hợp bupivacain liều thấp với fentanyl mang lại hiệu quả vô cảm tốt, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm tác dụng phụ và an toàn cho sơ sinh. Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (2005) phối hợp bupivacain với thuốc giảm đau trung ương trong giảm đau chuyển dạ. Trần Đình Tú (2006) tiếp tục đóng góp vào kỹ thuật gây tê tủy sống sản khoa.

Khoảng trống học thuật mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá so sánh hiệu lực vô cảm trong mổ, khả năng giảm đau sau mổ và mức độ an toàn của hỗn hợp ba thành phần gồm bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều thấp (7,5mg) + morphin (100mcg) kết hợp với sufentanil (2mcg) so với phác đồ đối chứng kết hợp fentanyl (20mcg) trên sản phụ Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và dược lý học

Luận án dựa trên các cơ sở sinh lý, giải phẫu và dược lý học chuyên sâu:

• Đặc điểm giải phẫu - sinh lý phụ nữ có thai: Cột sống cong ưỡn ra trước làm đỉnh L4 nhô cao nhất ở tư thế nằm ngửa, ảnh hưởng đến sự lan tỏa của thuốc tê tỷ trọng cao. Áp lực khoang dưới nhện dương, thể tích dịch não tủy (DNT) khoảng 120–140ml (khoảng 2ml/kg), tốc độ sản xuất DNT 0,5ml/phút (30ml/giờ), tỷ trọng DNT 1,003–1,010. Tĩnh mạch quanh màng nhện giãn do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm thể tích khoang dưới nhện và ngoài màng cứng, dẫn đến giảm liều thuốc tê cần thiết. Thay đổi tuần hoàn bao gồm tăng thể tích tuần hoàn (35%–45%), tăng cung lượng tim (40%–50%), thiếu máu pha loãng (hematocrit giảm còn 25%–30%).
• Cơ chế dẫn truyền đau theo Kehlet (2003): Kích thích đau truyền từ ngoại vi qua sợi A$\delta$ (dẫn truyền nhanh, có myelin) và sợi C (dẫn truyền chậm, không myelin) đến sừng sau tủy sống (chất truyền đạt là chất P), sau đó đi theo bó gai - thị lên đồi thị và vỏ não. Gây tê tủy sống ức chế dẫn truyền qua các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện.
• Dược lý học các thuốc trong nghiên cứu:
  • Bupivacain: Thuốc tê nhóm amino amid (Ekstam tổng hợp 1957, Widman dùng trên lâm sàng 1963). Dạng muối hydrochlorid có pKa 8,01 (8,1), tỷ lệ gắn protein huyết tương 88%–96%, hệ số phân ly 28. Cơ chế: dạng kiềm ngấm qua màng tế bào thần kinh rồi ion hóa, gắn vào thụ thể làm đóng/bịt kênh natri, ngăn khử cực màng. Thời gian cư trú tại thụ thể (dwell time) của bupivacain là 1,5 giây (kéo dài gấp 10 lần so với lidocain là 0,15 giây). Chuyển hóa qua ty lạp thể gan tạo thành 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và acid pipecolic; 4%–10% thải nguyên vẹn qua nước tiểu.
  • Sufentanil: Dẫn xuất thienyl của fentanyl ($C_{22}H_{30}N_{2}O_{2}S \cdot C_{6}H_{8}O_{7}$, trọng lượng phân tử 578), tổng hợp giữa thập niên 1970. Thuốc đồng vận chọn lọc rất mạnh trên thụ thể $\mu$, hiệu lực giảm đau mạnh hơn morphin 2000–4000 lần và mạnh hơn fentanyl 10–15 lần. Độ tan trong mỡ cao, thể tích phân phối nhỏ hơn và bán thải ngắn hơn fentanyl, không tích lũy.
  • Fentanyl: Dẫn xuất morphin ($C_{22}H_{28}N_{2}O \cdot C_{6}H_{8}O_{7}$, trọng lượng phân tử 528), tan nhiều trong mỡ, giảm đau mạnh hơn morphin 50–100 lần, thời gian bán thải ($T_{1/2}$) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, chuyển hóa 70%–80% tại gan qua hệ thống mono-oxygenase thành norfentanyl và despropionyl-fentanyl.
  • Morphin: Thuốc giảm đau trung ương ít tan trong mỡ, pKa 7,9, gắn albumin 30%–35%. Khi tiêm vào tủy sống, morphin khuếch tán chậm ra khỏi DNT, mang lại tác dụng giảm đau kéo dài từ 12 đến 24 giờ sau mổ.

Đặc tính dược lý	Bupivacain	Sufentanil	Fentanyl	Morphin
Nhóm dược lý	Thuốc tê amino amid	Opioid đồng vận $\mu$	Opioid đồng vận $\mu$	Opioid alkaloid tự nhiên
Độ tan trong mỡ	Cao	Rất cao	Cao	Thấp
Tỷ lệ gắn protein	88% - 96%	Rất cao	Khoảng 80%	30% - 35%
Hiệu lực tương đối	Mạnh gấp 4 lần lidocain	Gấp 2000-4000 morphin	Gấp 50-100 morphin	Chuẩn quy chiếu (1)
Cơ chế chính	Chẹn kênh Natri màng tế bào	Gắn thụ thể $\mu$ tủy sống	Gắn thụ thể $\mu$ tủy sống	Gắn thụ thể $\mu$ tủy sống
Liều dùng trong nghiên cứu	7,5 mg (tỷ trọng cao)	2 mcg	20 mcg	100 mcg (không bảo quản)

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng so sánh ngẫu nhiên có đối chứng.
• Phương tiện nghiên cứu: Kim gây tê tủy sống đầu bút chì (Whitacre) cỡ nhỏ (25G–27G) nhằm giảm thiểu biến chứng đau đầu do thoát dịch não tủy; máy theo dõi liên tục huyết động và hô hấp; thước đo độ đau trực quan VAS (Visual Analogue Score).
• Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá:
  • Ức chế cảm giác đau: Thời gian khởi phát ức chế cảm giác tại các mức đốt sống T10, T6, T4; mức độ giảm đau trong mổ theo thang điểm Abouleizh Ezzat; thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn.
  • Ức chế vận động: Đánh giá theo thang điểm Bromage biến đổi từ mức $M_0$ đến $M_{III}$ ($M_0$: cử động bình thường; $M_I$: gấp được khớp gối và bàn chân; $M_{II}$: chỉ cử động được bàn chân; $M_{III}$: liệt vận động hoàn toàn chi dưới); thời gian khởi phát và thời gian hồi phục hoàn toàn từng mức vận động.
  • Tác dụng giảm đau sau mổ: Thời gian giảm đau sau mổ; điểm VAS ở trạng thái tĩnh và động sau mổ; tổng lượng morphin sử dụng bổ sung trong 48 giờ đầu.
  • Huyết động và hô hấp: Tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình qua các thời điểm; tỷ lệ tụt huyết áp; lượng dịch truyền và tổng liều thuốc co mạch (ephedrin) sử dụng; tần số thở và độ bão hòa oxy mao mạch ($SpO_2$).
  • Tác dụng không mong muốn: Mức độ an thần, tỷ lệ buồn nôn, nôn, bí tiểu, ngứa.
  • Tình trạng trẻ sơ sinh: Đánh giá chỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh; xét nghiệm khí máu động mạch rốn ngay sau kẹp rốn.
  • Đánh giá chất lượng cuộc mổ: Tiêu chí thuận lợi cho phẫu thuật viên và sự hài lòng của sản phụ.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 cung cấp tổng quan cơ sở lý luận và y văn về gây tê tủy sống trong sản khoa. Tác giả phân tích chi tiết các biến đổi giải phẫu và sinh lý ở phụ nữ mang thai liên quan trực tiếp đến gây mê hồi sức, bao gồm: sự thay đổi cơ học cột sống, áp lực khoang màng cứng, thông khí phế nang tăng 70% vào cuối thai kỳ, thể tích tuần hoàn tăng 35%–45%, cùng hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim gây tụt huyết áp và suy thai.

Nội dung chương tổng kết chỉ định, chống chỉ định (tuyệt đối như rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng chọc, tăng áp lực nội sọ; tương đối như dị dạng cột sống, thiếu thể tích tuần hoàn), các biến chứng thường gặp (tụt huyết áp, đau đầu sau mổ, đau lưng, nôn, ngứa, bí tiểu) và biện pháp xử trí. Chương 1 cũng trình bày chi tiết sinh lý học cảm giác đau, sơ đồ dẫn truyền đau theo Kehlet (2003) và đặc tính dược lực - dược động học của bupivacain, sufentanil, fentanyl, morphin.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả quy trình thực nghiệm lâm sàng trên các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tác giả thiết lập cụ thể:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai, phân loại sức khỏe theo ASA, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Sản phụ có chống chỉ định gây tê tủy sống (rối loạn đông máu, nhiễm trùng tại chỗ, tiền sử dị ứng thuốc tê, bệnh lý tim mạch nặng kèm theo, biến dạng cột sống).
• Quy trình kỹ thuật: Sản phụ được đặt đường truyền tĩnh mạch, bù dịch tinh thể dự phòng trước gây tê, tiến hành chọc tủy sống tại khe liên đốt L3–L4 hoặc L4–L5 bằng kim nhỏ đầu tù ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng, bơm hỗn hợp thuốc theo quy định của từng nhóm nghiên cứu (nhóm phối hợp sufentanil 2mcg và nhóm phối hợp fentanyl 20mcg trên nền bupivacain 7,5mg + morphin 100mcg).
• Hệ thống chỉ tiêu theo dõi: Đầy đủ các thông số về cảm giác (T10, T6, T4, Abouleizh Ezzat), vận động (Bromage), huyết động, hô hấp, tác dụng phụ, chỉ số Apgar, khí máu động mạch rốn và đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu lâm sàng thu thập được:

• Đặc điểm chung: Phân bố tương đồng giữa các nhóm về độ tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi thai, lý do chỉ định mổ và thời gian phẫu thuật.
• Hiệu quả ức chế cảm giác: Thời gian khởi phát ức chế cảm giác tại các mức T10, T6, T4; tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác cao nhất; chất lượng giảm đau trong mổ đạt mức tốt theo thang điểm Abouleizh Ezzat; thời gian ức chế cảm giác hoàn toàn.
• Hiệu quả ức chế vận động: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở các mức $M_0$, $M_I$, $M_{II}$, $M_{III}$; tỷ lệ đạt ức chế vận động tối đa theo thang Bromage sau gây tê 10 phút; thời gian phục hồi hoàn toàn vận động của hai chi dưới.
• Giảm đau sau mổ: Thời gian duy trì giảm đau sau mổ, điểm số VAS khi nghỉ ngơi (tĩnh) và khi vận động (động), tổng lượng morphin tiêu thụ qua 48 giờ sau mổ.
• Ảnh hưởng huyết động và hô hấp: Tần số thở, nồng độ $SpO_2$; diễn biến huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, tần số tim; tỷ lệ sản phụ bị hạ huyết áp và tổng lượng ephedrin, dịch truyền cần sử dụng trong mổ.
• Tác dụng không mong muốn và ảnh hưởng sơ sinh: Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng ngứa, buồn nôn, nôn, bí tiểu, mức độ an thần; chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và thứ 5, các chỉ số khí máu dây rốn và đánh giá chung về chất lượng cuộc mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Luận giải cơ chế tác dụng hiệp đồng giữa thuốc tê bupivacain liều thấp (7,5mg) và opioid tủy sống: Sufentanil có ái lực mạnh trên thụ thể $\mu$ giúp rút ngắn thời gian khởi tê, nâng cao chất lượng vô cảm trong mổ; morphin liều thấp (100mcg) tan ít trong mỡ nên lưu giữ kéo dài trong dịch não tủy, đảm bảo giảm đau hậu phẫu kéo dài trên 24 giờ.
• Phân tích tính an toàn huyết động: Việc giảm liều bupivacain xuống mức 7,5mg giúp hạn chế tình trạng phong bế giao cảm quá mức, giảm tỷ lệ và mức độ tụt huyết áp, giảm nhu cầu sử dụng thuốc co mạch ephedrin.
• Đánh giá tác dụng phụ: Bàn luận về tỷ lệ ngứa và nôn/buồn nôn liên quan đến cơ chế gắn thụ thể tại thần kinh trung ương; xác nhận liều morphin 100mcg không chất bảo quản không gây suy hô hấp muộn.
• Đánh giá tình trạng sơ sinh: Sự kết hợp liều thấp thuốc tê và opioid tủy sống không làm thay đổi bất lợi đến chỉ số Apgar và cân bằng toan - kiềm trong khí máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp cụ thể về mặt khoa học thực nghiệm và thực hành lâm sàng trong lĩnh vực Gây mê hồi sức sản khoa:

1. Về mặt khoa học và phương pháp:

   • Cung cấp dữ liệu lâm sàng có đối chứng tại Việt Nam về việc sử dụng hỗn hợp ba thành phần gồm thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều thấp (7,5mg) kết hợp với morphin liều thấp (100mcg) và sufentanil (2mcg) trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai.
   • Chứng minh hiệu quả hiệp đồng của phác đồ: khởi phát ức chế cảm giác nhanh, đảm bảo mức ức chế cảm giác đạt yêu cầu phẫu thuật (đạt mức T4–T6), ức chế vận động đủ để thực hiện phẫu thuật an toàn và phục hồi vận động sớm sau mổ.

2. Về mặt thực hành lâm sàng:

   • Tối ưu hóa kiểm soát đau đa mô thức: Đảm bảo vô cảm tốt trong phẫu thuật đồng thời kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, giảm đáng kể điểm đau VAS cả ở trạng thái tĩnh và động, giảm thiểu nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau toàn thân (morphin) trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật.
   • Hạn chế biến cố tuần hoàn: Việc hạ liều bupivacain xuống 7,5mg giúp duy trì huyết động ổn định hơn, giảm tỷ lệ tụt huyết áp và giảm lượng thuốc vận mạch cần can thiệp.
   • Khẳng định độ an toàn cho mẹ và con: Không gây ức chế hô hấp cho sản phụ, không ảnh hưởng xấu đến chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh, giúp sản phụ sớm phục hồi vận động để chăm sóc và cho con bú sớm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được triển khai đơn trung tâm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trên nhóm đối tượng sản phụ mổ lấy thai có chọn lọc; chưa mở rộng đánh giá trên các nhóm bệnh lý sản khoa phức tạp kèm theo (như tiền sản giật nặng, bệnh lý tim mạch nặng của sản phụ).
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi và đánh giá phác đồ trên cỡ mẫu lớn hơn ở nhiều trung tâm sản khoa khác nhau.
  • Mở rộng nghiên cứu áp dụng phác đồ bupivacain liều thấp phối hợp sufentanil - morphin cho các loại phẫu thuật vùng bụng dưới hoặc phẫu thuật phụ khoa khác.
  • Nghiên cứu sâu hơn về nồng độ thuốc trong máu mẹ và máu cuống rốn bằng các kỹ thuật định lượng hiện đại.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho:

• Bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ sản phụ khoa: Tham khảo quy trình, liều lượng phối hợp thuốc cụ thể (bupivacain 7,5mg + morphin 100mcg + sufentanil 2mcg) để ứng dụng trực tiếp trong thực hành gây tê tủy sống mổ lấy thai, giúp kiểm soát đau chu phẫu và giảm thiểu biến chứng huyết động.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú: Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về sinh lý học thai nghén liên quan đến gây mê hồi sức, dược lý học chi tiết của các thuốc tê (bupivacain) và opioid tủy sống (sufentanil, fentanyl, morphin), cùng cấu trúc thiết kế một nghiên cứu can thiệp lâm sàng chuẩn mực.
• Các nhà quản lý y tế và hội đồng dược lâm sàng bệnh viện: Cung cấp căn cứ thực tiễn để xây dựng phác đồ giảm đau chuẩn trong mổ lấy thai, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phác đồ phối hợp thuốc cụ thể trong nghiên cứu của luận án gồm những thành phần và liều lượng nào?
Nghiên cứu khảo sát phác đồ gây tê tủy sống liều duy nhất gồm: Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều thấp 7,5mg phối hợp với Morphin không chất bảo quản 100mcg (0,1mg), kết hợp với Sufentanil 2mcg; đồng thời so sánh đối chứng với phác đồ phối hợp Bupivacain 7,5mg + Morphin 100mcg + Fentanyl 20mcg.

2. Tại sao tác giả lại lựa chọn giảm liều bupivacain xuống 7,5mg thay vì dùng liều chuẩn thông thường?
Bupivacain có thời gian cư trú tại thụ thể (dwell time) kéo dài gấp 10 lần so với lidocain và có thể gây ức chế tim mạch, tụt huyết áp nặng nề do phong bế thần kinh giao cảm. Việc hạ liều bupivacain xuống 7,5mg ($\le 0,2mg/kg$) kết hợp với opioid nhằm mục đích duy trì hiệu quả vô cảm nhờ tác dụng hiệp đồng, đồng thời giảm thiểu tối đa tác dụng phụ lên hệ tim mạch và giảm ức chế vận động kéo dài.

3. Ưu điểm nổi bật của sufentanil so với fentanyl khi dùng trong khoang dưới nhện là gì?
Sufentanil là dẫn xuất thienyl của fentanyl, có ái lực chọn lọc và đồng vận rất mạnh trên thụ thể $\mu$ (mạnh gấp 10–15 lần fentanyl và 2000–4000 lần morphin). Thuốc có tính tan trong mỡ cao, thể tích phân phối nhỏ, thời gian khởi phát tác dụng nhanh, mang lại khả năng giảm đau trong mổ mạnh và ổn định huyết động tốt hơn mà không bị tích lũy thuốc.

4. Morphin 100mcg đưa vào tủy sống đóng vai trò gì trong phác đồ?
Morphin là opioid ít tan trong mỡ, khuếch tán chậm ra khỏi dịch não tủy nên duy trì nồng độ tại các thụ thể tủy sống trong thời gian dài. Liều 100mcg (0,1mg) không chất bảo quản giúp kéo dài thời gian giảm đau sau mổ trên 24 giờ, giảm điểm đau VAS và hạn chế nhu cầu dùng thuốc giảm đau toàn thân, đồng thời mức liều này đã được chứng minh là ít gây nôn và không gây suy hô hấp muộn so với liều 0,2mg.

5. Các tiêu chí nào được sử dụng để khẳng định phương pháp an toàn cho thai nhi?
Độ an toàn cho trẻ sơ sinh được đánh giá thông qua chỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh, kết hợp với xét nghiệm phân tích khí máu động mạch rốn ngay sau kẹp rốn nhằm kiểm tra tình trạng toan kiềm và trao đổi khí của thai nhi.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thế Lộc đã hoàn thành mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều thấp (7,5mg), morphin (100mcg) kết hợp với sufentanil (2mcg) hoặc fentanyl (20mcg) trong mổ lấy thai. Kết quả nghiên cứu xác nhận phác đồ phối hợp thuốc tê liều thấp và opioid mang lại chất lượng vô cảm tốt cho cuộc mổ, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, duy trì ổn định huyết động cho sản phụ và đảm bảo an toàn cho trẻ sơ sinh. Công trình là tài liệu tham khảo khoa học và thực hành có giá trị cao cho chuyên ngành Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Do sự phát triển của kinh tế xã hội nói chung và nhu cầu giảm dân số ở Việt Nam nói riêng, vì thế việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày càng phải quan tâm, phát triển. Đặc biệt khi sinh nở, không phải cuộc đẻ nào cũng diễn ra theo sinh lý bình thƣờng, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng nhƣ Việt Nam có xu hƣớng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu, một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay những trƣờng hợp con quý hiếm nhƣ làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiều lần…Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phức tạp vì hầu hết các trƣờng hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bị trƣớc mổ không đƣợc hoàn toàn nhƣ ý muốn [66]. Sản phụ một mặt do lo lắng cho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hƣởng đến tâm lý và sức khỏe. Ngƣời phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý, bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng ta cần quan tâm.

Nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến thành công của quá trình gây mê hồi sức nhƣ dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơ cao trong quá trình gây mê. Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồi sức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phƣơng pháp giảm đau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triển của trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thực hành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ƣu điểm, đang đƣợc nhiều bác sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng nhƣ Việt Nam áp dụng. Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai đƣợc phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ XX, đến nay phƣơng pháp này đƣợc phổ biến trên toàn thế giới.

Vì có nhiều 2 ƣu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngƣợc cho mẹ, ít ảnh hƣởng đến thai nhi (đặc biệt là những trƣờng hợp mổ vì thai suy, hoặc thai suy dinh dƣỡng nặng). Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹ thuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phần quan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phƣơng pháp gây tê. Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê đƣợc sử dụng trong lâm sàng nhƣ: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain), ropivacain. Tuy nhiên, thuốc đƣợc thƣờng xuyên sử dụng là bupivacain 0,5% tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống.

Bupivacain có nhiều ƣu điểm là khởi tê nhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhƣng có nhƣợc điểm là ảnh hƣởng đến tim mạch. Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ, nhƣng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Để đáp ứng yêu cầu đó, ngày nay Thế giới cũng nhƣ Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê với thuốc giảm đau họ opioid, nhƣ kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil, đây là những hỗn hợp thuốc đƣợc nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liều tủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm đƣợc liều thuốc tê, hạn chế đƣợc các tác dụng phụ của chúng và lại làm tăng đƣợc tác dụng giảm đau sau mổ. Các tác giả nghiên cứu nhƣ: Uchiyama A năm 1994 [111], Milner AR năm 1997 [93], Nguyễn Hoàng Ngọc năm 2003 [30], Trần Đình Tú năm 2006 [43], có kết quả rất tốt giúp rút ngắn ngày điều trị và giảm đau kéo dài.

Tác giả Dan Benhamou và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp thuốc tê bupivacain với thuốc họ morphin (fentanyl, dolargan, alfentanyl, sufentanil). Hiện nay gây tê tủy sống có kết hợp thuốc tê với các thuốc họ opioid đƣợc áp dụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Nhằm đáp ứng yêu cầu của cuộc mổ 3 và giúp sản phụ đạt đƣợc sự giảm đau tốt nhất, nhanh, mạnh và kéo dài, kể cả giảm đau sau mổ tốt sẽ làm hạn chế dùng thuốc giảm đau sau mổ đƣờng uống hay đƣờng tiêm, mặt khác sẽ giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, có thể chăm sóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm. Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với sufentanil đƣợc dùng rất nhiều ở các nƣớc Châu Âu (Pháp, Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ƣu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tác dụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đau sau mổ.

Tuy nhiên, ở Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào sử dụng sufentanil trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với tiêu đề là: “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm đạt hai mục tiêu sau: 1. So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg. Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.

4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm cơ thể ngƣời mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai. Cột sống, các khoang và tủy sống - Cột sống đƣợc cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1). Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3.

Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi ngƣời phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ƣỡn ra trƣớc do tử cung có thai nhất là ở tháng cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn ngƣời không mang thai, điểm cong ƣỡn ra trƣớc nhất là L4 do vậy khi ở tƣ thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần đƣợc lƣu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc tê tỷ trọng cao [33], [41],[85],[133].1: Cột xương sống [3]. 6 - Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây bám vào các gai sau của đốt sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng, đây là dây chằng vững chắc nhất [3]. - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xƣơng cùng bọc phía ngoài khoang dƣới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.

- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trƣớc là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đau đầu. Khoang dƣới nhện (subarachnoid space) có áp suất dƣơng vì vậy khi dùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài. Nằm trong khoang dƣới nhện là dịch não tủy và tủy sống [33].

Tuần hoàn DNT rất chậm, vì vậy khi đƣa thuốc vào khoang dƣới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [2], [25], [33]. + Thể tích là 120-140 ml, tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml, lƣợng DNT phụ thuộc áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu. DNT đƣợc trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ. + Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.

+ Thành phần của DNT:. Nitơ không phải protein 20 - 30%. Mg và protein rất ít. 7 + Áp suất DNT đƣợc điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định.

Khi ngƣời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dƣới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ở ngƣời bình thƣờng vẫn đạt đƣợc ngƣỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh nhƣ ngƣời không mang thai đƣợc gây tê không giảm liều [2], [33]. + Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tƣ thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ bụng trong màng phổi…Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hòa tan trong mỡ cao. Vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, còn morphin có tác dụng kéo dài do morphin ít hòa tan trong mỡ và ít gắn vào protein so với fentanyl.

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tƣơng đƣơng từ đốt sống cổ 1 đến ngang đốt lƣng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần kinh chi phối thắt lƣng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4, các sợi cảm giác từ phần dƣới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4 [33] (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểu tới T10. Nhƣng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hƣởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ thì phải tê cao hơn nhƣng cũng sẽ ảnh hƣởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn.